陕西中医学院内科学哮喘课件.pptx

1、 支气管哮喘是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、嗜中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性变应性炎症。这种慢性炎症导致气道高反应性的增加，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，多数患者可自行缓解或经治疗缓解 长期反复发作可并发阻塞性肺气肿、肺心病、严重者可窒息死亡。定义流行病学我国发病率较低，1%左右，儿童3%全球有2亿患者，我国2000万以上大多数在12岁以前发病，有1/3的人有过敏史或者家族史，或过敏性鼻炎也有后天因素导致的世界公认的卫生难题，被WHO列为疾病中的四大顽疾之一，每年5月份

2、的第一个周二列为世界哮喘日哮喘的本质-此“炎”非彼“炎”nInflammation非特异性变应性炎症嗜酸性粒细胞浸润为主n吸入糖皮质激素为主的抗炎治疗nInfection特异性炎症：红，肿，痛，热中性粒细胞浸润为主n抗生素为主的抗感染治疗一、病因一、病因 遗传遗传 哮喘患儿双亲存在气道反应性增高，亲属患病率高 环境因素环境因素 吸入物尘螨、花粉、真菌、动物毛屑、SO2、蟑螂的排泄物、感染如病毒、细菌、寄生虫等 食物如鱼、虾蟹、蛋、牛奶 药物心得安、阿司匹林 气候变化、运动 精神紧张 怨怒 病因和发病机制 二、发病机制 发病机制不完全清楚 多认为哮喘与变态反应、气道炎症、气道反应性增高及神经等因

3、素相互作用有关 早期肉眼可无异常 疾病发展肉眼可见肺膨胀及肺气肿，支气管及细支气管内含有粘液栓 镜下可见气道上皮下有肥大细胞、肺泡巨噬细胞、嗜酸性粒细胞、淋巴细胞与中性粒细胞浸润 气道黏膜下组织水肿，微血管通透性增加 支气管平滑肌痉挛，杯状细胞增殖 反复发作，肌层肥厚，气道上皮细胞下纤维化病 理发作先兆 突然鼻、咽、眼部发痒、流鼻涕、打喷嚏、流眼泪、胸闷、喉部发紧，持续几秒钟到几分钟吸入物 尘螨、花粉、真菌、动物毛屑、SO2、蟑螂的排泄物、在治疗中强调的几个观点：2抗组胺药物重度至危重度哮喘重度发作（急性重症哮喘），属临床危重可减轻哮喘症状、改善肺功能、减少哮喘的恶化药物直接作用于呼吸道，所需

4、剂量较少(二)2受体激动剂食物 如鱼、虾蟹、蛋、牛奶每日定时吸入糖皮质激素(200600g)或加用抗胆碱药涂片在显微镜下可见较多的嗜酸粒细胞，尖棱结晶（Charcort-Leyden结晶体），粘液栓（Curschmann螺旋体）和透明的哮喘珠（Laennec珠）。上述方案为基本原则，必须个体化，联合应用，以最小量、最简单的联合，副作用最少，效果最佳为原则给药途径包括吸入、口服和静脉应用等由于哮喘发病原因复杂，发病机制尚未明确，所以目前尚无根治办法。常在夜间和(或)清晨发作、加剧发作性：当遇到诱发因素时呈发作性加重。(二)2受体激动剂休息时端坐呼吸单字常有焦虑、烦躁大汗淋漓常30次min常有响亮

5、、弥漫FEV1、FEV1/FVC、PEF均减少，缓解期可恢复正常急性急性炎症炎症慢性慢性炎症炎症气道气道重塑重塑增加炎症细胞数量增加炎症细胞数量上皮损伤上皮损伤支气管收缩支气管收缩黏膜水肿黏膜水肿气道分泌增多气道分泌增多气道狭窄气道狭窄气道高反应性气道高反应性降低气道可逆性降低气道可逆性症状症状哮喘恶化哮喘恶化/加重加重细胞增殖细胞增殖增加细胞外基质增加细胞外基质多发生于12岁以内 反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽 常在夜间和(或)清晨发作、加剧 可自行或经治疗缓解，缓解后如同常人 临床表现典型发作n发作先兆 突然鼻、咽、眼部发痒、流鼻涕、打喷嚏、流眼泪、胸闷、喉部发紧，持续几秒钟到几分钟

6、n典型表现 端坐呼吸、两手前撑、两肩耸立、张口抬肩呼吸、大汗淋漓，口唇轻度紫绀，发作时间不等，短则几分钟，长则数小时，一般不超过24小时 哮喘的发病特征是哮喘的发病特征是 发作性：当遇到诱发因素时呈发作性加重。发作性：当遇到诱发因素时呈发作性加重。时间节律性：常在夜间及凌晨发作或加重。时间节律性：常在夜间及凌晨发作或加重。季节性：常在秋冬季节发作或加重。季节性：常在秋冬季节发作或加重。可逆性：可逆性：平喘药平喘药通常能够缓解症状，可有明通常能够缓解症状，可有明显的缓解期显的缓解期 二、体检n胸部成过度充气状胸部成过度充气状n广泛的哮鸣音伴呼气音延长。广泛的哮鸣音伴呼气音延长。n轻症或极严重哮喘

7、者可听不到哮鸣音。轻症或极严重哮喘者可听不到哮鸣音。n严重哮喘者：心率增快、奇脉、胸腹反常严重哮喘者：心率增快、奇脉、胸腹反常运动和发绀。运动和发绀。1、血液检查2、痰液检查3、呼吸功能检查 FEV1、FEV1/FVC、PEF均减少，缓解期可恢复正常4、动脉血气分析5、胸部X线检查6、特异性变应原的检测实验室和其它检查一、血液常规检查n发作时可有嗜酸粒细胞增高。如并发感染可有白细胞总数增高，分类中性粒细胞比例增高二、痰液检查n涂片在显微镜下可见较多的嗜酸粒细胞，尖棱结晶（Charcort-Leyden结晶体），粘液栓（Curschmann螺旋体）和透明的哮喘珠（Laennec珠）。三、呼吸功能

8、检查n在哮喘发作时有关呼气流速的全部指标均显著下降：一秒钟用力呼气量、一秒钟用力呼气量占用力肺活量比值、最大呼气中期流速、以及呼气流速峰值均减少。缓解期可逐渐恢复。有效的支气管舒张剂可使上述指标好转。可有肺活量减少、残气容积增加。变应原特异性免疫疗法（SIT）表3 哮喘急性发作时病情严重程度的分级发作性：当遇到诱发因素时呈发作性加重。本品可减少激素的剂量，提高激素疗效或治疗不当（特别是过量使用2受体激动剂或表4 常用吸入型糖皮质激素剂量高低与互换关系这种慢性炎症导致气道高反应性的增加，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，通常出现广泛多变的可逆性气流受

9、限，多数患者可自行缓解或经治疗缓解如并发呼吸道感染，可见肺纹理增加及炎性浸润阴影。典型表现 端坐呼吸、两手前撑、两肩耸立、张口抬肩呼吸、大汗淋漓，口唇轻度紫绀，发作时间不等，短则几分钟，长则数小时，一般不超过24小时包括半胱氨酰白三烯受体拮抗剂和5-脂氧化酶抑制剂 半胱氨酰白三烯受体拮抗剂：8mg(kgh)多索茶碱的作用与氨茶碱相同，但不良反应较轻FEV1、FEV1/FVC、PEF均减少，缓解期可恢复正常时间节律性：常在夜间及凌晨发作或加重。现行的治疗目标，是减少发作次数；60或10045mmHg90缓释茶碱，或色甘酸钠，或 白三烯调节剂我国发病率较低，1%左右，儿童3%如重症哮喘，气道阻塞加

10、重，可使CO2潴留，PaCO2上升，表现呼吸性酸中毒。可逆性：平喘药通常能够缓解症状，可有明显的缓解期规则吸入2受体激动剂或口服长效2受体激动剂预防呼吸道感染，维持水电解质和酸碱平衡四、血气分析n哮喘发作时如有缺氧，可有PaO2降低，由于过度通气可使PaCO2下降，pH值上升，表现呼吸性碱中毒。n如重症哮喘，气道阻塞加重，可使CO2潴留，PaCO2上升，表现呼吸性酸中毒。如缺氧明显，可合并代谢性酸中毒。五、胸部X线检查n早期在哮喘发作时可见两肺透亮度增加，呈过度充气状态；n在缓解期多无明显异常。n如并发呼吸道感染，可见肺纹理增加及炎性浸润阴影。六、特异过敏原的补体试验n可用放射性过敏原吸附试验

11、测定特异性lgE,也可测定血液及呼吸道分泌中lgE、lgA、lgM 等免疫球蛋白。采用微型峰流速仪监测 计算方法为：PEF最高PEF最低 24小时PEF变异率 =100%（PEF最高+PEF最低）若变异率 20%则为阳性七、皮肤敏感试验n在哮喘缓解期用可疑的过敏原作皮肤划痕或皮内试验。应注意高度敏感的患者有可能诱发哮喘和全身反应，甚至出现过敏性休克。须密切观察，及时采取相应处理。1.反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理化学剌激、病毒感染、运动等有关 2.可闻哮鸣音 3.上述症状可经治疗或自行缓解 4.症状不典型者(如无明显喘息和体征)至少应有下列三项中的一项阳性（

12、1）支气管激发试验或运动试验阳性；（2）支气管舒张试验阳性；（3）呼气流量峰值（PEF）日内变异率或昼夜波动率20 5.除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽 符合14条或4、5条者，可诊断诊断标准 (一一)分期 根据临床表现支气管哮喘可分为急性发作期（exacerbation）、慢性持续期（persistent）和缓解期。缓解期系指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持4周以上 (二)病情严重程度分级 哮喘患者的病情严重程度分级应分为三个部分1、治疗前哮喘病情严重程度的分级：包括新发生的哮喘患者和既往已诊断为哮喘而长时间未应用药物治疗 见表1表1 正规治疗前哮喘严

13、重度分级治疗前的临床表现治疗前的临床表现症状症状夜间症状夜间症状PEFSTEP 4重度持续重度持续STEP 3中度持续中度持续STEP 2轻度持续轻度持续STEP 1间歇发作间歇发作连续有症状连续有症状限制日常活动限制日常活动每天又有症状每天又有症状每天需用每天需用 2-激动激动剂剂发作时影响活动发作时影响活动1 次次/周但周但1次次/天天1 次次/周周2 次次/月月2 次次/月月30%60%-30%80%预计值预计值变异率变异率 20-30%80%预计值预计值变异率变异率 20%全球哮喘防治创议(GINA 2003年)症状不典型者(如无明显喘息和体征)至少应有下列三项中的一项阳性（1）支气管

14、激发试验或运动试验阳性；长期反复发作可并发阻塞性肺气肿、肺心病、严重者可窒息死亡。1色甘酸钠不能讲话嗜睡或意识模糊胸腹矛盾运动减弱、乃到无脉率变慢不规则无，提示呼吸肌疲劳使用2激动剂后PEF预计值现行的治疗目标，是减少发作次数；气短体位讲话方式精神状态出汗呼吸频率辅助呼吸肌活动及三凹征哮鸣音脉率奇脉这种慢性炎症导致气道高反应性的增加，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，多数患者可自行缓解或经治疗缓解在治疗中强调的几个观点：食物 如鱼、虾蟹、蛋、牛奶在哮喘发作时有关呼气流速的全部指标均显著下降：一秒钟用力呼气量、一秒钟

15、用力呼气量占用力肺活量比值、最大呼气中期流速、以及呼气流速峰值均减少。支气管哮喘是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、嗜中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性变应性炎症。在缓解期多无明显异常。表3 哮喘急性发作时病情严重程度的分级60或10045mmHg90如重症哮喘，气道阻塞加重，可使CO2潴留，PaCO2上升，表现呼吸性酸中毒。恢复肺功能现行的治疗目标，是减少发作次数；静滴氨茶碱或沙丁胺醇6、特异性变应原的检测反复发作，肌层肥厚，气道上皮细胞下纤维化1、哮喘是一种慢性气道炎症，抗炎治疗十分重要可自行或经治疗缓解，缓解后如同常人世界公认的卫生难题，被WHO列为疾病

16、中的四大顽疾之一，每年5月份的第一个周二列为世界哮喘日表4 常用吸入型糖皮质激素剂量高低与互换关系包括半胱氨酰白三烯受体拮抗剂和5-脂氧化酶抑制剂 半胱氨酰白三烯受体拮抗剂：发作性：当遇到诱发因素时呈发作性加重。静滴糖皮质激素如琥珀酸氢考100300mg/d给药途径包括吸入、口服和静脉应用等近年来推荐联合吸入糖皮质激素和长效2受体激动剂治疗哮喘其扩张支气管的作用比2受体激动剂弱FEV1、FEV1/FVC、PEF均减少，缓解期可恢复正常采用微型峰流速仪监测效果不佳时加用小剂量茶碱控释片或口服2受体激动剂控释片二、喘息性慢性支气管炎这种慢性炎症导致气道高反应性的增加，并引起反复发作性的喘息、气急、

17、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，多数患者可自行缓解或经治疗缓解感染 如病毒、细菌、寄生虫等而一旦出现症状，另一些药物则能缓解症状(如吸入舒喘灵)。静滴氨茶碱或沙丁胺醇根据临床表现支气管哮喘可分为急性发作期（exacerbation）、慢性持续期（persistent）和缓解期。哮喘的发病特征是在哮喘发作时有关呼气流速的全部指标均显著下降：一秒钟用力呼气量、一秒钟用力呼气量占用力肺活量比值、最大呼气中期流速、以及呼气流速峰值均减少。表3 哮喘急性发作时病情严重程度的分级 临床特点轻度中度重度危重气短体位讲话方式精神状态出汗呼吸频率辅助呼吸肌活动

18、及三凹征哮鸣音脉率奇脉使用2激动剂后PEF预计值PaO2（吸空气）PaCO2SaO2（吸空气）PH步行、上楼时可平卧连续成句可有焦虑尚安静常无轻度增加常无散在，呼吸末期100次min无，80正常95 稍事活动喜坐位单词时有焦虑或烦燥有增加可有响亮、弥漫100120次可有608060mmHg45mmHg91一95 休息时端坐呼吸单字常有焦虑、烦躁大汗淋漓常30次min常有响亮、弥漫120次min常有，60或10045mmHg90 不能讲话嗜睡或意识模糊胸腹矛盾运动减弱、乃到无脉率变慢不规则无，提示呼吸肌疲劳降低 一、心源性哮喘二、喘息性慢性支气管炎三、支气管肺癌四、变态反应性肺浸润鉴别诊断哮喘病

19、能治愈吗？由于哮喘发病原因复杂，发病机制尚未明确，所以目前尚无根治办法。现行的治疗目标，是减少发作次数；减轻发作程度；预防和控制发作；使患儿生长发育不受影响。对绝大多数哮喘儿童，如果系统治疗，可以达到这个目的。如果是成人，其生活质量也将大大提高。所以假如自己的小孩不幸患有哮喘，大可不必过分地忧虑与绝望，应与医师配合，积极治疗。家长可以与医生一起制备一份包括日常治疗、紧急治疗和康复治疗等多方面内容在内的管理哮喘患儿的计划：告诉医生患儿的触发因素是什么，学习如何控制那些触发因素，不能避免时应采取什么样的措施等。发现患儿出现先兆征象时，应立即告诉医生，及时治疗。要向医生了解患儿所用的各种哮喘药物。有

20、些药物需要每天用，以预防哮喘症状(如吸入丙酸培氯松和色甘酸钠)；而一旦出现症状，另一些药物则能缓解症状(如吸入舒喘灵)。哮喘控制后，应与医生共同制定康复计划，以增强孩子的体质，控制哮喘的发生。总之，哮喘虽不能被根治，但通过适当、长期地治疗，可以被很好地控制。在治疗中强调的几个观点：在治疗中强调的几个观点：1、哮喘是一种慢性气道炎症，抗炎治疗十分重要、哮喘是一种慢性气道炎症，抗炎治疗十分重要2、尽管多数病人无法根治，但能有效被控制。、尽管多数病人无法根治，但能有效被控制。3、哮喘反复发作甚至死亡的原因是误诊（漏诊）、哮喘反复发作甚至死亡的原因是误诊（漏诊）或治疗不当（特别是过量使用或治疗不当（特

21、别是过量使用2受体激动剂或受体激动剂或 茶碱，过迟使用皮质激素）。茶碱，过迟使用皮质激素）。4、设计分级药物治疗（见附表），总的原则是用、设计分级药物治疗（见附表），总的原则是用 最少的药物达到完全控制哮喘症状。最少的药物达到完全控制哮喘症状。5、除了偶发或轻度哮喘（每周仅发作一次）以、除了偶发或轻度哮喘（每周仅发作一次）以 外，加用抗炎治疗较单用解痉剂治疗有效得多外，加用抗炎治疗较单用解痉剂治疗有效得多 治 疗 一、治疗目标1有效控制急性发作症状并维持最轻的症状，甚至无任何症状2防止哮喘加重3尽可能使肺功能维持在接近正常水平4保持正常活动（包括运动）的能力5避免哮喘药物的不良反应6防止发生不

22、可逆的气流受限7防止哮喘死亡，降低哮喘死亡率 二、哮喘控制的标准 1最少（最好）没有慢性症状，包括夜间症状2哮喘发作次数减至最少3无需因哮喘而急诊4最少（或最好不）按需使用2受体激动剂5没有活动(包括运动)限制6PEF昼夜变异率1000 布地奈德 200400 400800 800 丙酸氟替卡松 100250 250500 500 2.口服给药：n急性发作病情较重的哮喘或重度持续（四级）哮喘 吸入大剂量激素治疗无效的患者n一般使用半衰期较短的糖皮质激素，如泼尼松、甲泼尼龙 3.静脉用药：n严重急性哮喘发作时，静脉大剂量琥珀酸氢化可的松（4001500mgd）或甲泼尼龙（80500mgd）n无糖

23、皮质激素依赖倾向者，可在短期（35天）内停药n有激素依赖倾向者应延长给药时间，控制哮喘症状后改为口服给药，并逐步减少激素用量(二)2受体激动剂 表表 5 5 吸入吸入2 2受体激动剂的分类受体激动剂的分类沙美特罗沙美特罗慢效慢效福莫特罗福莫特罗沙丁胺醇沙丁胺醇特布他林特布他林班布特罗班布特罗速效速效长长效效短短效效起效时间起效时间近年来推荐联合吸入糖皮质激素和长效2受体激动剂治疗哮喘 舒张支气管平滑肌，强心、利尿、扩张冠状动脉、兴奋呼吸中枢和呼吸肌等作用 低浓度茶碱具有抗炎和免疫调节作用 1、口服给药：包括氨茶碱和控（缓）释型茶碱 用于轻中度哮喘发作和维持治疗 剂量每日6l0mgkg(三)茶碱

24、2、静脉给药：氨茶碱加入葡萄糖溶液中 缓慢静脉注射或静脉滴注 适用于哮喘急性发作且近24h内未用过茶碱类药物的病人 负荷剂量为46mgkg，维持剂量为0.60.8mg(kgh)多索茶碱的作用与氨茶碱相同，但不良反应较轻吸入糖皮质激素（-500ug BDP或相当剂量）有效的支气管舒张剂可使上述指标好转。环境因素6、特异性变应原的检测步行、上楼时可平卧连续成句可有焦虑尚安静常无轻度增加常无散在，呼吸末期PaO2（吸空气）PaCO2SaO2（吸空气）PH舒喘灵气雾剂 迅速缓解呼吸困难，运动前吸入可预防运动性哮喘。若变异率 20%则为阳性药物直接作用于呼吸道，所需剂量较少包括半胱氨酰白三烯受体拮抗剂和

25、5-脂氧化酶抑制剂 半胱氨酰白三烯受体拮抗剂：吸入物 尘螨、花粉、真菌、动物毛屑、SO2、蟑螂的排泄物、本品可减少激素的剂量，提高激素疗效对绝大多数哮喘儿童，如果系统治疗，可以达到这个目的。吸入糖皮质激素（5001000ugBDP或相当剂量），合用缓释茶碱，或吸入糖皮质激素（500100ug BDP或相当剂量），合用长效口服2激动剂，或吸入大剂量糖皮质激素（1000ugBDP或相剂量），或吸入糖皮质激素（5001000ug BDP或相当剂量），合用白三烯调节剂使用2激动剂后PEF预计值负荷剂量为46mgkg，维持剂量为0.包括氨茶碱和控（缓）释型茶碱如并发感染可有白细胞总数增高，分类中性粒细胞

26、比例增高糖皮质激素是最有效的抗变态反应炎症的药物60mmHg45mmHg91一95吸入糖皮质激素（-500ug BDP或相当剂量）规则吸入2受体激动剂或口服长效2受体激动剂(四)抗胆碱能药物 吸入抗胆碱能药物：短效如异丙托溴铵，长效如噻托溴铵等 可阻断节后迷走神经传出支，降低迷走神经张力而舒张支气管 其扩张支气管的作用比2受体激动剂弱 起效慢，长用不易产生耐药，老年人的疗效好 包括半胱氨酰白三烯受体拮抗剂和5-脂氧化酶抑制剂 半胱氨酰白三烯受体拮抗剂：n 可减轻哮喘症状、改善肺功能、减少哮喘的恶化n 作用不如吸入型糖皮质激素，也不能取代糖皮质激素n 本品可减少激素的剂量，提高激素疗效(五)白三

27、烯调节剂 1色甘酸钠 2抗组胺药物 3可能减少口服激素剂量的药物 4.变应原特异性免疫疗法（SIT）5.中药：可辨证施治，并酌情使用某些确有疗效的中（成）药 (六)其他治疗哮喘药物 急性发作期治疗 目的尽快缓解气道阻塞 纠正低氧血症 恢复肺功能 预防进一步恶化或再次发作 防止并发症 根据病情的分度进行治疗 1.轻度 n效果不佳时加用小剂量茶碱控释片或口服2受体激动剂控释片n吸入2受体激动剂n每日定时吸入糖皮质激素(200600g)或加用抗胆碱药 2.中度 规则吸入2受体激动剂或口服长效2受体激动剂 氨茶碱0.1250.25g加入10葡萄糖40ml中，缓慢静注 加大糖皮质激素吸入剂量(600g/

28、d)或口服泼尼松2060mg/d 3.重度至危重度 静滴氨茶碱或沙丁胺醇 口服白三烯拮抗剂 静滴糖皮质激素如琥珀酸氢考100300mg/d 病情缓解改为口服激素，逐渐减量 持续雾化吸入2受体激动剂，或雾化吸入抗胆碱药 预防呼吸道感染，维持水电解质和酸碱平衡 病情恶化缺氧不能纠正，进行机械通气表6 哮喘患者长期治疗方案的选择 严重度 每天控制治疗药物 其它治疗选择*第级间歇发作*不必 第级轻度持续 吸入糖皮质激素（-500ug BDP或相当剂量）缓释茶碱，或色甘酸钠，或 白三烯调节剂 第3级中度持续 吸入糖皮质激素（2001000ug BDP或相当剂量），联合吸入长效2激动剂 吸入糖皮质激素（5

29、001000ugBDP或相当剂量），合用缓释茶碱，或吸入糖皮质激素（500100ug BDP或相当剂量），合用长效口服2激动剂，或吸入大剂量糖皮质激素（1000ugBDP或相剂量），或吸入糖皮质激素（5001000ug BDP或相当剂量），合用白三烯调节剂 第4级重度持续 吸入糖皮质激素（1000ug BDP或相当剂量），联合吸入长效2激动剂，需要时可再增加1种或1种以上下列药物：缓释茶碱白三烯调节剂长效口服2激动剂口服糖皮质激素 注：*各级治疗中除了规则的每日控制药物治疗以外，需要时可吸入短效2激动剂以缓解症状，但每日吸入次数不应多于34次 *其它选择的缓解药包括：吸入抗胆碱能药物、口服短效

30、2激动剂、短作用茶碱 *间歇发作哮喘，但发生严重急性发作者，应按中度持续患者处理哮喘气雾剂的选择n舒喘灵气雾剂 迅速缓解呼吸困难，运动前吸入可预防运动性哮喘。每次1-2喷（0.1-0.2mg）,1次/4h,24h不超过8次。不良发应有口干、呛咳、恶心、头晕、一般多能自行消失，严重者减量停药。n喘康气雾剂 1-2喷/次，3-4次/天，严重者可增至6喷，最大剂量不超过24喷，不良反应少，少数人有口干，声嘶，喉部不适。n 上述方案为基本原则，必须个体化，联合应用，以最小量、最简单的联合，副作用最少，效果最佳为原则n 每36个月对病情进行一次评估，然后根据病情进行调整治疗方案，或升级或降级治疗机械通气

31、治疗哮喘重度发作（急性重症哮喘），属临床危重状态，可发生猝死。及时皮质激素，2受体激动剂和茶碱还应予氧疗、补充足量液体、纠正酸碱和电解质平衡失调。支气管哮喘是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、嗜中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性变应性炎症。这种慢性炎症导致气道高反应性的增加，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，多数患者可自行缓解或经治疗缓解 长期反复发作可并发阻塞性肺气肿、肺心病、严重者可窒息死亡。定义 哮喘的发病特征是哮喘的发病特征是 发作性：当遇到诱发因素时呈发作性加重。发作性：

32、当遇到诱发因素时呈发作性加重。时间节律性：常在夜间及凌晨发作或加重。时间节律性：常在夜间及凌晨发作或加重。季节性：常在秋冬季节发作或加重。季节性：常在秋冬季节发作或加重。可逆性：可逆性：平喘药平喘药通常能够缓解症状，可有明通常能够缓解症状，可有明显的缓解期显的缓解期 五、胸部X线检查n早期在哮喘发作时可见两肺透亮度增加，呈过度充气状态；n在缓解期多无明显异常。n如并发呼吸道感染，可见肺纹理增加及炎性浸润阴影。表3 哮喘急性发作时病情严重程度的分级 临床特点轻度中度重度危重气短体位讲话方式精神状态出汗呼吸频率辅助呼吸肌活动及三凹征哮鸣音脉率奇脉使用2激动剂后PEF预计值PaO2（吸空气）PaCO

33、2SaO2（吸空气）PH步行、上楼时可平卧连续成句可有焦虑尚安静常无轻度增加常无散在，呼吸末期100次min无，80正常95 稍事活动喜坐位单词时有焦虑或烦燥有增加可有响亮、弥漫100120次可有608060mmHg45mmHg91一95 休息时端坐呼吸单字常有焦虑、烦躁大汗淋漓常30次min常有响亮、弥漫120次min常有，60或10045mmHg90 不能讲话嗜睡或意识模糊胸腹矛盾运动减弱、乃到无脉率变慢不规则无，提示呼吸肌疲劳降低(二)2受体激动剂 表表 5 5 吸入吸入2 2受体激动剂的分类受体激动剂的分类沙美特罗沙美特罗慢效慢效福莫特罗福莫特罗沙丁胺醇沙丁胺醇特布他林特布他林班布特罗

34、班布特罗速效速效长长效效短短效效起效时间起效时间近年来推荐联合吸入糖皮质激素和长效2受体激动剂治疗哮喘 2.中度 规则吸入2受体激动剂或口服长效2受体激动剂 氨茶碱0.1250.25g加入10葡萄糖40ml中，缓慢静注 加大糖皮质激素吸入剂量(600g/d)或口服泼尼松2060mg/d表6 哮喘患者长期治疗方案的选择 严重度 每天控制治疗药物 其它治疗选择*第级间歇发作*不必 第级轻度持续 吸入糖皮质激素（-500ug BDP或相当剂量）缓释茶碱，或色甘酸钠，或 白三烯调节剂 第3级中度持续 吸入糖皮质激素（2001000ug BDP或相当剂量），联合吸入长效2激动剂 吸入糖皮质激素（5001

35、000ugBDP或相当剂量），合用缓释茶碱，或吸入糖皮质激素（500100ug BDP或相当剂量），合用长效口服2激动剂，或吸入大剂量糖皮质激素（1000ugBDP或相剂量），或吸入糖皮质激素（5001000ug BDP或相当剂量），合用白三烯调节剂 第4级重度持续 吸入糖皮质激素（1000ug BDP或相当剂量），联合吸入长效2激动剂，需要时可再增加1种或1种以上下列药物：缓释茶碱白三烯调节剂长效口服2激动剂口服糖皮质激素 吸入糖皮质激素（1000ug BDP或相当剂量），联合吸入长效2激动剂，需要时可再增加1种或1种以上下列药物：缓释茶碱白三烯调节剂长效口服2激动剂口服糖皮质激素应注意高度

36、敏感的患者有可能诱发哮喘和全身反应，甚至出现过敏性休克。六、特异过敏原的补体试验步行、上楼时可平卧连续成句可有焦虑尚安静常无轻度增加常无散在，呼吸末期计算方法为：*其它选择的缓解药包括：吸入抗胆碱能药物、口服短效2激动剂、短作用茶碱急性发作病情较重的哮喘或重度持续（四级）哮喘可用放射性过敏原吸附试验测定特异性lgE,也可测定血液及呼吸道分泌中lgE、lgA、lgM 等免疫球蛋白。2mg）,1次/4h,24h不超过8次。药物直接作用于呼吸道，所需剂量较少二、发病机制支气管哮喘是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、嗜中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性变应性炎症。多认

37、为哮喘与变态反应、气道炎症、气道反应性增高及神经等因素相互作用有关几种常见的简易峰流速仪须密切观察，及时采取相应处理。哮喘的发病特征是上述方案为基本原则，必须个体化，联合应用，以最小量、最简单的联合，副作用最少，效果最佳为原则(二)病情严重程度分级吸入物 尘螨、花粉、真菌、动物毛屑、SO2、蟑螂的排泄物、我国发病率较低，1%左右，儿童3%第级间歇发作*哮喘气雾剂的选择n舒喘灵气雾剂 迅速缓解呼吸困难，运动前吸入可预防运动性哮喘。每次1-2喷（0.1-0.2mg）,1次/4h,24h不超过8次。不良发应有口干、呛咳、恶心、头晕、一般多能自行消失，严重者减量停药。n喘康气雾剂 1-2喷/次，3-4次/天，严重者可增至6喷，最大剂量不超过24喷，不良反应少，少数人有口干，声嘶，喉部不适。