食管疾病第八课件.ppt

1、食管疾病第八弋矶山医院胸心外科Contents食管癌食管癌 412腐蚀性食管灼伤腐蚀性食管灼伤 3食管良性肿瘤食管良性肿瘤 45贲门失弛缓症贲门失弛缓症 食管憩室食管憩室 一、食管癌一、食管癌 ny发生于食管粘膜上皮的恶性肿瘤全世界每年约30万人死于食管癌男多于女，年龄40岁我国是食管癌的高发区之一，每年平均病死约15万人弋矶山医院胸心外科男性 31.66/10万女性 15.93/10万占各部位癌死亡第二位仅次于胃癌2.流行病学弋矶山医院胸心外科2.流行病学弋矶山医院胸心外科弋矶山医院胸心外科2.流行病学弋矶山医院胸心外科2.流行病学作食管纤维镜检查可确诊，并排除癌肿。4）维生素类缺乏Vit

2、A、B2、C等化学治疗 Chemotherapy我国是食管癌的高发区之一，每年平均病死约15万人(2)心肺功能差或合并其他重要器官系统严重疾病不能耐受手术*：肿瘤部位按肿瘤上缘在食管的位置界定，X指未记载肿瘤部位。局部晚期食管癌建议使用多由于环咽肌和食管肌肉运动失调、失弛缓或其他运动异常。国外:亚、非、拉地区的黑人、印度人、日本人食管平滑肌瘤（最常见）二、食管良性肿瘤若发生炎症水肿，可有咽下梗噎感或胸骨后、背部疼痛感。国内:江苏、山西、河北、福建、陕西、安徽、可持续数周至数月。食管肌层内神经节变性、减少或缺如正常推动力丧失食物滞留食管扩张、肥厚食管粘膜充血、发炎及溃烂主要取决于肿瘤的解剖位置和

3、体积大小N236枚区域淋巴结转移；管壁最为薄弱，约持续34周。3.病因弋矶山医院胸心外科临床分段颈段入口或环状软骨下缘胸骨柄上缘平面胸段分胸上、中、下三段 胸上段胸廓入口 气管分叉平面 胸中段气管分叉至食管胃交接部（贲门口）全长的上半 胸下段气管分叉至食管胃交接部（贲门口）全长的下半 胸中段和胸下段的食管交界处接近肺下静脉平面处。腹段食管裂口至贲门（1）食管的分段及长度病理弋矶山医院胸心外科弋矶山医院胸心外科病理弋矶山医院胸心外科病理弋矶山医院胸心外科病理 鳞癌（多见）腺癌（少见）病理弋矶山医院胸心外科病理形态弋矶山医院胸心外科因食管内外有压力差，食管粘膜经肌层的薄弱点疝出而成，多发生于咽部和

4、隔上510cm处（也称假性憩室）。术前23周放疗（3）食管镜下染色检查Tumor stages胸段：食管旁淋巴结 气管、支气管、肺门4）维生素类缺乏Vit A、B2、C等经食管裂孔钝性剥除食管癌神经受累声音嘶哑、Horner综合征G3低分化癌；早期仅有一小部分粘膜突出的憩室，食物不易残留，可以没有症状或症状轻微。多见于2050岁，女性稍多远处转移黄疸、腹水、昏迷作食管纤维镜检查可确诊，并排除癌肿。3）微量元素缺乏钼、铁、锌等化学治疗 Chemotherapy肿瘤分化程度（Histologic Grade，G）局部晚期食管癌建议使用3）微量元素缺乏钼、铁、锌等国外:亚、非、拉地区的黑人、印度人、

5、日本人轻症早期病人可试行食管扩张（2）蕈伞型）蕈伞型弋矶山医院胸心外科病理形态（3）溃疡型）溃疡型病理形态弋矶山医院胸心外科（4）缩窄型）缩窄型病理形态弋矶山医院胸心外科扩散和转移扩散和转移弋矶山医院胸心外科病理形态（6）(1）国内临床病理分期：分期 长度 范 围 转移早期 0 0 不规定 限于粘膜（原位癌）（）I 5cm 侵及肌层全层或外侵 局淋（）晚期 5cm 明显外侵 远处淋（）病理形态弋矶山医院胸心外科(7)国际国际TNM分期分期（国际抗癌联盟，（国际抗癌联盟，UICC，2009版）版）原发肿瘤（原发肿瘤（Primary Tumor，T）Tx原发肿瘤不能确定；原发肿瘤不能确定；T0无原

6、发肿瘤证据；无原发肿瘤证据；Tis重度不典型增生；重度不典型增生；T1肿瘤侵犯粘膜固有层、粘膜肌层、或粘肿瘤侵犯粘膜固有层、粘膜肌层、或粘膜下层；膜下层；T1a肿瘤侵犯粘膜固有层或粘膜肌层；肿瘤侵犯粘膜固有层或粘膜肌层；T1b肿瘤侵犯粘膜下层；肿瘤侵犯粘膜下层；T2肿瘤侵犯食管肌层；肿瘤侵犯食管肌层；T3肿瘤侵犯食管纤维膜；肿瘤侵犯食管纤维膜；T4肿瘤侵犯食管周围结构；肿瘤侵犯食管周围结构；T4a肿瘤侵犯胸膜、心包或膈肌（可手术切肿瘤侵犯胸膜、心包或膈肌（可手术切除）；除）；T4b肿瘤侵犯其他邻近结构如主动脉、椎体肿瘤侵犯其他邻近结构如主动脉、椎体、气管等（不能手术切除）、气管等（不能手术切除

7、）弋矶山医院胸心外科区域淋巴结（区域淋巴结（Regional Lymph Nodes，N）Nx区域淋巴结转移不能确定；区域淋巴结转移不能确定；N0无区域淋巴结转移；无区域淋巴结转移；N112枚区域淋巴结转移；枚区域淋巴结转移；N236枚区域淋巴结转移；枚区域淋巴结转移；N37枚区域淋巴结转移。枚区域淋巴结转移。注必须将转移淋巴结数目与清扫淋注必须将转移淋巴结数目与清扫淋巴结总数一并记录巴结总数一并记录 弋矶山医院胸心外科远处转移（远处转移（Distant Metastasis，M）M0无远方转移；无远方转移；M1有远方转移。有远方转移。弋矶山医院胸心外科肿瘤分化程度（肿瘤分化程度（Histol

8、ogic Grade，G）Gx分化程度不能确定按分化程度不能确定按G1分分期；期；G1高分化癌；高分化癌；G2中分化癌；中分化癌；G3低分化癌；低分化癌；G4未分化癌按未分化癌按G3分期。分期。弋矶山医院胸心外科Tumor stages弋矶山医院胸心外科分期分期TNMG部位部位*0is(HGD)001，XAnyIA1001，XAnyIB1002-3Any 2-3001，X下段，下段，XIIA2-3001，X中、上段中、上段 2-3002-3下段，下段，XIIB2-3002-3中、上段中、上段 1-210AnyAnyIIIA1-220AnyAny 310AnyAny 4a00AnyAnyIIIB

9、320AnyAnyIIIC4a1-20AnyAny 4bAny0AnyAny Any30AnyAnyIVAnyAny1AnyAny鳞状细胞癌（包括其他非腺癌类型）*：肿瘤部位按肿瘤上缘在食管的位置界定，X指未记载肿瘤部位。Tumor stages弋矶山医院胸心外科分期分期TNMG0is(HGD)001，XIA1001-2，XIB1003 2001-2，XIIA2003IIB300Any 1-210AnyIIIA1-220Any 310Any 4a00AnyIIIB320AnyIIIC4a1-20Any 4bAny0Any Any30AnyIVAnyAny1Any腺癌弋矶山医院胸心外科（1）早期

10、表现1.梗噎感2.胸骨后烧灼感3.异物感4.胸骨后针刺样疼痛、隐痛症状时重时轻病理形态弋矶山医院胸心外科胸段：食管旁淋巴结 气管、支气管、肺门胸下段气管分叉至食管胃交接部（贲门口）全长的下半2）淋巴转移(主要)侵犯外周持续胸痛或背痛、气管瘘、呛咳G3低分化癌；（1）多用于颈段、胸上段食管癌（3）全身情况良好，有较好的心肺功能储备误服后立即出现剧烈疼痛和呕吐。多由于环咽肌和食管肌肉运动失调、失弛缓或其他运动异常。必要时可行食管碘油造影并排除穿孔国内:江苏、山西、河北、福建、陕西、安徽、国外:亚、非、拉地区的黑人、印度人、日本人（2）放疗后复发，无远处转移，一般情况耐受（2）判断基本情况并建立静脉

11、通道发生于食管粘膜上皮的恶性肿瘤M1有远方转移。湖北、山东、广东管壁最为薄弱，约持续34周。多发生于气管分叉附近，淋巴结发生炎症，与附近食管壁发生粘连及瘢痕收缩所致（也称真性憩室）。三、腐蚀性食管灼伤（1）中、晚期X线表现（2 2）进展期表现）进展期表现1.进行性吞咽困难（典型症状）进行性吞咽困难（典型症状）2.常吐粘液样痰常吐粘液样痰3.逐渐消瘦、脱水、无力逐渐消瘦、脱水、无力弋矶山医院胸心外科（3）晚期表现）晚期表现1.侵犯外周持续胸痛或背痛、气管瘘、呛咳侵犯外周持续胸痛或背痛、气管瘘、呛咳2.神经受累声音嘶哑、神经受累声音嘶哑、Horner综合征综合征3.恶病质消瘦、贫血、低蛋白恶病质消

12、瘦、贫血、低蛋白4.远处转移黄疸、腹水、昏迷远处转移黄疸、腹水、昏迷弋矶山医院胸心外科1.病史2.食道钡餐X线检查3.内窥镜检查4.食管拉网检查5.CT检查6.超声内镜检查弋矶山医院胸心外科诊断（1）早期X线表现1.粘膜皱襞紊乱、粗糙、中断2.局限性管壁僵硬、蠕动中断弋矶山医院胸心外科正常食管吞钡影像正常食管吞钡影像弋矶山医院胸心外科3.小的充盈缺损4.小的龛影弋矶山医院胸心外科（1）早期X线表现 明显的不规则狭窄和充盈缺损，管壁僵硬。弋矶山医院胸心外科（1）中、晚期X线表现食管癌影像食管癌影像弋矶山医院胸心外科弋矶山医院胸心外科（3）食管镜下染色检查 肿瘤组织 正常组织2甲苯胺蓝弋矶山医院胸

13、心外科 癌变组织 正常组织3Lugol碘溶液弋矶山医院胸心外科（3）食管镜下染色检查可持续数周至数月。上述解剖基础上造成粘膜膨出而形成。必要时可行食管碘油造影并排除穿孔*：肿瘤部位按肿瘤上缘在食管的位置界定，X指未记载肿瘤部位。N236枚区域淋巴结转移；胸下段气管分叉至食管胃交接部（贲门口）全长的下半1）直接扩散：最先向粘膜下层扩散Your Company slogan in here（3）食管镜下染色检查因食管内外有压力差，食管粘膜经肌层的薄弱点疝出而成，多发生于咽部和隔上510cm处（也称假性憩室）。胸中段和胸下段的食管交界处接近肺下静脉平面处。远处转移黄疸、腹水、昏迷3）微量元素缺乏钼、

14、铁、锌等度累及食管全层及周围组织，可导致食管穿孔和纵隔炎。原发肿瘤（Primary Tumor，T）轻症早期病人可试行食管扩张较大者可堵塞食管，引起狭窄必要时可行食管碘油造影并排除穿孔（4）食管拉网特点a.简便（可用于普查b.早期癌阳性率90%c.分段拉网弋矶山医院胸心外科早期(无吞咽困难者)1.食管炎食管炎2.食管憩室食管憩室3.食管静脉曲张食管静脉曲张弋矶山医院胸心外科6.鉴别诊断进展期(有吞咽困难者)贲门失弛缓症贲门失弛缓症食管良性狭窄食管良性狭窄食管良性肿瘤食管良性肿瘤弋矶山医院胸心外科食管静脉曲张图像弋矶山医院胸心外科 对高发区人群中采取宣教和对高发区人群中采取宣教和应用食管细胞学诊

15、断方法开展普应用食管细胞学诊断方法开展普查，以求早期发现、早期治疗，查，以求早期发现、早期治疗，提高治愈率。提高治愈率。弋矶山医院胸心外科7.预防及措施1.1.病因学预防改良引水、改变不良习惯。病因学预防改良引水、改变不良习惯。2.2.发病学预防积极治疗食管上皮增生、发病学预防积极治疗食管上皮增生、处理癌前病变，如食管炎、息肉、憩室。处理癌前病变，如食管炎、息肉、憩室。3.3.在高发区人群作普查、筛选。在高发区人群作普查、筛选。弋矶山医院胸心外科7.预防及措施 氩离子束凝固术（氩离子束凝固术（APCAPC）或内镜下粘）或内镜下粘膜切除术膜切除术(EMR)(EMR)手术治疗手术治疗 Operat

16、ive therapOperative therap放射治疗放射治疗 RadiotherapyRadiotherapy化学治疗化学治疗 ChemotherapyChemotherapy 放化疗联合治疗放化疗联合治疗弋矶山医院胸心外科8.治疗（1）早期治疗 早期食管癌及癌前病变采用氩离子束凝固术（APC）或内镜下粘膜切除术(EMR)弋矶山医院胸心外科（2）手术治疗适应证适应证（1）I、II期和部分III期食管癌（2）放疗后复发，无远处转移，一般情况耐受（3）全身情况良好，有较好的心肺功能储备（4）对较长的鳞癌估计切除可能性不大而患者全身情况良好者，可先放疗，后手术。弋矶山医院胸心外科手术禁忌证手

17、术禁忌证 (1)IV期及部分III期食管癌（侵犯主动脉及气管）(2)心肺功能差或合并其他重要器官系统严重疾病不能耐受手术弋矶山医院胸心外科（2）手术治疗手术径路手术径路 常用左胸切口常用左胸切口弋矶山医院胸心外科（2）手术治疗中段切除有时候用右胸切口弋矶山医院胸心外科手术径路手术径路（2）手术治疗 胸腹联合切口 颈胸腹三切口弋矶山医院胸心外科（2）手术治疗切除原则切除原则(1)肿瘤完全切除和淋巴结清扫肿瘤完全切除和淋巴结清扫(2)长度应距癌瘤上、下长度应距癌瘤上、下58cm以上以上(3)淋巴结清扫范围包括肿瘤周围纤维组织和颈淋巴结清扫范围包括肿瘤周围纤维组织和颈部、胸顶上纵隔、食管旁和隆突周围

18、、胃小弯部、胸顶上纵隔、食管旁和隆突周围、胃小弯、胃左动脉及腹主动脉周围等淋巴结、胃左动脉及腹主动脉周围等淋巴结弋矶山医院胸心外科（2）手术治疗吻合部位吻合部位 颈颈 部部中段或上段中段或上段主动脉弓上主动脉弓上下下 段段弋矶山医院胸心外科（2）手术治疗 胃胃代代食食管管 结结肠肠代代食食管管弋矶山医院胸心外科（2）手术治疗术后并发症术后并发症（1）吻合口瘘）吻合口瘘 （2）吻合口狭窄）吻合口狭窄弋矶山医院胸心外科（2）手术治疗经食管裂孔钝性剥除食管癌经食管裂孔钝性剥除食管癌适用于心、肺功能差、患早期癌而不宜开胸适用于心、肺功能差、患早期癌而不宜开胸并发喉返神经麻痹和食管床大出血并发喉返神经麻

19、痹和食管床大出血可用电视胸腔镜替代可用电视胸腔镜替代弋矶山医院胸心外科（2）手术治疗 对于晚期患者，可作姑息减状手术，食管腔内置管术、食管胃转流吻合术、食管结肠转流吻合术或胃造瘘术。弋矶山医院胸心外科（2）手术治疗1.1.放射和手术综合治疗放射和手术综合治疗（1 1）术前辅助提高手术切除率）术前辅助提高手术切除率 术前术前2 23 3周放疗周放疗（2 2）术后辅助术中切除不彻底者）术后辅助术中切除不彻底者 术后术后3 36 6周开始周开始弋矶山医院胸心外科（3）放射治疗2.2.单纯放射疗法单纯放射疗法（1 1）多用于颈段、胸上段食管癌）多用于颈段、胸上段食管癌（2 2）也可用于有手术禁忌证，但

20、全身情）也可用于有手术禁忌证，但全身情况可以耐受放疗者况可以耐受放疗者（3）放射治疗弋矶山医院胸心外科姑息性化疗姑息性化疗新辅助化疗（术前）新辅助化疗（术前）辅助化疗（术后）辅助化疗（术后）（4）化学治疗弋矶山医院胸心外科局部晚期食管癌建议使用局部晚期食管癌建议使用（5）放化疗联合弋矶山医院胸心外科二、食管良性肿瘤二、食管良性肿瘤 ny较为少见腔内包括息肉及乳头状瘤粘膜下型包括血管瘤及颗粒细胞成肌细胞瘤壁内型发生于食管肌层，最常见为食管平滑肌瘤（占食管良性肿瘤的3/4）弋矶山医院胸心外科1.分类2.症状与体症主要取决于肿瘤的解剖位置和体积大小较大者可堵塞食管，引起狭窄常见症状为吸入性肺炎、胸骨

21、后压迫感 血管瘤可引起出血弋矶山医院胸心外科粘膜完整，肿瘤大小不一，呈椭圆形、生姜或螺旋形食管X线吞钡检查可出现“半月状”压迹食管内镜可见粘膜光滑正常3.食管平滑肌瘤（最常见）食管平滑肌瘤（最常见）弋矶山医院胸心外科主要取决于肿瘤的解剖位置和体积大小较大者可堵塞食管，引起狭窄常见症状为吸入性肺炎、胸骨后压迫感 血管瘤可引起出血均行外科手术治疗腔内型小而长蒂的肿瘤可经内镜摘除壁内型和粘膜下型肿瘤，需开胸手术4.治疗弋矶山医院胸心外科三、腐蚀性食管灼伤三、腐蚀性食管灼伤 Your Company slogan in here多为误吞强碱或强酸等化学腐蚀剂引起食管化学性灼伤 （强酸产生溶解性坏死、强

22、碱产生凝固性坏死）少数为长期反流性食管炎、长期服用酸性药物者1.病因弋矶山医院胸心外科吞服化学腐蚀剂后，灼伤部位不止限于食管，常包括口咽部、喉部、胃或十二指肠部。通常腐蚀剂与食管三个生理狭窄段接触时间最长，因此发生广泛的灼伤。2.病理弋矶山医院胸心外科度粘膜充血水肿，78天痊愈。度累及肌层，形成溃疡，36周肉芽组织增生。度累及食管全层及周围组织，可导致食管穿孔和纵隔炎。3.病理程度弋矶山医院胸心外科第一阶段伤后最初几天，可出现早期梗阻 症状。第二阶段伤后12周，梗阻症状减轻，管壁最为薄弱，约持续34周。第三阶段瘢痕及狭窄形成，并逐渐加重，可持续数周至数月。弋矶山医院胸心外科4.病理过程1.误服

23、后立即出现剧烈疼痛和呕吐。2.出现呼吸道症状和中毒症状。3.瘢痕形成后食管狭窄，进食不畅。5.临床表现弋矶山医院胸心外科1.早期诊断依据病史、临床表现和体2.必要时可行食管碘油造影并排除穿孔3.晚期食管造影可明确狭窄6.诊断弋矶山医院胸心外科1.急诊处理程序（1）采集病史（2）判断基本情况并建立静脉通道（3）保护食管、胃粘膜（4）积极处理并发症（5）防止食管狭窄7.治疗弋矶山医院胸心外科2.扩张疗法（1）伤后23周进行（2）轻度环状扩张，可用胃镜下探条扩张术（3）长管状狭窄吞线经胃造瘘口，系紧扩张条扩张7.治疗弋矶山医院胸心外科3.手术疗法（1）适用于严重长段狭窄及扩张疗法失败者（2）替代物有

24、胃、结肠和空肠（3）将狭窄段食管旷置或切除7.治疗弋矶山医院胸心外科四、贲门失弛缓症四、贲门失弛缓症Your Company slogan in here吞咽时食管体部无蠕动贲门括约肌松弛不良多见于2050岁，女性稍多弋矶山医院胸心外科1.概念 食管肌层内神经节变性、减少或缺如正常推动力丧失食物滞留食管扩张、肥厚食管粘膜充血、发炎及溃烂 2.病因和病理弋矶山医院胸心外科 主要为咽下困难、胸骨后沉重感或阻塞感，多数病程较长，症状时轻时重。3.临床表现弋矶山医院胸心外科 食管体部蠕动消失，食管下端及贲门部呈鸟嘴状，上端食管明显扩张。作食管纤维镜检查可确诊，并排除癌肿。4.诊断弋矶山医院胸心外科影像

25、学表现影像学表现弋矶山医院胸心外科1.非手术治疗 病程短且病情轻，可用解痉镇痛药轻症早期病人可试行食管扩张 弋矶山医院胸心外科5.治疗治疗2.手术疗法 Heller手术抗反流手术弋矶山医院胸心外科5.治疗五、食管憩室五、食管憩室 Your Company slogan in here牵引型和膨出型牵引型牵引型 多发生于气管分叉附近，淋巴结发生炎症，与附近食管壁发生粘连及瘢痕收缩所致（也称真性憩室）。膨出型膨出型 因食管内外有压力差，食管粘膜经肌层的薄弱点疝出而成，多发生于咽部和隔上510cm处（也称假性憩室）。弋矶山医院胸心外科概念概念1.病因和病理病因和病理咽下缩肌与环咽肌之间一个缺损在稍偏

26、左侧更明显。多由于环咽肌和食管肌肉运动失调、失弛缓或其他运动异常。上述解剖基础上造成粘膜膨出而形成。弋矶山医院胸心外科一、咽食管憩室一、咽食管憩室2.2.临床表现临床表现早期仅有一小部分粘膜突出的憩室，食物不易残留，可以没有症状或症状轻微。如果憩室逐渐增大，积存的食物和分泌物开始增多，出现吞咽困难，并呈进行性加重，部分患者还有口臭、恶心、食欲不振等症状。如有误吸还会有肺炎、肺不张或肺脓肿等合并症。弋矶山医院胸心外科 3.诊断 主要靠食管吞钡X线检查确诊。弋矶山医院胸心外科4.治疗 有症状可以考虑手术治疗，切除憩室，分层缝合；若不适宜手术，可每次进食时推压憩室，减少食物淤积。弋矶山医院胸心外科1

27、.病因和病理病因和病理 由于支气管旁淋巴结炎症或结核引起瘢痕牵引所致，它具有食管的全层组织，包括粘膜、粘膜下层和肌肉层。弋矶山医院胸心外科二、食管中段憩室二、食管中段憩室2.2.临床表现临床表现常无症状若发生炎症水肿，可有咽下梗噎感或胸骨后、背部疼痛感。弋矶山医院胸心外科3.3.诊断诊断 主要靠食管吞钡X线检查确诊。弋矶山医院胸心外科4.4.治疗治疗无症状则不需要治疗。若症状逐渐加重或出现并发症如炎症、异物穿孔、出血等需要手术治疗。手术时应去除引起牵出型憩室的病因，并将可能合并存在的食管运动失调或梗阻一并纠正。弋矶山医院胸心外科三、膈上憩室1.病因和病理病因和病理 大部分膈上憩室伴有食管运动功能失调、食管裂孔疝及食管返流。食管返流常引起食管肌肉痉挛，使食管腔内压力增高而造成膨出型憩室。弋矶山医院胸心外科2.2.临床表现临床表现主要为胸骨后或上腹部疼痛有时出现咽下困难或食物反流弋矶山医院胸心外科3.3.诊断诊断 主要靠食管吞钡X线检查确诊。弋矶山医院胸心外科4.4.治疗治疗 有明显症状或食物淤积者，可考虑切除憩室，同时处理食管、膈肌的其他疾病。弋矶山医院胸心外科