健康评估护理诊断及护理病历书写课件.pptx

1、目录目录内容内容第一节 护理诊断的概念案例案例91：男性，65岁。慢性咳嗽、咳痰20多年，近8年来出现活动后气促，5天前受凉后发热、咳嗽、咳大量黏液脓痰且不易咳出，气急，口唇发绀。吸烟史30余年。体检：T38.2，P110次/分，R26次/分，BP135/87mmHg。神志清楚，桶状胸，两侧语颤减弱，叩诊过清音，听诊两肺散在干湿啰音。心率110次分，律齐。肝脾未触及。下肢水肿（）。血WBC 12109/L，中性粒细胞0.85。医疗诊断：慢性支气管炎急性发作期、阻塞性肺气肿。护理诊断：（1）气体交换功能受损：肺通气、换气功能障碍有关。（2）体温过高：与支气管、肺部感染有关。（3）清理呼吸道无效：

2、与痰量粘稠不易咳出有关。（4）知识缺乏：缺乏慢性支气管炎的防治知识。第 节第一节 护理诊断的概念问题思考：问题思考：通过分析该病例说明医疗诊断与护理诊断的不同点。第 节一、护理诊断的发展5050年代：出现护理诊断一词年代：出现护理诊断一词7373年：成立全美护理理诊断分类小组年：成立全美护理理诊断分类小组8282年：北美护理诊断协会（年：北美护理诊断协会（NANDANANDA）成立）成立第 节North American North American Nursing Diagnosis Nursing Diagnosis AssociationAssociation第 节二、护理诊断的定义 三

3、、护理诊断与医疗诊断的区别第 节三、护理诊断与医疗诊断的区别第 节三、护理诊断与医疗诊断的区别第 节三、护理诊断与医疗诊断的区别第 节第 节第二节 护理诊断的分类一、字母顺序排列法一、字母顺序排列法二、人类反应形态分类法二、人类反应形态分类法北美护理诊断协会（北美护理诊断协会（NANDANANDA）制定的以）制定的以“人的人的9 9个反应个反应形态形态”的护理诊断分类法的护理诊断分类法三、功能性健康形态分类法（三、功能性健康形态分类法（FHPsFHPs）戈登（戈登（Gordon)Gordon)的的1111种功能性健康形态种功能性健康形态四、多轴系健康型态分类四、多轴系健康型态分类第 节二、二、

4、NANDANANDA的的9 9个人类反应形态个人类反应形态1 1、交换（、交换（ExchangingExchanging）:相互的施与受相互的施与受2 2、沟通、沟通(Communicating):(Communicating):传递思想、情感和信息传递思想、情感和信息3 3、关系、关系(Relating):(Relating):建立相互联系（人际、社会）建立相互联系（人际、社会）4 4、价值、价值(Valuing):(Valuing):相关的价值赋予相关的价值赋予第 节二、二、NANDANANDA的的9 9个人类反应形态个人类反应形态5 5、选择、选择(Choosing):(Choosing

5、):各种可能性的选择各种可能性的选择6 6、移动、移动(Moving):(Moving):进行、停止活动等进行、停止活动等7 7、感知、感知(Perceiving):(Perceiving):接受信息接受信息8 8、知识、知识(Knowing):(Knowing):信息的理解信息的理解9 9、感觉、感觉(Feeling):(Feeling):信息的主观认知信息的主观认知第 节三、功能性健康形态分类法（三、功能性健康形态分类法（FHPsFHPs）第 节三、功能性健康形态分类法（三、功能性健康形态分类法（FHPsFHPs）第 节三、功能性健康形态分类法（三、功能性健康形态分类法（FHPsFHPs）

6、第 节三、功能性健康形态分类法（三、功能性健康形态分类法（FHPsFHPs）第 节第三节第三节 护理诊断的构成护理诊断的构成 第 节第三节第三节 护理诊断的构成护理诊断的构成 第 节一、名称第 节 有关被评估者对健康状态或疾病的反应的概括性描述。二、定义第 节 对护理诊断的一种清晰、精确的描述 以此与其他护理诊断相区别个体处于在腹压增加时即能排出少于50ml尿液的状态个体处于持续的、不能预测的排尿状态三、诊断依据第 节 指护理诊断的临床判断标准 症状/体征/病史/危险因素 类型：必要依据 必须具备 主要依据 80%-100%具备 次要依据 50%-70%具备三、诊断依据第 节举例：腹泻主要依据

7、：1排便次数、量增加，形状呈水样或松散便，每日在三次以上（必要依据）；2腹部疼痛。次要依据：1食欲下降；2恶心、腹部不适；3体重下降。四、相关因素第 节四、相关因素第 节第 节第四节第四节 护理诊断的陈述方式护理诊断的陈述方式第 节第四节第四节 护理诊断的陈述方式护理诊断的陈述方式第 节一、三部分陈述法一、三部分陈述法第 节 PES公式 P：护理诊断的名称(Problem)E：相关因素(Etiology)S：临床表现(Symptom)多用于现存的护理诊断 举例：体温过高：T 39，面色潮红，皮肤发热：与肺部感染有关一、二部分陈述法一、二部分陈述法第 节 PE公式 用于“有-危险”的护理诊断 举

8、例：有受伤的危险：与头晕有关一、一部分陈述法一、一部分陈述法第 节一、一部分陈述法一、一部分陈述法第 节四、陈述护理诊断的注意事项四、陈述护理诊断的注意事项第 节 规范使用规范使用护理诊断护理诊断/护理问题护理问题 相关因素的陈述相关因素的陈述1 1、与、与 有关有关2 2、有多种因素，指导相应的护理措施、有多种因素，指导相应的护理措施 3 3、禁用医疗诊断、禁用医疗诊断 知识缺乏知识缺乏缺乏缺乏 方面的知识方面的知识第 节案例93护理分析：1.首选的护理诊断为：气体交换受损2.PES公式描述为：气体交换受损：咳大量浓痰、气喘，呼吸28次/分及发绀：与肺部炎症有关。护士需要解决的问题护士需要解

9、决的问题护理诊断护理诊断第 节第五节第五节 合作性问题合作性问题 collaborative problems第 节一、概念 一些护士不能预防和独立处理的，需要护士进行监测以及时发现其发生和变化的生理并发症 是要护士运用医嘱和护理措施共同处理以减少并发症发生的问题一、概念第 节并非所有的并发症都属于合作性问题：举例：有皮肤完整性受损的危险属于护理诊断二、合作性问题的陈述方式第 节1、潜在并发症：如：潜在并发症：出血2、也可简写为：PC：如:PC：电解质紊乱第 节护理诊断合作性问题 决策者护士护 士 与 其 他 人 员（尤其是医生）合作处理陈述的方式以冠心病为例胸痛：与心肌缺血有关潜在并发症：心

10、律失常 预期目标需要为病人确定预期目标，作为评价护理效果的标准不强调确定预期目标，因为不是护理能独立解决的 护理措施 的原则预防、减轻、消除病痛，促进健康预防、监测并发症的发生和病情的变化，医护共同进行干预第六节第六节 诊断性思维与步骤诊断性思维与步骤第 节并非所有的并发症都属于合作性问题：举例：有皮肤完整性受损的危险属于护理诊断第六节第六节 诊断性思维与步骤诊断性思维与步骤收集资料收集资料目前和既往的资料目前和既往的资料整理资料整理资料核实资料核实资料按需要进行分类整理按需要进行分类整理分析资料分析资料形成诊断形成诊断排序护理诊断排序护理诊断与标准比较与标准比较综合归类初步诊断综合归类初步诊

11、断对有疑问的资料核实对有疑问的资料核实根据诊断依据确定问题根据诊断依据确定问题确定相关因素确定相关因素第 节排序时的注意事项第 节排序时的注意事项第 节内容内容护理病历护理病历是有关护理对象的健康状况、护理诊断、预期目标，护理措施及其效果评价等的系统记录。1、是护理人员为护理对象提供护理的重要依据。2、为护理教学和护理科研提供基本的资料。3、是医疗纠纷及诉讼的重要依据之一。第一节第一节 护理病历书写的基本要求护理病历书写的基本要求1、内容要全面真实。2、书写规范：使用规范的医学词汇、术语。3、按规定格式书写：按本医院格式及时书写。4、书写要清晰、工整，各种记录有日期、时间、签名以示负责。第二节

12、第二节 护理病历的格式与内容护理病历的格式与内容 目前我国护理病历主要用于临床住院病人目前我国护理病历主要用于临床住院病人 内容包括：内容包括：一、护理病历首页 二、护理计划单 三、护理记录 四、健康教育计划一、护理病历首页是病人入院后首次进行系统的健康评估记录内容：一般资料健康史身体评估辅助检查结果医疗诊断等格式：填写式、表格式、混合式，其中以混合式最常用二、护理计划单 二、护理计划单 患者护理诊断项目表患者护理诊断项目表科别 心内科 床号 13 姓名 张广云 住院号 123876 日期时间护理诊断预期目标评价签名日期时间解决好转未解决恶化2009.4.21.3pm1.疼痛：心前区疼痛：与心

13、肌缺血、缺氧有关疼痛缓解2009.4.27张萍2.潜在并发症：心律失常无心律失常发生；一旦出现及早发现，抢救配合得当2009.4.28张萍3.潜在并发症：心力衰竭无心里衰竭发生；一旦出现及早发现，抢救配合得当2009.4.28张萍2009.4.24.9am7.便秘：与活动减少、饮食中缺乏粗纤维、体位改变等有关病人学会运用缓解便秘的方法；出现规律排便2009.4.25张萍三、护理记录是指护理对象在整个住院期间的健康状况及护理过程的全面记录包括：患者的主观感受身体评估及有关辅助检查的结果主要护理诊断实施的治疗和护理措施及其效果1一般患者护理记录 2危重患者护理记录 3手术护理记录 三、护理记录类型

14、：1一般患者护理记录 2危重患者护理记录 3手术护理记录 三、护理记录一般患者护理记录单一般患者护理记录单科别心内科 床号 13 姓名张广云 性别 男 年龄 65岁 住院号 123876 日期时间护理记录签名2009.4.21.3pm患者因心前区疼痛3月，加重12小时,诊为急性下壁心肌梗塞收入院，于当日3pm入监护室。护理检查：体温 36.7，脉搏 90 次/分，呼吸 20 次/分，血压120/80 mmHg，患者神志清，表情惊恐。述胸部疼痛。入院即给予级护理，持续心电监护，并给予吸O2，极化液、激素、扩血管药等治疗，完善各项化验检查。已向患者及家属介绍环境及相关制度，并制定了护理计划，护理特

15、别强调生命体征的观察，头3天的制动及输液速度的控制。张萍2009.4.22.4pm患者仍述胸部胀痛感。按医嘱肌注度冷丁50mg，15min后病人安静，给予平卧位，头稍抬高，膝下垫枕。心电监护未发现心律失常。3pm做心电图，示窦性心律，、aVF、ST抬高，与昨日无明显变化，说明病情较稳定。张萍四、健康教育计划内容包括：1.疾病的诱发因素、发生与发展过程2.可采取的治疗、护理方案3.有关检查目的及其注意事项4.饮食与活动的注意事项5.疾病的预防及康复措施四、健康教育计划健康教育计划单健康教育计划单科别 心内科 床号 13 姓名 张广云 住院号 123876 教育内容宣教日期及签名评价理解不理解评价者入院介绍1.向患者及其家属介绍病房及医院的环境2.介绍责任医生和护士3.介绍规章制度住院指导1.疾病的诱因、主要特点、预防措施2.心理指导3.饮食、运动及生活方式指导药物指导药名、用法、疗效、不良反应及注意事项检查指导检查目的及注意事项出院指导1.饮食、运动及生活方式指导2.预防复发及加重的保健知识3.继续用药指导4.随访及复诊注意事项