重症感染的肿瘤科科会课件.ppt
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- 重症 感染 肿瘤 科科 课件
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1、重症感染的肿瘤科科会文档pptSEPSIS的病理生理进程SIRSINFECTIONsepsisSeveresepsisMODSSeptic shock感染的认识p 有无感染?p 感染的部位?p 致病微生物?p 敏感抗生素以及非药物治疗措施p 抗感染治疗疗程和支持治疗p 什么时间停止药物治疗重症感染重症感染p威胁生命的感染p由致病生物在机体内生长繁殖,引起某一脏器或全身感染且因感染而致该脏器或全身多脏器功能衰竭或衰竭的感染。国际上重症感染的治疗的意见p 加强对患者的观察和监测p 综合使用实验室检查和临床经验,及早发现/疑似患者。p 力争在发病后6h内明确诊断,并立即开展EGDT。p 措施:强力有
2、效的抗感染、监测循环障碍和预防组织缺氧等p 目标是消除致病菌、纠正循环障碍及组织缺氧状态、阻断疾病发展的炎症级联反应恶性循环的目的。重症感染的早期诊断重症感染的早期诊断p 临床表现p 乳酸p 微循环监测p 一般的实验室检查p 生物标志物(PCT、CRP、TREM-1)重症感染的临床表现早期诊断的价值 在3102 例可能存在感染的患者中,SIRS的表现并不是感染的预测指标,并且患者刚进入急诊治疗时,仅仅只有34%重症感染和24%感染性休克的患者符合SIRS 的诊断标准依据依据SIRS 的表现并不能早期诊断重症感染的表现并不能早期诊断重症感染重症感染的临床表现早期诊断的价值p依据SIRS 的表现并
3、不能早期诊断重症感染。p器官功能损伤的数量可以用于重症感染患者病情的评价82%。p重症患者评价系统都有助于评价患者的严重程度和预后SOFA评分p临床表现+辅助检查是不错的选择不错的选择。乳酸有助于重症感染的早期识别Crit Care Med 2009 Vol.37,No.5血乳酸的升高有助于早期识别重症感染的发生,并且提示重症感染患者的不良预后乳酸有助于重症感染的早期识别Crit Care Med 2009 Vol.37,No.5敏感性分析-28天死亡率和血乳酸明显相关乳酸有助于重症感染的早期识别Crit Care Med 2009 Vol.37,No.5微循环监测能够早期诊断重症感染p 严重
4、感染在器官功能损伤前即出现微循环的改变。p 以微循环血流分布的异质性和微循环灌注减少为特征。p 重症感染患者24小时内毛细血管灌注未恢复与预后差相关。p 监测重症感染患者微循环的变化有助于重症感染的早期识别和预后的判断。AMERICAN JOURNAL OF RESPIRATORY AND CRITICAL CARE MEDICINE VOL 166 2002生物标记物的价值p全身性感染的诊断指标p仅作为协助诊断的指标,不能作为明确诊断的指标p178 种全身性感染生物标记物p在不同患者群体、疾病、感染病原体的情况,其意义不同。严重脓毒症(Severe Sepsis):脓毒症+下列情况15时,不
5、要使用碳酸氢钠Cytokines(IL-6,IL-10,TNF-)2、仍持续动脉低血压者,和/或Lac4mmol/L者,达到CVP 8mmHg和ScvO2 70%疗不超过3-5天,获得病原微生物PAWP增加而血流动力学无改善时随着感染严重程度的发展进程,PCT呈现连续性的升高易化液体平衡的管理(2D)1周以内起病、或新发、或恶化的呼吸症状静脉氢化可的松仅用于血压对于液比较AECC标准,Berlin能更有效、细化ARDS的严重程度,为ARDS的诊断及预后划定标准。物后血流动力学就可以稳定的患者15时,不要使用碳酸氢钠Septic shock bundle(6h)Guide Line:Severe
6、 sepsis and Septic shockCPR 和 PCTMeta-Analysis:PCT and CRP CID 2004:39 Meta-Analysis:PCT and CRP CID 2004:39 Severe sepsis VS SIRSMller B,Crit Care Med(2000)28:977-9831-特异性特异性1-特异性特异性1PCT乳酸盐乳酸盐PCT+临床诊断临床诊断 AUC:0.94单独的临床诊断单独的临床诊断 AUC:0.77Harbarth S,Am J Respir Crit Care Med(2001)164:396-402PCTPCT优于优于
7、CRPCRP、IL IL、乳酸盐乳酸盐 Cytokines(IL-6,IL-10,TNF-)白细胞介素白细胞介素,快速上升快速上升,下降下降 CRPC C反应蛋白延迟释放反应蛋白延迟释放,下降下降 Procalcitonin(PCT)快速上升快速上升:3-4 hours:3-4 hours快速下降快速下降,半衰期接近半衰期接近2424小时小时 快速回馈反应治疗成效快速回馈反应治疗成效(每每2424小时降低小时降低50%50%浓度浓度)不被类固醇等药物治疗影响不被类固醇等药物治疗影响脓毒血症中,不同标志物的动力学变化Kim KE,.Korean J Lab Med.2010 Apr;30(2):
8、153-9 非感染、导管相关性菌血症、脓毒症、重症脓非感染、导管相关性菌血症、脓毒症、重症脓毒症和脓毒症休克毒症和脓毒症休克p各组各组PCT水平有显著差别(水平有显著差别(P0.05),且与疾病严重程度成正相关),且与疾病严重程度成正相关pPCT是可靠的诊断指标是可靠的诊断指标PCT帮助排查凝固酶阴性葡萄球菌血培养污染帮助排查凝固酶阴性葡萄球菌血培养污染Infection 2007;35:352355随着感染严重程度的发展进程,PCT呈现连续性的升高逐步降低的PCT浓度水平,可以反映出成功的抗生素治疗策略Typical course of PCT serum level according t
9、opatients response to antibiotic treatment.(n=109)F.Stber,University Bonn,Lecture at ISICEM,Brussels 2001第二次抗生素策略第二次抗生素策略(50%reduction of PCT per day after treatment Indication for success of therapeutic intervention)每每2424小时降低小时降低50%50%PCTPCT浓度浓度PCTPCT清除率用于评估清除率用于评估ICUICU脓毒症患者预后的临床研究脓毒症患者预后的临床研究200
10、 mmHg PaO2/FiO2300mmHg with PPEP5cmH2O白细胞介素,快速上升,下降关于输注浓缩红细胞有较多新的研究提出不同观点:200 mmHg 4mmol/L者,达到CVP 8mmHg和ScvO2 70%抗生素前至少2份血培养:1份外逐步降低的PCT浓度水平,可以反映出成功的抗生素治疗策略微循环监测能够早期诊断重症感染PaO2/FiO2300mmHg35第一部分 严重脓毒症的管理A初始复苏F血管加压类药物B诊断C抗生素治疗D感染源控制E液体疗法IrhAPCJ血制品管理H皮质类固醇G正性肌力药物治疗36第二部分 严重脓毒症的支持治疗a机械通气(ARDS/ALI)fDVT的预
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