高危妊娠相关问题课件.ppt

1、高危妊娠管理的相关问题西电集团医院西电集团医院 张群昌张群昌 高危妊娠是指在妊娠期和分娩期，由于某种致病因高危妊娠是指在妊娠期和分娩期，由于某种致病因素和并发症，对孕妇、胎儿、新生儿可能构成危险，素和并发症，对孕妇、胎儿、新生儿可能构成危险，增加孕产妇和围产儿的发病率、死亡率的都统称为高增加孕产妇和围产儿的发病率、死亡率的都统称为高危妊娠。危妊娠。高危妊娠管理高危妊娠管理-定定 义义 高危妊娠并不是一个单一的疾病，而是几乎包括所高危妊娠并不是一个单一的疾病，而是几乎包括所有病理妊娠和异常分娩的一组综合疾病。有病理妊娠和异常分娩的一组综合疾病。高危妊娠管理-范畴（1）孕妇年龄）孕妇年龄18岁，或

2、岁，或35岁。岁。（2）有异常孕产史：自然流产、异位妊娠、早产、死产、）有异常孕产史：自然流产、异位妊娠、早产、死产、难产、剖腹产、新生儿异常情况史（新生儿死亡、溶难产、剖腹产、新生儿异常情况史（新生儿死亡、溶 血性黄疸、畸形、先天性疾病、遗传性疾病）。血性黄疸、畸形、先天性疾病、遗传性疾病）。（3）有各种并发症：妊高征、前置胎盘、胎盘早剥、羊水）有各种并发症：妊高征、前置胎盘、胎盘早剥、羊水 过多、羊水过少、过多、羊水过少、FGR、过期妊娠、母儿血型不合。、过期妊娠、母儿血型不合。（4）有各种合并症：心脏病、糖尿病、高血压、肾病、肝）有各种合并症：心脏病、糖尿病、高血压、肾病、肝 炎、甲亢、

3、贫血、病毒感染炎、甲亢、贫血、病毒感染（风疹）。（风疹）。高危妊娠管理-范畴（5）可能出现分娩异常：胎位异常、胎儿巨大、多胎妊娠、）可能出现分娩异常：胎位异常、胎儿巨大、多胎妊娠、骨盆狭窄、软产道异常。骨盆狭窄、软产道异常。（6）胎盘功能不全：指此次妊娠。胎盘功能不全）胎盘功能不全：指此次妊娠。胎盘功能不全胎儿胎儿 宫内缺氧宫内缺氧胎儿危险状态。胎儿危险状态。（7）孕期曾经接触大量放射线，或化学性毒物，或服用过）孕期曾经接触大量放射线，或化学性毒物，或服用过 对胎儿有影响的药物。对胎儿有影响的药物。（8）盆腔肿瘤或曾有手术史。）盆腔肿瘤或曾有手术史。高危妊娠管理必要性1 孕产妇和围产儿孕产妇和

4、围产儿死亡率是衡量一个死亡率是衡量一个国家经济、文化和国家经济、文化和卫生发展状况的重卫生发展状况的重要指标。要指标。2 孕产妇系统管理孕产妇系统管理是降低孕产妇和围是降低孕产妇和围产儿死亡率的重要产儿死亡率的重要措施措施,其核心是高其核心是高危妊娠的管理。危妊娠的管理。3 高危孕产妇的筛高危孕产妇的筛选、孕期管理的质选、孕期管理的质量如何量如何,直接关系直接关系到围产儿死亡率、到围产儿死亡率、孕产妇并发症及孕孕产妇并发症及孕产妇死亡率的高低。产妇死亡率的高低。高危妊娠管理如何进行 早孕建卡及高危筛查：从早早孕建卡及高危筛查：从早孕确定妊娠之日起孕确定妊娠之日起,动员其建动员其建立围产期保健卡

5、立围产期保健卡,初步筛查出初步筛查出高危妊娠者高危妊娠者,将其列为高危管将其列为高危管理对象。理对象。产前检查门诊随时筛查：对产前检查门诊随时筛查：对没有高危因素的孕产妇进行常没有高危因素的孕产妇进行常规的产前检查和系统管理规的产前检查和系统管理,把把每一次产前检查都看成是高危每一次产前检查都看成是高危筛选。筛选。高危妊娠门诊和高危高危妊娠门诊和高危管理：强化高危妊娠三管理：强化高危妊娠三级管理级管理,高危孕妇检查高危孕妇检查和管理均由主治医师及和管理均由主治医师及以上人员长期固定专人以上人员长期固定专人负责筛查及处理负责筛查及处理,同时同时负责三级门诊之间的转负责三级门诊之间的转诊、追踪和随

6、访工作诊、追踪和随访工作,直到该高危孕妇妊娠结直到该高危孕妇妊娠结束。束。孕期的划分p早孕期早孕期 从从LMP开始前开始前3个月个月p中孕期中孕期 第第46个月个月p晚孕期晚孕期 第第79月月p围产期围产期 第第28周产后周产后1周周孕周的计算p核实孕周和预产期是产科非常重要的一项基本工作核实孕周和预产期是产科非常重要的一项基本工作p月经规律，根据末次月经计算月经规律，根据末次月经计算p如为辅助生育，根据受精的时间计算如为辅助生育，根据受精的时间计算p根据同房日期推算根据同房日期推算p根据早孕反应出现时间（一般根据早孕反应出现时间（一般40天左右开始出现）、胎天左右开始出现）、胎动出现时间（一

7、般孕动出现时间（一般孕17周左右开始出现）周左右开始出现）p早期超声推算（一般以早期超声推算（一般以20周前的超声计算，周前的超声计算，8周前用胎芽周前用胎芽大小推算，大小推算，814周用头臀长计算，周用头臀长计算，1420周用周用BPD（双顶径）来推算，（双顶径）来推算，20周后的超声准确性下降）周后的超声准确性下降）814周计算公式 根据超声测定的头臀长（根据超声测定的头臀长（CRL）计算孕周）计算孕周 孕周孕周 CRL（cm）6.5根据BPD计算孕周孕周孕周-2SDMEAN+2SD14 14 2.5 2.5 2.8 2.8 3.2 3.2 15 15 2.8 2.8 3.2 3.2 3.

8、6 3.6 16 16 3.1 3.1 3.5 3.5 3.9 3.9 17 17 3.3 3.3 3.8 3.8 4.3 4.3 18 18 3.6 3.6 4.2 4.2 4.6 4.6 19 19 3.9 3.9 4.5 4.5 5.0 5.0 20 20 4.2 4.2 4.8 4.8 5.4 5.4 产前检查的时间间隔p早、中孕期：每月一次早、中孕期：每月一次p28周以后：每周以后：每2周一次周一次p36周以后：每周以后：每1周一次周一次p妊娠合并症者适当缩小检查的时间妊娠合并症者适当缩小检查的时间早孕期检查内容p确定妊娠确定妊娠p核实孕周（月经不规律或者不能记得核实孕周（月经不规律

9、或者不能记得LMP者可考者可考虑行超声检查确定孕周）虑行超声检查确定孕周）p注意早孕期并发症注意早孕期并发症p测定基础的血压、体重，体格检查除外合并症测定基础的血压、体重，体格检查除外合并症p听诊胎心（听诊胎心（10周以后）周以后）p血、尿常规血、尿常规p生化检查：肝肾功生化检查：肝肾功p感染筛查：乙肝、丙肝、感染筛查：乙肝、丙肝、HIV、梅毒、梅毒pABO血型、血型、Rh因子因子p建议前三月补充叶酸（建议前三月补充叶酸（0.4mg QD）或多种维生素（爱）或多种维生素（爱乐维、玛特纳、金施尔康、善存等），既往有过神经管畸乐维、玛特纳、金施尔康、善存等），既往有过神经管畸形出生史的用叶酸形出生

10、史的用叶酸5mg/d。早孕期检查内容早孕期畸形筛查早期发现内科合并症的处理p糖尿病糖尿病n早期高血糖发生胎儿畸形的机率增加早期高血糖发生胎儿畸形的机率增加p甲亢甲亢n测定甲状腺功能，如高加用丙嘧（内分泌科会诊）测定甲状腺功能，如高加用丙嘧（内分泌科会诊）p心脏病心脏病n心功能心功能级以上建议终止妊娠级以上建议终止妊娠p免疫病免疫病n轻症可继续妊娠，重症终止妊娠轻症可继续妊娠，重症终止妊娠p肺动脉高压肺动脉高压n建议终止妊娠建议终止妊娠早孕期异常情况的处理pALT升高升高n筛查肝脏感染性疾病筛查肝脏感染性疾病n可采用保肝治疗可采用保肝治疗:联苯双脂联苯双脂p血常规异常血常规异常n贫血贫血:补铁、

11、叶酸治疗治疗补铁、叶酸治疗治疗nwbc、Plt异常异常:转内科进一步明确诊断转内科进一步明确诊断p尿常规异常尿常规异常n除外污染，取清洁中段尿除外污染，取清洁中段尿n除外肾脏疾病除外肾脏疾病早孕期异常情况的处理p阴道出血、腹痛阴道出血、腹痛n妇科检查妇科检查n超声超声n血血hCG检查检查:正常情况下孕正常情况下孕4-8周每周每2-3天倍增一倍天倍增一倍n孕酮孕酮:正常妊娠正常妊娠25ng/mlp妊娠剧吐妊娠剧吐n纠正酮症纠正酮症n少食多餐，清淡饮食少食多餐，清淡饮食nVitB6第2次产前检查内容p完成产科门诊病历完成产科门诊病历p做骨盆内测量（测骨盆做骨盆内测量（测骨盆DCDC、坐骨棘情况、坐

12、骨棘情况、TOTO）p宫颈刮片检查宫颈刮片检查p常规检查血压、体重、宫高、腹围常规检查血压、体重、宫高、腹围p听诊胎心听诊胎心p参加孕妇学校宣教讲课一次参加孕妇学校宣教讲课一次孕产妇宣教p早孕期营养、饮食宣教早孕期营养、饮食宣教p胎动监测胎动监测p异常情况的处理异常情况的处理p有关孕期检查知识的普及有关孕期检查知识的普及胎动自我监测p30周后开始监测周后开始监测p孕妇每日早、中、晚三次监测胎动孕妇每日早、中、晚三次监测胎动1小时，小时，总次数小于总次数小于10次，应及时就诊次，应及时就诊妊娠期糖尿病的筛查p孕期肾糖域下降，尿糖阳性为正常的反应孕期肾糖域下降，尿糖阳性为正常的反应p孕孕2428周

13、行周行50g糖筛查糖筛查n口服口服50g糖，糖，1小时后测定血糖小时后测定血糖n140mg/dl为阳性，继续行为阳性，继续行100g糖筛查糖筛查p100gOGTT试验试验n口服口服100g葡萄糖，测定空腹及服糖后葡萄糖，测定空腹及服糖后1、2、3小时的小时的血糖血糖n正常标准不超过正常标准不超过105，190，165，145mg/dln如如2个点超，诊断个点超，诊断GDM（妊娠期糖尿病），（妊娠期糖尿病），1个点超过个点超过正常值诊断正常值诊断GIGT（妊娠期糖耐量低减）（妊娠期糖耐量低减）pGDM和和GIGT患者应进行营养管理和血糖监测，饮食控制患者应进行营养管理和血糖监测，饮食控制不佳者（

14、不佳者（PBG120mg/dl）加用胰岛素治疗，血糖控）加用胰岛素治疗，血糖控制减少巨大儿的发生制减少巨大儿的发生孕期补充维生素p铁铁n由于妊娠需要补充额外的铁以满足胎儿生长发育的需要由于妊娠需要补充额外的铁以满足胎儿生长发育的需要n美国儿科学院和美国妇产科学院推荐每日需要游离铁美国儿科学院和美国妇产科学院推荐每日需要游离铁27mgn正常孕妇自正常孕妇自20周以后开始补充周以后开始补充n速力菲速力菲 0.1 QD ac 15minp钙钙n不推荐常规补充不推荐常规补充孕期体重增长p20周前增长不超过周前增长不超过2.5kg，晚孕期体重增加不，晚孕期体重增加不超过超过0.5kg/w，整个孕期不超过

15、，整个孕期不超过12.5kgp防止营养过剩防止营养过剩2835周产前检查内容p每每2 2周一次产前检查周一次产前检查p了解孕妇情况了解孕妇情况p检查血压，体重检查血压，体重p测宫高，腹围了解胎儿发育情况测宫高，腹围了解胎儿发育情况p四步触诊法了解胎儿情况（大小、胎位）四步触诊法了解胎儿情况（大小、胎位）p听诊胎心（听诊胎心（1 1分钟）分钟）p尿常规尿常规根据宫高腹围估测胎儿大小根据宫高腹围估测胎儿大小宫高宫高腹围腹围孕周孕周下限下限均值均值上限上限孕周孕周下限下限均值均值上限上限20 20 15.5 15.5 19.0 19.0 22.0 22.0 20 20 74.0 74.0 81.0

16、81.0 88.0 88.0 21 21 16.3 16.3 19.8 19.8 22.8 22.8 21 21 75.1 75.1 81.8 81.8 88.9 88.9 22 22 17.0 17.0 20.5 20.5 23.5 23.5 22 22 76.2 76.2 82.5 82.5 89.8 89.8 23 23 17.8 17.8 21.3 21.3 24.3 24.3 23 23 77.2 77.2 83.5 83.5 90.7 90.7 24 24 18.5 18.5 22.0 22.0 25.0 25.0 24 24 78.1 78.1 84.5 84.5 91.5 91

17、.5 25 25 19.3 19.3 22.8 22.8 25.9 25.9 25 25 79.2 79.2 85.4 85.4 92.4 92.4 26 26 20.1 20.1 23.5 23.5 26.8 26.8 26 26 80.2 80.2 86.2 86.2 93.2 93.2 27 27 21.1 21.1 24.3 24.3 27.3 27.3 27 27 81.0 81.0 87.1 87.1 94.1 94.1 28 28 22.1 22.1 25.0 25.0 28.5 28.5 28 28 81.8 81.8 88.0 88.0 95.0 95.0 29 29 22.

18、9 22.9 25.9 25.9 29.2 29.2 29 29 82.7 82.7 88.8 88.8 95.8 95.8 30 30 23.7 23.7 26.8 26.8 29.8 29.8 30 30 83.5 83.5 89.5 89.5 96.5 96.5 31 31 24.4 24.4 27.4 27.4 30.7 30.7 31 31 84.3 84.3 90.3 90.3 97.4 97.4 32 32 25.0 25.0 28.0 28.0 31.5 31.5 32 32 85.0 85.0 91.2 91.2 98.2 98.2 33 33 26.0 26.0 28.8

19、28.8 32.2 32.2 33 33 86.1 86.1 92.1 92.1 99.1 99.1 34 34 27.0 27.0 29.5 29.5 32.8 32.8 34 34 87.1 87.1 93.0 93.0 100.0 100.0 35 35 27.9 27.9 30.4 30.4 33.5 33.5 35 35 88.0 88.0 93.8 93.8 100.8 100.8 36 36 28.8 28.8 31.2 31.2 34.1 34.1 36 36 88.8 88.8 94.5 94.5 101.5 101.5 37 37 29.1 29.1 31.7 31.7 3

20、4.2 34.2 37 37 89.4 89.4 95.2 95.2 102.3 102.3 38 38 29.3 29.3 32.1 32.1 34.3 34.3 38 38 90.0 90.0 95.9 95.9 103.0 103.0 39 39 29.3 29.3 32.6 32.6 35.2 35.2 39 39 90.6 90.6 96.2 96.2 103.5 103.5 40 40 29.7 29.7 33.0 33.0 36.1 36.1 40 40 91.2 91.2 96.5 96.5 104.0 104.0 41 41 30.0 30.0 33.6 33.6 36.2

21、36.2 41 41 91.8 91.8 97.0 97.0 104.5 104.5 孕期超声检查p第一次第一次1820周周n目的：筛查畸形，核实预产期目的：筛查畸形，核实预产期p第二次第二次3234周周n目的：了解胎儿生长发育异常，继续筛查畸形，了解目的：了解胎儿生长发育异常，继续筛查畸形，了解胎盘、羊水有无异常胎盘、羊水有无异常p第三次第三次38周周n目的：了解胎儿大小（根据目的：了解胎儿大小（根据BPD和和AC计算胎儿大计算胎儿大小）小），决定分娩方式，决定分娩方式p第四次第四次41周周n目的：了解胎儿大小以及羊水量的情况目的：了解胎儿大小以及羊水量的情况胎儿经线的核实胎儿经线的核实双顶

22、径双顶径股骨长股骨长孕周孕周-2SDMEAN+2SD孕周孕周-2SDMEAN+2SD14 14 2.5 2.5 2.8 2.8 3.2 3.2 14 14 1.2 1.2 1.5 1.5 1.8 1.8 15 15 2.8 2.8 3.2 3.2 3.6 3.6 15 15 1.5 1.5 1.9 1.9 2.2 2.2 16 16 3.1 3.1 3.5 3.5 3.9 3.9 16 16 1.8 1.8 2.2 2.2 2.5 2.5 17 17 3.3 3.3 3.8 3.8 4.3 4.3 17 17 2.1 2.1 2.5 2.5 2.8 2.8 18 18 3.6 3.6 4.2

23、4.2 4.6 4.6 18 18 2.4 2.4 2.8 2.8 3.2 3.2 19 19 3.9 3.9 4.5 4.5 5.0 5.0 19 19 2.7 2.7 3.1 3.1 3.5 3.5 20 20 4.2 4.2 4.8 4.8 5.4 5.4 20 20 3.0 3.0 3.4 3.4 3.8 3.8 21 21 4.5 4.5 5.1 5.1 5.7 5.7 21 21 3.3 3.3 3.7 3.7 4.1 4.1 22 22 4.8 4.8 5.5 5.5 6.0 6.0 22 22 3.6 3.6 4.0 4.0 4.4 4.4 23 23 5.1 5.1 5.8

24、5.8 6.4 6.4 23 23 3.8 3.8 4.2 4.2 4.7 4.7 24 24 5.4 5.4 6.1 6.1 6.7 6.7 24 24 4.1 4.1 4.5 4.5 5.0 5.0 25 25 5.7 5.7 6.4 6.4 7.0 7.0 25 25 4.3 4.3 4.8 4.8 5.2 5.2 26 26 6.0 6.0 6.7 6.7 7.3 7.3 26 26 4.6 4.6 5.0 5.0 5.5 5.5 27 27 6.3 6.3 7.0 7.0 7.6 7.6 27 27 4.8 4.8 5.3 5.3 5.7 5.7 胎儿经线的核实（续）双顶径双顶径股骨

25、长股骨长孕周孕周-2SDMEAN+2SD孕周孕周-2SDMEAN+2SD28286.6 6.6 7.3 7.3 7.9 7.9 28 28 5.0 5.0 5.5 5.5 6.0 6.0 29 29 6.8 6.8 7.5 7.5 8.2 8.2 29 29 5.2 5.2 5.7 5.7 6.2 6.2 30 30 7.1 7.1 7.8 7.8 8.5 8.5 30 30 5.5 5.5 6.0 6.0 6.5 6.5 31 31 7.3 7.3 8.0 8.0 8.7 8.7 31 31 5.7 5.7 6.2 6.2 6.7 6.7 32 32 7.6 7.6 8.3 8.3 9.0

26、9.0 32 32 5.8 5.8 6.4 6.4 6.9 6.9 33 33 7.8 7.8 8.5 8.5 9.2 9.2 33 33 6.0 6.0 6.6 6.6 7.1 7.1 34 34 8.0 8.0 8.7 8.7 9.4 9.4 34 34 6.2 6.2 6.8 6.8 7.3 7.3 35 35 8.2 8.2 8.9 8.9 9.6 9.6 35 35 6.4 6.4 7.0 7.0 7.5 7.5 36 36 8.4 8.4 9.1 9.1 9.8 9.8 36 36 6.5 6.5 7.1 7.1 7.7 7.7 37 37 8.6 8.6 9.4 9.4 9.9

27、9.9 37 37 6.7 6.7 7.3 7.3 7.9 7.9 38 38 9.7 9.7 9.5 9.5 10.0 10.0 38 38 6.9 6.9 7.5 7.5 8.1 8.1 39 39 8.9 8.9 9.5 9.5 10.1 10.1 39 39 7.0 7.0 7.6 7.6 8.3 8.3 40 40 9.0 9.0 9.6 9.6 10.2 10.2 40 40 7.1 7.1 7.8 7.8 8.4 8.4 超声胎儿大小的估算异常胎儿经线的处理p20周前主要以周前主要以BPD来核实孕周来核实孕周p20周后如发现周后如发现FL明显落后于相应的孕周，要警惕胎儿软明显落后

28、于相应的孕周，要警惕胎儿软骨发育不全的可能性骨发育不全的可能性p32周超声根据周超声根据BPD、AC计算计算EFW（估算的胎儿体重），（估算的胎儿体重），根据根据EFW与相应孕周的正常百分位数据了解胎儿发育的与相应孕周的正常百分位数据了解胎儿发育的情况。如在第情况。如在第10百分位以下，考虑百分位以下，考虑FGR（胎儿生长受限）（胎儿生长受限）的诊断的诊断不同孕龄出生新生儿体重不同胎龄新生儿出生体重不同胎龄新生儿出生体重胎胎均值均值g g 修匀后百分位数修匀后百分位数龄龄第第3 3第第1010第第9090第第9797282813891389923923972972179917992071207

29、129291475147596396310571057203420342323232330301715171510441044117511752255225525632563313119431943115811581321132124642464277527753232197019701299129914881488266026602968296833332133213314611461167016702843284331423142343423632363163516351860186030133013329932993535256025601815181520512051316931693

30、442344236362708270819951995223322333312331235723572373729222922216621662413241334423442369036903838380638062322232225692569355835583798379839393197319724572457270127013660366038993899404032773277256225622802280237493749399339934141334733472632263228652865382438244083408342423382338226592659288428843

31、8853885417041704343335933592635263528522852393239324256425644443302330225572557276227623965396543424342FGR入院常规处理p入院后先核实孕周、胎儿大小，确定入院后先核实孕周、胎儿大小，确定FGR的诊断的诊断p超声了解有无畸形的存在（超声同时测脐血管动静脉血流超声了解有无畸形的存在（超声同时测脐血管动静脉血流比比S/D）p医嘱（疗程医嘱（疗程57天）天）n10%GS 1000ml8.5%氨基酸氨基酸500ml iv drip QDn吸氧吸氧1hr Tidn左侧卧位左侧卧位p入院时胎心率监护入院时

32、胎心率监护p每周测两次宫高腹围，每天测体重每周测两次宫高腹围，每天测体重p出院后继续安素口服（每周出院后继续安素口服（每周1罐）罐）臀位处理p28周开始考虑胸膝卧位或臀高位，每天周开始考虑胸膝卧位或臀高位，每天2次，每次次，每次15分钟。分钟。胎心率监护p产前检查有以下情况应该考虑行产前检查有以下情况应该考虑行NST检查检查n听诊胎心率听诊胎心率160bpmn存在高危因素，每周监护存在高危因素，每周监护p妊娠高血压疾病妊娠高血压疾病p母胎血型不合母胎血型不合pGDMp严重贫血严重贫血p内科合并症（心脏病、甲亢、结缔组织病）内科合并症（心脏病、甲亢、结缔组织病）n胎动减少胎动减少NST结果的判断

33、p有反应型有反应型n20分钟内有分钟内有2次加速（次加速（15bpm持续持续15秒），基线变秒），基线变异良好异良好p无反应型无反应型p30周后周后80%有反应型有反应型常规检查p尿常规尿常规n从从28周后每次产前检查均要查清洁中段尿，主要是为周后每次产前检查均要查清洁中段尿，主要是为了发现妊娠高血压疾病了发现妊娠高血压疾病p血常规血常规n32周左右检查一次血常规，了解有无贫血情况周左右检查一次血常规，了解有无贫血情况p阴拭子阴拭子n34-36周左右行阴拭子检查，除外周左右行阴拭子检查，除外溶血性链球菌感溶血性链球菌感染，如果阳性，临产后用抗生素治疗染，如果阳性，临产后用抗生素治疗p超声超声3

34、6周后的产前检查p每每1 1周一次产前检查周一次产前检查p了解孕妇情况了解孕妇情况p检查血压，体重检查血压，体重p测宫高，腹围了解胎儿发育情况测宫高，腹围了解胎儿发育情况p四步触诊法了解胎儿情况（大小、胎位、先露固四步触诊法了解胎儿情况（大小、胎位、先露固定情况）定情况）p听诊胎心（听诊胎心（1 1分钟）分钟）p尿常规尿常规第2次宣教p分娩中注意的问题分娩中注意的问题n产程先兆产程先兆n异常情况的处理异常情况的处理n何时入院何时入院p介绍分娩及母乳喂养介绍分娩及母乳喂养妊期中高年医生核对p32W32W第第1 1次次核对，包括骨盆及胎儿核对，包括骨盆及胎儿p3838周第周第2 2次核对，预测胎儿

35、大小次核对，预测胎儿大小p决定分娩方式，做分娩前准备决定分娩方式，做分娩前准备入院指征p临产临产p胎膜早破（胎膜早破（PROM）p早产、先兆早产早产、先兆早产p异常出血异常出血p胎儿监护异常胎儿监护异常p羊水过少羊水过少/过多过多p择期剖宫产择期剖宫产n3839周周 双胎：双胎：3738周周p引产引产n正常正常41周周n合并症合并症3940周（周（GDM、IGT、FGR、血型不合、血型不合、胎儿偏大）胎儿偏大）n病情进行性加重，根据情况决定引产时间病情进行性加重，根据情况决定引产时间择期剖宫产患者p38周超声时应完善术前化验和评估周超声时应完善术前化验和评估n血、尿常规血、尿常规n血型、血型、

36、Rh因子因子nEKGn肝肾功肝肾功n凝血功能凝血功能n感染指标：乙肝五项、感染指标：乙肝五项、HCV、HIV、梅毒血清学筛查、梅毒血清学筛查孕期AFI的变化N=1400Schrimmer and Moore,2002 羊水过少的处理pAFI正常值：正常值：818cmp羊水偏少：羊水偏少：5cm 500mL,然而待出血已达然而待出血已达500mL 时再进行处理已为时过晚。出血量达时再进行处理已为时过晚。出血量达200mL时时,即应警惕产后出血的可能即应警惕产后出血的可能,查找原因并处理。产后出血处理查找原因并处理。产后出血处理成功的金科玉律是成功的金科玉律是:诊断一定要有预判诊断一定要有预判,处

37、理永远要提早一步处理永远要提早一步产后出血的估计产后出血的估计 根据临床表现估计失血量 失血量占失血量占血容量血容量比例（比例（%）脉搏脉搏（次）（次）呼吸呼吸（次）（次）收缩压收缩压脉压差脉压差 毛细血毛细血 管再充管再充 盈速度盈速度尿量尿量（ml/k）中枢神经中枢神经系统症状系统症状30正常正常20-3010020-30稍下降稍下降偏低偏低延迟延迟2030不安不安31-4012030-40下降下降低低延迟延迟4014040显著下降显著下降低低缺少缺少0嗜睡或昏嗜睡或昏迷迷发生产后出血时子痫前期的管理必要性p子痫前期是产科较常见的妊娠期特发病症。子痫前期是产科较常见的妊娠期特发病症。p是导

38、致孕产妇和围生儿发病率和死亡率上是导致孕产妇和围生儿发病率和死亡率上升的主要原因。升的主要原因。p恰当的管理可延长产妇的孕周，提高胎儿恰当的管理可延长产妇的孕周，提高胎儿的成熟度及围产儿的存活率。的成熟度及围产儿的存活率。子痫前期的管理体重 正常体型者在怀孕中晚期，每周体重增正常体型者在怀孕中晚期，每周体重增加控制在加控制在0.5kg左右为宜。左右为宜。异常体重：每月增加小于异常体重：每月增加小于1公斤或大于公斤或大于3公斤。公斤。子痫前期的管理水肿p生理性水肿：经休息后可消失。生理性水肿：经休息后可消失。p病理性水肿：休息后不消失，可分四级病理性水肿：休息后不消失，可分四级:水肿局限于踝及小

39、腿，为水肿局限于踝及小腿，为“1”;延至大腿，为延至大腿，为“2”;延及外阴及腹壁，为延及外阴及腹壁，为“3”。全身水肿或伴腹水者，为全身水肿或伴腹水者，为“4”。如水肿不明显，但每周体重增加超过如水肿不明显，但每周体重增加超过0.5kg者应注意有者应注意有无隐性水肿。无隐性水肿。子痫前期的管理出入水量1.病前及病后的进食情况：特别是某些手术后禁食时间较病前及病后的进食情况：特别是某些手术后禁食时间较长的病人。长的病人。2.体液的丧失情况：病程中有呕吐、腹泻、胃肠道疾、胃体液的丧失情况：病程中有呕吐、腹泻、胃肠道疾、胃肠减压、引流等肠减压、引流等 必须给予充分注意必须给予充分注意,要详细记录排

40、出量。要详细记录排出量。3.尿量的观察：严重脱水的病人经过补液如能保证每小时尿量的观察：严重脱水的病人经过补液如能保证每小时尿量在尿量在40一一50ml,尿比重在尿比重在1020-1010之间之间,则表则表明情况良好明情况良好,脱水有纠正。成人每脱水有纠正。成人每24小时尿量不应少于小时尿量不应少于400ml.少尿期间严格控制水、钠的摄入。少尿期间严格控制水、钠的摄入。注意事项注意事项子痫前期的管理硫酸镁p1.以以25硫酸镁硫酸镁20mL10葡萄糖注射液葡萄糖注射液 20mL，于，于5-10min内缓慢静推。内缓慢静推。p2.再以再以25硫酸镁硫酸镁60mL5葡萄糖液葡萄糖液 500mL按按1

41、2g/h静滴静滴,p3.24h总量为总量为25-30g。用法：用法：1.定时检查膝腱反射是否减弱或消失。定时检查膝腱反射是否减弱或消失。2.呼吸不少于呼吸不少于16/min。3.尿量每小时不少于尿量每小时不少于25ml或每或每24小时不少于小时不少于600ml。4.用药过程中突然出现胸闷、胸痛、呼吸急促，应及时听用药过程中突然出现胸闷、胸痛、呼吸急促，应及时听 诊，必要时胸部诊，必要时胸部X线摄片，以便及早发现肺水肿。线摄片，以便及早发现肺水肿。5.滴注时应严密观察胎心、胎动情况滴注时应严密观察胎心、胎动情况,每天应用胎心监护仪每天应用胎心监护仪 行行NST试验。试验。6保胎治疗时，不宜与肾上

42、腺素受体激动药，如利托君保胎治疗时，不宜与肾上腺素受体激动药，如利托君 （ritodrine）同时使用，否则容易引起心血管的不良反应。同时使用，否则容易引起心血管的不良反应。子痫前期的管理硫酸镁注意事项注意事项子痫前期的管理镁中毒p表现：表现：1.最早表现为膝反射减弱或消失。最早表现为膝反射减弱或消失。2.继之可出现全身肌张力减退、呼吸困难、复视、语言不清。继之可出现全身肌张力减退、呼吸困难、复视、语言不清。3.严重者可出现呼吸肌麻痹，甚至呼吸、心搏停止，危及生命。严重者可出现呼吸肌麻痹，甚至呼吸、心搏停止，危及生命。p救治：救治：1.立即停用硫酸镁立即停用硫酸镁 2.静脉注射静脉注射10葡萄

43、糖酸钙葡萄糖酸钙10ml，肾功能不全时适当减量应，肾功能不全时适当减量应用，必要时监测血清镁离子的浓度。用，必要时监测血清镁离子的浓度。3.合并有心功能不全、心律不齐或其他合并症者，给予相关药合并有心功能不全、心律不齐或其他合并症者，给予相关药物治疗，必要时请专科医生会诊协助治疗。物治疗，必要时请专科医生会诊协助治疗。子痫前期的管理降压药用药指征：用药指征：收缩压收缩压160/110mmHg者。者。舒张压舒张压110mmHg者。者。平均动脉压平均动脉压140mmHg者。者。原发性高血压者。原发性高血压者。妊娠前高血压已用药者。妊娠前高血压已用药者。降压药物选择原则：降压药物选择原则：1.对胎儿

44、无毒副作用。对胎儿无毒副作用。2.不影响心排出量、肾不影响心排出量、肾血浆流量及子宫胎盘灌注血浆流量及子宫胎盘灌注量，不至血压急剧下降或量，不至血压急剧下降或下降过低。下降过低。理想降压范围：理想降压范围：收缩压：收缩压：140-155mmHg 舒张压：舒张压：90-105mmHg子痫前期的管理降压药 1.先从小剂量开始先从小剂量开始,根据病情酌情调整药物剂量根据病情酌情调整药物剂量,直至血压直至血压 稳定为止。稳定为止。2.严密观察患者的血压、心率、血氧饱和度的变化。严密观察患者的血压、心率、血氧饱和度的变化。3.留置尿管记录留置尿管记录24h尿量。尿量。4.用胎儿电子监护仪监测胎心率、胎动

45、。用胎儿电子监护仪监测胎心率、胎动。注意事项：注意事项：孕产妇血栓性疾病的管理概述p静脉血栓栓塞静脉血栓栓塞（VTE）包括深静脉血栓形成包括深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞和肺栓塞（PE）两个部分。两个部分。p是产科术后、产后常见并发症之一。是产科术后、产后常见并发症之一。p 一旦发生，可引起相关器官组织的功能障碍，导致深一旦发生，可引起相关器官组织的功能障碍，导致深静脉血栓后遗症、动脉栓塞等严重后果，甚至引起产静脉血栓后遗症、动脉栓塞等严重后果，甚至引起产妇的死亡。妇的死亡。孕产妇血栓性疾病的管理血栓形成原因 1.围生期的生理改变可导致静脉内血容量增加，静脉血管扩围生期的生理改变可导致静脉内

46、血容量增加，静脉血管扩 张，血流缓慢。张，血流缓慢。2.妊娠增大子宫压迫盆产妇活动减少。妊娠增大子宫压迫盆产妇活动减少。3.孕妇宫颈功能不全和前置胎盘需长期卧床休息，进一步引孕妇宫颈功能不全和前置胎盘需长期卧床休息，进一步引 起静脉血流减慢，血液淤滞，有报道产褥期静脉血栓发病起静脉血流减慢，血液淤滞，有报道产褥期静脉血栓发病 率高于妊娠期。率高于妊娠期。4.妊娠时孕妇外周血处于高凝状态。妊娠时孕妇外周血处于高凝状态。5.文献报道妊娠期和分娩期的某些并发症，如贫血、产后出文献报道妊娠期和分娩期的某些并发症，如贫血、产后出 血、糖尿病、妊高征、产褥感染均可诱发血栓形成。血、糖尿病、妊高征、产褥感染

47、均可诱发血栓形成。65孕产妇血栓性疾病症状DVT疼痛、肿胀、充疼痛、肿胀、充血、湿疹、局部血、湿疹、局部压痛、功能障碍压痛、功能障碍等。但有症状的但有症状的DVTDVT患患者仅占者仅占36%!36%!PE 患者突然出现呼吸困患者突然出现呼吸困 难，尤以活动后明显难，尤以活动后明显(90%);(90%);胸痛胸痛(88%)(88%)，多，多 数为胸膜性疼痛，少数数为胸膜性疼痛，少数 为心绞痛发作为心绞痛发作;咯血咯血(30%);(30%);惊恐惊恐(55%);(55%);咳嗽咳嗽(50%);(50%);晕厥晕厥(13%).(13%).临床临床有典型呼吸困难、胸痛、有典型呼吸困难、胸痛、咯血的肺梗

48、死三联征患咯血的肺梗死三联征患者不足者不足1/3.1/3.孕产妇血栓性疾病体征DVT1 1）患肢肿胀，组织张）患肢肿胀，组织张 力增高用卷带尺测力增高用卷带尺测 量，健、患肢对比量，健、患肢对比 有差别。有差别。2)2)腹股沟下方股三角腹股沟下方股三角 区或腓肠肌部位压区或腓肠肌部位压 痛。痛。3)Homans3)Homans征。征。PE1 1）发热、呼吸变快、心）发热、呼吸变快、心率增加、紫绀、面色苍率增加、紫绀、面色苍白、休克等。白、休克等。2 2）肺部实变体征、干湿）肺部实变体征、干湿啰音、胸膜摩擦音等。啰音、胸膜摩擦音等。3 3）心脏体征：心动过速、）心脏体征：心动过速、奔马律、肺动脉

49、第二心奔马律、肺动脉第二心音亢进、心衰等。音亢进、心衰等。孕产妇血栓性疾病孕产妇血栓性疾病体征体征DVT1 1）患肢肿胀，组织）患肢肿胀，组织 张力增高用卷带张力增高用卷带 尺测量，健、患尺测量，健、患 肢对比有差别。肢对比有差别。2)2)腹股沟下方股三腹股沟下方股三 角区或腓肠肌部角区或腓肠肌部 位压痛。位压痛。3)Homans3)Homans征。征。PE1 1）发热、呼吸变快、）发热、呼吸变快、心率增加、紫绀、心率增加、紫绀、面色苍白、休克等。面色苍白、休克等。2 2）肺部实变体征、干）肺部实变体征、干湿啰音、胸膜摩擦湿啰音、胸膜摩擦音等。音等。3 3）心脏体征：心动过）心脏体征：心动过速

50、、奔马律、肺动速、奔马律、肺动脉第二心音亢进、脉第二心音亢进、心衰等。心衰等。68 1)血血D-二聚体：二聚体：敏感性敏感性90%，有筛查价值；特异性较低，有筛查价值；特异性较低.最大的临床最大的临床意义是对结果阴性者排除意义是对结果阴性者排除PE的可疑诊断。这样有的可疑诊断。这样有1/3的的患者可以避免做侵入性或昂贵的诊断性检查。患者可以避免做侵入性或昂贵的诊断性检查。2)心电图：心电图：为一过性的动态观察，仅为一过性的动态观察，仅26%的病人出现变化，但为必的病人出现变化，但为必做项目，用于鉴别原发心脏疾病。做项目，用于鉴别原发心脏疾病。PE:PE:3)肺功能和血气分析筛选方法：肺功能和血