骨质疏松症的诊疗规范课件.pptx

1、参考指南参考指南u2011年版中国原发性骨质疏松症诊治指南 （中华医学会医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会）u2017年版骨质疏松性骨折诊疗指南 （中华医学会骨科学分会骨质疏松学组，2008年版）u 2016年版AACE/ACE绝经后骨质疏松诊断和治疗临床指南（AACE美国临床内分泌医师学会，ACE美国内分泌协 会，2001、2003、2010年版）u2017年版 NOGG英国最新骨质疏松症预防和治疗临床指南（NOGG英国国家骨质疏松症指南工作组，2008、2013年版）1人生的自然变化必然规律？人生的自然变化必然规律？2主讲内容主讲内容u骨质疏松症概述骨质疏松症概述u骨质疏松危险因素及风险评估骨

2、质疏松危险因素及风险评估u诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断u预防及治疗预防及治疗u如何规范选择治疗骨质疏松症的药物？如何规范选择治疗骨质疏松症的药物？一、骨质疏松症概述骨质疏松症概述骨质疏松症概述定义定义正常骨正常骨骨质疏松性骨骨质疏松性骨WHO 定义定义1“骨质疏松症是一种以骨量低下，骨微结构损坏，导致骨脆性增骨质疏松症是一种以骨量低下，骨微结构损坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病加，易发生骨折为特征的全身性骨病”NIH 定义定义2“骨质疏松症是以骨强度下降、骨折风险性增加为特征的骨骼系骨质疏松症是以骨强度下降、骨折风险性增加为特征的骨骼系统疾病，骨强度反映骨骼的两个主要方面，即骨

3、矿密度和骨质量统疾病，骨强度反映骨骼的两个主要方面，即骨矿密度和骨质量”1.Genant HK，et al.Osteoporos Int.1999；10:259-264.2.Osteoporosis prevention，diagnosis，and therapy.JAMA.2001；285:785-795.骨质疏松症概述骨质疏松症概述定义定义骨量减少骨量减少骨组织微结构破坏骨组织微结构破坏骨骼脆性增加骨骼脆性增加是一种全身代谢性骨病是一种全身代谢性骨病骨折危险骨折危险骨质疏松症骨质疏松症7椎体椎体正常骨正常骨 骨质疏松骨骨质疏松骨骨质疏松症概述骨质疏松症概述分类分类u原发性骨质疏松症原发性骨

4、质疏松症 绝经后骨质疏松症（型）老年骨质疏松症（型）特发性骨质疏松（包括青少年型）u继发性骨质疏松症继发性骨质疏松症1.原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.三三类类骨质疏松症概述骨质疏松症概述流行病学资料流行病学资料u按调查估算按调查估算:全国全国20062006年在年在5050岁以上人群中约有岁以上人群中约有69446944万人患有骨质疏松症，约万人患有骨质疏松症，约2 2亿亿1 1千万人存在低千万人存在低骨量骨量u20032003年至年至20062006年一次全国性大规模流行病学调查年一次全国性大规模流行病学调查显示显示女性女性20.7%男

5、性男性14.4%50岁以上人群总患病率岁以上人群总患病率原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.骨质疏松症概述骨质疏松症概述严重危害严重危害u骨质疏松的严重后果是发生骨质疏松骨质疏松的严重后果是发生骨质疏松性骨折（性骨折（脆性骨折脆性骨折）u发生髋部骨折后发生髋部骨折后1 1年之内年之内死于各种合并症者达死于各种合并症者达20%20%存活者中约存活者中约50%50%致残，生活不能自理，致残，生活不能自理，生命质量明显下降生命质量明显下降u医疗花费巨大医疗花费巨大原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.1

6、1髋部骨折的危害髋部骨折的危害Cooper C,Am J Med,1997;103(2A):12S-17S40%无法独立行走无法独立行走30%永久致残永久致残20%一年之内死亡一年之内死亡80%髋部骨折一年之内:患者 (%)日常生活中至少丧失一项日常生活中至少丧失一项独立活动的能力独立活动的能力骨质疏松症概述骨质疏松症概述严重危害严重危害u女性一生发生骨质疏松性骨折的危险性（女性一生发生骨质疏松性骨折的危险性（40%40%），），高于高于乳腺癌、子宫内膜癌和卵巢癌乳腺癌、子宫内膜癌和卵巢癌的总和。的总和。u男性一生发生骨质疏松性骨折的危险性（男性一生发生骨质疏松性骨折的危险性（13%13%）高

7、于高于前列腺癌前列腺癌。u20132013年年IOFIOF（国际骨质疏松基金会）报告：（国际骨质疏松基金会）报告：全球全球每每3 3秒秒钟有钟有1 1例骨质疏松性骨折发生，约例骨质疏松性骨折发生，约50%50%的女性和的女性和20%20%的男性在的男性在5050岁之后岁之后会遭遇初次骨质会遭遇初次骨质 疏松性骨折。疏松性骨折。骨质疏松症概述骨质疏松症概述临床表现临床表现u疼痛疼痛腰背疼痛或周身骨骼疼痛腰背疼痛或周身骨骼疼痛u脊柱变形脊柱变形骨质疏松严重者可有身高缩短和驼背，脊柱畸形骨质疏松严重者可有身高缩短和驼背，脊柱畸形和伸展受限和伸展受限u骨折骨折脆性骨折是指低能量或者非暴力骨折，如从站高

8、脆性骨折是指低能量或者非暴力骨折，如从站高或者小于站高跌倒或因其他日常活动而发生的骨或者小于站高跌倒或因其他日常活动而发生的骨折为脆性骨折折为脆性骨折原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.14临床表现临床表现疼痛疼痛u腰背酸痛或周身酸痛腰背酸痛或周身酸痛58%58%的骨质疏松患者会的骨质疏松患者会发生疼痛。疼痛的位置发生疼痛。疼痛的位置不固定不固定，由于骨转换过，由于骨转换过快，骨吸收增加，骨小快，骨吸收增加，骨小梁破坏，消失，断裂产梁破坏，消失，断裂产生生微骨折微骨折，引起全身骨，引起全身骨痛，以腰背痛最多见，痛，以腰背痛最多见，占占70%-8

9、0%70%-80%。其余依次为膝关节、其余依次为膝关节、肩背部、手指、前臂、肩背部、手指、前臂、上臂。上臂。疼痛常由脊柱向两侧疼痛常由脊柱向两侧扩散，久坐久立或手扩散，久坐久立或手提重物时疼痛加重，提重物时疼痛加重，仰卧或坐位疼痛减轻。仰卧或坐位疼痛减轻。缓解疼痛缓解疼痛是我们治疗是我们治疗骨质疏松症的主要目骨质疏松症的主要目的之一。的之一。15临床表现疼痛16严重者身高缩短和驼背，严重者身高缩短和驼背，牙齿松动牙齿松动、脱落、骨折、脱落、骨折20%20%的骨质疏松患者：胸、的骨质疏松患者：胸、腰椎、髋部、桡、尺骨腰椎、髋部、桡、尺骨 远端和肱骨近端为常见远端和肱骨近端为常见 部位部位临床表现

10、脊柱变形作为一种选择性雌激素受体调节剂（SERM），雷洛昔芬对雌激素作用的组织有选择性的激动或拮抗活性。长期动物研究表明，唑来膦酸可抑制骨吸收，但对骨的形成、骨的矿化及力学特性没有不良影响，在初始24小时内，给药量的4418%排泄到尿中，其余的主要滞留在骨组织中。椎体和非椎体骨折风险型原胶原N-端前肽(PINP)如疾病无进展，继续使用至6年*尿型胶原交联C-末端肽（U-CTX）四环素双标记髂嵴不脱钙骨切片Camacho P M,et al.总共6459例妇女随机分组入fit治疗试验，其中有椎骨骨折史的椎骨骨折组2027例以及1631例符合WHO骨质疏松标准，即入选时股骨颈骨密度T值在-2.N

11、Engl J Med 2001;344:1434-41骨健康基本补充剂：钙剂和维生素Dor above the country-specific尿游离皮质醇/其他测试，可能提示肾上腺分泌过多（1）明确的适应证和禁忌证（保证利弊的基础）椎体/股骨颈/全髋/33%桡骨T值-2.(例如，慢性肾脏病：GFR35，甲状旁腺功能亢进，或吸收不良)非严重创伤性骨折，不管BMD正常/较高；(例如，甲状腺功能亢进，甲状旁腺功能亢进症，高尿钙症，或泌乳素升高)基础用药钙剂（推荐剂量）中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.17椎骨骨折（最常见）椎骨骨折（最常见）正常正常凹面畸形凹面畸形楔形楔形压缩性骨折压缩性骨折18腕部腕

12、部(Colles骨折骨折)危险的信号！危险的信号！尺骨尺骨桡骨桡骨CollesColles骨折骨折19椎体骨折的不良后果椎体骨折的不良后果 腰背疼痛腰背疼痛 身高丢失身高丢失 畸形畸形(驼背驼背,腹部受压腹部受压)肺功能丧失肺功能丧失 生活质量下降生活质量下降:丧失自信丧失自信,身材扭曲身材扭曲,产生止痛剂依赖产生止痛剂依赖,睡眠不良睡眠不良,情绪低落情绪低落,丧失独立生活能力等丧失独立生活能力等二、骨质疏松危险因素及风险评估21危险因素危险因素不可控制因素不可控制因素人种人种 （白种、黄种人危（白种、黄种人危险高于黑人）险高于黑人）老龄老龄女性绝经女性绝经母系家族史母系家族史可控制因素可控制

13、因素低体重低体重性激素低下性激素低下吸烟、过度饮酒、咖啡及碳酸饮吸烟、过度饮酒、咖啡及碳酸饮料料体力活动缺乏体力活动缺乏饮食中钙和维生素饮食中钙和维生素D D缺乏缺乏有影响骨代谢疾病和应用影响骨有影响骨代谢疾病和应用影响骨代谢药物：代谢药物：(糖皮质激素、抗痉糖皮质激素、抗痉挛药、利尿剂、抗凝血剂、胃药、挛药、利尿剂、抗凝血剂、胃药、止痛药等治疗者止痛药等治疗者)骨质疏松的风险评估骨质疏松的风险评估u推荐推荐2 2种简易评估方法作为初筛工具种简易评估方法作为初筛工具国际骨质疏松症基金会（国际骨质疏松症基金会（IOFIOF）骨质疏松症风险一）骨质疏松症风险一分钟测试题分钟测试题亚洲人骨质疏松自我

14、筛查工具亚洲人骨质疏松自我筛查工具骨折风险预测简易工具骨折风险预测简易工具(FRAX(FRAX)用于骨质疏松骨用于骨质疏松骨折风险预测折风险预测原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.国际骨质疏松症基金会（国际骨质疏松症基金会（IOF）骨质疏松症风险一分钟测试题骨质疏松症风险一分钟测试题（1 1）您是否曾经因为轻微的碰撞或者跌倒就会伤到自己的骨骼？）您是否曾经因为轻微的碰撞或者跌倒就会伤到自己的骨骼？（2 2）您的父母有没有过轻微碰撞或跌倒就发生髋部骨折的情况？）您的父母有没有过轻微碰撞或跌倒就发生髋部骨折的情况？（3 3）您经常连续）您经常连续3

15、 3个月以上服用个月以上服用“可的松、强的松可的松、强的松”等激素类药品吗？等激素类药品吗？（4 4）您身高是否比年轻时降低了（超过）您身高是否比年轻时降低了（超过3cm3cm）？）？（5 5）您经常大量饮酒吗？）您经常大量饮酒吗？（6 6）您每天吸烟超过）您每天吸烟超过2020支吗？支吗？（7 7）您经常患腹泻吗？（由于消化道疾病或者肠炎而引起）您经常患腹泻吗？（由于消化道疾病或者肠炎而引起）（8 8）女士回答：您是否在）女士回答：您是否在4545岁之前就绝经了？岁之前就绝经了？（9 9）女士回答：您是否曾经有过连续）女士回答：您是否曾经有过连续1212个月以上没有月经（除了怀孕期个月以上没

16、有月经（除了怀孕期间）？间）？（1010）男士回答：您是否患有阳萎或者缺乏性欲这些症状）男士回答：您是否患有阳萎或者缺乏性欲这些症状?只要其中有一題回答结果为“是”，即为阳性。亚洲人骨质疏松自我筛查工具亚洲人骨质疏松自我筛查工具(OSTA)u此工具基于亚洲此工具基于亚洲8 8个国家和地区绝经后妇女的研究，收集多个国家和地区绝经后妇女的研究，收集多项骨质疏松危险因素并进行骨密度测定，通过最能体现敏项骨质疏松危险因素并进行骨密度测定，通过最能体现敏感度和特异度的感度和特异度的2 2项简易筛查指标，即年龄和体重。项简易筛查指标，即年龄和体重。uOSTAOSTA指数指数计算方法是：计算方法是：（体重（

17、体重-年龄）年龄）0.2 0.2 u结果评定如下：结果评定如下：风险级别风险级别OSTA指数指数低低-1中中-1 -4高高-4Koh LH,Sedrine WB,Torralba TP,et al.Osteoporos Int,2001,12:699-705.亚洲人骨质疏松自我筛查工具（亚洲人骨质疏松自我筛查工具（OSTA)u结果判定结果判定也可以通过以下图表根据年龄和体重进行快速评估也可以通过以下图表根据年龄和体重进行快速评估Koh LH,Sedrine WB,Torralba TP,et al.Osteoporos Int,2001,12:699-705.骨折风险预测简易工具骨折风险预测简

18、易工具(FRAX)概述概述u骨折风险预测简易工具骨折风险预测简易工具(FRAX(FRAX)可用于计算可用于计算1010年发生髋部骨折及年发生髋部骨折及 任何骨质疏松性骨折发生概率。任何骨质疏松性骨折发生概率。FRAXFRAX可以通过以下网址获得：可以通过以下网址获得：uFRAXFRAX的应用方法的应用方法 任何重要的骨质疏松性骨折发生概率任何重要的骨质疏松性骨折发生概率 20%20%时，视为骨质疏松性骨折高危患者。时，视为骨质疏松性骨折高危患者。适用人群适用人群：没有发生过骨折又有低骨量的人群（：没有发生过骨折又有低骨量的人群（T T值值-2.5)-2.5)不适用人群不适用人群：临床上已诊断了

19、骨质疏松，即骨密度：临床上已诊断了骨质疏松，即骨密度(T(T值值)低于低于-2.5,-2.5,或已发或已发生了脆性骨折。生了脆性骨折。由于我国目前还缺乏系统的药物经济学研究，所以尚无中国依据由于我国目前还缺乏系统的药物经济学研究，所以尚无中国依据FRAXFRAX结果计结果计算的治疗阈值算的治疗阈值.双膦酸盐类“药物假期”结束应视患者的个体情况而定(骨折发生、BMD明显下降、BTMs恢复到基线水平)选择性雌激素受体调节剂类骨髓穿刺活检，可能提示骨髓相关疾病国内已被SFDA批准治疗绝经后骨质疏松症、男性骨质疏松症和糖皮质激素诱发的骨质疏松症。长期用药者应每年行利弊评估肌酐清除率35ml/分不用20

20、11;4(1):2-17.0）并存在一项以上骨质疏松危险因素，无论是否有过骨折口服/静脉注射双膦酸盐类药物后患者BTMs降低30%-50%Cooper C,Am J Med,1997;103(2A):12S-17SPINP：型前胶原氨基末端肽分解会产生葡萄糖，升高血糖J Am Coll Nutr.血液生化检查，包括钙、磷、总蛋白、白蛋白、肝酶、碱性磷酸酶、肌酐和电解质FRAX 10-year probability for major osteoporotic骨髓穿刺活检，可能提示骨髓相关疾病“活性”维生素D是维生素D的活化形式；不适用人群：临床上已诊断了骨质疏松，即骨密度(T值)低于-2.建

21、议激素补充治疗遵循以下原则：基础药物治疗+口服四烯甲萘醌胶囊（固力康）15mg 3/日 所有所有 50岁的岁的绝经后妇女应进行骨质疏松绝经后妇女应进行骨质疏松&骨折风险评估骨折风险评估27病史和体格检查：病史和体格检查：50岁之后有过非暴力骨折史(手指、脚趾和颅骨除外)骨质疏松的临床风险因素65岁低体重(11 2.52.5 2.5并伴有脆性骨折并伴有脆性骨折诊断诊断T T值值用于表示绝经后妇女和大于用于表示绝经后妇女和大于5050岁男性的骨密度水平。岁男性的骨密度水平。对于儿童、绝经前妇女以及小于对于儿童、绝经前妇女以及小于5050岁的男性，其骨密度水平建议用岁的男性，其骨密度水平建议用Z Z

22、值值表示：表示：Z Z值值=(=(测定值测定值-同龄人骨密度均值同龄人骨密度均值)/)/同龄人骨密度标准差同龄人骨密度标准差原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.T T值值测定骨密度的临床指征测定骨密度的临床指征女性女性6565岁以上和男性岁以上和男性7070岁以上，无论是否有其他骨质疏松危险岁以上，无论是否有其他骨质疏松危险因素；因素；女性女性6565岁以下和男性岁以下和男性7070岁以下，有一个或多个骨质疏松危险因岁以下，有一个或多个骨质疏松危险因素素有脆性骨折史或有脆性骨折史或/和脆性骨折家族史的男、女成年人和脆性骨折家族史的男、女成年人各

23、种原因引起的性激素水平低下的男、女成年人各种原因引起的性激素水平低下的男、女成年人X X线摄片已有骨质疏松改变者线摄片已有骨质疏松改变者接受骨质疏松治疗、进行疗效监测者接受骨质疏松治疗、进行疗效监测者有影响骨代谢疾病或使用影响骨代谢药物史有影响骨代谢疾病或使用影响骨代谢药物史IOFIOF骨质疏松症一分钟测试题回答结果阳性骨质疏松症一分钟测试题回答结果阳性OSTAOSTA结果结果-1 -1 原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.鉴别诊断鉴别诊断影响骨代谢的内分泌疾病：性腺、甲状膀腺、甲状腺疾病等影响骨代谢的内分泌疾病：性腺、甲状膀腺、甲状腺疾病等类

24、风湿性关节炎等免疫性疾病类风湿性关节炎等免疫性疾病影响钙和维生素影响钙和维生素D D吸收和调节的消化道和肾脏疾病吸收和调节的消化道和肾脏疾病多发性骨髓瘤等恶性疾病多发性骨髓瘤等恶性疾病长期服用糖皮质激素或其他影响骨代谢药物长期服用糖皮质激素或其他影响骨代谢药物以及各种先天和获得性骨代谢异常疾病等以及各种先天和获得性骨代谢异常疾病等骨关节炎骨转移瘤多发性骨髓瘤骨软化原发性甲状旁腺功能亢进症继发性骨质疏松的实验室评估继发性骨质疏松的实验室评估继发性骨质疏松在无临床症状的绝经后妇女中发病率较高，研究表明实验室检查使继发性骨质疏松在无临床症状的绝经后妇女中发病率较高，研究表明实验室检查使40%40%的

25、无临床症状的骨松患者受益；所以实验室检查很有必要，主要检查如下表：的无临床症状的骨松患者受益；所以实验室检查很有必要，主要检查如下表：Camacho P M,et al.Endocrine Practice,2016,22(s4):1-42全血细胞计数血液生化检查，包括钙、磷、总蛋白、白蛋白、肝酶、碱性磷酸酶、肌酐和电解质采集24小时钙，钠，和肌酐标本(确定钙吸收不良/高钙尿症)血清25羟维生素D附加检查项目，如临床需要(在病史、体格检查和以上实验室检查后确定为继发原因后可进行此附加检查；非必需)：血清甲状旁腺激素浓度，可能提示原发性/继发性甲状旁腺功能亢进症血清促甲状腺激素抗组织转谷氨酰胺酶

26、抗体，可能提示腹腔疾病血清蛋白电泳和游离&轻链，可能提示多发性骨髓瘤附加检查项目(续左)：尿游离皮质醇/其他测试，可能提示肾上腺分泌过多血清类胰蛋白酶/尿液中N-甲基组氨酸/其他测试，可能提示肥大细胞增多症骨髓穿刺活检，可能提示骨髓相关疾病四环素双标记髂嵴不脱钙骨切片推荐用于骨疾病和肾功能衰竭患者，为建立正确的诊断和监督管理可能有助于评估以下患者的情况：u疑似软骨病或肥大(实验室检测的结果不确定时)；u非严重创伤性骨折，不管BMD正常/较高；u用于评估抗维生素D软骨病和类似疾病的治疗结果罕见的代谢性骨病伴异常特征应进行基因检测检查项目检查项目u基本检查项目(1)骨骼X线片：关注骨骼任何影像学的

27、改变与疾病的关系(2)实验室检查：血、尿常规肝、肾功能钙、磷、碱性磷酸酶、血清蛋白电泳等u酌情检查项目血沉、性腺激素、25OHD、1,25（OH）2D、甲状旁腺激素、尿钙和磷、甲状腺功能、皮质醇、血气分析、血尿轻链、肿瘤标志物、甚至放射性核素骨扫描、骨髓穿刺或骨活检等检查骨转换生化标志物骨转换生化标志物u骨转换生化标志物有助于判断骨转换类型、骨丢失速率、骨折风险评骨转换生化标志物有助于判断骨转换类型、骨丢失速率、骨折风险评估、了解病情进展、干预措施的选择以及疗效监测等估、了解病情进展、干预措施的选择以及疗效监测等骨形成标志物骨吸收标志物血清碱性磷酸酶（血清碱性磷酸酶（ALP）空腹空腹2小时的尿

28、钙小时的尿钙/肌酐比值肌酐比值骨钙素（骨钙素（OC）血清抗酒石酸酸性磷酸酶（血清抗酒石酸酸性磷酸酶（TRACP）骨碱性磷酸酶（骨碱性磷酸酶（BALP）血清血清型胶原交联型胶原交联C-末端肽（末端肽（S-CTX）型原胶原型原胶原C-端前肽端前肽(PICP)尿吡啶啉（尿吡啶啉（Pyr）型原胶原型原胶原N-端前肽（端前肽（PINP）尿脱氧吡啶啉（尿脱氧吡啶啉（D-Pyr）尿尿型胶原交联型胶原交联C-末端肽（末端肽（U-CTX）尿尿型胶原交联型胶原交联N-末端肽（末端肽（U-NTX）国际骨质疏松基金会（国际骨质疏松基金会（IOF）推荐的敏感性相对较好指标是：）推荐的敏感性相对较好指标是：型原胶原型原胶

29、原N-端前肽端前肽(PINP)血清血清型胶原交联型胶原交联C-末端肽（末端肽（S-CTX）原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.X线摄片已有骨质疏松改变者FRAX评估10年主要骨松性骨折风险20%或髋部骨折风险 3%(美国标准,其他国家/地区特定阈值)国际骨质疏松症基金会（IOF）骨质疏松症风险一分钟测试题这一中枢作用是来自本品所具有的多种激素特性的综合结果，中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.Cooper C,Am J Med,1997;103(2A):12S-17S骨质疏松症发病率高，危害大2011;4(1):2-17.根据患者情况个体化选择。减少

30、破骨细胞的数量。在细胞水平，本品抑制破骨细胞。特立帕肽治疗 不超过2年鼻喷剂应用剂量为200IU/日，注射剂量50IU/次，27次/周，皮下或肌肉注射本药含有从孕马尿液中提取的雌激素混合物，为水溶性雌激素硫酸钠盐混合物。骨质疏松的严重后果是发生骨质疏松性骨折（脆性骨折）阿仑膦酸钠显著降低椎体骨折风险J Clin Endocrinol Met 2000;85:411824;甲状腺旁激素（PTH）S-CTX升高提示骨转化升高、骨吸收不良、依从性差以及用于评估继发性骨质疏松阿仑膦酸钠显著增加各关键部位骨密度骨转换指标骨转换指标BTMs在诊断骨质疏松中的应用在诊断骨质疏松中的应用尽管尽管BTMsBTM

31、s不用于诊断骨质疏松，但它可以充分体现骨重建不用于诊断骨质疏松，但它可以充分体现骨重建(骨骼活动骨骼活动)的的变化过程，变化过程，BTMsBTMs水平升高即表明骨丢失率加快和骨折风险更高水平升高即表明骨丢失率加快和骨折风险更高IOF&AACEIOF&AACE共同推荐的骨转换指标共同推荐的骨转换指标骨吸收指标骨吸收指标 骨形成指标骨形成指标2010年IOFS-CTXPINP2012年NBHA(AACE)S-CTXPINPIOF：国际骨质疏松基金会；NBHA：国家骨骼健康联盟；S-CTX：血清型胶原羧基末端肽；PINP：型前胶原氨基末端肽用药后用药后BTMsBTMs早期变化与早期变化与BMDBMD

32、长期变化相长期变化相关关BTMsBTMs显著降低与骨折风险降低相关显著降低与骨折风险降低相关口服口服/静脉注射双膦酸盐类药物后患者静脉注射双膦酸盐类药物后患者BTMsBTMs降低降低30%-50%30%-50%S-CTXS-CTX升高提示骨转化升高、骨吸收不升高提示骨转化升高、骨吸收不良、依从性差以及用于评估继发性骨质良、依从性差以及用于评估继发性骨质疏松疏松BTMsBTMs可用于评估可用于评估用药依从性、骨折风险、治疗效果等用药依从性、骨折风险、治疗效果等Camacho P M,et al.Endocrine Practice,2016,22(s4):1-42骨质疏松诊断流程骨质疏松诊断流程

33、原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.四、预防和治疗预防和治疗目标预防和治疗目标预防目标初级预防（骨质疏松症危险因素者）防止或延缓其发展为骨质疏松症并避免发生第一次骨折二级预防（骨质疏松症）避免发生骨折或再次骨折原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.骨质疏松症的预防和治疗策略骨质疏松症的预防和治疗策略基础措施基础措施调整生活方式调整生活方式:饮食、运动、防止跌倒等饮食、运动、防止跌倒等骨健康基本补充剂：钙剂和维生素骨健康基本补充剂：钙剂和维生素D D药物干预药物干预康复治疗康复治疗 维护骨骼健康的基

34、本措施有哪些？维护骨骼健康的基本措施有哪些？Camacho P M,et al.Endocrine Practice,2016,22(s4):1-42VitD测定血清测定血清25-25-羟维生素羟维生素D(25OHD)D(25OHD)：维生素：维生素D D不足风险的患者；骨质疏松患者不足风险的患者；骨质疏松患者骨质疏松患者每日需补充骨质疏松患者每日需补充1000-2000IUV1000-2000IUVitD3itD3以维持血清以维持血清25OHD 30 ng/mL(25OHD 30 ng/mL(理理想范围为想范围为30-50 ng/mL)30-50 ng/mL)特殊患者（如肥胖、消化不良、移植

35、患者、某些种族、老年人等）需要更高剂量特殊患者（如肥胖、消化不良、移植患者、某些种族、老年人等）需要更高剂量Ca建议患者在日常饮食中摄入足量的钙，建议患者在日常饮食中摄入足量的钙，5050岁以上女性患者钙总摄入量（包括食物）岁以上女性患者钙总摄入量（包括食物）应为应为1200mg/1200mg/天天42辅助措施酒精摄入酒精摄入22次次/天天;戒烟戒烟 保持积极的生活方式，包括进行负重、平衡和抗阻练习保持积极的生活方式，包括进行负重、平衡和抗阻练习 提供减少跌倒风险的指导提供减少跌倒风险的指导建议有跌倒高风险的患者使用髋部保护器建议有跌倒高风险的患者使用髋部保护器 物理治疗可减少不适感，防止跌倒

36、，并改善生活质量物理治疗可减少不适感，防止跌倒，并改善生活质量 基础用药基础用药钙剂（推荐剂量）钙剂（推荐剂量）u正常成年人生理量：正常成年人生理量：800mg/d800mg/du绝经后妇女和老年人生理量：绝经后妇女和老年人生理量：1000mg/d1000mg/du我国老年人食物摄取约：我国老年人食物摄取约：400mg/d400mg/d,故需额外补充元素钙：故需额外补充元素钙：500600mg/d500600mg/du高钙血症及超大剂量补充潜在增加肾结石和心血管疾病风险高钙血症及超大剂量补充潜在增加肾结石和心血管疾病风险u无充分证据表明单纯补钙可以替代其他抗骨质疏松药物治疗无充分证据表明单纯补

37、钙可以替代其他抗骨质疏松药物治疗uWHOWHO骨质疏松兰皮书（骨质疏松兰皮书（20032003）1.1.不能单独作为骨质疏松治疗药物不能单独作为骨质疏松治疗药物2.2.只能作为基本辅助药物只能作为基本辅助药物中国居民膳食营养素参考摄入量China Guideline 2011.钙源钙源不良反应不良反应适用适用/禁忌人群禁忌人群碳酸钙碳酸钙消耗一定胃酸，少见有胃涨、嗳气、便秘等消耗一定胃酸，少见有胃涨、嗳气、便秘等可用于可用于各种人群各种人群柠檬酸钙柠檬酸钙增加肠道铝的吸收和脑组织铝的蓄积增加肠道铝的吸收和脑组织铝的蓄积正在服用铝剂者禁用，肾正在服用铝剂者禁用，肾功能不全者慎用功能不全者慎用乳酸

38、钙乳酸钙乳酸根的蓄积会导致乏力乳酸根的蓄积会导致乏力不适用于易疲劳者不适用于易疲劳者葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙分解会产生葡萄糖，升高血糖分解会产生葡萄糖，升高血糖不适用于糖尿病患者不适用于糖尿病患者活性钙（氧化钙、活性钙（氧化钙、氢氧化钙）氢氧化钙）重金属含量较高，长期服用易造成重金属中毒重金属含量较高，长期服用易造成重金属中毒；溶解后碱性强，有引起碱中毒危险；溶解后碱性强，有引起碱中毒危险不适用于老人和婴儿不适用于老人和婴儿醋酸钙醋酸钙易引起高血压、软组织硬化和肾结石等易引起高血压、软组织硬化和肾结石等不适用于心功能不全者不适用于心功能不全者Levenson DI,et al.Nutrition

39、Reviews,1994,52(7):221-32.医药市场分析,2004,3(4):73-85.Nolan CR,et al.South Med J,1994,87(9):894-8.钙剂选择钙剂选择补钙和结石？补钙和结石？草酸钙结石多由于饮食摄入大量草酸盐与草酸钙结石多由于饮食摄入大量草酸盐与钙离子结合所致，适量钙摄入可有效减少外钙离子结合所致，适量钙摄入可有效减少外源性草酸盐的吸收，降低尿草酸盐的浓度，源性草酸盐的吸收，降低尿草酸盐的浓度，从而降低尿钙结石发生风险从而降低尿钙结石发生风险钙摄入不会增加肾结石风险钙摄入不会增加肾结石风险HeaneyHeaney系统性回顾分析了自系统性回顾分

40、析了自1950-20041950-2004年的女性肾结石风险：年的女性肾结石风险：大部分的研究结果显示大部分的研究结果显示摄入高钙并不会增加肾结石的风险摄入高钙并不会增加肾结石的风险（无论是从饮食上或是营养补充剂上摄取）（无论是从饮食上或是营养补充剂上摄取）相反，大量证据表明，相反，大量证据表明，钙的摄入量与结石风险成反比。钙的摄入量与结石风险成反比。Heaney RP.J Am Coll Nutr.2008 Oct;27(5):519-27.46老年人：400800IU（1020g）/d活性维生素D与普通维生素D长期用药者应每年行利弊评估罕见的代谢性骨病伴异常特征应进行基因检测中国骨质疏松和

41、骨矿盐疾病杂志.一过性发热、骨痛、肌痛，3天后缓解femoral neck,total hip or 33%radius(Grade A;BEL降钙素是一种钙调节激素，能抑制破骨细胞的生物活性和面部潮红、恶心偶有过敏现象*：药物按字母顺序列出（8）女士回答：您是否在45岁之前就绝经了？测定血清25-羟维生素D(25OHD)：维生素D不足风险的患者；畸形(驼背,腹部受压)骨健康基本补充剂：钙剂和维生素D普通维生素D；续断、丹参、知母、补骨脂等。雌激素、SETAR、SERMs推荐用于骨疾病和肾功能衰竭患者，为建立正确的诊断和监督管理维生素D在骨质疏松治疗中的地位钙摄入不会增加肾结石风险补钙降低年龄

42、相关的高血压风险补钙降低年龄相关的高血压风险 美国第三次国家健康和营养调查研究（美国第三次国家健康和营养调查研究（NHANESIIINHANESIII）钙摄入量与年龄相关性收缩期高血压呈负相关钙摄入量与年龄相关性收缩期高血压呈负相关(P0.01)(P0.01)47Hajjar IM,et al.Arch Intern Med.2001;161(4):589-93.钙摄入量与年龄相关性收缩期高血压呈负相关钙摄入量与年龄相关性收缩期高血压呈负相关(P0.01)收缩压(mmHg)钙摄入量钙摄入量1200 mg/d每日钙摄入量、年龄、收缩压的相关性每日钙摄入量、年龄、收缩压的相关性维生素维生素D对骨健

43、康具有重要作用对骨健康具有重要作用促进钙吸收保持肌力改善身体稳定性降低骨折风险维持正常的甲状旁腺激素(PHT)水平维生素维生素D维生素维生素D在骨质疏松治疗中的地位在骨质疏松治疗中的地位钙、维生素钙、维生素D D和蛋白是骨骼健康最重要的和蛋白是骨骼健康最重要的3 3种营养素种营养素钙和维生素钙和维生素D D是骨质疏松的基础治疗是骨质疏松的基础治疗NOFNOF指南认为活性指南认为活性D D没有充分证据能够预防骨松性骨折没有充分证据能够预防骨松性骨折年龄组美国医学研究所推荐维生素D摄入剂量IOF推荐维生素D摄入剂量0-1*未评估1-59600 IU/day未评估60-70800IU/day800-

44、1000 IU/day71+800 IU/day800-1000 IU/day目标25(OH)D水平20ng/mL 针对所有年龄的骨骼健康30ng/mL 针对跌倒和骨折的预防*充足摄入量是400IU/dayIOF针对所有的骨质疏松的患者（未考虑年龄和状况），有些患者需要将血清25(OH)D补充到30ng/mLu包括：罗盖全（钙三醇、骨化三醇）包括：罗盖全（钙三醇、骨化三醇）阿法阿法D3D3（阿法骨化醇）（阿法骨化醇）普通维生素普通维生素D D；u“活性活性”维生素维生素D D是维生素是维生素D D的活化形式；的活化形式；u维生素维生素D D本身无活性，需经过肝脏、肾脏转本身无活性，需经过肝脏、

45、肾脏转 化成化成“活性活性”维生素维生素D D后才能发挥生物学作后才能发挥生物学作 用。用。二、维生素D本身无活性，需经过肝脏、肾脏转化成“活性”维生素D后才能发挥生物学作用。维生素维生素D类类普通成年人：普通成年人：200IU200IU（5g5g）/d/d 老年人：老年人：400800IU400800IU（1020g1020g）/d/d治疗骨质疏松可以达到的剂量：治疗骨质疏松可以达到的剂量：8001200IU/d8001200IU/d理想补充效果的判断：理想补充效果的判断：血清血清25OHD30ng/ml(75nmol/L)25OHD30ng/ml(75nmol/L)基础用药基础用药维生素维

46、生素D（推荐剂量）（推荐剂量）中国居民膳食营养素参考摄入量China Guideline 2011注 意定期监测血钙和尿钙定期监测血钙和尿钙活性维生素活性维生素D与普通维生素与普通维生素D維生素D與人體健康內科學誌 2014：25：250-260 施得恩，楊倫欣，國立成功大學醫學院附設醫院维生素D325-羟化酶肝脏24及1-羟化酶肾脏非活性代谢产物1,25羟基维生素D经典途径钙膦平衡和骨健康作用1-羟化酶肾脏以外的组织器官1,25羟基维生素D非经典途径骨健康与非骨健康作用钙摄取PTH合成肾脏膦/钙吸收成骨细胞/破骨细胞的分化和功能抗肿瘤抗增殖、凋亡以及血管形成的调节抗细菌、抗原呈递抗炎症、抗高

47、血压等25(OH)D羟基化羟基化指南推荐：骨质疏松症治疗全指南推荐：骨质疏松症治疗全程应补充程应补充普通维生素普通维生素D D1，25双羟维生素双羟维生素D3（骨化三醇）（骨化三醇）u骨化三醇是维生素骨化三醇是维生素D3D3的最重要活性代谢产物之一，通常在肾脏内由其的最重要活性代谢产物之一，通常在肾脏内由其前体前体25-25-羟基维生素羟基维生素D3D3（25-HCC25-HCC）转化而成，正常生理性每日生成量）转化而成，正常生理性每日生成量为为0.5-1.0ug0.5-1.0ug，并在骨质合成增加期内（如生长期或妊娠期）其生成，并在骨质合成增加期内（如生长期或妊娠期）其生成量稍有增加。量稍有

48、增加。u骨化三醇促进肠道对钙的吸收并调节骨的矿化。单剂量骨化三醇的药骨化三醇促进肠道对钙的吸收并调节骨的矿化。单剂量骨化三醇的药理作用大约可持续理作用大约可持续3-53-5天。天。u绝经后及老年性骨质疏松症推荐剂量为绝经后及老年性骨质疏松症推荐剂量为0.25ug/0.25ug/次，次，2 2次次/日。最大剂日。最大剂量可至量可至0.5ug0.5ug，2 2次次/日。日。1羟基维生素羟基维生素D3（-骨化醇）骨化醇）u1-1-羟基胆骨化醇为维生素羟基胆骨化醇为维生素D3D3的一种较为重要的活性代谢物，有调节的一种较为重要的活性代谢物，有调节骨的无机盐的作用，其稳定性与维生素骨的无机盐的作用，其稳

49、定性与维生素D3D3相同。相同。u口服后迅速被胃肠道吸收进入血液，经肝脏微粒体口服后迅速被胃肠道吸收进入血液，经肝脏微粒体25-25-羟基化酶的作羟基化酶的作用，在用，在2525位上羟基化后生成具有活性的位上羟基化后生成具有活性的11，25-25-羟基维生素羟基维生素D3D3，分布，分布于肠道和胃等靶组织内，与受体结合后起到促进钙和磷的肠道吸收、于肠道和胃等靶组织内，与受体结合后起到促进钙和磷的肠道吸收、升高的血浆钙水平的作用，它能促进骨骼矿化，降低血浆中甲状旁腺升高的血浆钙水平的作用，它能促进骨骼矿化，降低血浆中甲状旁腺激素水平和减少骨钙消溶，解除骨骼、肌肉的疼痛及改善与绝经、衰激素水平和减

50、少骨钙消溶，解除骨骼、肌肉的疼痛及改善与绝经、衰老和类固醇引起的骨质疏松有关的肠道钙吸收不良。老和类固醇引起的骨质疏松有关的肠道钙吸收不良。u其疗效相当于其疗效相当于11，25-25-羟基维生素羟基维生素D3D3的一半。的一半。哪些患者需要接受药物治疗？哪些患者需要接受药物治疗？椎体/股骨颈/全髋/33%桡骨T值-2.5骨量减少、低骨量和髋部/椎体脆性骨折史-2.5T-1患者FRAX评估10年主要骨松性骨折风险20%或髋部骨折风险 3%(美国标准,其他国家/地区特定阈值)强烈建议AACEAACE强烈建议以下强烈建议以下3 3类人群进行药物治疗：类人群进行药物治疗：Camacho P M,et