骨科手术围手术期处理课件.pptx
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- 骨科 手术 处理 课件
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1、1围术期处理包括以下围术期处理包括以下严于术前严于术前慎于术中慎于术中善于术后善于术后术前准备术前准备术前准备指针对患者的术前全面检查结果及预期施的手术方式,采取相应的措施,尽可能使患者具有良好的心理准备和机体条件,以便更安全地耐受手术。手术种类手术种类择期手术(择期手术(selective operation)指病情危急,需在最短时间内迅速作好准备实施手术指病情危急,需在最短时间内迅速作好准备实施手术 急症手术(急症手术(emergency operation)限期手术(限期手术(confine operation)由于病情关系,手术时间虽然不能拖延过久,但可在限定的时间内选择。如由于病情关
2、系,手术时间虽然不能拖延过久,但可在限定的时间内选择。如闭合性骨折切开复位内固定术、恶性肿瘤根治术等。术前准备和护理工作应闭合性骨折切开复位内固定术、恶性肿瘤根治术等。术前准备和护理工作应该在较短的时间内较全面完成。该在较短的时间内较全面完成。手术时间的迟缓不影响手术效果。如各种畸形矫正术、良性肿瘤切除术等。手术时间的迟缓不影响手术效果。如各种畸形矫正术、良性肿瘤切除术等。此类病人有较宽裕的手术前准备时间,完善的术前准备和护理,能保证病此类病人有较宽裕的手术前准备时间,完善的术前准备和护理,能保证病人良好的身体素质和较强的手术耐受力,从而保障手术安全进行。人良好的身体素质和较强的手术耐受力,从
3、而保障手术安全进行。床上大小便,正确的咳嗽、咳痰方法,特殊手术体位等手术前配血、纠正水电解质酸碱平衡失调及纠正贫血(一般应达到血色素100gL)6生理准备生理准备成人术前12小时禁食,4小时禁饮;对一般性手术,术前一日应作对一般性手术,术前一日应作0.1%-0.2%0.1%-0.2%肥皂水灌肠;肥皂水灌肠;以下情况,术前应放置胃管:以下情况,术前应放置胃管:胃肠道手术对胃肠道干扰较大的腹部手术特殊疾病(急性弥漫性腹膜炎、急性胰腺炎等)幽门梗阻患者术前应洗胃并胃肠减压数天结肠或直肠手术患者应进行肠道准备:结肠或直肠手术患者应进行肠道准备:术前3天进流食;口服肠道制菌药物;术前1天服用泻药,术前晚
4、清洁灌肠。血浆白蛋白(g%)3.项 目 1分 2分 3分骨科大手术围手术期VTE的高发期是术后1224小时,预防应尽早进行。吲哚青绿负荷试验是测定吲哚青绿负荷后15min血浆清除率(ICGK15)和潴留率(ICGR15)。参考因素:手术类型及预期术后疼痛强度,并综合考虑各种治疗的利益风险水泥发粘,尚不适于施用主要成分为聚甲基丙烯酸甲酯(polymethylmethacrylate PMMA)90%90%38.5)或妇女月经来潮延期手术;估计手术时间长(超过3h)、或直肠盆腔手术需置导尿管;如患者有活动性义齿、首饰,应予取下。采取措施、提高患者的体质;及时处理已发现的感染灶;禁止罹患感染者与患者
5、接触;手术中严格遵循无菌技术原则;符合以下条件时,预防性应用抗生素:符合以下条件时,预防性应用抗生素:涉及感染病灶或接近感染区域的手术 胃肠道手术 操作时间长、创面大的手术 开放性创伤难以彻底清创 癌肿手术 涉及大血管的手术 需要植入人工制品的手术 器官移植术9 预防感染:预防感染:抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则 外科手术预防用药目的及基本原则外科手术预防用药目的及基本原则 (一)外科手术预防用药目的:预防手术后切口感染,以及清洁-污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。(二)外科手术预防用药基本原则:根据手术野有否污染或污染可能,决定是否预防用抗菌药物。清洁
6、手术清洁手术:手术野为人体无菌部位,局部无炎症、无损伤,也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术野无污染,通常不需预防用抗菌药物,仅在下列情况时可考虑预防用药:a)手术范围大、时间长、污染机会增加;b)手术涉及重要脏器,一旦发生感染将造成严重后果者,如头颅手术、心脏手术、眼内手术等;C)异物植入手术,如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等;d)高龄或免疫缺陷者等高危人群。外科手术预防用药外科手术预防用药 2.清洁清洁 -污染手术污染手术:上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术,或经以上器官的手术,如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术,以
7、及开放性骨折或创伤手术。由于手术部位存在大量人体寄殖菌群,手术时可能污染手术野引致感染,故此类手术需预防用抗菌药物。3.污染手术污染手术:由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药物。术前已存在细菌性感染的手术,如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等,属抗菌药物治疗性应用,不属预防应用范畴。外科手术预防用药外科手术预防用药 抗菌药物的选择视预防目的而定。为预防术后切口感染,应针对金黄色葡萄球菌(以下简称金葡菌)选用药物。预防手术部位感染或全身性感染,则需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用,如结肠或直肠手术前应选用对大
8、肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效的抗菌药物。选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种。外科预防用抗菌药物的选择:外科预防用抗菌药物的选择:骨科常见感染性疾病的常见致病菌骨科常见感染性疾病的常见致病菌骨科感染性疾病骨科感染性疾病%常见致病菌常见致病菌开放性骨折感染 19.53 绿脓杆菌 32%大肠杆菌 24%金葡菌 11%化脓性关节炎 7.77 金葡菌 11%白色葡萄球菌 25%大肠杆菌 4%急性化脓性骨髓炎 10.05 金葡菌 43%白色葡萄球菌 34%链球菌 12%慢性化脓性骨髓炎 17.44 绿脓杆菌 37%大肠杆菌 28%恶臭假单胞 16%术后感染 8.91 绿脓杆菌 3
9、1%大肠杆菌 20%克雷克氏菌 11%外伤后感染 30.71 绿脓杆菌 34%嗜麦芽假单胞菌 12%阴沟杆菌 9%1)接受清洁手术者,在术前0.52小时内给药,或麻醉开始时给药 使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。外科预防用抗菌药物的给药方法:外科预防用抗菌药物的给药方法:3)手术时间较短(1500 ml),可手术中给予第2剂,抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时,总的预防用药时间不超过24小时,个别情况可延长至48小时。1)主要由肝脏清除,但并无明显毒性反应的药物,如大环内酯类(红霉素酯化物例外)、克林霉素和林可霉素等,须谨慎使用,
10、必要时减量给药。(2)主要经肝或相当药量经肝清除,肝功能减退时其清除或代谢物形成减少,可致明显毒性反应的药物,如氯霉素、利福平、红霉素酯化物、氨苄西林酯化物、异烟肼、两性霉素B、四环素类、磺胺类、酮康唑和咪康唑等,这类药在有肝病时尽可能避免使用。肝功能减退时抗菌药物应用肝功能减退时抗菌药物应用按照总的用药原则,根据肝功能减退时对有关抗菌药物药动学影响和发生毒性反应的可能性可将抗菌药物分为以下4类:(3)经肝肾两种途径清除的药物,在严重肝功能减退时血药浓度升高,加之此类病人常伴功能性肾功能不全,可使血药浓度更明显升高,故须减量应用。这类药物主要包括脲基青霉素中的美洛西林、阿洛西林和哌拉西林、头孢
11、哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、头孢噻吩和氨曲南,抗病毒药去羟肌苷、齐多夫定和金刚烷胺,氟喹诺酮类的培氟沙星、氟罗沙星、诺氟沙星、莫西沙星等。(4)主要经肾排泄的药物,在肝功能障碍时,一般无须调整剂量。此类药物主要有青霉素、头孢唑林、头孢他啶、氨基糖苷类(庆大霉素、妥布霉素、阿米卡星等)、万古霉素、多黏菌素和氧氟沙星等。但这类药物中的肾毒性明显的药物,在用于严重肝功能减退病人时,仍需谨慎或减量,以防肝肾综合征的发生。肝功能减退时抗菌药物应用肝功能减退时抗菌药物应用基础病处理基础病处理血清白蛋白在30-35g/L或以下,血清转铁蛋白低于1.5mg/L,体重下降大于10%,表明存在营养不良。需用肠内营养
12、或肠外营养一周。营养不良营养不良营养不良的诊断营养不良的诊断 参数 正常范围 营养不良 氮平衡(g/d)1 -5至-10 -10至-15 90 80-90 60-79 60体质指数 18.5-23 17-18.4 16-16.9 90 80-90 60-80 90 80-90 60-79 95 85-94 70-84 30 30-25 24.9-20 20转铁蛋白(g/L)2.0-4.0 1.5-2.0 1.0-1.5 2 1.6-2.0 1.2-1.5 1500 1200-1500 800-1200 800-整蛋白:最低,几乎等渗自1961年就 有报告说当骨水泥介入病人体内时,病人的心脏和呼
13、吸功能就产生变化输血和补液:手术前配血、纠正水电解质酸碱平衡失调及纠正骨水泥植入嘱患者为骨水泥植入引起的一系列临床症状,包括低血压、心律失常、严重低氧血症、心肌梗塞、肺动脉高压、出血、哮喘发作等氮平衡(g/d)1 -5至-10 -10至-15 45 40岁 无危险因素但这类药物中的肾毒性明显的药物,在用于严重肝功能减退病人时,仍需谨慎或减量,以防肝肾综合征的发生。2静脉血栓形成的辅助检查华 法 林 避免硬膜外麻醉肝功能损害较严重或濒于失代偿者,手术耐受力显著削弱,必须经过较长时间、严格准备,方可施行择期手术。轻、中度高血压是否比非高血压患者术中发生心肌缺血的风险更大的结论不一。肝 素 末次给药
14、812hr后拔管这引起髓腔内压力加大,压迫髓腔内脂肪跑到血管组织显著作用,相反可能使感染并发症增加,但对于严重营养1、一期高血压:患有高血压,但靶器官没有器质性的改变;CRIS是连续的1000例年龄大于40岁的非心脏手术患者那里获得的术前临床资料中经多因素分析得到的。肠内肠外营养临床指南高度粘性和中度粘性的水泥进行“医生手指测试(Doktor-Finger-Test)”(2)主要经肝或相当药量经肝清除,肝功能减退时其清除或代谢物形成减少,可致明显毒性反应的药物,如氯霉素、利福平、红霉素酯化物、氨苄西林酯化物、异烟肼、两性霉素B、四环素类、磺胺类、酮康唑和咪康唑等,这类药在有肝病时尽可能避免使用
15、。需用肠内营养或肠外营养一周。水泥面团状物质发热(热反应)肠内肠外营养临床指南肠内肠外营养临床指南大手术、创伤的围手术期:营养支持对营养状态良好者无显著作用,相反可能使感染并发症增加,但对于严重营养不良病人可减少术后并发症。严重营养不良者需在术前进行营养支持7-10天;预计大手术后5-7天胃肠功能不能恢复者,应于术后48h内开始肠外营养支持,直至病人能有充足的肠内营养或进食量。肠外营养肠外营养(PN)(PN)能量 20-30Kcal/(kg/d)每1Kcal/(kg/d)给水量1-1.5ml葡萄糖 2-4g/(kg/d)脂肪 1-1.5g/(kg/d)氮量 0.1-0.25g/(kg/d)氨基
16、酸0.6-1.5g/(kg/d)电解质(肠外营养成人平均日需量):钠 80-100mmol 钾 60-150mmol 氯 80-100mmol 钙 5-10mmol 镁 8-12mmol 磷 10-30mmol脂溶性维生素:A:2500IU D:100IU E:10mg K1:10mg水溶性维生素:B1:3mg B2:3.6mg B6:4 mg B12:5ug泛酸:15mg 菸酰胺:40mg 叶酸400ug 微量元素:铜:0.3mg 碘:131ug 锌:3.2mg 硒:30-60ug 钼:19ug 锰:0.2-0.3mg 铬10-20ug 铁:1.2mg肠外营养肠外营养(PN)(PN)肠外营养
17、每日推荐量肠外营养每日推荐量液体的渗透压 -整蛋白:最低,几乎等渗 -短肽:中等,低渗 -氨基酸:最高,高渗是否有消化液参与 无或不完全:氨基酸或肽类 有:整蛋白制剂及肽类肠内营养肠内营养(EN)(EN)制剂的选择制剂的选择肠内营养的投给方式肠内营养的投给方式1应从低浓度、低容量开始,滴注速率与总用量应逐日增加,不足的热量与氮量由静脉补充。通常,肠内营养的起始浓度为810,容量为500mld,维持浓度为20-25,容量为2000-2500mld,最大浓度为25,容量为3000mld,若能在35天内达到维持剂量,即说明胃肠道能完全耐受这种肠内营养。2目前多主张通过重力滴注或蠕动泵连续12-24小
18、时输注肠内营养液,特别是危重病患者及空肠造口病人。3为保证营养物质的充分消化吸收,可将病人丢失的消化液加以收集回输,尤其是消化道外瘘的病人。肠内营养肠内营养(EN)(EN)术前还应纠正低蛋白血症、贫血、负氮平衡,以提高机体与组织的抗感染能力。营养不良营养不良高血压根据血压值的高低的分为三级:高血压根据血压值的高低的分为三级:收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)1、一级高血压(轻度):140159 90-992、二级高血压(中度):160179 1001093、三级高血压(重度):大于/等于180 大于/等于110高血压病高血压病高血压的分级标准高血压的分级标准在已经诊断为高血压的基础上,按靶器
19、官损害程度将高血压分为三期:在已经诊断为高血压的基础上,按靶器官损害程度将高血压分为三期:1、一期高血压:患有高血压,但靶器官没有器质性的改变;2、二期高血压:患有高血压,且靶器官已有器质性的改变;3、三期高血压:患有高血压,且靶器官有器质性的改变及功能失代偿。轻、中度高血压是否比非高血压患者术中发生心肌缺血的风险更大的结论不一。轻、中度高血压一般不需要延迟手术或取消手术,但应继续使用降压药,将血压控制在术前理想水平。重度(DBP110mmHg)应延迟手术,控制血压。只要未合并严重并发症的心血管系统疾病,手术当天血压升高并不影响手术进行。高血压高血压05 金葡菌 43%白色葡萄球菌 34%链球
20、菌 12%术后感染 8.血清胆红素(mg%)2 1.级:6-12分PaO25次/分 7 术前心电图提示不是窦性心律或存在房性早搏 7 年龄超过70岁 5 急诊手术 4 主动脉瓣狭窄 3 一般情况不佳 3 胸腔或腹腔手术 3 是由Goldman等人于1977年提出的,用于评估40岁以上患者的围手术期心脏并发症发生风险,是评估心脏病人手术风险时应用最为广泛的方法。包括9项指标:GoldmanGoldman心脏风险指数心脏风险指数评分指标计分上述各项加和总分与心脏并发症对应关系:5 分 1%12分 5%25分 11%25分22%心脏病心脏病心脏病患者手术,死亡率是无心脏病者的2.8倍。下表为心脏病风
21、险指数(CRIS)的计算方法。CRIS是连续的1000例年龄大于40岁的非心脏手术患者那里获得的术前临床资料中经多因素分析得到的。如果CRIS为四级,禁忌所有择期手术。即使很小的手术,其发生心脏并发症的风险都可以CRIS预测出来。病史 年龄70岁 5 6个月时间曾发生过心梗病史 10 主动脉瓣狭窄 3 体格检查S3奔马律,颈经脉怒张,充血性心衰 11 卧床 3实验室检查 PaO250mmHg 3 K+40腹部主动脉手术,年龄40伴有其他特征 1 0.3 1 3 19 4 1.2 4 12 48 10 3 10 30 75心脏病风险近似发生率(主要并发症的百分比)心脏病风险近似发生率(主要并发症
22、的百分比)心脏病风险指数的分级:级:0-5分 级:6-12分 级:13-25分 级:26分1.长期低盐低脂饮食和使用利尿剂、水电解质平衡者,术前需纠正。2.有心率失常者,应依不同情况区别对待:偶发的室前期收缩,一般不需要特别处理如有心房纤颤伴心室率快达100次/分钟以上者,用西地 兰0.4mg加入25%葡萄糖溶液20ml中,静脉缓慢推注,或口服心得安10mg,每天3次,尽可能将心率控制在正常范围。心动过缓者:心室率在50次/分钟以下者,术前可用阿托品0.5-1mg;必要时需放置临时起搏器。3.急性心肌梗死患者6个月内不作择期手术。6个月以上若无心绞痛,可在监测下手术。有心衰者在心衰控制3-4周
23、后才手术。心脏病手术前准备心脏病手术前准备52小时内给药,或麻醉开始时给药 使手对于全髋/膝置换、髋部骨折手术,建议药物预防最少10天。项 目 术前准备指针对患者的术前全面检查结果及预期施完全性传导阻滞者是通过增加每搏量而增加心排量,而多数病人同时存在心脏收缩功能受损,而使代偿受限。0 2.(1)多见于手术后、创伤、晚期肿瘤、昏迷或长期卧床的患者。Goldman心脏风险指数手术操作轻巧 避免静脉内膜损伤弱阿片类药物+NSAIDs(如西乐葆、特耐)5-23 17-18.有污染的手术,术前使用抗生素。肌酐身高指数(正常值的%)95 85-94 70-84 90 80-90 60-79 9.4Kpa
24、 8.0Kpa 90%90%7.1Kpa 70%60%-70%60%-40%呼吸功能呼吸功能动脉血气分析、肺最大通气量与肺功能的关系动脉血气分析、肺最大通气量与肺功能的关系吸烟者,需停止吸烟2周,练习深呼吸和咳嗽,练习使用呼吸计量装置,增加吸气功能。用麻黄素、氨茶碱等支气管扩张剂以及异丙基肾上腺素雾化吸入等方法可增加肺活量,对阻塞性肺功能不全有较好作用。痰液稠厚时可用蒸汽吸入、口服药物使痰液变稀薄而易于被咳出,经常咳脓痰者,术前3-5日使用抗生素,并作体位引流。经常发作哮喘的病人,可服用地塞米松、以减轻支气管粘膜水肿。麻醉前给药量要少,以避免呼吸抑制及咳痰困难。哌替定比吗啡好,有支气管解痉作用
25、。阿托品也要适量,以免增加痰的稠度。38呼吸功能障碍呼吸功能障碍肝功能不全是一个围手术期常见的临床问题 已知手术应激、麻醉以及并发感染都会对肝脏造成损害,尤其是缺血、肠外营养、药物、脓毒血症和多器官功能障碍综合征等因素均可导致急性肝功能不全,或可使原本隐匿的肝功能不全急剧恶化。肝功能评价肝功能评价肝功能轻度损害者,不影响手术耐受力。肝功能损害较严重或濒于失代偿者,手术耐受力显著削弱,必须经过较长时间、严格准备,方可施行择期手术。肝功能有严重损害,表现有明显营养不良,腹水、黄疸者,或急性肝炎病人,除急症抢救外,多不宜施行手术。肝功能主要分级标准肝功能主要分级标准Child-Pugh分级分级(19
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