高危急性胸痛的识别课件.ppt

1、1 研究显示，人群中约20%-40%个体一生中有过胸痛主诉，年发生率为15.5%。胸痛症状随年龄增加而增长，老年人群高发，以男性为著。2胸痛常见的病因 1.胸壁疾病胸壁疾病：带状疱疹、肋间神经炎、肋骨骨折、2.心血管疾病：心血管疾病：心绞痛、急性心肌梗死、心肌炎、急性心包炎、二尖瓣或主动脉瓣病变、主动脉瘤夹层动脉瘤 3.呼吸系统疾病呼吸系统疾病：胸膜炎、胸膜肿瘤、自发性气胸、肺炎、急性气管支气管炎、肺癌等。4.纵隔疾病：纵隔疾病：纵隔炎、纵隔脓肿、纵隔肿瘤，及食管炎、食管裂孔疝、食管癌等。5.其他其他：膈下脓肿、肝脓肿、脾梗塞等。3高危心源性疼痛：急性冠脉综合征（UAP、AMI）高危非心源性疼

2、痛常见的高危胸痛主动脉夹层肺栓塞张力性气胸胸膜炎常见的高危胸痛4医生的任务对急性胸痛病人给予快速鉴别诊断，对其危险性给予准确的评估，并作出及时正确的处理。1.首先识别出高危胸痛(especially with those life-threatening),快速纳入“绿色通道”。2.（1）生命体征异常 神志模糊和(或)意识丧失 面色苍白、大汗及四肢厥冷、低血压(血压 90/60 mmHg)呼吸急足或困难、低氧血症(SpO290%)提示为高危患者，需马上紧急处理。2.（2）生命体征平稳 详细询问病史，判断患者胸痛原因3.临床医生针对每一位胸痛患者，均需优先排查致命性胸痛56ACSACS的急诊处理

3、流程7STEMI急诊处理所有医院和医疗急救系统必须记录和监测时间延误，努力达到并坚守下列质量标准:首次医疗接触到记录首份心电图的时间10分钟;首次医疗接触到实施再灌注的时间:溶栓30分钟，直接PCI90分钟(如果症状发作在120分钟之内或直接到能够实施PCI的医院，则60 分钟)。8 STEMI的急诊处理吸氧(SaO294%)镇痛(持续性胸痛):吗啡1/3-1/2支皮下注射，15分钟后可重复扩血管:硝酸甘油10mg静滴，除外Bp90/60mmHg or右室心梗抗凝:肝素or低分子肝素抗血小板阿司匹林300mg嚼服，氯吡格雷300mg嚼服转运至可行PCI的医院：90分钟内就地溶栓:不能在90分钟

4、完成转运的考虑就地溶栓（尿激酶9）尽可能降低再灌注治疗时间，挽救生命，改善预后9NSTE-ACSNSTE-ACS急诊处理急诊处理NSTEACS常规药物治疗（抗血小板、抗凝、磷酸酯、阻滞剂）高危低危行早期PCI早期无创负荷试验（+）PCI（-）药物治疗抗血小板阿司匹林负荷300mg，100mg波立维氯吡格雷负荷300mg，75mg维持抗凝普通肝素or低分子肝素1011不能明确诊断ACS的患者需进一步除外其他高危患者12主动脉夹层 高血压病史突发胸背及上腹部撕裂样疼痛疼痛伴休克样症状，血压反而升高或正常或稍低短期内出现主动脉瓣关闭不全或(和二尖摊关闭不全的体征，可伴有心衰突发胸痛伴神经系统障碍、急

5、性肾衰或急性心包填塞等二双侧血压不对称 胸片显示主动脉增宽或外形不规则确诊有赖于主动脉CTA、MRI或造影检查；13主动脉夹层筛查量表主动脉夹层筛查量表14肺栓塞1.肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞症等。其栓塞症为最常见类型。2.通常节栓塞所指的即为肺血栓栓塞症。3.血栓来源主安深静脉血栓形成，多发生于下肢或骨盘深静脉。15原发危险因素抗凝f血.酶缺乏先天性异常纤维蛋白原血症血栓调节因子异常高同型半胱氨酸血症抗心脂抗体综合症纤溶酶原激活物抑制因子过量纤溶酶原缺乏纤溶酶原不良血症蛋白S缺乏蛋白C缺乏 由后天获得的多种病理生理异常所引起，包括骨折、创伤、手术、妊娠、产褥期、口服避孕药、激素替

6、代治疗、恶性肿瘤和抗磷脂综合征等，其他重要的危险因素还包括神经系统病变或卒中后的肢体瘫痪、长期卧床、制动等。继发性危险因素16急性肺栓塞筛查量表17自发性食道破裂多发生在腹内压骤然升高的情况下剧烈呕吐后突然出现胸背部、腹部撕裂样疼痛，吞咽或呼吸时疼痛加重常伴随纵膈气肿、纵膈脓肿、胸腔积液或脓气胸，病情危重，如不及时治疗，迅速进展为MODS。X线胸片90%均有一侧或双侧液气胸或胸腔积液。胸腔穿刺一旦确诊应立即手术。18张力性气胸常见于较大肺气泡的破裂或较大较深的肺裂伤或支气管破裂，其裂口与胸膜腔相通，且形成单向活瓣。临床上，病人极度呼吸困难，端坐呼吸;缺氧严重者，出现紫绀、烦躁不安昏迷，甚至窒息

7、。体格检查，可见伤侧胸部饱满，肋间隙增宽，呼吸幅度减低，可有皮下气肿。叩诊呈高度鼓音。听诊呼吸音消失。急救处理:是立即排气，降低胸腔内压力。19 经上述检查，仍未发现明确病因、症状仍然怀疑为ACS,需动态观察。20对就诊时心电图和肌钙蛋白正常患者，须重复6h后心电图或肌钙蛋白变化。如果患者持续胸痛，或需要应用硝酸甘油缓解,提示高危，建议短期、连续复查心电图和肌钙蛋白。如果患者复查心电图，ST-T动态变 化或肌钙蛋白升高或血流动力学异常请按UAINSTEM流程处理。21 如果患者就诊后间隔6h或胸痛后6-12h心电图无STT动态改变或肌钙蛋白没有升高，提示患者近期发生心肌梗死或死亡风险为低危或中危，建议患者心脏负荷试验or冠脉CT,两者阴性，可予出院，社区医生随访30天。胸痛复发重新评估。22急性胸痛的处理原则1.首先快速排除最危险。最紧急的疾病2.对危机生命的胸痛一旦确诊，即应纳入快速通道。3.对不能明确诊断的病人应常规留院观察，严防发生离院后猝 死等恶性事件。4.剔除低危胸痛，避免盲目住院，降低医疗费用 2324