间隔隐匿性旁道与房室结折返性心动过速鉴别诊断2课件.ppt

1、间隔隐匿性旁道与房室结折返性心动过速鉴别诊断文档ppt QRS波后P波可见，且12RRRP70ms者为AVRT。RP10 ms。HIS束和右束支未夺获TCL：tachycardia cycle lengthSAVA反映冲动从起搏点至折返环的逆向传导时间。(2)观察起搏停止后的“AAV”或“AV”反应，可与房性心动过速相鉴别。PPITCL差值代表起搏部位到折返环的传导时间。(2)观察起搏停止后的“AAV”或“AV”反应，可与房性心动过速相鉴别。AVNRT时逆传激动经与窦性激动顺向传时功能相同的优势径路，几乎同步激动间隔及左右房。SA间期：右心室起搏最后的心室刺激信号至最后1个起搏拖带的corre

2、cted PPI-TCL右室和HIS束-右室夺获顺向AVRT周长425msPPI反映刺激冲动从起搏的部位逆传至折返环，环绕折返高位右心房激动。心动过速时ST段压低0.2mV，且持续时间0.12秒，提示隐匿旁道介导之AVRT。AVRT改变主要出现在、AVF、V3V6导联。AVNRT主要分布于、AVF及V5导联。机制 AVNRT时逆传激动经与窦性激动顺向传时功能相同的优势径路，几乎同步激动间隔及左右房。AVRT时逆传激动由旁道在心房的附着处经低速的纵向和横向肌纤维激动心房。方法随着心室S1联律间期的不断缩短，间隔隐匿性AVRT的室房逆传间期V2A2无明显延长（“全或无”式传导）。AVNRT的室房逆

3、传间期V2A2则逐渐延长。His束逆传不应期心室早搏剌激法 心动过速周长作为RS2早搏刺激的起始步长，每感知8个心动过速R波发放1个S2心室早搏刺激(8 1)，每发放1个S2心室早搏刺激，RS2联律间期递减10 ms。His束逆传不应期确定 心室S2早搏刺激发放与His束同步或在His束电位前或后10 ms范围内。对比心动过速时的自身心房AA间期与His束逆传不应期心室RS2早搏刺激时的AA间期。持续心动过持续心动过速、心动过速、心动过速周长恒定、速周长恒定、心动过速清心动过速清晰的希氏束晰的希氏束电位。电位。判断方法 如刺激时的AA间期与心动过速时的AA间期差值小于10 ms则考虑心房未被提

4、前激动，诊断AVNRT。如差值超过10 ms则考虑心房被提前激动，诊断快旁道引起的AVRT。机制 心动过速发作His束处于逆传不应期时，心室早搏刺激虽不能通过His束逆传激动心房，但可通过间隔部存在隐匿性快旁道，直接逆传提前激动心房;而ARNRT患者则不能直接逆传提前激动心房。左图：AVRT时，His束逆传不应期心室早搏刺激，体表QRS波出现融合波，提前激动心房60 ms。右图：AVNRT时，体表QRS波虽出现融合波，便没有提前激动心房。注意 左侧旁道提前激动心房的程度较右侧间隔部旁道低。文献 His束电位前3055 ms后均为His束逆传不应期。左侧间隔旁道提前夺获心房仅2030 ms。右侧

5、间隔部旁道提前夺获心房3050 ms。右室心尖部发放刺右室心尖部发放刺激后到达左侧间隔激后到达左侧间隔部旁道时间较右侧部旁道时间较右侧长长方法：心动过速时以2倍舒张期阈值、较心动过速周长(TCL)短1040 ms的周长刺激右室心尖部，拖带心动过速。拖带成功标准：为当心房周长加速至起搏周长时心房激动的顺序不变，且在停 止起搏后心动过速恢复。SA间期：右心室起搏最后的心室刺激信号至最后1个起搏拖带的 高位右心房激动。PPI：最后1个右心室刺激信号至右心室电图最早恢复的激动。PPI-TCL及SA与VA间期差值(SA-VA间期)。TCL=心动过速周长;SA=刺激心房;PPI=起搏后间期。房性心动过速右

6、心室起搏拖带心动过速停止刺激后房室激动顺序为“AV”方式。AVNRT心动过速诱发前可见房室结双径路现象；心动过速最早逆传心房激动位于心房间隔并满足以下一项或多项标准:(1)心动过速时有AV阻滞;(2)在希氏束不应期的心室期前刺激，不能改变心房激动时间;(3)心室起搏和心动过速时VA间期的差值10 ms。ORT最早逆传激动位于心房间隔，并满足以下一项或多项标准:(1)在希氏束不应期的心室期前刺激可使心动过速重整或终止;(2)在心动过速时心室刺激出现室性融合波并使心动过速重整或拖带。间隔旁路介导顺向型房室折返性心动过速SAVA间期85 ms或PPITCL115 ms为分界值可以鉴别典型、不典型AV

7、NRT与间隔旁路ORT。PPITCL差值代表起搏部位到折返环的传导时间。PPI反映刺激冲动从起搏的部位逆传至折返环，环绕折返 环1周后再返回至起搏部位的时间。PPITCL反映刺激冲动在起搏点至折返环之间的往返时 间。SAVA反映冲动从起搏点至折返环的逆向传导时间。鉴别诊断作用(1)观察起搏开始时的心室融合波，是否伴有心动过速重整现象，从而进一步证实ORT的诊断。(2)观察起搏停止后的“AAV”或“AV”反应，可与房性心动过速相鉴别。12秒，提示隐匿旁道介导之AVRT。对比心动过速时的自身心房AA间期与His束逆传不应期心室RS2早搏刺激时的AA间期。PPI-TCL及SA与VA间期差值(SA-V

8、A间期)。最早逆传激动位于心房间隔，并满足以下一项或多项标准:HIS束和右束支未夺获时SA增加45 ms，SRBB和SH也增加45 ms，心房激动顺序未变房室结慢径逆传，类似旁路时心房激动顺序止起搏后心动过速恢复。高位右心房激动。止起搏后心动过速恢复。AVRT改变主要出现在、AVF、V3V6导联。心室起搏示心房激动顺序相同HIS束和右束支未夺获His束逆传不应期心室早搏剌激法RAA导联增加（85增至165 ms）间隔隐匿性旁路患者差值均大于10 ms。右心室起搏拖带心动过速停止刺激后房室激动顺序为“AV”方式。方法 窦性心律时以90120次/min相同频率，分别刺激心尖部和心底部右中间隔区。分

9、别测量心室V波起始处至夺获的逆传心房激动A波起始处的时限(VA)。窦性心律冠状静脉窦口以上起搏电压不应过高意义间隔隐匿性旁路患者差值均大于10 ms。机制心底部距间隔旁路较近，刺激迅速逆传激动心房，产生的VA间期短于心尖部刺激产生的VA间期。正常希氏束、右束支与周围心肌呈电绝缘，AVNRT心尖部刺激通过心尖部丰富的浦肯野纤维网，迅速传入右束支、希氏束、房室结上行激动心房，而心底部刺激则通过周围心肌前传，进入浦肯野纤维网后再逆行激动心房。AVNRT心尖部刺激产生的VA间期短于心底部刺激产生的VA间期。Heart Rhythm,2005,2(6):667右室和HIS束-右室夺获AVNRT的室房逆传

10、间期V2A2则逐渐延长。TCL：tachycardia cycle lengthHis束逆传不应期确定His束逆传不应期心室早搏刺激法左侧旁道提前激动心房的程度较右侧间隔部旁道低。同频率心尖部、心底部右中间隔区刺激鉴别法顺向AVRT周长425ms650440(270235)=175 msAVNRT时逆传激动经与窦性激动顺向传时功能相同的优势径路，几乎同步激动间隔及左右房。TCL：tachycardia cycle lengthHIS束未夺获时SH 65 ms，HIS束夺获时SH 缩短至50ms。His束电位前3055 ms后均为His束逆传不应期。最早逆传激动位于心房间隔，并满足以下一项或多项

11、标准:左侧旁道提前激动心房的程度较右侧间隔部旁道低。间隔旁路介导顺向型房室折返性心动过速心动过速最早逆传心房激动位于心房间隔并满足以下一项或多项标准:HIS束和右束支未夺获对比心动过速时的自身心房AA间期与His束逆传不应期心室RS2早搏刺激时的AA间期。ms的周长刺激右室心尖部，拖带心动过速。右室和HIS束-右室夺获AVRT改变主要出现在、AVF、V3V6导联。HIS束和右束支未夺获时SA增加45 ms，SRBB和SH也增加45 ms，心房激动顺序未变房室结慢径逆传，类似旁路时心房激动顺序650440(270235)=175 ms右室和右室和HIS束束-右室夺获右室夺获HIS束束-右室未夺获

12、右室未夺获右室未夺获右室未夺获逆向心房激逆向心房激动顺序相同动顺序相同逆向心房激逆向心房激动顺序不同动顺序不同逆向心房激逆向心房激动顺序相同动顺序相同逆向心房激逆向心房激动顺序不同动顺序不同SA间期间期SA相同相同或更短或更短HA更短更短旁路旁路传导传导SA更长更长SV更长更长VA相同相同HA更短更短HA相同相同房室结房室结传导传导HIS束上束上HA间期间期HA相同相同HA更短更短旁路旁路房室房室结结2旁路旁路传导传导快径快径慢径慢径SA间期间期SA相同相同HA相同相同SA更长更长HA更短更短VA相同相同房室结房室结传导传导旁路旁路传导传导HIS束上束上HA间期间期HA相同相同HA更长更长旁路

13、旁路房室房室结结2旁路旁路传导传导Pattern 1Pattern 2 Pattern 3Pattern 4Pattern 5Pattern 6Pattern 7Pattern 8Pattern 9RAOLAOHIS和右束支夺获HIS和右束支未夺获HIS激动延迟（SH 60ms）宽QRSSA间期心房激动顺序相同右室和右室和HIS束束-右室夺获右室夺获HIS束束-右室未夺获右室未夺获右室未夺获右室未夺获逆向心房激逆向心房激动顺序相同动顺序相同逆向心房激逆向心房激动顺序不同动顺序不同逆向心房激逆向心房激动顺序相同动顺序相同逆向心房激逆向心房激动顺序不同动顺序不同SA间期间期SA相同相同或更短或更短

14、HA更短更短旁路旁路传导传导SA更长更长SV更长更长VA相同相同HA更短更短HA相同相同房室结房室结传导传导HIS束上束上HA间期间期HA相同相同HA更短更短旁路旁路房室房室结结2旁路旁路传导传导快径快径慢径慢径SA间期间期SA相同相同HA相同相同SA更长更长HA更短更短VA相同相同房室结房室结传导传导旁路旁路传导传导HIS束上束上HA间期间期HA相同相同HA更长更长旁路旁路房室房室结结2旁路旁路传导传导Pattern 1Pattern 2 Pattern 3Pattern 4Pattern 5Pattern 6Pattern 7Pattern 8Pattern 9旁路消融前消融后HIS束和右

15、束支未夺获SH 60 ms宽QRS心房激动顺序相同但是SA由30 ms增加至35 ms，SA由10 ms增加至15 ms。SA较消融前延长心房激动HIS束最早HIS束未夺获时SH 65 ms，HIS束夺获时SH 缩短至50ms。SH间期也缩短50 ms心房激动顺序未变Pattern 2Pattern 3右室和右室和HIS束束-右室夺获右室夺获HIS束束-右室未夺获右室未夺获右室未夺获右室未夺获逆向心房激逆向心房激动顺序相同动顺序相同逆向心房激逆向心房激动顺序不同动顺序不同逆向心房激逆向心房激动顺序相同动顺序相同逆向心房激逆向心房激动顺序不同动顺序不同SA间期间期SA相同相同或更短或更短HA更短

16、更短旁路旁路传导传导SA更长更长SV更长更长VA相同相同HA更短更短HA相同相同房室结房室结传导传导HIS束上束上HA间期间期HA相同相同HA更短更短旁路旁路房室房室结结2旁路旁路传导传导快径快径慢径慢径SA间期间期SA相同相同HA相同相同SA更长更长HA更短更短VA相同相同房室结房室结传导传导旁路旁路传导传导HIS束上束上HA间期间期HA相同相同HA更长更长旁路旁路房室房室结结2旁路旁路传导传导Pattern 1Pattern 2 Pattern 3Pattern 4Pattern 5Pattern 6Pattern 7Pattern 8Pattern 9前间隔旁路消融前HIS束和右束支未夺

17、获SH 175 msSA缩短10 ms心房激动顺序相同提示旁路逆传靠近旁路处SV减少10 ms顺向AVRT周长425msPattern 3心中静脉消融后心室起搏示心房激动顺序相同HIS束和右束支未夺获时SA增加45 ms，SRBB和SH也增加45 ms，心房激动顺序未变房室结慢径逆传，类似旁路时心房激动顺序消融后PPITCL反映刺激冲动在起搏点至折返环之间的往返时TCL：tachycardia cycle length顺向AVRT周长425ms间隔旁路介导顺向型房室折返性心动过速SH间期也缩短50 msHis束逆传不应期心室早搏刺激法左侧间隔旁道提前夺获心房仅2030 ms。HIS束和右束支未

18、夺获右室和HIS束-右室夺获HIS激动延迟（SH 60ms）但是SA由30 ms增加至35 ms，SA由10 ms增加至15 ms。最早逆传激动位于心房间隔，并满足以下一项或多项标准:AVNRT时逆传激动经与窦性激动顺向传时功能相同的优势径路，几乎同步激动间隔及左右房。First PPI after tachycardia entrainment with correction for AVN delayPPI-TCL及SA与VA间期差值(SA-VA间期)。AVRT改变主要出现在、AVF、V3V6导联。高位右心房激动。HIS束和右束支未夺获His束逆传不应期心室早搏刺激法RAA导联增加（85增

19、至165 ms）corrected PPI-TCLHIS束和右束支未夺获HIS导联SA增加80 ms(50增至130 ms)650440(270235)=175 ms右室和右室和HIS束束-右室夺获右室夺获HIS束束-右室未夺获右室未夺获右室未夺获右室未夺获逆向心房激逆向心房激动顺序相同动顺序相同逆向心房激逆向心房激动顺序不同动顺序不同逆向心房激逆向心房激动顺序相同动顺序相同逆向心房激逆向心房激动顺序不同动顺序不同SA间期间期SA相同相同或更短或更短HA更短更短旁路旁路传导传导SA更长更长SV更长更长VA相同相同HA更短更短HA相同相同房室结房室结传导传导HIS束上束上HA间期间期HA相同相同

20、HA更短更短旁路旁路房室房室结结2旁路旁路传导传导快径快径慢径慢径SA间期间期SA相同相同HA相同相同SA更长更长HA更短更短VA相同相同房室结房室结传导传导旁路旁路传导传导HIS束上束上HA间期间期HA相同相同HA更长更长旁路旁路房室房室结结2旁路旁路传导传导Pattern 1Pattern 2 Pattern 3Pattern 4Pattern 5Pattern 6Pattern 7Pattern 8Pattern 9后间隔心外膜旁路Pattern 4HIS束和右束支未夺获SH 85 msHIS导联SA增加80 ms(50增至130 ms)RAA导联增加（85增至165 ms）提示快径逆传

21、但CS导联心房激动顺序轻度改变：SA间期（65增至125 ms,75增至120 ms,85增至125 ms）提示旁路和房室结逆传右室和右室和HIS束束-右室夺获右室夺获HIS束束-右室未夺获右室未夺获右室未夺获右室未夺获逆向心房激逆向心房激动顺序相同动顺序相同逆向心房激逆向心房激动顺序不同动顺序不同逆向心房激逆向心房激动顺序相同动顺序相同逆向心房激逆向心房激动顺序不同动顺序不同SA间期间期SA相同相同或更短或更短HA更短更短旁路旁路传导传导SA更长更长SV更长更长VA相同相同HA更短更短HA相同相同房室结房室结传导传导HIS束上束上HA间期间期HA相同相同HA更短更短旁路旁路房室房室结结2旁路

22、旁路传导传导快径快径慢径慢径SA间期间期SA相同相同HA相同相同SA更长更长HA更短更短VA相同相同房室结房室结传导传导旁路旁路传导传导HIS束上束上HA间期间期HA相同相同HA更长更长旁路旁路房室房室结结2旁路旁路传导传导Pattern 1Pattern 2 Pattern 3Pattern 4Pattern 5Pattern 6Pattern 7Pattern 8Pattern 9左后间隔旁路Heart Rhythm 2006;3:674679靠近旁路处SV减少10 msHIS束和右束支未夺获HIS束和右束支未夺获HIS束未夺获时SH 65 ms，HIS束夺获时SH 缩短至50ms。右室和

23、HIS束-右室夺获RAA导联增加（85增至165 ms）HIS束和右束支未夺获时SA增加45 ms，SRBB和SH也增加45 ms，心房激动顺序未变房室结慢径逆传，类似旁路时心房激动顺序右图：AVNRT时，体表QRS波虽出现融合波，便没有提前激动心房。12秒，提示隐匿旁道介导之AVRT。左侧旁道提前激动心房的程度较右侧间隔部旁道低。间隔隐匿性旁路患者差值均大于10 ms。QRS波后P波可见，且12RRRP70ms者为AVRT。First PPI after tachycardia entrainment with correction for AVN delay650440(270235)=1

24、75 msTCL：tachycardia cycle length corrected PPI-TCL慢-慢型AVNRTTCL：tachycardia cycle length corrected PPI-TCL440300(13080)=90 ms左后间隔旁路SAVA反映冲动从起搏点至折返环的逆向传导时间。HIS激动延迟（SH 60ms）corrected PPI-TCL(3)心室起搏和心动过速时VA间期的差值10 ms。AVRT改变主要出现在、AVF、V3V6导联。顺向AVRT周长425msRP70ms、P波与QRS波部分重叠，QRS波后半部分假S波或假r波。First PPI after tachycardia entrainment with correction for AVN delayTCL=心动过速周长;SA=刺激心房;PPI=起搏后间期。P波与QRS波完全重叠，而无法分辨P波者为AVNRT。HIS束和右束支未夺获环1周后再返回至起搏部位的时间。