骨髓纤维化课件.pptx

1、 骨髓中骨髓中成纤维细胞成纤维细胞增殖，胶原纤维沉积增殖，胶原纤维沉积伴有肝脾等器官髓外造血特征的综合征伴有肝脾等器官髓外造血特征的综合征分类：分类：病因：原发性骨髓纤维化病因：原发性骨髓纤维化 继发性骨髓纤维化继发性骨髓纤维化 起病：急性骨髓纤维化起病：急性骨髓纤维化 慢性骨髓纤维化慢性骨髓纤维化原发性骨髓纤维化原发性骨髓纤维化 原发性骨髓纤维化原发性骨髓纤维化(primary myelofibrosis,PMF)是一种造血干细胞克隆性增殖所致的骨髓增殖性肿是一种造血干细胞克隆性增殖所致的骨髓增殖性肿瘤瘤(myeloproliferative neoplasm,MPN),脾脾肝肝淋巴结淋巴结

2、表现为不同程度的血细胞减少和表现为不同程度的血细胞减少和/或细胞增多、外或细胞增多、外周血出现幼红、幼粒细胞、骨髓纤维化和髓外造血周血出现幼红、幼粒细胞、骨髓纤维化和髓外造血(extr-amedullary hematopoiesis,EMH),常导致常导致肝脾肿大。肝脾肿大。发病情况发病情况 本病少见，年发病率本病少见，年发病率0.6-1.3/100000 发病年龄发病年龄50-70岁（中位年龄岁（中位年龄65岁）少数病岁）少数病例会出现幼小儿童例会出现幼小儿童 男女发病相似男女发病相似 正常血细胞有的含正常血细胞有的含G6PD（葡萄糖（葡萄糖6-磷酸脱氢磷酸脱氢酶）同工酶酶）同工酶A，有的

3、含同工酶，有的含同工酶B.但骨髓纤维化但骨髓纤维化时血细胞只含有一种时血细胞只含有一种 G6PD 同工酶，提示骨同工酶，提示骨髓纤维化时血细胞来自一个干细胞克隆。增生髓纤维化时血细胞来自一个干细胞克隆。增生的血细胞引起骨髓功能紊乱时，胶原纤维与巨的血细胞引起骨髓功能紊乱时，胶原纤维与巨核细胞及血小板相接触，释放血小板衍化生长核细胞及血小板相接触，释放血小板衍化生长因子（因子（PDGF）及转化生长因子）及转化生长因子（TGF-），剌激原纤维细胞的分裂和增殖。现认为，剌激原纤维细胞的分裂和增殖。现认为肝、脾、淋巴结内的髓外化生不是骨髓纤维化肝、脾、淋巴结内的髓外化生不是骨髓纤维化的代偿作用，而是本

4、病特有的表现。的代偿作用，而是本病特有的表现。发病机制发病机制克隆性造血祖细胞克隆性造血祖细胞（巨核系）（巨核系）异常增生异常增生巨核成熟障碍巨核成熟障碍在骨髓大量死亡在骨髓大量死亡释释放放PDGF TGF-EGF纤维纤维母母细细胞分裂增殖胞分裂增殖 分泌分泌胶胶原原胶胶原蛋白在骨髓基原蛋白在骨髓基质过质过度沉度沉积积MF 一、症状一、症状 本病起病缓慢，多见于本病起病缓慢，多见于40岁以上的中老年岁以上的中老年人，人，30%患者确诊时无临床表现。患者确诊时无临床表现。1、早期早期：乏力、低热、盗汗、体重减轻等：乏力、低热、盗汗、体重减轻等代谢亢进症状，或出现腹胀、胃纳减退、代谢亢进症状，或出

5、现腹胀、胃纳减退、左上腹或中上腹饱胀、脾大等压迫症状。左上腹或中上腹饱胀、脾大等压迫症状。纤维母细胞分裂增殖 分泌胶原巨核细胞增生及异型性表现：低危组:0分,中位生存期135个月;继发性骨髓纤维化，是指在有明确原发病基础上出现骨髓纤维组织增生，并出现造血功能异常，临床常见于白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤等造血系统恶性疾病。1、早期：乏力、低热、盗汗、体重减轻等代谢亢进症状，或出现腹胀、胃纳减退、左上腹或中上腹饱胀、脾大等压迫症状。骨髓活检:是诊断PMF最重要的检查。口服沙利度胺50一100mg/d，泼尼松30mg/d，3个月后据病情减量维持。发病年龄50-70岁（中位年龄65岁）少数病例会出现幼

6、小儿童-干扰素：抑制PDGF活性抑制骨髓纤维化的进程，抑制M-CSF抑制髓外造血注：细胞因子不推荐，促进髓外造血正常血细胞有的含G6PD（葡萄糖6-磷酸脱氢酶）同工酶A，有的含同工酶B.A B C淋、粒、红、巨均增生；高危组:3分,中位生存期27个月。Hb25k/uL;网织红细胞通常在 0.表现为不同程度的血细胞减少和/或细胞增多、外周血出现幼红、幼粒细胞、骨髓纤维化和髓外造血(extr-amedullary hematopoiesis,EMH),常导致肝脾肿大。少数病例可因高尿酸血症并发痛风及肾结石，也有合并肝硬化者。骨髓移植：本病唯一治愈的手段30%的患者有克隆性染色体异常,del(13)

7、(q12-22)或der(6)t(1;6)(q21-23;p21.2、进展期和晚期进展期和晚期：多数患者出现心悸、气：多数患者出现心悸、气促、出血骨痛等。巨脾引起上腹部或全腹促、出血骨痛等。巨脾引起上腹部或全腹明显饱胀或肿块下坠感，合并脾周围炎或明显饱胀或肿块下坠感，合并脾周围炎或脾梗死时出现脾区持续性疼痛甚至剧痛。脾梗死时出现脾区持续性疼痛甚至剧痛。少数病例可因高尿酸血症并发痛风及肾结少数病例可因高尿酸血症并发痛风及肾结石，也有合并肝硬化者。因肝及门静脉血石，也有合并肝硬化者。因肝及门静脉血栓形成，可导致门静脉高压症。栓形成，可导致门静脉高压症。二、体征二、体征 皮肤粘膜苍白，脾脏肿大，可呈

8、皮肤粘膜苍白，脾脏肿大，可呈巨脾，质地坚硬、表面光滑、无触痛。肝巨脾，质地坚硬、表面光滑、无触痛。肝脏轻度或中度肿大，淋巴结肿大不明显。脏轻度或中度肿大，淋巴结肿大不明显。晚期可有出血、下肢浮肿等体征。晚期可有出血、下肢浮肿等体征。巨脾是本病突出体征之一 1cm/年脾组织的髓外造血，巨核细胞易见脾组织的髓外造血，巨核细胞易见 骨髓纤维化导致骨骨髓纤维化导致骨髓窦变形，不成熟的造髓窦变形，不成熟的造血干细胞进入窦内，随血干细胞进入窦内，随血流进入外周血，种植血流进入外周血，种植在髓外造血部位。在髓外造血部位。（一）血液（一）血液 贫血属正细胞正色素性，外周血有少量幼红贫血属正细胞正色素性，外周血

9、有少量幼红细胞。成熟红细胞形态大小不一，常发现泪滴细胞。成熟红细胞形态大小不一，常发现泪滴形红细胞，有辅助诊断价值。形红细胞，有辅助诊断价值。网织红细胞通常在网织红细胞通常在 0.020.05 之间，之间，白细胞数白细胞数增多或正常，但很少超过增多或正常，但很少超过 50 k/ul 以上，以成以上，以成熟粒细胞为主，可见中幼及晚幼粒细胞，甚至熟粒细胞为主，可见中幼及晚幼粒细胞，甚至出现少数原粒及早幼粒细胞。约出现少数原粒及早幼粒细胞。约 70%患者的患者的中性粒细胞碱性磷酸酶活性增高。中性粒细胞碱性磷酸酶活性增高。血尿酸增高血尿酸增高，无，无 Ph 染色体。染色体。晚期血小板和白细胞减少。晚期

10、血小板和白细胞减少。泪滴样红细胞泪滴样红细胞 生化检查：生化检查：血清血清LDH升高，血清尿酸、升高，血清尿酸、血及尿溶菌酶含量可能增高，血清维生素血及尿溶菌酶含量可能增高，血清维生素B12、维生素、维生素B12结合蛋白值亦可见增高，结合蛋白值亦可见增高，基础代谢率增高，红细胞沉降率可轻度增基础代谢率增高，红细胞沉降率可轻度增快。血、尿中组胺含量增加。快。血、尿中组胺含量增加。骨髓涂片因骨质坚硬骨髓涂片因骨质坚硬,常呈常呈“干抽干抽”现象。现象。病程早期病程早期,常见骨髓有核细胞明显增生常见骨髓有核细胞明显增生,特别特别是粒系和巨核系细胞是粒系和巨核系细胞,但后期增生低下但后期增生低下,可局可

11、局灶性增生。灶性增生。骨髓活检骨髓活检:是诊断是诊断PMF最重要的检查。主要最重要的检查。主要病理改变以非均匀一致的纤维组织增生为病理改变以非均匀一致的纤维组织增生为主。主。骨髓病理分三期骨髓病理分三期A.早期早期（全血细胞增生期）：（全血细胞增生期）：造血细胞造血细胞70%，伴轻度纤，伴轻度纤维组织增生维组织增生B.中期中期（骨髓萎缩纤维化）：（骨髓萎缩纤维化）：造血细胞（以巨核细胞造血细胞（以巨核细胞多见）多见）30%，纤维组织，纤维组织50-60%，纤维增生，骨小梁，纤维增生，骨小梁增加增加C.晚期晚期（骨髓纤维化和骨质硬化）：（骨髓纤维化和骨质硬化）：骨小梁骨小梁30%，造血，造血细胞

12、大量减少，仅有大量巨核细胞细胞大量减少，仅有大量巨核细胞A B C 对于已诊断的对于已诊断的PMF患者患者,如骨髓或外周血原如骨髓或外周血原 始细胞达始细胞达10%19%,免疫组化显示免疫组化显示CD34+细胞集簇数量增多提示加速期细胞集簇数量增多提示加速期,原始细胞原始细胞20%为急性转化。为急性转化。至今未发现至今未发现PMF有特征性的细胞遗传学或有特征性的细胞遗传学或分子生物学异常。分子生物学异常。30%的患者有克隆性染的患者有克隆性染色体异常色体异常,del(13)(q12-22)或或der(6)t(1;6)(q21-23;p21.3)高度提示高度提示PMF,但不能确诊但不能确诊PMF

13、;其他染色体异常包括其他染色体异常包括del(20q)、+1q、+9及及+8等等,del(7q)、del(5q)可见于接受细胞毒药物治疗的患者可见于接受细胞毒药物治疗的患者。约。约50%的纤维化期的纤维化期PMF患者存在患者存在JAK2V617F点突变点突变,但此突变也见于但此突变也见于95%以以上的上的PV及约及约50%的的ET。10%的的PMF还可出现还可出现MPL W515FK/L突变突变,但此突变也可出现于但此突变也可出现于ET。纤维化前期此二。纤维化前期此二者突变的发生率不清楚。者突变的发生率不清楚。JAK2V617F、MPL W515FK/L突变可鉴别突变可鉴别PMF与反应性与反应

14、性骨髓纤维化骨髓纤维化,但不能与其他类型但不能与其他类型MPN鉴别。鉴别。最近最近Tefferi等报道等报道MPN的的TET2突变突变,进一进一步促进了步促进了MPN的研究。的研究。WHO定义的PV、BCR-ABL1阳性的CML、MDS或其他髓系肿瘤晚期血小板和白细胞减少。骨髓纤维化导致骨髓窦变形，不成熟的造血干细胞进入窦内，随血流进入外周血，种植在髓外造血部位。网织红细胞通常在 0.最近国际MF工作组制定了PMF新的预后积分系统,诊断时年龄65岁;一、小剂量沙利度胺和激素治疗A B C1、早期：乏力、低热、盗汗、体重减轻等代谢亢进症状，或出现腹胀、胃纳减退、左上腹或中上腹饱胀、脾大等压迫症状

15、。巨脾引起上腹部或全腹明显饱胀或肿块下坠感，合并脾周围炎或脾梗死时出现脾区持续性疼痛甚至剧痛。慢性粒细胞白血病：两者均有巨脾、白细胞计数增高、外周血出现中幼粒细胞、和晚幼粒细胞，慢粒进展，可出现明显的骨髓纤维化（30%），多在晚期。巨核细胞增生及异型性表现：晚期血小板和白细胞减少。雄激素+反应停+激素+羟基脲+罗盖全现认为肝、脾、淋巴结内的髓外化生不是骨髓纤维化的代偿作用，而是本病特有的表现。早期（全血细胞增生期）：造血细胞70%，伴轻度纤维组织增生继发性骨髓纤维化，是指在有明确原发病基础上出现骨髓纤维组织增生，并出现造血功能异常，临床常见于白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤等造血系统恶性疾病。支持

16、治疗：输血，输板，EPO,除铁等。至今未发现PMF有特征性的细胞遗传学或分子生物学异常。养血饮晚期血小板和白细胞减少。小剂量沙利度胺联合泼尼松 脾穿刺和涂片：脾梗死、纤维组织增生明脾穿刺和涂片：脾梗死、纤维组织增生明显、髓外造血；巨核细胞、各阶段粒细胞、显、髓外造血；巨核细胞、各阶段粒细胞、中幼红细胞、晚幼红细胞；淋、粒、红、中幼红细胞、晚幼红细胞；淋、粒、红、巨均增生；晚期脾穿刺涂片如骨髓象。巨均增生；晚期脾穿刺涂片如骨髓象。肝：如脾脏一样有髓外造血，肝窦中见到肝：如脾脏一样有髓外造血，肝窦中见到幼稚红细胞和巨核细胞，幼稚粒细胞在肝幼稚红细胞和巨核细胞，幼稚粒细胞在肝脉区多见。脉区多见。X线

17、：骨质硬化线：骨质硬化 JAK2基因突变：基因突变：JAK2/V617F有利于本病有利于本病的诊断的诊断PMF诊断必诊断必须符合所有的须符合所有的3个主要标准和个主要标准和2个次要标准个次要标准主要标准主要标准巨核细胞增生及异型性表现：巨核细胞增生及异型性表现：伴随网硬蛋白和伴随网硬蛋白和/或胶原纤维化或胶原纤维化;或者如无明或者如无明显网硬蛋白纤维化显网硬蛋白纤维化,巨核细胞改变必须伴有巨核细胞改变必须伴有特征性的粒系增生、红系常减低的骨髓明特征性的粒系增生、红系常减低的骨髓明显增生显增生 不符合不符合 WHO定义的定义的PV、BCR-ABL1阳性的阳性的CML、MDS或其他髓系肿瘤或其他髓

18、系肿瘤 存在存在JAK2V617F或其他克隆性标记或其他克隆性标记(如如MPL W515K/L);或不存在克隆性标记或不存在克隆性标记,也无也无反应性骨髓纤维化的依据反应性骨髓纤维化的依据。(外周血外周血)幼红、幼粒细胞幼红、幼粒细胞;血清乳酸脱氢酶血清乳酸脱氢酶(LDH)水平增高水平增高;贫血贫血;脾脏肿大。脾脏肿大。次要标准次要标准鉴别诊断鉴别诊断 慢性粒细胞白血病：慢性粒细胞白血病：两者均有巨脾、白细胞两者均有巨脾、白细胞计数增高、外周血出现中幼粒细胞、和晚计数增高、外周血出现中幼粒细胞、和晚幼粒细胞，慢粒进展，可出现明显的骨髓幼粒细胞，慢粒进展，可出现明显的骨髓纤维化纤维化（30%），

19、多在晚期。），多在晚期。（发病年龄、中性粒细胞碱性磷酸酶、染色体、骨髓涂片、（发病年龄、中性粒细胞碱性磷酸酶、染色体、骨髓涂片、血中有核红、血中有核红、X线、脾脏病理、线、脾脏病理、B12）肝硬化：肝硬化：该病虽可有脾肿大，但根据以往肝该病虽可有脾肿大，但根据以往肝病史，周围血不出现幼红细胞、幼粒细胞，病史，周围血不出现幼红细胞、幼粒细胞，骨髓涂片呈现明现有核细胞明显增生的脾骨髓涂片呈现明现有核细胞明显增生的脾亢表现，不难确诊。亢表现，不难确诊。治疗原则 尚无特效治疗措施，根据骨髓纤维增生程尚无特效治疗措施，根据骨髓纤维增生程度和临床表现采取相应措施：度和临床表现采取相应措施：改善骨髓造血功能

20、改善骨髓造血功能纠正贫血、出血纠正贫血、出血缓解脾肿大引起的压迫症状缓解脾肿大引起的压迫症状气滞血瘀 疏肝化瘀，软坚消积 八珍汤合金铃子散继发性骨髓纤维化的发生的年龄小，且多取决于其基础病的发生年龄1、早期：乏力、低热、盗汗、体重减轻等代谢亢进症状，或出现腹胀、胃纳减退、左上腹或中上腹饱胀、脾大等压迫症状。本病少见，年发病率0.骨髓活检:是诊断PMF最重要的检查。肝硬化：该病虽可有脾肿大，但根据以往肝病史，周围血不出现幼红细胞、幼粒细胞，骨髓涂片呈现明现有核细胞明显增生的脾亢表现，不难确诊。移植的合适对象是不良预后足以抵消移植本身的高风险患者。（发病年龄、中性粒细胞碱性磷酸酶、染色体、骨髓涂片

21、、血中有核红、X线、脾脏病理、B12）肝：如脾脏一样有髓外造血，肝窦中见到幼稚红细胞和巨核细胞，幼稚粒细胞在肝脉区多见。A B CA B C司坦唑醇等可加速幼红细胞的成熟及释放，红细胞生成素也有一定疗效。本病起病缓慢，多见于40岁以上的中老年人，30%患者确诊时无临床表现。继发性骨髓纤维化的发生的年龄小，且多取决于其基础病的发生年龄一、小剂量沙利度胺和激素治疗支持治疗：输血，输板，EPO,除铁等。纤维母细胞分裂增殖 分泌胶原用时需注意测定钙、磷浓度，防止高血钙、低血磷。骨髓活检:是诊断PMF最重要的检查。用时需注意测定钙、磷浓度，防止高血钙、低血磷。安雄、康立龙安雄、康立龙可加速幼红细胞的成熟

22、及释放，改善骨髓造血环境.苯丁酸氮芥、羟基脲苯丁酸氮芥、羟基脲抑制造血祖细胞的异常增殖，抑制免疫脾切除、脾照射脾切除、脾照射改善脾区的压迫症状细胞毒治疗细胞毒治疗脾区脾区纠正贫血纠正贫血-干扰素干扰素：抑制：抑制PDGF活性抑制骨髓纤维化的进程，抑制活性抑制骨髓纤维化的进程，抑制M-CSF抑制髓抑制髓外造血外造血维生素维生素D类类：1,25-二羟维生素二羟维生素D3（罗盖全）抑制巨核细胞增殖减少（罗盖全）抑制巨核细胞增殖减少PDGF释放，促进巨噬细胞分化，以促进胶原的吸收和分解（高钙血释放，促进巨噬细胞分化，以促进胶原的吸收和分解（高钙血症）症）糖皮质激素糖皮质激素：本病红细胞寿命缩短，本病与

23、免疫相关：本病红细胞寿命缩短，本病与免疫相关反应停、马法兰、伊马替尼（反应停、马法兰、伊马替尼（JAK2/V617F相关，靶向治疗）相关，靶向治疗）骨髓移植骨髓移植：本病唯一治愈的手段：本病唯一治愈的手段支持治疗支持治疗：输血，输板，：输血，输板，EPO,除铁等。除铁等。沙利度胺联合干扰素沙利度胺联合干扰素-2b 采用沙利度胺口服采用沙利度胺口服,100250mg/d,分分23次口服次口服;干扰素干扰素-2b(INF-2b,深圳海王药业有限公司生产深圳海王药业有限公司生产)300万万U/次次,皮下皮下注射注射,3次次/周周,治疗治疗3个月以上个月以上,症状血象均有不同程度改善，症状血象均有不同

24、程度改善，骨髓活检骨髓活检(髂后髂后),9例例IMF患者治疗前后骨髓纤维化无明显患者治疗前后骨髓纤维化无明显进展。进展。小剂量沙利度胺联合泼尼松小剂量沙利度胺联合泼尼松 口服沙利度胺口服沙利度胺50一一100mg/d，泼尼松，泼尼松30mg/d，3个月后个月后据病情减量维持。据病情减量维持。3个月为一个疗程，个月为一个疗程，23例均达进步标准，例均达进步标准，其中缩脾改善最明显其中缩脾改善最明显 沙利度胺沙利度胺 减少输血次数，缩脾减少输血次数，缩脾 目前目前,PMF的治疗多为姑息性的，处于纤维的治疗多为姑息性的，处于纤维化前状态的化前状态的PMF患者和无症状的纤维化患者和无症状的纤维化PMF

25、患者生存期较长，所以治疗大多针对患者生存期较长，所以治疗大多针对有症状者。仅为减轻贫血、脾大等症状有症状者。仅为减轻贫血、脾大等症状,改改善造血功能。善造血功能。一、小剂量沙利度胺和激素治疗一、小剂量沙利度胺和激素治疗 沙利度胺沙利度胺50mg/d，泼尼松，泼尼松30mg/d，连用，连用3个月，约个月，约60的患者有脾缩小，血小板增的患者有脾缩小，血小板增加，白细胞减少的疗效。加，白细胞减少的疗效。二、纠正贫血二、纠正贫血 严重贫血可输红细胞。司坦严重贫血可输红细胞。司坦唑醇等可加速幼红细胞的成熟及释放，红唑醇等可加速幼红细胞的成熟及释放，红细胞生成素也有一定疗效。细胞生成素也有一定疗效。三、

26、羟基脲和活性维生素三、羟基脲和活性维生素D3（骨化三醇，（骨化三醇，calcitriol）当白细胞和血小板明显增多、有显著脾大而骨当白细胞和血小板明显增多、有显著脾大而骨髓造血障碍不很明显时，可用小剂量羟基脲口髓造血障碍不很明显时，可用小剂量羟基脲口服。活性维生素服。活性维生素D3，（骨化三醇，（骨化三醇，calcitriol）被认为有抑制巨核细胞增殖、诱导髓细胞向）被认为有抑制巨核细胞增殖、诱导髓细胞向单核巨噬细胞转化的作用。每日单核巨噬细胞转化的作用。每日0.51.0g口口服，个别病例有效。用时需注意测定钙、磷浓服，个别病例有效。用时需注意测定钙、磷浓度，防止高血钙、低血磷。度，防止高血钙

27、、低血磷。A B C对高危组、中危-2组患者推荐异基因造血干细胞移植。支持治疗：输血，输板，EPO,除铁等。网织红细胞通常在 0.病程早期,常见骨髓有核细胞明显增生,特别是粒系和巨核系细胞,但后期增生低下,可局灶性增生。移植的合适对象是不良预后足以抵消移植本身的高风险患者。本病近 20%的患者最后演变为急性白血病。继发性骨髓纤维化用时需注意测定钙、磷浓度，防止高血钙、低血磷。支持治疗：输血，输板，EPO,除铁等。反应停、马法兰、伊马替尼（JAK2/V617F相关，靶向治疗）养血饮沙利度胺50mg/d，泼尼松30mg/d，连用3个月，约60的患者有脾缩小，血小板增加，白细胞减少的疗效。巨核细胞增

28、生及异型性表现：少数病例可因高尿酸血症并发痛风及肾结石，也有合并肝硬化者。气滞血瘀 疏肝化瘀，软坚消积 八珍汤合金铃子散血尿酸增高，无 Ph 染色体。胶原蛋白在骨髓基质过度沉积细胞遗传学和分子生物学检查慢性骨髓纤维化 四、脾切除指征有：有脾大或脾梗死引起四、脾切除指征有：有脾大或脾梗死引起的压迫和疼痛症状，患者难以忍受；无法的压迫和疼痛症状，患者难以忍受；无法控制的溶血；并发食管静脉曲张破裂出血控制的溶血；并发食管静脉曲张破裂出血。但是，脾切除后可使肝迅速增大肝功能衰。但是，脾切除后可使肝迅速增大肝功能衰竭或血小板增多，加重血栓形成的可能，因竭或血小板增多，加重血栓形成的可能，因而对脾切除应权

29、衡利弊，慎重考虑。而对脾切除应权衡利弊，慎重考虑。五五、异基因造血干细胞移植是根治、异基因造血干细胞移植是根治PMF 的惟一方法，但相关失败率高。的惟一方法，但相关失败率高。移植的合适对象是不良预后足以抵消移移植的合适对象是不良预后足以抵消移植本身的高风险患者。植本身的高风险患者。经验治疗 雄激素雄激素+反应停反应停+激素激素 雄激素雄激素+反应停反应停+激素激素+羟基脲羟基脲 雄激素雄激素+反应停反应停+激素激素+羟基脲羟基脲+罗盖全罗盖全 雄激素雄激素+反应停反应停+激素激素+羟基脲羟基脲+罗盖全罗盖全+细细胞因子胞因子 注：细胞因子不推荐，促进髓外造血 最近国际最近国际MF工作组制定了工

30、作组制定了PMF新的预后积新的预后积分系统分系统,诊断时年龄诊断时年龄65岁岁;全身症状全身症状(诊断前诊断前1年内体重减轻年内体重减轻10%和和/或不能解释的发热或明显盗汗持续或不能解释的发热或明显盗汗持续1个月个月);Hb25k/uL;外周血原始细胞外周血原始细胞1%各积各积1分分,预预 后后 分为分为4组组:低危组低危组:0分分,中位生存期中位生存期135个月个月;中危中危-1组组:1分分,中位生存期中位生存期95个月个月;中危中危-2组组:2分分,中位生存期中位生存期48个月个月;高危组高危组:3分分,中位生存期中位生存期27个月。个月。对高危组、中危对高危组、中危-2组患者推荐异基因

31、造血组患者推荐异基因造血干细胞移植。干细胞移植。病程为病程为 1-20 1-20 年，肯定诊断后中位生存期年，肯定诊断后中位生存期为为 5 5 年。本病近年。本病近 20%20%的患者最后演变为的患者最后演变为急性白血病。死因多为严重贫血、充血性急性白血病。死因多为严重贫血、充血性心力衰竭、出血或反复感染、急性白血病心力衰竭、出血或反复感染、急性白血病转化、脾切除术后并发症等。转化、脾切除术后并发症等。继发性骨髓纤维化继发性骨髓纤维化，是指在有明确原发病基础上出现继发性骨髓纤维化，是指在有明确原发病基础上出现骨髓纤维组织增生，并出现造血功能异常，临床常见骨髓纤维组织增生，并出现造血功能异常，临

32、床常见于白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤等造血系统恶性疾于白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤等造血系统恶性疾病。另外一些非血液系统疾病，如实体肿瘤骨髓转移、病。另外一些非血液系统疾病，如实体肿瘤骨髓转移、自身免疫性疾病、化学药物或放疗等也可以引起继发自身免疫性疾病、化学药物或放疗等也可以引起继发性骨髓纤维化。性骨髓纤维化。继发性骨髓纤维化的发生的年龄小，且多取决于其继发性骨髓纤维化的发生的年龄小，且多取决于其基础病的发生年龄基础病的发生年龄继发性骨髓纤维化骨髓涂片和骨髓活检的增生程度继发性骨髓纤维化骨髓涂片和骨髓活检的增生程度与原发性骨髓纤维化相比，增生情况较好，对临床与原发性骨髓纤维化相比，增生情况较

33、好，对临床年轻的骨髓纤维化患者及早寻找原发病因，进行鉴年轻的骨髓纤维化患者及早寻找原发病因，进行鉴别诊断有重要意义。别诊断有重要意义。中医对骨髓纤维化的认识集中于：徵假、积聚、虚劳、血瘀等。病位：脏病，归属血分，位在肝脾，日久及肾。病机：正气亏虚，脾肾不足，感受外邪，气因邪遏，脉络瘀阻。瘀瘀治则：活血化瘀，补益脾肾分型论治 气滞血瘀 疏肝化瘀，软坚消积 八珍汤合金铃子散 湿毒瘀血 化湿泄毒，除满消积 龙胆泻肝汤 瘀血伤阴 凉血散瘀，滋阴软坚 犀角地黄汤 气虚血瘀 益气活血，软坚散结 八珍汤合三棱汤中成药：大黄蛰虫丸 青黄散 养血饮 云南白药气虚血瘀 益气活血，软坚散结 八珍汤合三棱汤高危组:3

34、分,中位生存期27个月。约50%的纤维化期PMF患者存在JAK2V617F点突变,但此突变也见于95%以上的PV及约50%的ET。一、小剂量沙利度胺和激素治疗但骨髓纤维化时血细胞只含有一种 G6PD 同工酶，提示骨髓纤维化时血细胞来自一个干细胞克隆。低危组:0分,中位生存期135个月;气虚血瘀 益气活血，软坚散结 八珍汤合三棱汤胶原蛋白在骨髓基质过度沉积晚期血小板和白细胞减少。与CML、PV等其他各类MPN相鉴别司坦唑醇等可加速幼红细胞的成熟及释放，红细胞生成素也有一定疗效。网织红细胞通常在 0.骨髓活检:是诊断PMF最重要的检查。发病年龄+病因治疗有效少数病例可因高尿酸血症并发痛风及肾结石，

35、也有合并肝硬化者。晚期血小板和白细胞减少。肝硬化：该病虽可有脾肿大，但根据以往肝病史，周围血不出现幼红细胞、幼粒细胞，骨髓涂片呈现明现有核细胞明显增生的脾亢表现，不难确诊。晚期血小板和白细胞减少。Thank You!-干扰素：抑制PDGF活性抑制骨髓纤维化的进程，抑制M-CSF抑制髓外造血原发性骨髓纤维化原发性骨髓纤维化 原发性骨髓纤维化原发性骨髓纤维化(primary myelofibrosis,PMF)是一种造血干细胞克隆性增殖所致的骨髓增殖性肿是一种造血干细胞克隆性增殖所致的骨髓增殖性肿瘤瘤(myeloproliferative neoplasm,MPN),二、体征二、体征 皮肤粘膜苍白

36、，脾脏肿大，可呈皮肤粘膜苍白，脾脏肿大，可呈巨脾，质地坚硬、表面光滑、无触痛。肝巨脾，质地坚硬、表面光滑、无触痛。肝脏轻度或中度肿大，淋巴结肿大不明显。脏轻度或中度肿大，淋巴结肿大不明显。晚期可有出血、下肢浮肿等体征。晚期可有出血、下肢浮肿等体征。A B C鉴别诊断鉴别诊断 慢性粒细胞白血病：慢性粒细胞白血病：两者均有巨脾、白细胞两者均有巨脾、白细胞计数增高、外周血出现中幼粒细胞、和晚计数增高、外周血出现中幼粒细胞、和晚幼粒细胞，慢粒进展，可出现明显的骨髓幼粒细胞，慢粒进展，可出现明显的骨髓纤维化纤维化（30%），多在晚期。），多在晚期。（发病年龄、中性粒细胞碱性磷酸酶、染色体、骨髓涂片、（发

37、病年龄、中性粒细胞碱性磷酸酶、染色体、骨髓涂片、血中有核红、血中有核红、X线、脾脏病理、线、脾脏病理、B12）肝硬化：肝硬化：该病虽可有脾肿大，但根据以往肝该病虽可有脾肿大，但根据以往肝病史，周围血不出现幼红细胞、幼粒细胞，病史，周围血不出现幼红细胞、幼粒细胞，骨髓涂片呈现明现有核细胞明显增生的脾骨髓涂片呈现明现有核细胞明显增生的脾亢表现，不难确诊。亢表现，不难确诊。治疗原则 尚无特效治疗措施，根据骨髓纤维增生程尚无特效治疗措施，根据骨髓纤维增生程度和临床表现采取相应措施：度和临床表现采取相应措施：改善骨髓造血功能改善骨髓造血功能纠正贫血、出血纠正贫血、出血缓解脾肿大引起的压迫症状缓解脾肿大引

38、起的压迫症状-干扰素干扰素：抑制：抑制PDGF活性抑制骨髓纤维化的进程，抑制活性抑制骨髓纤维化的进程，抑制M-CSF抑制髓抑制髓外造血外造血维生素维生素D类类：1,25-二羟维生素二羟维生素D3（罗盖全）抑制巨核细胞增殖减少（罗盖全）抑制巨核细胞增殖减少PDGF释放，促进巨噬细胞分化，以促进胶原的吸收和分解（高钙血释放，促进巨噬细胞分化，以促进胶原的吸收和分解（高钙血症）症）糖皮质激素糖皮质激素：本病红细胞寿命缩短，本病与免疫相关：本病红细胞寿命缩短，本病与免疫相关反应停、马法兰、伊马替尼（反应停、马法兰、伊马替尼（JAK2/V617F相关，靶向治疗）相关，靶向治疗）骨髓移植骨髓移植：本病唯一

39、治愈的手段：本病唯一治愈的手段支持治疗支持治疗：输血，输板，：输血，输板，EPO,除铁等。除铁等。继发性骨髓纤维化，是指在有明确原发病基础上出现继发性骨髓纤维化，是指在有明确原发病基础上出现骨髓纤维组织增生，并出现造血功能异常，临床常见骨髓纤维组织增生，并出现造血功能异常，临床常见于白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤等造血系统恶性疾于白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤等造血系统恶性疾病。另外一些非血液系统疾病，如实体肿瘤骨髓转移、病。另外一些非血液系统疾病，如实体肿瘤骨髓转移、自身免疫性疾病、化学药物或放疗等也可以引起继发自身免疫性疾病、化学药物或放疗等也可以引起继发性骨髓纤维化。性骨髓纤维化。继发性骨髓

40、纤维化的发生的年龄小，且多取决于其继发性骨髓纤维化的发生的年龄小，且多取决于其基础病的发生年龄基础病的发生年龄继发性骨髓纤维化骨髓涂片和骨髓活检的增生程度继发性骨髓纤维化骨髓涂片和骨髓活检的增生程度与原发性骨髓纤维化相比，增生情况较好，对临床与原发性骨髓纤维化相比，增生情况较好，对临床年轻的骨髓纤维化患者及早寻找原发病因，进行鉴年轻的骨髓纤维化患者及早寻找原发病因，进行鉴别诊断有重要意义。别诊断有重要意义。瘀血伤阴 凉血散瘀，滋阴软坚 犀角地黄汤瘀血伤阴 凉血散瘀，滋阴软坚 犀角地黄汤用时需注意测定钙、磷浓度，防止高血钙、低血磷。病程为 1-20 年，肯定诊断后中位生存期为 5 年。继发性骨髓

41、纤维化司坦唑醇等可加速幼红细胞的成熟及释放，红细胞生成素也有一定疗效。用时需注意测定钙、磷浓度，防止高血钙、低血磷。A B C移植的合适对象是不良预后足以抵消移植本身的高风险患者。血、尿中组胺含量增加。青黄散湿毒瘀血 化湿泄毒，除满消积 龙胆泻肝汤肝脏轻度或中度肿大，淋巴结肿大不明显。网织红细胞通常在 0.支持治疗：输血，输板，EPO,除铁等。胶原蛋白在骨髓基质过度沉积支持治疗：输血，输板，EPO,除铁等。中期（骨髓萎缩纤维化）：造血细胞（以巨核细胞多见）30%，纤维组织50-60%，纤维增生，骨小梁增加WHO定义的PV、BCR-ABL1阳性的CML、MDS或其他髓系肿瘤尚无特效治疗措施，根据骨髓纤维增生程度和临床表现采取相应措施：外周血原始细胞1%分型论治 气滞血瘀 疏肝化瘀，软坚消积 八珍汤合金铃子散 湿毒瘀血 化湿泄毒，除满消积 龙胆泻肝汤 瘀血伤阴 凉血散瘀，滋阴软坚 犀角地黄汤 气虚血瘀 益气活血，软坚散结 八珍汤合三棱汤