骨质疏松药物选择课件.ppt

1、湖 州 市 第 一 人 民 医 院湖州师范学院附属第一医院骨质疏松症治疗的药物选择骨质疏松症治疗的药物选择华中科技大学附属协和医院风湿科华中科技大学附属协和医院风湿科 沈凌汛沈凌汛湖州市第一人民医院湖州市第一人民医院 血管外科血管外科什么是骨质疏松症什么是骨质疏松症 定义定义 WHO（世界卫生组织）（世界卫生组织）骨质疏松症是全身性的骨量降低，骨微结构破坏，导致骨骨质疏松症是全身性的骨量降低，骨微结构破坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病。正常的骨骼是由皮质骨和支正常的骨骼是由皮质骨和支状骨构造而成的。状骨构造而成的。疏松的骨骼疏松的骨骼湖州市

2、第一人民医院湖州市第一人民医院 血管外科血管外科什么是骨质疏松症什么是骨质疏松症 定义定义NIH（美国国立卫生研究院）（美国国立卫生研究院）骨质疏松是一种以骨质疏松是一种以骨强度下降骨强度下降、骨折风险性增加、骨折风险性增加为特征的骨骼系统疾病。骨强度反映了骨骼的两为特征的骨骼系统疾病。骨强度反映了骨骼的两个主要方面个主要方面，即骨矿密度和骨质量。，即骨矿密度和骨质量。NIH Consensus Development Conference on Osteoporosis，2000正常正常骨质疏松骨质疏松湖州市第一人民医院湖州市第一人民医院 血管外科血管外科骨质疏松骨质疏松严重骨质疏松严重骨质

3、疏松 正常正常Courtesy Dr.A.Boyde湖州市第一人民医院湖州市第一人民医院 血管外科血管外科2.Miller PD et al J Clin Densitom 1999;2(3):3233423.Boivin GY et al Bone 2000;27(5):687694.5.Garnero P et al J Bone Miner Res 1996;11(3):337349骨骼的关键特性如何影响骨折风险骨骼的关键特性如何影响骨折风险骨微结构骨微结构及骨矿化的改变及骨矿化的改变骨强度骨强度骨折风险骨折风险骨转换骨转换骨密度骨密度中国部分地区骨质疏松症患病率中国部分地区骨质疏松症患

4、病率骨质疏松定义骨质疏松定义:BMD 低于青年正常人峰值低于青年正常人峰值BMD 2.5 SD以下以下Li NH,et al.Chin Med J,2002;115:773湖州市第一人民医院湖州市第一人民医院 血管外科血管外科 人口老龄化愈高人口老龄化愈高 发病率愈高发病率愈高 骨质疏松症一种年龄相关性疾病骨质疏松症一种年龄相关性疾病湖 州 市 第 一 人 民 医 院湖州师范学院附属第一医院湖州市第一人民医院湖州市第一人民医院 血管外科血管外科骨质疏松症是由环境和遗传共同作用骨质疏松症是由环境和遗传共同作用的复杂疾病的复杂疾病湖州市第一人民医院湖州市第一人民医院 血管外科血管外科湖州市第一人民

5、医院湖州市第一人民医院 血管外科血管外科湖州市第一人民医院湖州市第一人民医院 血管外科血管外科湖州市第一人民医院湖州市第一人民医院 血管外科血管外科骨质疏松症的分类骨质疏松症的分类 原发性骨质疏松原发性骨质疏松I I型：绝经后骨质疏松；型：绝经后骨质疏松；IIII型：老年性骨质疏松；型：老年性骨质疏松；继发性骨质疏松继发性骨质疏松 原因不明性骨质疏松原因不明性骨质疏松湖州市第一人民医院湖州市第一人民医院 血管外科血管外科危险因素不可控制因素不可控制因素人种人种老龄老龄女性绝经女性绝经母系家族史母系家族史湖州市第一人民医院湖州市第一人民医院 血管外科血管外科危险因素 可控制因素可控制因素低体重低

6、体重性激素低下性激素低下吸烟、过度饮酒、咖啡及碳酸饮料吸烟、过度饮酒、咖啡及碳酸饮料体力活动缺乏体力活动缺乏饮食中钙和维生素饮食中钙和维生素D D缺乏缺乏有影响骨代谢疾病和应用影响骨代谢药物有影响骨代谢疾病和应用影响骨代谢药物骨质疏松危险因素体型瘦小体型瘦小(=65=65绝经绝经母有脆性骨折史母有脆性骨折史40岁后脆性骨折史岁后脆性骨折史疾疾 病病日照不足日照不足运动过剧运动过剧/过少过少低钙饮食低钙饮食不良生活习性不良生活习性药药 物物湖州市第一人民医院湖州市第一人民医院 血管外科血管外科临床表现疼痛疼痛腰背酸痛或周身酸痛脊柱变形脊柱变形严重者身高缩短和驼背骨折骨折胸椎、腰椎、髋部（股骨头）

7、、桡骨尺骨远端和肱骨近端为常见部位发生过一次骨折，再次骨折风险明显增加湖 州 市 第 一 人 民 医 院湖州师范学院附属第一医院 骨痛骨痛 身高缩短身高缩短 体力下降体力下降 骨折骨折骨质疏松严重降低生活质量骨质疏松严重降低生活质量活动受限活动受限社会职能降低社会职能降低依赖他人依赖他人Gold,Bone,199616000185-2 精神状态精神状态 抑郁增加抑郁增加 自尊心降低自尊心降低 焦虑增加焦虑增加湖州市第一人民医院湖州市第一人民医院 血管外科血管外科药物治疗的适应症药物治疗的适应症l已有骨质疏松症（已有骨质疏松症（T=-2.5T=-2.5）l或已发生脆性骨折；或已发生脆性骨折；l或

8、已有骨量减少（或已有骨量减少（2.5T=-12.5T=-1）并伴有）并伴有骨质疏松症危险因素者骨质疏松症危险因素者湖 州 市 第 一 人 民 医 院湖州师范学院附属第一医院骨质疏松的治疗目标骨质疏松的治疗目标 降低骨折发生率和预防并发疾病是治疗的主要目标降低骨折发生率和预防并发疾病是治疗的主要目标 降低骨折率降低骨折率 改善骨质量改善骨质量纠正异常骨重建纠正异常骨重建 增加骨的修复能力增加骨的修复能力 缓解疼痛缓解疼痛湖 州 市 第 一 人 民 医 院湖州师范学院附属第一医院骨质疏松的疗效评价骨质疏松的疗效评价 骨重建指标可评定疗效骨重建指标可评定疗效 骨吸收指标：骨吸收指标：NTX，CTX，

9、DPd 骨形成指标：碱性磷酸酶骨形成指标：碱性磷酸酶 骨钙素骨钙素(BGP)最终最终骨折发生率下降骨折发生率下降BMD不是判断疗效的唯一的标准不是判断疗效的唯一的标准湖州市第一人民医院湖州市第一人民医院 血管外科血管外科防治骨质疏松药物抑制骨吸收药物促进骨形成药物膳食补充剂双膦酸盐降钙素SERMs雌激素PTH氟化物制剂钙、维生素D湖州市第一人民医院湖州市第一人民医院 血管外科血管外科1999-2006年，年，21个国家级骨质疏个国家级骨质疏松诊疗指南中的松诊疗指南中的福善美福善美1.1.具有循证医学要求的一切证据具有循证医学要求的一切证据2.2.在治疗骨质疏松都放在一线地位在治疗骨质疏松都放在

10、一线地位3.3.有最长期的临床观察有最长期的临床观察(10)(10)年年湖州市第一人民医院湖州市第一人民医院 血管外科血管外科福善美的作用机制福善美的作用机制福善美选择性地结合在骨吸收的活跃部位，抑制破骨细胞的活性，从而减少骨量被吸收。当平均新形成的骨量超过被吸收的骨量时.福善美治疗使骨量获得持续的净增加，使骨量趡于恢复正常.N=3658年龄年龄=55-80 岁岁病人已有椎体骨折病人已有椎体骨折或股骨颈或股骨颈BMD较基线的较基线的 T值值 2.5 个标准差个标准差1Data available on request from Professional Services,Merck.Speci

11、fy DA-FOS(50).临床临床(有症状的有症状的)椎体骨折椎体骨折12182430366001234月%of Patients with Fracture安慰剂(n=1817)福善美福善美 5/10 mg(n=1841)减少减少59%P 0.030福善美福善美-最快减少脊柱骨折最快减少脊柱骨折（12个月）个月）Black et.al.J.Endo&Meta.2000%骨折病人的百分比髋部骨折髋部骨折12182430366000.41.21.62.0月安慰剂(n=1817)福善美福善美 5/10 mg(n=1841)减少减少63%P=0.0141Data available on requ

12、est from Professional Services,Merck.Specify DA-FOS(50).福善美福善美-最快减少髋部骨折最快减少髋部骨折(18个月个月)0.8N=3658年龄年龄=55-80 岁岁病人已有椎体骨折病人已有椎体骨折或股骨颈或股骨颈BMD较基线的较基线的 T值值 2.5 个标准差个标准差Black et.al.J.Endo&Meta.2000骨折减少骨折减少(%)腕骨腕骨骨折骨折X线显示的线显示的椎体骨折椎体骨折多发性多发性椎体骨折椎体骨折 54%27%45%87%48%福善美：降低全身各部位的骨折 (绝经后骨质疏松妇女:n=3658)30%非椎体骨折非椎体骨

13、折髋骨髋骨骨折骨折痛性椎痛性椎体骨折体骨折36%骨质疏松性骨质疏松性非椎体骨折非椎体骨折湖州市第一人民医院湖州市第一人民医院 血管外科血管外科福善美具有良好的安全性福善美具有良好的安全性一项荟萃分析显示，福善美一项荟萃分析显示，福善美（阿仑膦酸钠）显著降显著降低椎体骨折危险性，且优于其他药物低椎体骨折危险性，且优于其他药物摘自 Cranney A 等福善美福善美降低椎体骨折危险性降低椎体骨折危险性1.Cranney A,et al.Meta-analyses of therapies for postmenopausal osteoporosis.IX:Summary of meta-anal

14、yses of therapies for postmenopausal osteoporosis.Endocr Rev.2002;23(4):570-8.数据不代表直接对比研究福善美(5-40mg)8(9360)降钙素1(1108)雷洛昔芬1(6828)维生素 D8(1130)入选实验数(患者数)钙剂5(576)利塞膦酸钠5(2604)HRT5(3117)(P=0.14)(P=0.01)(P0.12)(P0.01)(P=0.05)(P=0.01)(P0.01)HRT=激素替代治疗（Hormone Replacement Therapy）一项荟萃分析显示，福善美一项荟萃分析显示，福善美（阿仑膦

15、酸钠）显著显著降低非椎体骨折危险性，且优于其他药物降低非椎体骨折危险性，且优于其他药物摘自 Cranney A 等福善美福善美降低非椎体骨折危险性降低非椎体骨折危险性1.Cranney A,et al.Meta-analyses of therapies for postmenopausal osteoporosis.IX:Summary of meta-analyses of therapies for postmenopausal osteoporosis.Endocr Rev.2002;23(4):570-8.数据不代表直接对比研究福善美(10-40mg)6(3723)降钙素1(1245

16、)雷洛昔芬2(6961)维生素 D6(6187)入选实验数(患者数)钙剂2(222)利塞膦酸钠7(12958)HRT6(3986)(P=0.66)(P0.01)(P=0.10)(P0.01)(P=0.16)(P=0.24)(P=0.09)HRT=激素替代治疗（Hormone Replacement Therapy）湖州市第一人民医院湖州市第一人民医院 血管外科血管外科每10,000人骨折发生率髋髋部部骨骨折折随随年年龄龄增增加加*年年龄龄组组(岁岁)男性女性男性骨质疏松症男性骨质疏松症 比您所预想的更为普遍，更为严重比您所预想的更为普遍，更为严重n 三分之一的髋部骨折发生在男性三分之一的髋部骨

17、折发生在男性1n 65岁以后男性的骨折发生率显著增加岁以后男性的骨折发生率显著增加2n 只有只有41%的男性在髋部的男性在髋部 骨折后可完全恢复活动骨折后可完全恢复活动 能力能力3n 髋部骨折随访发现男性髋部骨折随访发现男性 的死亡率是女性的两倍的死亡率是女性的两倍4,5 (31%vs 女性女性17%)4湖州市第一人民医院湖州市第一人民医院 血管外科血管外科适用于治疗男性骨质疏松症适用于治疗男性骨质疏松症福善美福善美 具有确证的疗效具有确证的疗效一项两年的大型研究一项两年的大型研究 1n 福善美显著增加骨密度福善美显著增加骨密度1n 福善美降低椎体骨折的发生率福善美降低椎体骨折的发生率*(发生

18、率与安慰剂组相比0.8%比7.1%)*骨折被作为不良事件记录n 福善美防止身高变矮福善美防止身高变矮 (与安慰剂组相比身高降低 0.6mm 比2.4mm)n 福善美的疗效不受性腺功能状态影响，福善美的疗效不受性腺功能状态影响，并有良好的耐受性并有良好的耐受性1,*髋部髋部骨密度增加3 3%(与基线比较p0.001)减少减少8989%(与安慰剂比较p=0.02)腰椎腰椎骨密度增加7 7%(与基线比较p0.001)湖州市第一人民医院湖州市第一人民医院 血管外科血管外科福善美福善美安慰剂安慰剂Treatment by subgroup interaction,p=NSOrwoll et al,NEJ

19、M 343:604-10,2000.湖州市第一人民医院湖州市第一人民医院 血管外科血管外科 唯一被证实能够减少髋部骨折的药物 无论妇女还是男性骨松病人，福善美均能有效减少髋部和椎体骨折的发生率 上述疗效在各年龄段(5484岁)均十分明显，不受年龄限制福善美防止骨折福善美防止骨折体现骨质疏松的治疗目的体现骨质疏松的治疗目的附录：美国食品药物管理局（FDA）批准福善美相应适应证的时间以及应用剂量 湖州市第一人民医院湖州市第一人民医院 血管外科血管外科禁忌证禁忌证v导致食管排空延迟的食管病变或功能异常者，例导致食管排空延迟的食管病变或功能异常者，例如食管狭窄或排空迟缓者如食管狭窄或排空迟缓者v不能站

20、立或坐直至少不能站立或坐直至少30分钟者分钟者v对本品任何成分过敏者对本品任何成分过敏者v低钙血症低钙血症湖州市第一人民医院湖州市第一人民医院 血管外科血管外科防治骨质疏松药物抑制骨吸收药物促进骨形成药物膳食补充剂双膦酸盐降钙素SERMs雌激素PTH氟化物制剂钙、维生素D湖州市第一人民医院湖州市第一人民医院 血管外科血管外科v抑制破骨细胞的生物活性和减少破骨细胞的抑制破骨细胞的生物活性和减少破骨细胞的数量。可预防骨量丢失并增加骨量。能降低数量。可预防骨量丢失并增加骨量。能降低椎体骨折椎体骨折v常用制剂：鲑鱼降钙素和鳗鱼降钙素类似物常用制剂：鲑鱼降钙素和鳗鱼降钙素类似物v中枢性止痛作用可能与增加

21、中枢性止痛作用可能与增加内啡肽释放以内啡肽释放以及对下丘脑有直接作用，促进及对下丘脑有直接作用，促进PGEPGE2 2合成，减合成，减少钙离子流出细胞有关。少钙离子流出细胞有关。适合有疼痛症状的适合有疼痛症状的骨质疏松患者。骨质疏松患者。降钙素降钙素湖州市第一人民医院湖州市第一人民医院 血管外科血管外科降钙素v临床应用临床应用 鲑鱼降钙素50IU/次，皮下或肌肉注射，根据病情每周25次，鲑鱼降钙素鼻喷剂200IU/日 鳗鱼降钙素20IU/周，肌肉注射。应用疗程视病情及患者的其它条件而定v不良反应：面部潮红、恶心，偶有过敏现不良反应：面部潮红、恶心，偶有过敏现象象湖州市第一人民医院湖州市第一人民

22、医院 血管外科血管外科防治骨质疏松药物抑制骨吸收药物促进骨形成药物膳食补充剂双膦酸盐降钙素SERMs雌激素PTH氟化物制剂钙、维生素D湖州市第一人民医院湖州市第一人民医院 血管外科血管外科湖州市第一人民医院湖州市第一人民医院 血管外科血管外科选择性雌激素受体调节剂选择性雌激素受体调节剂（SERMs）v有效抑制破骨细胞活性，降低骨转换至妇有效抑制破骨细胞活性，降低骨转换至妇女绝经前水平。能阻止骨丢失，增加骨密女绝经前水平。能阻止骨丢失，增加骨密度，明显降低椎体骨折发生率，度，明显降低椎体骨折发生率，对于髋部对于髋部骨折无临床证据骨折无临床证据v只用于女性患者，少数患者服药期间会出只用于女性患者，

23、少数患者服药期间会出现潮热和下肢痉挛症状。潮热症状严重的现潮热和下肢痉挛症状。潮热症状严重的围绝经期妇女暂时不宜使用。围绝经期妇女暂时不宜使用。有静脉栓塞病史，有血栓倾向者，长期卧有静脉栓塞病史，有血栓倾向者，长期卧床和久坐期间禁用床和久坐期间禁用湖州市第一人民医院湖州市第一人民医院 血管外科血管外科防治骨质疏松药物抑制骨吸收药物促进骨形成药物膳食补充剂双膦酸盐降钙素SERMs雌激素PTH氟化物制剂钙、维生素D湖州市第一人民医院湖州市第一人民医院 血管外科血管外科雌激素类雌激素类v此类药物只能用于女性患者此类药物只能用于女性患者v适应症：有绝经期症状（潮热、出汗等）及适应症：有绝经期症状（潮热、出汗等）及/或骨或骨质疏松症及质疏松症及/或骨或骨 质疏松危险因素的妇女，绝质疏松危险因素的妇女，绝经早期开始用收益大于风险经早期开始用收益大于风险v注意事项：注意事项：激素治疗的方案、剂量、制剂选择及治疗期限等应根据患者情况个体化 应用最低有效剂量 坚持定期随访和安全检测（尤其是乳腺和子宫）骨吸收抑制剂在绝经后妇女骨吸收抑制剂在绝经后妇女应用中的思考应用中的思考最新的RUTH研究结果证明Evista可增加致死性脑卒中和静脉血栓的发生率湖州市第一人民医院湖州市第一人民医院 血管外科血管外科谢谢 谢谢 !