重症急性胰腺炎(同名997)课件.ppt

1、大家好大家好郭亚芳2023-1-82 个人简介个人简介n姓名姓名 郭亚芳郭亚芳 性别性别 女女 n工作单位工作单位 太原市第二人民医院太原市第二人民医院n职务职务 营养科主任营养科主任 n职称职称 副主任医师副主任医师 社会兼职社会兼职n山西省医师协会营养医师专业委员会山西省医师协会营养医师专业委员会 副组委副组委n山西广播电台山西广播电台吃出健康来吃出健康来特约嘉宾特约嘉宾n山西省医学会肠内肠外营养学专业委员会山西省医学会肠内肠外营养学专业委员会n临床营养学组副组长临床营养学组副组长n山西省营养学会山西省营养学会 理事理事n太原市医学会肠内肠外营养学委员会太原市医学会肠内肠外营养学委员会 副

2、组委副组委典型病历介绍典型病历介绍n病史摘要：病史摘要：n赵某赵某 男男 28岁岁 职业个体职业个体 n主诉：腹痛主诉：腹痛2天，加重天，加重1天天2023-1-85现病史现病史：n患者连续患者连续3天饮酒，平均每日天饮酒，平均每日6两白酒，次日两白酒，次日晨出现上腹部痛，疼痛剧烈，无放射状，同晨出现上腹部痛，疼痛剧烈，无放射状，同时伴有心慌，呼吸急促，体温时伴有心慌，呼吸急促，体温38C，入河北，入河北易县医院，易县医院，WBC 18X109 /L N 86.1%血糖血糖16.94mmol/L TC 17.55mmol/L TG 27.83 mmol/L 尿尿AMY 5100U/L(100-

3、1200)血血AMY 1494U/L(150mg/L 提示广泛性胰腺坏死提示广泛性胰腺坏死【1】n患者患者6月月23日查日查 hs-CRP 213.93 mg/Lnhs-CRP可用于冠心病和心梗危险性的测可用于冠心病和心梗危险性的测定，比定，比CRP 更敏感更敏感【2】2023-1-828可以诊断可以诊断SPAnCRP 150mg/L 提示广泛性胰腺坏死提示广泛性胰腺坏死【1】n患者患者6月月23日查日查 hs-CRP 213.93 mg/Lnhs-CRP可用于冠心病和心梗危险性的测可用于冠心病和心梗危险性的测定，比定，比CRP 更敏感更敏感【2】2023-1-829讨论问题三：讨论问题三：急

4、性胰腺炎病因发病机制急性胰腺炎病因发病机制n常见病因常见病因;胆石症（包括胆道微结石）、胆石症（包括胆道微结石）、酒精酒精、高脂血症。高脂血症。n其他病因其他病因壶腹乳头括约肌功能不良、药物和毒物、壶腹乳头括约肌功能不良、药物和毒物、ERCP术后、十二指肠乳头旁憩室、外伤性、术后、十二指肠乳头旁憩室、外伤性、高钙血症、高钙血症、腹部手术后、胰腺分裂、壶腹周腹部手术后、胰腺分裂、壶腹周围癌、胰腺癌、血管炎、感染性（柯萨奇病围癌、胰腺癌、血管炎、感染性（柯萨奇病毒，腮腺炎病毒，毒，腮腺炎病毒，HIV，蛔虫症）、自身免疫，蛔虫症）、自身免疫性（系统性红斑狼疮，干燥综合征）、性（系统性红斑狼疮，干燥综

5、合征）、1-抗抗胰蛋白酶缺乏症等。胰蛋白酶缺乏症等。2023-1-8302023-1-831发病机制发病机制2023-1-8322023-1-833胆汁反流导致胰腺炎的理论来源胆汁反流导致胰腺炎的理论来源n正常人群中大约正常人群中大约78%的人胆总管在进入的人胆总管在进入十二指肠前与胰管形成共同通道，十二指肠前与胰管形成共同通道，1901年年Opie在尸解时发现了胆石症胰腺炎死在尸解时发现了胆石症胰腺炎死者有小胆石嵌塞于者有小胆石嵌塞于Vater壶腹部，据此提壶腹部，据此提出了小胆石阻塞肝胰共同通路使胆汁反出了小胆石阻塞肝胰共同通路使胆汁反流进入胰管系统，从而损伤胰腺触发胰流进入胰管系统，从而

6、损伤胰腺触发胰腺炎的理论。腺炎的理论。2023-1-834绝大多数研究者认为绝大多数研究者认为：n胆道结石触发胰腺炎的关键机制是胰管胆道结石触发胰腺炎的关键机制是胰管被阻塞。被阻塞。n由于一般情况下胰管内压总是超过胆管由于一般情况下胰管内压总是超过胆管内压，即使胆胰共同通道被阻塞仍然不内压，即使胆胰共同通道被阻塞仍然不会有胆汁反流入胰管，而是胰液流入胆会有胆汁反流入胰管，而是胰液流入胆管系统。管系统。2023-1-835胰腺炎发病机制新解胰腺炎发病机制新解n而且即使胆汁充满胰管也不引起胰腺炎。而且即使胆汁充满胰管也不引起胰腺炎。n胰管被阻塞后，胰管被阻塞后，早期消化酶酶原和细胞早期消化酶酶原和

7、细胞器内的溶酶体水解酶可形成复合体，促器内的溶酶体水解酶可形成复合体，促使胰蛋白酶原等在腺细胞内被溶酶体水使胰蛋白酶原等在腺细胞内被溶酶体水解酶激活，解酶激活，从而导致从而导致“胰腺细胞自身消胰腺细胞自身消化化”2023-1-836业已证明业已证明n当胆石通过共同通道时确可因当胆石通过共同通道时确可因胰管的水胰管的水肿和炎症致使胰管阻塞。肿和炎症致使胰管阻塞。2023-1-837乙醇引起急性胰腺炎的机制乙醇引起急性胰腺炎的机制n尚不完全清楚，但已有研究提示乙醇具尚不完全清楚，但已有研究提示乙醇具有有刺激胰腺外分泌作用和刺激刺激胰腺外分泌作用和刺激Oddi括约括约肌致其痉挛性收缩肌致其痉挛性收缩

8、，从而诱发胰管高压，从而诱发胰管高压，致使腺细胞内胰酶激活和酶蛋白潴留致使腺细胞内胰酶激活和酶蛋白潴留;胰胰管高压还可导致小胰管破裂，胰液进入管高压还可导致小胰管破裂，胰液进入胰腺组织间隙，胰蛋白酶原被组织间隙胰腺组织间隙，胰蛋白酶原被组织间隙的胶原酶激活，导致一系列酶系损害和的胶原酶激活，导致一系列酶系损害和胰腺自身消化。胰腺自身消化。2023-1-838高脂血症致高脂血症致SAP均与甘油三酯有关均与甘油三酯有关n高甘油三酯血症时，胰腺及胰周的高浓高甘油三酯血症时，胰腺及胰周的高浓度甘油三酯可被胰脂肪酶水解产生大量度甘油三酯可被胰脂肪酶水解产生大量游离脂肪酸。研究证明，游离脂肪酸。研究证明，

9、超饱和的游离超饱和的游离脂肪酸脂肪酸对胰腺组织有以下三方面的作用，对胰腺组织有以下三方面的作用，1 诱发酸中毒，激活胰腺组织中的胰蛋诱发酸中毒，激活胰腺组织中的胰蛋白酶原白酶原2023-1-839高脂血症致高脂血症致SAP均与甘油三酯有关均与甘油三酯有关n2 损伤血管内皮细胞，增加血液粘稠度，损伤血管内皮细胞，增加血液粘稠度，促使微血栓形成，导致胰腺微循环功能促使微血栓形成，导致胰腺微循环功能障碍障碍n3 FFA对细胞膜毒性作用，直接导致腺对细胞膜毒性作用，直接导致腺细胞损伤。细胞损伤。2023-1-840讨论问题四：血浆置换的意义讨论问题四：血浆置换的意义n患者曾于患者曾于6月月22日、日、

10、6月月23日、日、6月月24日日进行了三次血浆置换，并使用进行了三次血浆置换，并使用160克人克人血白蛋白。血白蛋白。2023-1-841清除甘油三酯清除甘油三酯n高脂血症性胰腺炎或高脂血症性胰腺炎或SAP继发高脂血症继发高脂血症均应尽快将甘油三酯降至安全范围均应尽快将甘油三酯降至安全范围（TG5.65mmol/L).可用血浆置换或血可用血浆置换或血脂分离技术，也可采用脂分离技术，也可采用CRRT，在治疗，在治疗过程中多次更换血滤器，利用血滤器的过程中多次更换血滤器，利用血滤器的吸附作用清除甘油三酯。吸附作用清除甘油三酯。2023-1-842血液置换前后甘油三酯血液置换前后甘油三酯n置换前置换

11、前14.83 mmol/L n置换后置换后 2.77 mmol/L 2023-1-843讨论问题五：血液滤过和血浆置换的区别讨论问题五：血液滤过和血浆置换的区别nCRRT(即即continuous renal replacement therapy)连续肾脏替代疗法的英文缩写。连续肾脏替代疗法的英文缩写。又名又名CBP(continue blood purification)；床旁血液滤过。定义是采用每天床旁血液滤过。定义是采用每天24小时小时或接近或接近24小时的一种长时间，连续的体小时的一种长时间，连续的体外外血液净化血液净化疗法以替代受损的肾功能疗法以替代受损的肾功能2023-1-844

12、应用目的应用目的nCRRT临床应用目标是清除体内过多水临床应用目标是清除体内过多水分，清除体内代谢废物、毒物，纠正分，清除体内代谢废物、毒物，纠正水水电解质紊乱电解质紊乱，确保营养支持，促进肾功，确保营养支持，促进肾功能恢复及清除各种细胞因子、炎症介质能恢复及清除各种细胞因子、炎症介质2023-1-845血滤治疗的时机血滤治疗的时机n为为SAP早期，发病早期，发病72小时内小时内。研究表明。研究表明在在SAP早期应用短期血滤，可减轻胰腺早期应用短期血滤，可减轻胰腺坏死和部分阻断坏死和部分阻断SIRS的发展，对脏器功的发展，对脏器功能有明显的保护作用，通过血滤使患者能有明显的保护作用，通过血滤使

13、患者的促炎细胞因子下调，抗炎细胞因子上的促炎细胞因子下调，抗炎细胞因子上调。调。2023-1-846终止血滤时机终止血滤时机n当患者呼吸频率低于当患者呼吸频率低于20分分/次次n心率低于心率低于90分分/次次 时时2023-1-847讨论问题六导致低蛋白血症低血钙的原因讨论问题六导致低蛋白血症低血钙的原因n在在SIRS发生过程中，毛细血管内皮被激发生过程中，毛细血管内皮被激活产生大量的细胞因子与炎症介质在促活产生大量的细胞因子与炎症介质在促使炎症反应放大和凝血链激活中占有重使炎症反应放大和凝血链激活中占有重要地位。内皮激活的同时，也受到损伤要地位。内皮激活的同时，也受到损伤，受损严重者发生，受

14、损严重者发生毛细血管渗漏综合征毛细血管渗漏综合征，白蛋白从毛细血管漏出，导致低蛋白，白蛋白从毛细血管漏出，导致低蛋白血症，另一方面血管内的水和电解质迅血症，另一方面血管内的水和电解质迅速进入间质，导致间质水肿，严重间质速进入间质，导致间质水肿，严重间质性肺水肿是早期性肺水肿是早期急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭的主要原的主要原因因2023-1-848低血钙低血钙n患者在外院查血钙患者在外院查血钙1.12mmol/Ln小于小于 1.75 mmol/L 提示预后不良提示预后不良2023-1-849讨论问题七讨论问题七SAP营养支持推荐量营养支持推荐量n营养物质营养物质 推荐量推荐量n能量能量 25-35千

15、卡千卡/kg.d nPRO 1.2-1.5g/kg.d nCHO 3-6g/kg.d nFAT 占总能量的占总能量的30-50%n应避免过度喂养，特别是肥胖患者应避免过度喂养，特别是肥胖患者2023-1-8502023-1-851患者营养处方拟定患者营养处方拟定n热量热量=（174-105）X25=1725千卡千卡nPRO=69X1.2=82.8克克 19%nFAT=69X1=69克克 36%nCHO=69X2.8=194克克 45%2023-1-852ICU肠外营养配方肠外营养配方6月月25日开始日开始n10%葡糖糖注射液葡糖糖注射液 1500毫升毫升 150克克n8.5%复方氨基酸乐凡命复

16、方氨基酸乐凡命)500毫升毫升 42.5克克n多种微量元素多种微量元素(安达美安达美)10毫升毫升n水溶性维生素水溶性维生素(水乐维他水乐维他)1支支n维生素维生素C注射液注射液 1克克 4支支 4克克n格列福斯格列福斯(甘油磷酸钠甘油磷酸钠 )1支支n10%硫酸镁硫酸镁 10毫升毫升 1克克n15%氯化钾氯化钾 10毫升毫升 4支支 6克克n10%氯化钠氯化钠 10毫升毫升 10支支 10克克2023-1-853实际肠外营养提供实际肠外营养提供nGLU 150克克 热量热量 600千卡千卡nAA 42.5克克 热量热量 170千卡千卡n总液量总液量 约约2000毫升毫升n总热量总热量770千

17、卡千卡 达标准设置的达标准设置的45%2023-1-854加维生素加维生素C 4克的问题克的问题n随时间推移会出现沉淀随时间推移会出现沉淀（维生素维生素C和安和安达美的作用达美的作用）？n颜色变深颜色变深.2023-1-855讨论问题八营养支持的最佳途径讨论问题八营养支持的最佳途径n很多年来很多年来,教科书一直提出提出口服或肠教科书一直提出提出口服或肠内营养对急性胰腺炎有害的观点内营养对急性胰腺炎有害的观点,认为进认为进食会刺激胰腺的外分泌食会刺激胰腺的外分泌,续之发生自身消续之发生自身消化化.2023-1-856许多研究结果显示许多研究结果显示n1空肠喂养是可行的空肠喂养是可行的,但摄入量往

18、往不能但摄入量往往不能达到要求达到要求n2 在治疗在治疗SAP 时时,放置空肠喂养管进行肠放置空肠喂养管进行肠内营养是理想和可行的内营养是理想和可行的（选择）（选择）n3 肠内营养似乎可以改善疾病的严重程肠内营养似乎可以改善疾病的严重程度和临床结果度和临床结果2023-1-857许多研究结果显示许多研究结果显示n4 医疗成本较前下降医疗成本较前下降,肠内营养远较全肠肠内营养远较全肠外营养便宜外营养便宜n5 胰腺炎的并发症如腹水、瘘管形成和胰腺炎的并发症如腹水、瘘管形成和水钠潴留并不是肠内营养的禁忌症水钠潴留并不是肠内营养的禁忌症2023-1-858患者于患者于6月月28日开始使用肠内营养日开始

19、使用肠内营养n用之前化验回报：用之前化验回报：nTG 2.52mmol/L nAMY 92U/L nLIP 441U/Ln用维沃用维沃2袋袋/天天 加水至加水至600毫升，用空肠毫升，用空肠管缓慢滴注管缓慢滴注2023-1-859为什么选择维沃？为什么选择维沃？n粉剂，粉剂，80.4g/80.4g/袋袋 n每袋配制成每袋配制成300ml300ml全浓度营养液，准配制下热量为全浓度营养液，准配制下热量为1 1千卡千卡/毫升或毫升或300300千卡千卡/袋，全剂量袋，全剂量6 6袋袋/天天n每袋含蛋白质每袋含蛋白质/AA /AA 11.511.5克克n热卡与氮比率为热卡与氮比率为 175:1175

20、:1n热量分布：热量分布：氨基酸氨基酸:脂肪脂肪:碳水化合物碳水化合物=15.3:2.5:82.2=15.3:2.5:82.2n谷氨酰胺含量：谷氨酰胺含量：12.912.9克克/100/100克蛋白质，即克蛋白质，即1.51.5克克/袋袋n支链氨基酸含量：支链氨基酸含量：3333克克/100/100克蛋白质，即克蛋白质，即3.83.8克克/袋袋n必需氨基酸必需氨基酸:非必需氨基酸非必需氨基酸=53:47=53:47，每袋含，每袋含6 6克必需克必需氨基酸氨基酸2023-1-860加维沃后营养素摄入加维沃后营养素摄入n热量热量770+600=1370千卡千卡1400千卡千卡nPRO 42.5+2

21、3=65.5克克nFAT 4.2克克n【能满足人体对于必需脂肪酸的需求能满足人体对于必需脂肪酸的需求】nCHO 150+132=282克克2023-1-8617月月2日停用维沃日停用维沃n患者发热、血象升高，排气排便减少，患者发热、血象升高，排气排便减少，肠鸣音减弱，腹痛新发压痛点，复查胰肠鸣音减弱，腹痛新发压痛点，复查胰酶升高，腹部酶升高，腹部CT提示，胰体尾部坏死较提示，胰体尾部坏死较前增大，不排除麻痹性肠梗阻，停用肠前增大，不排除麻痹性肠梗阻，停用肠内营养。内营养。2023-1-862讨论问题九讨论问题九SAP可以用脂肪乳吗可以用脂肪乳吗n静脉应用脂肪乳很受关注，也颇有争议静脉应用脂肪乳

22、很受关注，也颇有争议，这是因为静脉应用脂肪乳可引起高脂，这是因为静脉应用脂肪乳可引起高脂血症，而高脂血症与胰腺炎有关。血症，而高脂血症与胰腺炎有关。n目前大多数学者认为，处于高分解代谢目前大多数学者认为，处于高分解代谢的的SAP 病人，常合并不同程度胰腺外分病人，常合并不同程度胰腺外分泌不足和胰岛素抵抗，葡萄糖耐量异常泌不足和胰岛素抵抗，葡萄糖耐量异常使机体很难达到正氮平衡，因此仅以葡使机体很难达到正氮平衡，因此仅以葡萄糖提供能量很难满足机体的需要，萄糖提供能量很难满足机体的需要，2023-1-863讨论问题九讨论问题九SAP可以用脂肪乳吗可以用脂肪乳吗n而增加脂肪乳作为供能物质后，临床上而增

23、加脂肪乳作为供能物质后，临床上未见明显不良反应。未见明显不良反应。2023-1-864应用脂肪乳是注意事项应用脂肪乳是注意事项n对于已经存在高脂血症的对于已经存在高脂血症的SAP患者，慎患者，慎用或不用脂肪乳。用或不用脂肪乳。n对于无高脂血症的对于无高脂血症的SAP病人，在肠外营病人，在肠外营养前后监测血脂水平。养前后监测血脂水平。2023-1-865患者从患者从7月月7日开始加日开始加100毫升脂肪乳毫升脂肪乳2023-1-866加加10%葡萄糖葡萄糖500毫升脂肪乳毫升脂肪乳100毫升毫升总热量总热量 800千卡千卡+180千卡千卡=980千卡千卡糖占糖占82%脂占脂占18%热氮比热氮比 144/1输入脂肪乳之前输入脂肪乳之前2.4mmol/L 后后4.55mmol/L 2023-1-867脂肪乳使用的指征脂肪乳使用的指征n如无严重的高甘油三脂血症如无严重的高甘油三脂血症n（12mmol/L)静脉使用部分脂肪乳剂是静脉使用部分脂肪乳剂是安全的，然而，为避免与高脂血症相关安全的，然而，为避免与高脂血症相关的代谢紊乱，甘油三酯浓度应的代谢紊乱，甘油三酯浓度应n 2-3mmol/L 2023-1-868 小结小结n病因新解病因新解n代谢异常的原因代谢异常的原因n营养治疗的原则营养治疗的原则n肠外肠内的营养配方个性化肠外肠内的营养配方个性化2023-1-870