高位截瘫病人的护理课件(同名231).pptx

1、高位截瘫病人的护理文档ppt疾病相关知识疾病相关知识病史汇报病史汇报辅助检查辅助检查护理诊断护理诊断/措施措施疾病拓展知识了解（多重耐药菌感染）疾病拓展知识了解（多重耐药菌感染）查房流程查房流程疾病相关知识疾病相关知识 一、创伤性高位截瘫一、创伤性高位截瘫:是指脊柱由于受外力是指脊柱由于受外力而导致脊髓损伤部位以下的肢体发生瘫痪而导致脊髓损伤部位以下的肢体发生瘫痪的病症。的病症。高位截瘫顾名思义，是指横贯性病变发生在高位截瘫顾名思义，是指横贯性病变发生在脊髓较高水平位上。中国骨与关节研究所脊髓较高水平位上。中国骨与关节研究所的中国骨与关节杂志中指出医学上一的中国骨与关节杂志中指出医学上一般将第

2、二胸椎以上的脊髓横贯性病变引起般将第二胸椎以上的脊髓横贯性病变引起的截瘫称为高位截瘫，第三胸椎以下的脊的截瘫称为高位截瘫，第三胸椎以下的脊髓损伤所引起的截瘫称为下半身截瘫（低髓损伤所引起的截瘫称为下半身截瘫（低位截瘫）。位截瘫）。脊髓横贯性病变的基本体征为截瘫或四肢瘫、传导束性感觉障碍、尿便障碍和反射改变等。疾病相关知识疾病相关知识 分类 完全性截瘫 高位截瘫一般都会出现四肢瘫痪，预后多不良，脊柱椎骨或附件骨折，移位的椎体或突入椎管的骨片，可能压迫脊髓或马尾神经，受伤脊髓横断平面以下，肢体的感觉运动、反射完全消失，膀胱、肛门括约肌功能完全丧失的，称完全性截瘫 不完全性截瘫 脊髓损伤平面以下感觉

3、或运动或括约肌功能不完全丧失，脊髓最低位即骶段脊髓支配区感觉和运动功能部分保留，包括骶段感觉、肛门黏膜和皮肤连接处的感觉以及肛门外括约肌的自主收缩部分保留 疾病相关知识疾病相关知识病因及常见疾病病因及常见疾病1外伤型外伤型多由脊椎外伤、骨折和脊髓损伤而成。多由脊椎外伤、骨折和脊髓损伤而成。脊柱骨折或骨折脱位伤及脊髓或马尾脊柱骨折或骨折脱位伤及脊髓或马尾神经，这是外伤导致的高位截瘫，可神经，这是外伤导致的高位截瘫，可见于颈部开放性损伤。此外，椎管内见于颈部开放性损伤。此外，椎管内肿瘤所致的高位截瘫，一般多见于椎肿瘤所致的高位截瘫，一般多见于椎体血管瘤、椎体巨细胞瘤。体血管瘤、椎体巨细胞瘤。2.脊

4、髓病变脊髓病变（1）脊髓压迫型骨质压迫所致有骨质增）脊髓压迫型骨质压迫所致有骨质增生，椎管狭窄，椎间盘突出手术致伤生，椎管狭窄，椎间盘突出手术致伤等。等。（2）脊髓变性型包括脊髓软化、空洞、）脊髓变性型包括脊髓软化、空洞、萎缩多由炎症及压迫型转化所致。萎缩多由炎症及压迫型转化所致。疾病相关知识疾病相关知识病因及常见疾病病因及常见疾病3.先天性疾病先天性疾病先天或早发性疾病同样是导致高位截瘫先天或早发性疾病同样是导致高位截瘫的原因之一。由于先天发育异常，随的原因之一。由于先天发育异常，随着年龄的增长，逐渐呈现脊髓的损害。着年龄的增长，逐渐呈现脊髓的损害。或在外伤的诱发下而发生的急性脊髓或在外伤的

5、诱发下而发生的急性脊髓损伤，最终导致截瘫的发生。如脑瘫、损伤，最终导致截瘫的发生。如脑瘫、遗传性痉挛性截瘫、小儿遗传性痉挛遗传性痉挛性截瘫、小儿遗传性痉挛性截瘫等。性截瘫等。疾病相关知识疾病相关知识二、气管切开术二、气管切开术 系切开颈段气管，放入金属气管套管，气管切开术以解除喉源性呼吸困难、呼吸机能失常或下呼吸道分泌物潴留所致呼吸困难的一种常见手术。空气传播 (研究较少)2.患者于日不慎从高处摔下致多根颈椎椎体骨折，4.加强功能锻炼，包括已瘫痪与未瘫痪的肌肉和关节的活动，特别加强未瘫痪部分的主动运动。九、有皮肤完整性受损的危险与长期卧床、不能自主翻身有关20 患者最高体温39，痰多，白粘痰，

6、间断予以气管套管吸痰护理。其他某些需要气管内麻醉手术而又不能经口鼻插管者，呼吸道异物不能经喉取出者八、潜在并发症感染（气管切开处的伤口及机体抵抗力下降）有关不能专用者，则清洁、消毒后才能用于其他病人药敏实验示头孢曲松、头孢他啶、头孢西丁等多重耐药菌，敏感药物有亚胺培南、厄他培南、美罗培南、替加环素。最常见，与气管前软组织分离过多，气管切口外短内长或皮肤切口缝合过紧有关夜间在条件允许的情况下可关闭部分灯开关，避免灯光刺激。17 康复科会诊后予以床边针灸、截瘫肢体综合训练等。气胸和纵隔气肿可由于胸膜的直接损伤，空气经过软组织界面进入胸腔或纵隔，或肺大泡破裂造成临床科室接到检验科的电话报告后，做好登

7、记（危急值登记本和院感手册中）气胸和纵隔气肿可由于胸膜的直接损伤，空气经过软组织界面进入胸腔或纵隔，或肺大泡破裂造成及时清理排泄物及分泌物，减少不良刺激，大便后及时做好肛门及会阴部清洁。17 康复科会诊后予以床边针灸、截瘫肢体综合训练等。疾病相关知识疾病相关知识气管切开的方法方法：气管切开术；经皮气管切开术；环甲膜切开术；微创气管切开术。目的：保持呼吸道通畅，保证有效通目的：保持呼吸道通畅，保证有效通气。气。疾病相关知识疾病相关知识疾病相关知识疾病相关知识气管切开术的适应症气管切开术的适应症 1.喉梗阻喉梗阻 2.下呼吸道分泌物堵塞下呼吸道分泌物堵塞 3.需要较长时间应用呼吸机辅助呼吸者需要较

8、长时间应用呼吸机辅助呼吸者 4.预防性气管切开预防性气管切开 5.其他某些需要气管内麻醉手术而又不其他某些需要气管内麻醉手术而又不能经口鼻插管者，呼吸道异物不能经喉取能经口鼻插管者，呼吸道异物不能经喉取出者出者疾病相关知识疾病相关知识术中并发症术中并发症 1.出血出血 2.心跳呼吸停止原因可能是迷走神经反射心跳呼吸停止原因可能是迷走神经反射，也可因不能迅速建立起通畅的气道等，也可因不能迅速建立起通畅的气道等 3.气胸和纵隔气肿可由于胸膜的直接损伤气胸和纵隔气肿可由于胸膜的直接损伤，空气经过软组织界面进入胸腔或纵隔，空气经过软组织界面进入胸腔或纵隔，或肺大泡破裂造成或肺大泡破裂造成术后并发症术后

9、并发症 最常见，与气管前软组织分离过多，气管最常见，与气管前软组织分离过多，气管切口外短内长或皮肤切口缝合过紧有关切口外短内长或皮肤切口缝合过紧有关 2.气胸及纵膈气肿气胸及纵膈气肿 疾病相关知识疾病相关知识3.出血 4.拔管困难手术时，若节开部位过高，损伤环状软骨，术后可引起声门下狭窄。气管切口太小，置入气管套管时将管壁压入气管；术后感染，肉芽组织增生均可造成气管狭窄，造成拔管困难5.气管食管瘘口少见6.伤口感染气管切开是一个相对污染的清洁切口。很快院内菌株就会在伤口生长，通常为假单胞菌和大肠杆菌。因为伤口是开放性的，有利于引流，所以一般不需要预防性使用抗生素。真正发生感染极少见，而且只需局

10、部治疗。只有当出现伤口周围蜂窝织炎时才需要抗生素治疗。7.管插管移位早期插管移位或过早更换插管有引起通气障碍的危险8.吞咽障碍与气管切开有关的主要吞咽问题是误吸疾病相关知识疾病相关知识 并发症 一消化道症状如便秘、大便失禁、肠胀气，肠梗阻等。二深部静脉血栓及肺栓塞常发生在脊髓损伤后一个月内。三、褥疮这是截瘫病人的终身注意的问题。四、尿路感染脊髓损伤或脊髓横断时引起脊髓休克，运动反射受到抑制膀胱松弛，出现充盈性尿失禁。此期病人因排尿力不足，致大量残留尿。而长期留置导尿也是造成膀胱上行感染的因素。简要病史床号22床 姓名李艳东性别男年龄39岁住院号1809476诊断1.颈椎骨折术后(c6/7)高位

11、截瘫 2.肺部感染 3.气管切开术后 4.多重耐药菌感染 5.泌尿系感染 加强功能锻炼，包括已瘫痪与未瘫痪的肌肉和关节的活动，特别加强未瘫痪部分的主动运动。内管取出刷洗时间不宜过长，每次不超过30min，否则外管分泌物干结。二深部静脉血栓及肺栓塞常发生在脊髓损伤后一个月内。如是金属气管套管，气管内套管每天取出清洁煮沸消毒3次化痰、补液、护胃、保肝、等对症支持治疗对不能活动的下肢需行被动锻炼，给予肌肉按摩，下肢功能康复锻炼等。疾病拓展知识了解（多重耐药菌感染）此外，椎管内肿瘤所致的高位截瘫，一般多见于椎体血管瘤、椎体巨细胞瘤。3.其他某些需要气管内麻醉手术而又不能经口鼻插管者，呼吸道异物不能经喉

12、取出者4.或在外伤的诱发下而发生的急性脊髓损伤，最终导致截瘫的发生。调畅情志，嘱患者勿焦虑，保持心情舒畅4.很快院内菌株就会在伤口生长，通常为假单胞菌和大肠杆菌。17 康复科会诊后予以床边针灸、截瘫肢体综合训练等。清理呼吸道无效与患者气管切开、痰液增多粘稠咳痰无力有关药敏实验示头孢曲松、头孢他啶、头孢西丁等多重耐药菌，敏感药物有亚胺培南、厄他培南、美罗培南、替加环素。不能专用者，则清洁、消毒后才能用于其他病人多重耐药防控措施12条病史介绍 简要病史患者因“发热1月余”于平车推入病房。患者于日不慎从高处摔下致多根颈椎椎体骨折，4.13开始出现发热，最高体温39,于安徽省立医院就诊，4.17在全麻

13、下行颈椎前路C6/7经间隙减压、C5椎体次全切除+椎间融合+钢板内固定术，术后仍有持续发热，予以抗感染、化痰、雾化等对症治疗，并辅以气管插管、呼吸机辅助呼吸，后予以气管切开、呼吸机辅助通气，病情平稳后转康复科继续康复治疗，但仍有发热，较前有所改善，家属要求回当地继续治疗，故于我院就诊。病史介绍 患者来时生命体征T36.5 ；P80次/min；R20次/min；Bp110/70mmHg。神志清楚，表情自如，查双上肢肌力3级，双手握力0级，双下肢肌力0级，T2以下皮肤感觉丧失，足趾血运正常 患者来时气管切开，保留导尿通畅，引流出淡黄色尿液病史介绍 患者枕部外院带入压疮3 4cm,局部红肿热痛有硬结

14、，左侧背部可见5 6cm淤红，颈部可见气管套管勒痕呈条索状 ADL评分10分，braden皮肤压疮评分10分，管道滑脱危险因素评分7分，NRS评分0分辅助检查5.16 查血检查提示中性粒细胞百分比80.4 （H）、红细胞计数3.74 1012/L（L）、血红蛋白测定（HCG）111g/L（L）总蛋白63.4g/L（L）白蛋白34.9g/L（L）总胆红素30.1umol/L（H）直接胆红素14.8umol/L（H）肌酐、尿酸、总胆固醇均下降5.5安徽省立医院胸部CT提示两下肺感染、少量胸腔积液病情进展 5.16 142 突发胸闷气喘，予以吸痰，未吸出痰液，医嘱予以甲强龙静推。5.16 患者最高体

15、温38.5 5.17 康复科会诊后予以床边针灸、截瘫肢体综合训练等。5.20 患者最高体温39，痰多，白粘痰，间断予以气管套管吸痰护理。病情进展 5.17 痰培养出产气肠杆菌 药敏实验示头孢曲松、头孢他啶、头孢西丁等多重耐药菌，敏感药物有亚胺培南、厄他培南、美罗培南、替加环素。等 5.26 20:00患者呼吸费力、急促，医嘱予以心电监护P58次/分R28次/分BP96/59mmhg SaO2:96 5.27 家属自行要求出院主要治疗 1.抗真菌、抗感染亚胺培南、氟康唑、替加环素等 2.化痰、补液、护胃、保肝、等对症支持治疗 3.持续气管套管吸氧 4.针对多重耐药菌感染医嘱予以床边隔离、专人专具

16、、专人护理、减少家属探视，医护人员严格执行手卫生。一.清理呼吸道无效与患者气管切开、痰液增多粘稠咳痰无力有关 1.备吸痰器于床旁，及时吸痰，痰热郁肺、痰液粘稠时加强气道湿化，吸痰时要严格无菌操作，注意痰液的颜色，性质，量。2.保持病室温度2022，湿度6070、空气新鲜，每日病室内开窗通风34次d，30 min次，避免对流风。3.体位 保持颈部伸展位，保证气管套管在气管内的居中位置，防止套管移位、闭塞或脱出而造成窒息 O4.气道湿化 充分湿化保持呼吸道有效湿化有间歇湿化和持续湿化两种方式，间歇湿化为每次吸痰前用注射器往气管内注入25 ml生理盐水，要注意注射器乳头及针栓应紧密连接，缓慢滴药，严

17、防针头脱落入气管。持续湿化以输液的方式将湿化液通过延长管缓慢滴入气管内，滴速控制在46滴分钟，每天不少于200ml。二、呼吸形态的改变与患者气管切二、呼吸形态的改变与患者气管切开有关开有关1.妥善固定气管套管妥善固定气管套管，气管套管固定松紧适宜，以能容纳1指为宜，防止套管脱出，尤其在48小时内严防套管滑脱或移位2.注意保持气道通畅注意保持气道通畅。气管口用双重湿纱布覆盖，以防止呼吸道干燥3.密切观察伤口有无渗血密切观察伤口有无渗血，出血量多时应及时静脉或局部给予止血药。4.伤口每天更换敷料更换敷料12次5.观察观察伤口周围有无皮下气肿、感染等并发症。必要时伤口周围分泌物留取标本做细菌培养，以

18、指导用药.三、三、截瘫不能活动、气血虚脱有关四、营养失调低于机体需要量与进食四、营养失调低于机体需要量与进食量少、感染机体高消耗有关量少、感染机体高消耗有关1.应注意防止病人营养不良，给予高蛋白、高维生素流质饮食，保证每天热量供应。2.定时监测患者白蛋白、血红蛋白的水平，每天遵医嘱给予静脉营养支持。3.注意饮食调摄，做到饮食有节，进食清淡营养易消化之食物，忌食肥甘油腻生冷之品。4.提供良好就餐环境，做好心理支持，鼓励进食必要时伤口周围分泌物留取标本做细菌培养，以指导用药.只有当出现伤口周围蜂窝织炎时才需要抗生素治疗。多重耐药防控措施12条气管切口太小，置入气管套管时将管壁压入气管；此外，椎管内

19、肿瘤所致的高位截瘫，一般多见于椎体血管瘤、椎体巨细胞瘤。加强功能锻炼，包括已瘫痪与未瘫痪的肌肉和关节的活动，特别加强未瘫痪部分的主动运动。气管切口太小，置入气管套管时将管壁压入气管；六、排便形态的改变与全身瘫痪排便机能失调有关五、睡眠形态紊乱与病房环境、焦虑有关物品专用如血压计、听诊器。74 1012/L（L）、血红蛋白测定（HCG）111g/L（L）总蛋白63.因为伤口是开放性的，有利于引流，所以一般不需要预防性使用抗生素。针对多重耐药菌感染医嘱予以床边隔离、专人专具、专人护理、减少家属探视，医护人员严格执行手卫生。（2）脊髓变性型包括脊髓软化、空洞、萎缩多由炎症及压迫型转化所致。不能专用者

20、，则清洁、消毒后才能用于其他病人20 患者最高体温39，痰多，白粘痰，间断予以气管套管吸痰护理。医院环境消毒手接触的物体表面此期病人因排尿力不足，致大量残留尿。17 康复科会诊后予以床边针灸、截瘫肢体综合训练等。患者枕部外院带入压疮3 4cm,局部红肿热痛有硬结，左侧背部可见5 6cm淤红，颈部可见气管套管勒痕呈条索状ADL评分10分，braden皮肤压疮评分10分，管道滑脱危险因素评分7分，NRS评分0分五、五、六、六、排便机能失调次数减少，常数日不排便造成便秘或大便失禁，应调节饮食、按摩，顺结肠走向由右下向上向左下进行按摩。2.使用润肠缓泻药物，如开塞露等3.大便失禁时粪便浸泡肛门周围，容

21、易引起皮肤糜烂。此时应及时处理，用清水将肛周皮肤洗净并涂油。七、肌肉萎缩七、肌肉萎缩长期卧床及全身瘫痪肌肉和关节的活动无力有关加强功能锻炼，包括已瘫痪与未瘫痪的肌肉和关节的活动，特别加强未瘫痪部分的主动运动。2.对不能活动的下肢需行被动锻炼，给予肌肉按摩，下肢功能康复锻炼等。3.用软枕垫双足，使足背伸置于功能位，预防足下垂。八、潜在并发症八、潜在并发症感染（气管切开处的伤口及机体抵抗力下降）有关1.颈椎骨折合并高位截瘫后，易发生肺炎或支气管肺炎，因此监测病人伤口有无感染的症状和体温变化等。2.严格无菌操作，每天气管切开处及时换药及每天消毒管切开处的伤口一次，及时吸出导管内分泌物，做好气切护理。

22、如是金属气管套管，气管内套管每天取出清洁煮沸消毒3次3.疑感染发生时，应做痰培养和药敏试验气管切开内套管的消毒清洗消毒内套管，每68小时1次。分泌物稠厚又多时，可随时清洗消毒内套管。内管取出刷洗时间不宜过长，每次不超过30min，否则外管分泌物干结。疾病拓展知识了解疾病拓展知识了解多重耐药菌感染多重耐药菌感染什么是多重耐药菌什么是多重耐药菌？多重耐药菌（MultidrugResistant Organism，MDRO）主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。耐药菌传播途径耐药菌传播途径 接触传播最主要的传播途径接触传播最主要的传播途径,直接、间接、直接、间接、物体表面物体

23、表面 空气传播空气传播 (研究较少研究较少)飞沫传播飞沫传播 (传播距离传播距离1m)1m)虫媒传播？虫媒传播？综合途径综合途径痰痰污染环污染环境境排泄物排泄物皮屑皮屑飞飞沫沫定植者空气传播空气传播易感者易感者工作人员的工作人员的手手污染的设备污染的设备多重耐药防控措施多重耐药防控措施12条条抗真菌、抗感染亚胺培南、氟康唑、替加环素等先天或早发性疾病同样是导致高位截瘫的原因之一。4.九、有皮肤完整性受损的危险与长期卧床、不能自主翻身有关只有当出现伤口周围蜂窝织炎时才需要抗生素治疗。夜间在条件允许的情况下可关闭部分灯开关，避免灯光刺激。74 1012/L（L）、血红蛋白测定（HCG）111g/L

24、（L）总蛋白63.针对多重耐药菌感染医嘱予以床边隔离、专人专具、专人护理、减少家属探视，医护人员严格执行手卫生。多由脊椎外伤、骨折和脊髓损伤而成。护士接到电话后汇报值班医生及时开立“接触隔离”医嘱，护士还要查对医嘱是否及时开立。大便失禁时粪便浸泡肛门周围，容易引起皮肤糜烂。气管切口太小，置入气管套管时将管壁压入气管；药敏实验示头孢曲松、头孢他啶、头孢西丁等多重耐药菌，敏感药物有亚胺培南、厄他培南、美罗培南、替加环素。密切观察伤口有无渗血，出血量多时应及时静脉或局部给予止血药。患者枕部外院带入压疮3 4cm,局部红肿热痛有硬结，左侧背部可见5 6cm淤红，颈部可见气管套管勒痕呈条索状完全性截瘫

25、高位截瘫一般都会出现四肢瘫痪，预后多不良，脊柱椎骨或附件骨折，移位的椎体或突入椎管的骨片，可能压迫脊髓或马尾神经，受伤脊髓横断平面以下，肢体的感觉运动、反射完全消失，膀胱、肛门括约肌功能完全丧失的，称完全性截瘫因为伤口是开放性的，有利于引流，所以一般不需要预防性使用抗生素。5安徽省立医院胸部CT提示两下肺感染、少量胸腔积液建立预警机制，按危急值管理建立预警机制，按危急值管理 临床科室接到检验科的电话报告后，做好登记（危急值登记本和院感手册中）护士接到电话后汇报值班医生及时开立“接触隔离”医嘱，护士还要查对医嘱是否及时开立。医务人员按照要求落实所有防控措施。接触隔离的要求接触隔离的要求 1.1.

26、个人防护用品口罩、防护面罩、护目镜个人防护用品口罩、防护面罩、护目镜、手套、隔离衣、防护服等。、手套、隔离衣、防护服等。2.2.手卫生洗手液、干手纸、速干手消毒液手卫生洗手液、干手纸、速干手消毒液 3.3.物品专用如血压计、听诊器。不能专用物品专用如血压计、听诊器。不能专用者，则清洁、消毒后才能用于其他病人者，则清洁、消毒后才能用于其他病人各种理疗仪器每日用各种理疗仪器每日用75%75%乙醇擦拭，有污染时乙醇擦拭，有污染时随时擦拭。随时擦拭。4.4.医院环境消毒手接触的物体表面医院环境消毒手接触的物体表面何时解除隔离？何时解除隔离？患者隔离期间需要定患者隔离期间需要定期监测多重耐药菌感期监测多重耐药菌感染情况，直至连续染情况，直至连续2 2次（每次间隔应大于次（每次间隔应大于24h24h）多重耐药菌培）多重耐药菌培养阴性或感染已经痊养阴性或感染已经痊愈方可解除隔离。愈方可解除隔离。谢谢谢谢聆听聆听！谢谢观看！