间质性膀胱炎课件.ppt

1、纳入标准：1、膀胱壁小球或膀胱镜检有Hunners溃疡 2、伴有膀胱区疼痛或尿急对膀胱壁小球的检查应当在麻醉下80-100cmH2O压力膀胱潴留1-2分钟进行。评价有意义的是膀胱潴留时间延长1倍以上。膀胱壁小球必须在膀胱至少3个区域弥散存在，并且每个区域有10个以上膀胱壁小球。膀胱壁小球必须不在膀胱镜径路（为了排除接触仪器后的人为现象）。出现下列标准的任何一个，即可排除诊断IC：定义1、用气体或液体灌注，清醒时的膀胱容量大于350ml；2、在膀胱内压测定期间，以30-100ml/min速率灌注膀胱至100ml（气体）或150ml（液体）时没有排尿急迫感。3、膀胱内压测定，用以上述速率灌注膀胱，

2、表现有阵发的膀胱收缩。4、症状的持续时间少于9月5、没有夜尿6、用抗生素、杀菌剂、迷走神经抑制剂或抗痉剂（选择性肌松剂）7、清醒时的排尿次数少于8次/天8、细菌性膀胱炎或前列腺炎的诊断少于3个月9、膀胱或下尿路结石定义10、活动性生殖器疱疹11、子宫、子宫颈、阴道或尿道癌12、尿道憩室13、环磷酰胺或其他类型的药物性膀胱炎14、结核性膀胱炎15、放射性膀胱炎16、良性或恶性膀胱肿瘤17、阴道炎18、年龄小于18岁病理学 组织病理学的作用首先是排除其他可能的诊断。必须排除癌、嗜酸细胞性膀胱炎（Hellstrom等，1979）、结核性膀胱炎和其他任何有明确组织学诊断的膀胱疾病（Johansson和

3、Fall，1990）。病理学 肥大细胞浸润的慢性水肿性全膀胱炎；黏膜下溃疡并可浸润至膀胱壁；慢性淋巴细胞浸润（Smith和Dehner，1972；Jacobo等，1974），但这是从重症患者中选出的病例，并不代表诊断有IC的大部分病例。IC的病理结果并非一成不变的。不同IC病人活检组织学表现存在很大差异，即使是同一个病人的活检标本，也随时间而不同（Gillenwater和Wein，1988）。起初的治疗方法 在麻醉下膀胱水灌注，虽然从技术上说是一个外科治疗，但通常是首先采用的治疗方法，常作为诊断评估的一部分。虽然没有资料来证实，但许多临床医生相信减轻思想压力、体育锻炼、热水盆浴和患者努力保持一

4、个正常的生活节律，这些都有助于改善患者整个的生活质量（Whitmore，1994）。刻意的饮食节制理论上无据可依，但是许多病人确实发现他们的症状由某些食物引起，那么尽量避免食用。通常这些食物包括咖啡因、酒类和酸性饮料。但是，这完全依赖病人自己。碱化尿液值得一试，但支持性研究在减少。阿咪曲替林，一种三环类抗抑郁药，已成为口服治疗IC的主要产品。三环类药物具有不同程度至少三个药学作用：（1）在某些部位具有中枢性和周围性抗胆碱能作用，但不是在所有部位；（2）阻断神经末梢突触前的主动运输系统负责胺基传输的5-羟色胺和去甲肾上腺素的再摄取；（3）镇静剂；镇静可能以中枢为基础，但可能与其抗组胺特性有关。事

5、实上，阿咪曲替林是阻H1受体最有效的三环类抗抑郁药（Baldessarini，1985）。还有证据表明三环类药物降低中枢性去甲肾上腺素神经元-2受体的敏感性。难以解释的是，它们还阻断-肾上腺素能受体和5-羟色胺受体。理论上讲，三环类药物发挥作用可能通过刺激膀胱平滑肌上-肾上腺素能受体，其作用通过降低该区域平滑肌的兴奋性而进一步促进尿储备（Barrett和Wein，1987）。该药可能还具有抗胆碱能作用、-肾上腺素能膀胱作用、镇静作用和较强的H1-组胺活性，看来治疗IC较为理想 抗组胺药物的使用可以追溯到1950s后期，起源于Simmons（1961）的工作，他推测局部释放的组胺可能与IC的发生

6、有关或伴随IC的发展。他报道了用扑敏灵治疗的6例患者，结果并不很理想，只有一半的患者有反应。因为逻辑上很能服人，所以这个治疗方法很有名。Theoharides(1994)首先在此领域进行肥大细胞的研究，是当代组胺疗法的主要支持者。他用独特的哌嗪H1受体拮抗剂安定，它能阻断肥大细胞的神经活性。治疗40个病人，给予25mg/晚，经过2周逐渐增至50mg/晚和25mg/早（如果镇静作用不是很强），最后所有临床症状改善30%。只有3个病人毫无反应。Fleischmann等，1991）尝试用钙通道拮抗剂硝苯吡啶治疗IC。已有报道硝苯吡啶抑制逼尿肌收缩和削弱细胞介导的免疫功能。治疗至少4个月的9个病人中，

7、5个病人的症状评分下降50%，33%的患者症状消失。Parsons认为上皮渗透屏障GAG层的缺陷是IC的发病机制，这使得有人尝试用合成的硫酸化多糖硫酸多戊聚糖（PPS），可以用口服并有一定程度分泌到尿中。它以商品名Elmiron出售，截至1996年在美国PPS只能通过同情的方式从制造商那儿获得。研究结果存在矛盾。Fritjofsson和他的同事（1987）在Sweden和Finland进行了一个多中心的开放研究，对87各患者进行了治疗。用和不用麻醉，膀胱容量是不变的。病人中疼痛完全消失的占35，部分消失的占23。白天的排尿次数从16.5次降为13次，夜尿次数从4.5次降为3.5次 Stone（

8、1994）在一个未对照的研究中试用鸦片拮抗剂nalmefene显效。已知，当肥大细胞内生的鸦片样受体受到刺激时，肥大细胞就会脱颗粒和释放组胺及其他介质。由于疼痛刺激引起的长期内啡肽释放，因而从理论上讲，对于IC病人，这样的情况能够发生。通过阻断患者自身对肥大细胞脱颗粒的内源性刺激，则“恶性循环”可能会打破。不幸的是，没有一个发表的、安慰剂对照的试验能证明其效用。长期、适当地使用止痛药物是如IC等长期疼痛疾病的治疗方案之一。许多非鸦片样拮抗剂，包括扑热息痛和非甾体类抗炎药物甚至抗痉挛药物（Rummans，1994），在专门治疗IC疾病本身的同时，可考虑使用这些药物。Mercier，他在1855年

9、报道，用硝酸银灌注患有IC但症状尚能忍受的患者，效果极好。Dodson在1926年倡导，为提高治疗强度，可使用硝酸银溶液作为治疗的选择。1944年，Pool和Rives报道，对74名患者进行了膀胱内硝酸银灌注。具体方法如下插入输尿管导管，排空膀胱内容。然后灌注饱和硼酸溶液，再以1：5000的硝酸银溶液灌注膀胱，如果不引起难以忍受的刺激，则保留灌注3-4分钟。灌注完毕后，从导尿管排出灌注液，然后拔出导尿管。病人常有一定程度的排尿困难和2-3小时的膀胱刺激症状。硝酸银隔日灌洗一次，在连续治疗过程中，硝酸银的浓度增加为1：2500，1：1000，1：750，1：500，1：400，1：200，最后为

10、1：100。如果（膀胱）反应过于严重，则浓度增加的速度减慢。虽然初始治疗是在麻醉下进行，后来可以给门诊病人治疗。输尿管返流是本治疗的禁忌症，更不用说在灌注前夕进行膀胱活检的患者，以防灌洗液外渗。23年后，Pool(1967)发表文章认为，灌洗疗法是最有效的治疗方法。它的活性有赖于次氯酸的释放及其氧化效能；湿润和穿透特性；去垢作用。Wishard和他的同事(1957)报道，用低浓度克罗派克汀灌注20例患者，在无麻醉下保留3-5分钟；其中有14个患者主观症状改善。Murnaghan和同事(1970)报道，治疗的17例患者中有14例症状改善，不过在随后2年的随访中，有10例需要进一步的治疗。治疗IC

11、的主要方法是DMSO膀胱内灌注(Sant，1987)。DMSO是木浆工业的产品，是一种木素的衍生物，它具有特强的溶解性能，可与水、脂类和有机物质任意混合。药物动力学特性包括膜穿透、增强药物吸收、抗炎特性、止痛、胶原溶解、肌肉放松和肥大细胞组胺释放等特性(Freedman等,1989)。DMSO用于治疗人类疾病开始于1960S，当时主要用于骨骼与肌肉炎症（无菌性）和皮肤有硬皮病表现的患者。膀胱内灌注利多卡因具有短期的麻醉效果(GlanakopoulosandChampilomatos,1992)。阿霉素(KhannaandLoose,1990)、GAG层的透明质酸(MoralesandEmerson,1995)、Calmette-Guerin杆菌(Zeidmaetal,1994)；肥大细胞膜稳定剂色甘酸钠（KennnellyandKonnak,1995），都被用于治疗IC，而且都达到预期效果.。膀胱内离子电渗疗法可以增加疗效(GurpinarandGriffith,1995)。神经刺激外科治疗谢谢观赏！