重症监护病人的高血糖治疗课件.ppt

1、胰岛素抵抗胰岛素抵抗 近年发现患者除血糖升高外近年发现患者除血糖升高外,其葡萄糖耐量试验与其葡萄糖耐量试验与糖尿病人相似糖尿病人相似,血中胰岛素浓度升高血中胰岛素浓度升高,外周组织对外周组织对胰岛素敏感性和反应性下降；胰岛素敏感性和反应性下降；提出了胰岛素拮抗提出了胰岛素拮抗(Insulin resistance,IR)(Insulin resistance,IR)机制在应激性高血糖中的作用。机制在应激性高血糖中的作用。中国综合临床中国综合临床2004 202004 20（7 7）：）：609609610610胰岛素抵抗胰岛素抵抗 若一定量的胰岛素达不到预期的靶细若一定量的胰岛素达不到预期的靶

2、细胞生物效应胞生物效应,即为胰岛素拮抗即为胰岛素拮抗(IR),(IR),也就也就是正常或高于正常的胰岛素却只能起到低是正常或高于正常的胰岛素却只能起到低于正常的生物效应。于正常的生物效应。胰岛素抵抗病因胰岛素抵抗病因细胞分泌产物异常细胞分泌产物异常q胰岛素分子异常胰岛素分子异常q胰岛素原至胰岛素的转化不完全胰岛素原至胰岛素的转化不完全血液循环中存在胰岛素拮抗物血液循环中存在胰岛素拮抗物q 激素拮抗物激素拮抗物q 游离脂肪酸游离脂肪酸q 胰岛素抗体胰岛素抗体,胰岛素受体抗体胰岛素受体抗体胰岛素靶细胞缺陷胰岛素靶细胞缺陷国外医学儿科学分册国外医学儿科学分册 1994,71994,7月月21(4):

3、195-19721(4):195-197胰岛素拮抗激素胰岛素拮抗激素 这是人体保护性的代偿反应；这是人体保护性的代偿反应；如这种应激反应过于强烈如这种应激反应过于强烈,则可导致这则可导致这种代偿反应失控而出现内环境的稳定性种代偿反应失控而出现内环境的稳定性破坏破坏,造成对人体的自损效应；造成对人体的自损效应；此时胰岛素分泌相对减少，此时胰岛素分泌相对减少，升糖激素升糖激素/胰岛素比例失调；胰岛素比例失调；Chin J clin Nutr Chin J clin Nutr，20042004，12(1):505412(1):5054胰岛素拮抗激素胰岛素拮抗激素儿茶酚胺儿茶酚胺 胰高血糖素胰高血糖素

4、肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素 甲状腺素甲状腺素肝糖原分解增加肝糖原分解增加葡萄糖转运蛋白葡萄糖转运蛋白活性下降活性下降肝糖原异生增加肝糖原异生增加葡萄糖的摄取葡萄糖的摄取及利用减少及利用减少高血糖高血糖中国综合临床中国综合临床 ，20042004年年7 7月第月第2020卷第卷第7 7期：期：609-610609-610胰岛素靶细胞缺陷胰岛素靶细胞缺陷 葡萄糖主要通过胰岛素与受体结合，使细葡萄糖主要通过胰岛素与受体结合，使细胞膜上的葡萄糖转运体胞膜上的葡萄糖转运体Glut4 Glut4 激活，进而将激活，进而将葡萄糖转运入细胞内葡萄糖转运入细胞内,完成氧化过程；完成氧化过程；在危重病状态下，胰

5、岛素激活信号传导通路在危重病状态下，胰岛素激活信号传导通路的各种分子的磷酸化过程障碍，使得的各种分子的磷酸化过程障碍，使得Glut4 Glut4 功能下降，葡萄糖转运障碍；功能下降，葡萄糖转运障碍；Chin J clin Nutr Chin J clin Nutr，20042004，12(1):505412(1):5054胰岛素靶细胞缺陷胰岛素靶细胞缺陷 动物实验表明肾上腺素和糖皮质激素动物实验表明肾上腺素和糖皮质激素均可抑制胰岛素受体，改变受体后信号，均可抑制胰岛素受体，改变受体后信号，造成造成Glut4 Glut4 对糖的转运障碍。对糖的转运障碍。导致外周胰导致外周胰岛素抵抗及组织对糖的利

6、用降低；岛素抵抗及组织对糖的利用降低；Chin J clin Nutr Chin J clin Nutr，20042004，12(1):505412(1):5054其他因素其他因素 细胞因子对应激性高血糖的产生也具有细胞因子对应激性高血糖的产生也具有十分重要的作用；十分重要的作用；主要有主要有TNFTNF、ILIL1 1、ILIL6 6等。等。Chin J clin Nutr Chin J clin Nutr，20042004，12(1):505412(1):5054其他因素其他因素 长期卧床可以降低骨骼肌胰岛素的敏感性；长期卧床可以降低骨骼肌胰岛素的敏感性；年龄与应激性高血糖较高的发生率也有

7、关；年龄与应激性高血糖较高的发生率也有关；在危重患者管理中，糖摄入是经常被忽视的在危重患者管理中，糖摄入是经常被忽视的因素之一。不论在肠外营养（因素之一。不论在肠外营养（PNPN）或床旁血）或床旁血液净化治疗中液净化治疗中,糖过多摄入均可明显加重高糖过多摄入均可明显加重高血糖血糖 。Chin J clin Nutr Chin J clin Nutr，20042004，12(1):505412(1):5054小结小结 急危重患者可出现血糖的增高急危重患者可出现血糖的增高 不论有无糖尿病史不论有无糖尿病史 血糖增高的原因与胰岛素抵抗有关血糖增高的原因与胰岛素抵抗有关 胰岛素拮抗激素胰岛素拮抗激素

8、胰岛素靶细胞缺陷胰岛素靶细胞缺陷内容提要内容提要应激性高血糖与胰岛素抵抗应激性高血糖与胰岛素抵抗应激性高血糖的发病机制应激性高血糖的发病机制应激性高血糖的危害应激性高血糖的危害重症患者强化胰岛素治疗重症患者强化胰岛素治疗 高血糖与危重患者死亡率的关系高血糖与危重患者死亡率的关系医院内死亡率（医院内死亡率（%）均有统计学意义均有统计学意义p p0.010.01Mayo Clin Proc,December 2003,78:1471-1478Mayo Clin Proc,December 2003,78:1471-1478意义意义 早在早在1919世纪晚期人们已经认识到了危重世纪晚期人们已经认识到

9、了危重症与高血糖之间的关系；症与高血糖之间的关系；被视为是机体应激状态下一种适应性的被视为是机体应激状态下一种适应性的反应，是疾病危重的标志；反应，是疾病危重的标志；并不认为是一种需要加以控制的状态。并不认为是一种需要加以控制的状态。Mayo Clin Proc,December 2003,78:1471-1478Mayo Clin Proc,December 2003,78:1471-1478近年来的研究成果近年来的研究成果对这种看法提出了质疑对这种看法提出了质疑高血糖与住院病人死亡率高血糖与住院病人死亡率 1886 1886 例危重患者例危重患者 发生率发生率 病死率病死率 p p值值高血

10、糖高血糖 38%38%既往有糖尿病病史既往有糖尿病病史 26%3%26%3%既往无糖尿病病史既往无糖尿病病史 12%16%0.0112%16%0.01正常血糖正常血糖 62%1.7%0.0162%1.7%14daysDialysis orContinuousHemofiltrationAntibiotics 10daysPatientsControl IIT GroupN Engl J Med N Engl J Med 2001;345(19):1359-672001;345(19):1359-67常规治疗组常规治疗组强化治疗组强化治疗组机械通气超过机械通气超过1414天天血透血透使用抗生素超

11、过使用抗生素超过1010天天P=0.003P=0.003P=0.007P=0.007P P0.0010.001强化胰岛素治疗强化胰岛素治疗目标目标:80-110 mg/dl(4.4-6.1 mmol/l):80-110 mg/dl(4.4-6.1 mmol/l):减少减少ICUICU住院住院需要在需要在ICUICU住院住院2 2周以上的患者减少周以上的患者减少3939Length of ICU Stay1512312870204060801001201405 days14 daysPatientsControl IIT GroupN Engl J Med N Engl J Med 2001;3

12、45(19):1359-672001;345(19):1359-67住院大于住院大于5 5天天住院大于住院大于1414天天P=0.003P=0.003P=0.01P=0.01常规治疗组常规治疗组强化治疗组强化治疗组结论结论 强化胰岛素治疗将血糖维持在不超过强化胰岛素治疗将血糖维持在不超过110 mg110 mgdldl的水平，可显著降低加强监的水平，可显著降低加强监护病房中死亡率、住院死亡率和并发症护病房中死亡率、住院死亡率和并发症发生率发生率N Engl J Med N Engl J Med 2001;345(19):1359-2001;345(19):1359-6767需要更多的需要更多的

13、治疗及药物治疗及药物 更多的并发症更多的并发症和感染机会和感染机会留院时间更长留院时间更长所以，住院危重病人，所以，住院危重病人，无论有无糖尿病史，无论有无糖尿病史，高血糖和胰岛素抵抗高血糖和胰岛素抵抗现象很普遍，而导致：现象很普遍，而导致：死亡率增高死亡率增高费用大大增长费用大大增长内容提要内容提要应激性高血糖与胰岛素抵抗应激性高血糖与胰岛素抵抗应激性高血糖的发病机制应激性高血糖的发病机制应激性高血糖的危害应激性高血糖的危害重症患者强化胰岛素治疗重症患者强化胰岛素治疗 严格血糖控制严格血糖控制-TGC-TGCTight Glycemic ControlTight Glycemic Contr

14、ol 通过把危重病人的血糖控制在一定的范通过把危重病人的血糖控制在一定的范围内，从而：围内，从而：降低死亡率降低死亡率 降低并发症和感染率降低并发症和感染率 缩短病人住院（缩短病人住院（ICUICU）时间）时间 降低病人以及医院的费用降低病人以及医院的费用严格血糖控制严格血糖控制 TGCTGCACEACE（美国内分泌学会）建议：（美国内分泌学会）建议：ACE Position Statement on Inpatient Diabetes and Metabolic Control,Endocr Pract.2004;10(Suppl 2)ACE Position Statement on I

15、npatient Diabetes and Metabolic Control,Endocr Pract.2004;10(Suppl 2)ICUICU非非ICUICU餐前餐前 血糖最高值血糖最高值110mg/dl110mg/dl（6.1mmol/L6.1mmol/L）110mg/dl110mg/dl（6.1mmol/L6.1mmol/L）180mg/dl180mg/dl（10mmol/L10mmol/L）严格血糖控制方案严格血糖控制方案在美国，很多的在美国，很多的ICUICU已实行各种已实行各种TGCTGC方案方案v波特兰标准（波特兰标准（Portland ProtocolPortland P

16、rotocol）-外科外科/危重危重护理环境护理环境v耶鲁标准（耶鲁标准（Yale ProtocolYale Protocol）-内科危重护理环内科危重护理环境境vVan den Burghe Van den Burghe 标准标准 危重护理环境危重护理环境vDIGAMI DIGAMI 标准（急救环境）标准（急救环境）波特兰标准波特兰标准（Portland ProtocolPortland Protocol）v美国波特兰美国波特兰St Vincent St Vincent 医院医院 FurnaryFurnary医生在心医生在心外科开展外科开展2020年年TGCTGC所总结的经验和标准，血糖控所

17、总结的经验和标准，血糖控制目标多年不断更新改善；制目标多年不断更新改善；v目标定义清晰，流程简单。目标定义清晰，流程简单。Endocr Pract.2004;10(Suppl 2)Endocr Pract.2004;10(Suppl 2)波特兰标准波特兰标准（Portland ProtocolPortland Protocol）血糖控制目标多年不断更新改善血糖控制目标多年不断更新改善150-200mg/dl150-200mg/dl（1010年前）年前）125-175mg/dl125-175mg/dl（5 5年前）年前）100-150mg/dl100-150mg/dl（3 3年前）年前）80-1

18、20mg/dl80-120mg/dl（20062006年）年）70-110mg/dl70-110mg/dl（目前）（目前）Inpatient Diabetes(Furnary),Endocr Pract.2004;10(Suppl 2):21-33Inpatient Diabetes(Furnary),Endocr Pract.2004;10(Suppl 2):21-33www.portlandprotocol.orgwww.portlandprotocol.org ENDOCRINE PRACTICE Vol 12(Suppl 3)July/August 2006:22-26 ENDOCRI

19、NE PRACTICE Vol 12(Suppl 3)July/August 2006:22-26以以70-110mg/dl70-110mg/dl为目标的为目标的protocolprotocol 如果血糖如果血糖125mg/dl125mg/dl，包括非糖尿病患者；，包括非糖尿病患者；将将1u1u胰岛素与胰岛素与1ml1ml生理盐水混合用微泵推注。生理盐水混合用微泵推注。www.portlandprotocol.org.www.portlandprotocol.org.起始胰岛素输注率起始胰岛素输注率血糖血糖mg/dlmg/dl餐时静脉胰岛素餐时静脉胰岛素（一个周期）单位（一个周期）单位起始胰岛

20、素速度：起始胰岛素速度：单位单位/小时小时2 2型糖尿病或非糖型糖尿病或非糖尿病患者术前尿病患者术前起始胰岛素速度：起始胰岛素速度：单位单位/小时小时1 1型糖尿病患者术型糖尿病患者术前前110-124110-1240 0nonenonenonenone125-150125-1502 2（只对于糖尿病（只对于糖尿病患者）患者）1 12 2151-180151-1804 42 23.53.5181-240181-2406 63.53.55 5241-300241-3008 85 56.56.5301-360301-36012126.56.58 836036016168 81010www.port

21、landprotocol.org.www.portlandprotocol.org.血糖监测频率血糖监测频率p如果血糖如果血糖 150mg/dl150mg/dl或或 70mg/dl80mg/dl80mg/dl时，以原来时，以原来50%50%的速度开始胰岛素治疗并的速度开始胰岛素治疗并30min30min后测血糖。后测血糖。50 mg/dl100mg/dl100mg/dl，或如果有低血糖症状：，或如果有低血糖症状：如果患者不能进食，给如果患者不能进食，给50%50%葡萄糖葡萄糖15ml15ml，如果患者能进食，给与如果患者能进食，给与113-167g113-167g果汁或果汁或3 3片葡萄糖片；

22、片葡萄糖片；3030分钟内重复检测血糖直到血糖大于分钟内重复检测血糖直到血糖大于80mg/dl80mg/dl；如果血糖如果血糖 80mg/dl 80mg/dl时，以原来时，以原来50%50%的速度开始胰岛素的速度开始胰岛素治疗，治疗，3030分钟后重复测血糖。分钟后重复测血糖。50-63 mg/dl50-63 mg/dlwww.portlandprotocol.org.www.portlandprotocol.org.根据血糖变化调整胰岛素根据血糖变化调整胰岛素q如果如果上一次检测，减少滴注速度上一次检测，减少滴注速度0.2u/h0.2u/h；q如果低于上一次检测如果低于上一次检测30mg/d

23、l30mg/dl以上，停止滴注；以上，停止滴注；q如果低于上一次检测如果低于上一次检测15-30mg/dl15-30mg/dl，速度降低，速度降低50%50%；q如果与上一次检测差值如果与上一次检测差值7-14mg/dl7-14mg/dl，减少滴注速度，减少滴注速度0.5u/h0.5u/h；q如果与上一次检测一致或差值小于如果与上一次检测一致或差值小于7mg/dl7mg/dl，减少滴注速度，减少滴注速度0.3u/h0.3u/h；q停止滴注后若血糖大于停止滴注后若血糖大于80mg/dl80mg/dl，以原有速度的，以原有速度的50%50%进行滴注；进行滴注；q只要有改变，都要在只要有改变，都要在

24、3030分钟内重复检测血糖，直到血糖大于分钟内重复检测血糖，直到血糖大于80mg/dl80mg/dl。64-72mg/dl64-72mg/dlwww.portlandprotocol.org.www.portlandprotocol.org.调整滴速使血糖稳定在这个范围内！建议：调整滴速使血糖稳定在这个范围内！建议：如果高于上一次检测如果高于上一次检测10mg/dl10mg/dl以上以上-速度增加速度增加0.5u/h0.5u/h；如果低于上一次检测如果低于上一次检测40mg/dl40mg/dl以上以上停止滴注，半小时后检测；停止滴注，半小时后检测；如果低于上一次检测如果低于上一次检测21-40

25、mg/dl-21-40mg/dl-速度降低速度降低50%50%；如果低于上一次检测如果低于上一次检测10-20mg/dl10-20mg/dl速度减少速度减少0.5u/h0.5u/h；如果在上一次血糖的如果在上一次血糖的10mg/dl10mg/dl范围内：范围内：如果血糖持续下降如果血糖持续下降-速度降低速度降低0.3u/h0.3u/h；如果血糖持续升高如果血糖持续升高-速度增加速度增加0.2u/h0.2u/h；停止滴注后，若血糖大于停止滴注后，若血糖大于110mg/dl110mg/dl，以原来速度的，以原来速度的50%50%开始滴注。开始滴注。73-110mg/dl73-110mg/dl根据血

26、糖变化调整胰岛素根据血糖变化调整胰岛素www.portlandprotocol.org.www.portlandprotocol.org.根据血糖变化调整胰岛素根据血糖变化调整胰岛素 如果高于上一次检测如果高于上一次检测50mg/dl50mg/dl以上以上速度增加速度增加2u/h2u/h；如果高于上一次检测的如果高于上一次检测的20-50mg/dl20-50mg/dl速度增加速度增加1u/h1u/h；如果高于上一次检测的如果高于上一次检测的0-20mg/dl0-20mg/dl速度增加速度增加0.5u/h0.5u/h；如果低于上一次检测如果低于上一次检测1-20mg/dl-1-20mg/dl-同

27、样的速度；同样的速度；如果低于上一次检测如果低于上一次检测21-40mg/dl-21-40mg/dl-速度减少速度减少1u/h1u/h；如果低于上一次检测如果低于上一次检测41-60mg/dl-41-60mg/dl-速度减少速度减少50%50%；如果低于上一次检测如果低于上一次检测60mg/dl60mg/dl以上以上-停止滴注；停止滴注；如果血糖大于如果血糖大于120mg/dl120mg/dl，重新以原来速度的，重新以原来速度的50%50%开始滴注。开始滴注。111-130111-130mg/dlmg/dlwww.portlandprotocol.org.www.portlandprotoco

28、l.org.根据血糖变化调整胰岛素根据血糖变化调整胰岛素如果高于上一次检测如果高于上一次检测30mg/dl30mg/dl以上，增加滴注率以上，增加滴注率2u/h2u/h，增加餐前大剂量，增加餐前大剂量3u3u；如果高于上一次检测如果高于上一次检测0-30mg/dl-0-30mg/dl-增加滴注率增加滴注率1u/h1u/h，增加大剂量，增加大剂量2u2u；如果低于上一次检测如果低于上一次检测1-20mg/dl1-20mg/dl增加增加1u/h1u/h，大剂量增加，大剂量增加2u2u；如果低于上一次检测如果低于上一次检测21-50mg/dl21-50mg/dl持续同样的速度；持续同样的速度；如果低

29、于上一次检测如果低于上一次检测51-80mg/dl51-80mg/dl速度减少速度减少50%50%；如果低于上一次检测如果低于上一次检测80mg/dl80mg/dl以上以上停止滴注；停止滴注；停止滴注后，如果血糖大于停止滴注后，如果血糖大于120mg/dl120mg/dl，重新以原来速度的，重新以原来速度的50%50%滴注；滴注；3030分钟内重复检测血糖。分钟内重复检测血糖。131-150 mg/dl131-150 mg/dlwww.portlandprotocol.org.www.portlandprotocol.org.根据血糖变化调整胰岛素根据血糖变化调整胰岛素如果高于上一次检测如果高

30、于上一次检测20mg/dl20mg/dl以上，增加滴注率以上，增加滴注率3u/h3u/h，增加大剂量，增加大剂量6u6u；如果高于上一次检测如果高于上一次检测1-20mg/dl-1-20mg/dl-增加滴注率增加滴注率2u/h2u/h，增加大剂量，增加大剂量4u4u；如果低于上一次检测如果低于上一次检测0-30mg/dl0-30mg/dl增加增加1u/h1u/h，大剂量增加，大剂量增加2u2u；如果低于上一次检测如果低于上一次检测30-80mg/dl30-80mg/dl继续同样的速度；继续同样的速度；如果低于上一次检测如果低于上一次检测80mg/dl80mg/dl以上以上速度减少速度减少50%

31、50%；3030分钟内重复检测血糖，直到血糖小于分钟内重复检测血糖，直到血糖小于150mg/dl150mg/dl。151-180 mg/dl151-180 mg/dlwww.portlandprotocol.org.www.portlandprotocol.org.根据血糖变化调整胰岛素根据血糖变化调整胰岛素如果低于上一次检测如果低于上一次检测100mg/dl100mg/dl以上以上速度减少速度减少50%50%；如果低于上一次检测如果低于上一次检测50-100mg/dl-50-100mg/dl-继续同样的速度；继续同样的速度；如果低于上一次检测如果低于上一次检测0-50mg/dl0-50mg/

32、dl或高于上一次检测值或高于上一次检测值增加增加2u/h2u/h，餐时大剂量用餐时大剂量用6u6u；如果血糖一直在如果血糖一直在180-240mg/dl180-240mg/dl并且连续三次检测都没有降低：并且连续三次检测都没有降低：给与双倍的餐前大剂量（最大可为给与双倍的餐前大剂量（最大可为24u24u）；）；速度加倍（最大速度加倍（最大20u/h20u/h）；）；3030分钟内重复检测血糖，直到血糖小于分钟内重复检测血糖，直到血糖小于150mg/dl150mg/dl。181-240 mg/dl181-240 mg/dlwww.portlandprotocol.org.www.portland

33、protocol.org.根据血糖变化调整胰岛素根据血糖变化调整胰岛素如果低于上一次检测如果低于上一次检测150mg/dl150mg/dl以上以上速度减少速度减少50%50%；如果低于上一次检测如果低于上一次检测101-150mg/dl-101-150mg/dl-继续同样的速度；继续同样的速度；如果低于上一次检测如果低于上一次检测0-100mg/dl0-100mg/dl或高于上一次检测值或高于上一次检测值速度加倍速度加倍（最大为（最大为30u/h30u/h），餐时大剂量用），餐时大剂量用10u10u；如果血糖一直在如果血糖一直在240mg/dl240mg/dl以上并且连续三次检测都没有降低：以

34、上并且连续三次检测都没有降低：给与双倍的餐前大剂量（最大给与双倍的餐前大剂量（最大40u40u）；）；速度加倍（最大速度加倍（最大30u/h30u/h）；）；3030分钟内重复检测血糖，直到血糖小于分钟内重复检测血糖，直到血糖小于150mg/dl150mg/dl。240 mg/dl240 mg/dlwww.portlandprotocol.org.www.portlandprotocol.org.波特兰标准波特兰标准（Portland ProtocolPortland Protocol）高血糖与伤口感染、住院时间及住院成本明显相关；高血糖与伤口感染、住院时间及住院成本明显相关；应用应用Port

35、land ProtocolPortland Protocol严格控制血糖：严格控制血糖：降低死亡风险降低死亡风险57%57%；降低伤口感染风险降低伤口感染风险66%66%；做冠状动脉搭桥手术的糖尿病人围手术期结局大为改做冠状动脉搭桥手术的糖尿病人围手术期结局大为改善，死亡率和伤口感染率与非糖尿病患者是无差别的。善，死亡率和伤口感染率与非糖尿病患者是无差别的。Inpatient Diabetes(Furnary),Endocr Pract.2004;10(Suppl 2):21-33Inpatient Diabetes(Furnary),Endocr Pract.2004;10(Suppl 2)

36、:21-33 耶鲁标准耶鲁标准（Yale ProtocolYale Protocol）在内科危重患者进行的一项安全有在内科危重患者进行的一项安全有 效的胰岛素应用方案效的胰岛素应用方案DIABETES CARE 2004;27DIABETES CARE 2004;27（2 2）:461:461467467Implementation of a Safe and Effective Implementation of a Safe and Effective insulin infusion Protocol in a Medical insulin infusion Protocol in a

37、 Medical intensive care unitintensive care unit对象：对象：p 5252例进入内科重症监护的患者例进入内科重症监护的患者p 血糖值中位数为血糖值中位数为212mg/dl(156-254mg/dl)212mg/dl(156-254mg/dl)耶鲁标准耶鲁标准 （Yale ProtocolYale Protocol）DIABETES CARE 2004;27DIABETES CARE 2004;27（2 2）:461:461467467 人数人数 5252 年龄年龄 59591818 男性（）男性（）6262 BMIBMI（/）28.5 28.5 8.

38、3 8.3 主要诊断（）主要诊断（）呼吸衰竭呼吸衰竭 3636 消化道出血消化道出血 1313 脓毒血症脓毒血症/低血压低血压 4 4 肾功能衰竭肾功能衰竭 6 6 原发性心血管疾病原发性心血管疾病 1717 其他其他 2424 耶鲁标准耶鲁标准 （Yale ProtocolYale Protocol）DIABETES CARE 2004;27DIABETES CARE 2004;27（2 2）:461:461467467 APACHE IIAPACHE II评分评分 23.9 23.9 9.2 9.2 血糖血糖(mg/dl)234(mg/dl)234 149 149 糖尿病史糖尿病史 （）（

39、）5656 临床干预治疗（）临床干预治疗（）皮质醇治疗皮质醇治疗 5252 升压治疗升压治疗 2525 肠内营养肠内营养 6565 肠外营养肠外营养 1010 耶鲁标准耶鲁标准 （Yale ProtocolYale Protocol）DIABETES CARE 2004;27DIABETES CARE 2004;27（2 2）:461:461467467耶鲁标准耶鲁标准-开始胰岛素输注开始胰岛素输注p胰岛素：将胰岛素：将1U1U普通胰岛素溶入普通胰岛素溶入1ml0.91ml0.9盐水中，盐水中，通过注射泵执行；通过注射泵执行；p准备：在注射开始前用准备：在注射开始前用50ml50ml注射液冲洗

40、静脉管注射液冲洗静脉管（使管中的胰岛素结合达到饱和）；（使管中的胰岛素结合达到饱和）；p目标血糖：目标血糖：100100139mg/dl139mg/dl；p起始胰岛素的输注速度：血糖起始胰岛素的输注速度：血糖100100，所得的值，所得的值近似到近似到0.5U0.5U的整数倍的数值作餐时胰岛素输注的整数倍的数值作餐时胰岛素输注及起始胰岛素输注速率。及起始胰岛素输注速率。DIABETES CARE 2004;27DIABETES CARE 2004;27（2 2）:461:461467467耶鲁标准耶鲁标准-血糖监测血糖监测 p每小时监测血糖直至稳定（连续三次在目标范每小时监测血糖直至稳定（连续

41、三次在目标范围内）。对于低血压的患者，应该从留置的静围内）。对于低血压的患者，应该从留置的静脉导管中取血；脉导管中取血；p如果血糖在如果血糖在12122424小时内稳定可以每小时内稳定可以每2 2小时测小时测血糖；血糖；p如果临床状况无明显改变如果临床状况无明显改变,且营养摄入无明显且营养摄入无明显改变，可以每改变，可以每4 4小时测一次血糖小时测一次血糖 ；DIABETES CARE 2004;27DIABETES CARE 2004;27（2 2）:461:461467467耶鲁标准耶鲁标准-血糖监测血糖监测 如果任意以下一种情况发生，考虑每小时测血糖直至血如果任意以下一种情况发生，考虑每

42、小时测血糖直至血糖再次稳定糖再次稳定 A.A.胰岛素输注速度的改变；胰岛素输注速度的改变；B.B.临床状况发生显著改变；临床状况发生显著改变；C.C.开始或停止肾替代治疗（如血液透析）；开始或停止肾替代治疗（如血液透析）；D.D.开始或停止升高血压或类固醇治疗；开始或停止升高血压或类固醇治疗；E.E.开始、停止营养支持或速度的改变开始、停止营养支持或速度的改变 （胃肠外营养、（胃肠外营养、静脉营养、上胃管营养）。静脉营养、上胃管营养）。DIABETES CARE 2004;27DIABETES CARE 2004;27（2 2）:461:461467467耶鲁标准耶鲁标准-胰岛素输注速率的调控

43、胰岛素输注速率的调控 停止胰岛素输注；停止胰岛素输注；静脉静脉25g 25g 葡萄糖；葡萄糖；每每1515分钟测血糖；分钟测血糖；如果血糖如果血糖100 mg/dl,1100 mg/dl,1小时后再以原来速小时后再以原来速度的一半开始胰岛素治疗。度的一半开始胰岛素治疗。DIABETES CARE 2004;27DIABETES CARE 2004;27（2 2）:461:46146746750 mg/dl75 mg/dl75 mg/dlDIABETES CARE 2004;27DIABETES CARE 2004;27（2 2）:461:461467467耶鲁标准耶鲁标准-血糖调控血糖调控DI

44、ABETES CARE 2004;27DIABETES CARE 2004;27（2 2）:461:461467467耶鲁标准耶鲁标准-结果结果 达到目标血糖的平均时间为达到目标血糖的平均时间为9 9小时；小时；一旦将血糖控制在一旦将血糖控制在140 mg/dl,140 mg/dl,接下来的接下来的58085808次次血糖测量中：血糖测量中：5252在目标血糖范围内；在目标血糖范围内；6666在临床理想的在临床理想的8080139 mg/dl139 mg/dl；9393在临床可以接受的在临床可以接受的8080199 mg/dl199 mg/dl；只有只有2020次（次（0.30.3）血糖）血糖

45、60 mg/dl60 mg/dl；没有与低血糖相关的严重的副反应发生。没有与低血糖相关的严重的副反应发生。DIABETES CARE 2004;27DIABETES CARE 2004;27（2 2）:461:461467467耶鲁标准耶鲁标准-血糖控制血糖控制-最初最初7272小时小时DIABETES CARE 2004;27DIABETES CARE 2004;27（2 2）:461:461467467耶鲁标准耶鲁标准-结论结论 本胰岛素应用方案能安全有效的改善内本胰岛素应用方案能安全有效的改善内科危重患者的血糖控制科危重患者的血糖控制DIABETES CARE 2004;27DIABET

46、ES CARE 2004;27（2 2）:461:461467467严格血糖控制严格血糖控制-TGC-TGCTight Glycemic ControlTight Glycemic Control 监测病人血糖水平；监测病人血糖水平；调整静脉输注胰岛素；调整静脉输注胰岛素；严格控制血糖值在一定范围内。严格控制血糖值在一定范围内。理想的严格血糖控制方案理想的严格血糖控制方案 医嘱部署方便医嘱部署方便 迅速达到控制目标迅速达到控制目标 避免低血糖发生避免低血糖发生 实际操作简单实际操作简单血糖控制四步流程血糖控制四步流程v收集数据收集数据v设定目标设定目标v选择治疗方案选择治疗方案v重新评估数据重

47、新评估数据收集数据收集数据设定个体设定个体化的血糖化的血糖控制目标控制目标评价调整治疗达标评价调整治疗达标选择恰当的治疗选择恰当的治疗定期随访定期随访防止病情进展防止病情进展4 4步法步法第一步：测血第一步：测血糖糖测血糖测血糖第二步：设定第二步：设定目标血糖值目标血糖值Portland:70-110mg/dl;Yale:Portland:70-110mg/dl;Yale:100-139mg/dl100-139mg/dlVan den Berghe:80Van den Berghe:80110 mg/dl110 mg/dl 第三步：计算第三步：计算起始的胰岛素起始的胰岛素大剂量大剂量Portl

48、and:Portland:护士参考胰岛素治疗表护士参考胰岛素治疗表Yale:Yale:血糖血糖(mg/dl)(mg/dl)100(100(例如例如325 325 100=3.5 IU)100=3.5 IU)Van den Berghe:Van den Berghe:血糖大于血糖大于110mg/dl(6.1mmol/l)110mg/dl(6.1mmol/l)即开始即开始第四步：重新第四步：重新评估评估/调整时调整时间表间表Portland:0.5-2Portland:0.5-2小时检测一次血糖小时检测一次血糖 Yale:Yale:每小时监测一次每小时监测一次Van den Berghe:1Van

49、 den Berghe:1到到4 4小时测血糖一次小时测血糖一次根据血糖结果调整胰岛素的输注率根据血糖结果调整胰岛素的输注率注意点注意点 监测血糖、确定当前的血糖值；监测血糖、确定当前的血糖值；与上次的血糖值进行比较；与上次的血糖值进行比较；在原来的基础上，调整胰岛素的输注率；在原来的基础上，调整胰岛素的输注率；1 1天内达到目标血糖值天内达到目标血糖值,最多不能超过最多不能超过3 3天；天；出院前出院前OGTTOGTT确定是否有糖尿病。确定是否有糖尿病。血糖达标障碍血糖达标障碍 认识问题认识问题:应激性高血糖要不要降糖应激性高血糖要不要降糖,降到多降到多少少?ICUICU患者病情重患者病情重

50、,变化快变化快,重专科治疗；重专科治疗；不同的专科医师对胰岛素的应用；不同的专科医师对胰岛素的应用；无统一的降糖方案、目标血糖；无统一的降糖方案、目标血糖；对低血糖的恐惧；对低血糖的恐惧；血糖监测。血糖监测。总结总结 高血糖是重症患者（无论有无糖尿病病史）预后高血糖是重症患者（无论有无糖尿病病史）预后较差及高死亡率的重要指标；较差及高死亡率的重要指标；强化胰岛素治疗能改善重症患者的预后；强化胰岛素治疗能改善重症患者的预后；研究发现将血糖维持在不超过研究发现将血糖维持在不超过120 mg120 mgdldl的水平，的水平，可显著降低加强监护病房中死亡率、住院死亡率可显著降低加强监护病房中死亡率、