重症呼吸治疗技术进展课件.pptx

1、 我要呼吸！呼吸治疗起源呼吸治疗起源v1774年8月1日，Joseph Priestley在加热红色的氧化汞时，得到了一种无色气体氧气v1922年Alvan Barach第一次将氧气规范地应用于细菌性肺炎的病人，开启了氧疗的先例v医学的呼吸治疗起始于氧气服务呼吸治疗技术呼吸治疗技术v氧疗v湿化疗法v雾化吸入vNO吸入疗法v高压氧v胸外按压、人工呼吸v呼吸机（有创，无创）呼吸治疗新技术呼吸治疗新技术1.文丘里加温加湿技术文丘里加温加湿技术2.IPPB呼吸锻炼技术呼吸锻炼技术3.气囊漏气试验气囊漏气试验4.气管扩张试验气管扩张试验5.高频通气高频通气6.俯卧位通气俯卧位通气湿化不足危害湿化不足危害

2、v 纤毛活动减弱或消失纤毛活动减弱或消失v 粘液腺损伤粘液腺损伤v 气道上皮细胞结构破坏气道上皮细胞结构破坏v 排痰困难及缺氧排痰困难及缺氧v 引发或加重肺部炎症引发或加重肺部炎症v 增加气道阻力增加气道阻力v 降低肺顺应性降低肺顺应性缺缺乏乏湿湿度度增加感染危险加重呼吸负担小气道闭合细胞损伤充分湿化充分湿化湿化不足湿化不足文丘里装置文丘里装置文丘里效应文丘里效应 氧气经狭窄的孔道进入面罩时，在喷射气流的周围产氧气经狭窄的孔道进入面罩时，在喷射气流的周围产生负压，携带一定量的空气从开放的边缝流入面罩。生负压，携带一定量的空气从开放的边缝流入面罩。因输送氧的孔道有一定口径，以致从面罩边缝进入的因

3、输送氧的孔道有一定口径，以致从面罩边缝进入的空气与氧混合后可保持固定的比例，调整面罩边缝的空气与氧混合后可保持固定的比例，调整面罩边缝的大小可改变空气与氧的比例，比例的大小决定吸入气大小可改变空气与氧的比例，比例的大小决定吸入气氧浓度的高低。氧浓度的高低。文丘里加温加湿装置文丘里加温加湿装置文丘里优点文丘里优点由于喷射入面罩的气体流速超过患者吸气时的流由于喷射入面罩的气体流速超过患者吸气时的流速和潮气量，所以它不受患者通气量变化的影响，速和潮气量，所以它不受患者通气量变化的影响，耗氧量亦少，吸氧浓度恒定，不受张口呼吸的影耗氧量亦少，吸氧浓度恒定，不受张口呼吸的影响。响。因高流速的气体不断冲洗面

4、罩内部，呼出气中的因高流速的气体不断冲洗面罩内部，呼出气中的CO2难以在面罩内滞留，基本上无重复呼吸。难以在面罩内滞留，基本上无重复呼吸。高速气流通过管道系统，减少了气体热量在管道高速气流通过管道系统，减少了气体热量在管道内流失。内流失。文丘里优点文丘里优点文丘里虽也可提供文丘里虽也可提供40以上的以上的FiO2，但不如低，但不如低FiO2时准确可靠。时准确可靠。低低FiO2时面罩实际输送的氧浓度与面罩刻度上的时面罩实际输送的氧浓度与面罩刻度上的预计值仅相差预计值仅相差12，而高，而高FiO2时，实际氧浓时，实际氧浓度与预计氧浓度偏差可高达度与预计氧浓度偏差可高达10。文丘里面罩已广泛用于临床

5、，尤其是在持续低浓文丘里面罩已广泛用于临床，尤其是在持续低浓度氧疗时应用更为普遍，其效果和可靠性均较肯度氧疗时应用更为普遍，其效果和可靠性均较肯定定 呼吸治疗新技术呼吸治疗新技术1.文丘里加温加湿技术文丘里加温加湿技术2.IPPB呼吸锻炼技术呼吸锻炼技术3.气囊漏气试验气囊漏气试验4.气管扩张试验气管扩张试验5.高频通气高频通气6.俯卧位通气俯卧位通气IPPBHigher Frequency（150Hz）气管镜、喉镜直视可见气道管腔变窄复张陷闭的肺泡(RM)改善通气/血流（V/Q）比拔管后未发生UAO的患者Pediatr Pulmonol.气管导管管径过大、气囊压力过大等等Cuff leak

6、test 阳性判断标准高频振荡通气：将连续流体变为由大量小气团组成的特殊流体（水沙）计算抽空气囊前后各6次VTE的均值之差f约为6次/分，I：E=1:31:4，每次治疗时间为1520min沙丁胺醇（万托林）MDI+Spacer 400ug轻微者可闻及上气道高调喘鸣音Dohna C,Ragette R,Teschler H,IPPB-assisted coughing in neuromuscular disorders.IPPB适应症适应症v需改善肺部扩张需改善肺部扩张 v需使用短期非侵袭性通气支持治疗的高碳酸血症需使用短期非侵袭性通气支持治疗的高碳酸血症v需施行气雾药物给药治疗需施行气雾药物

7、给药治疗 IPPB禁忌症禁忌症v 压力性气胸压力性气胸（Tension pneumothorax）v 颅内压颅内压15mmHg(ICP15mmHg)v 血液动力学不稳定血液动力学不稳定 (Hemodynamic instability)v 活动性咳血活动性咳血 (Active hemoptysis)v 食道食道气管瘘管气管瘘管 (Tracheoesophageal fistula)v 近期有接受食道手术近期有接受食道手术 (Recent esophageal surgery)v 未治疗的活动性肺结核未治疗的活动性肺结核 (Active untreated tuberculosis)v 胸片证实

8、有肺大疱者胸片证实有肺大疱者 (Radiographic evidence of blebs)IPPB的实施v 使用口含嘴或面罩使用口含嘴或面罩v 防止漏气（开始用鼻夹，熟练后可移除鼻夹）防止漏气（开始用鼻夹，熟练后可移除鼻夹）v 敏感度可设定在敏感度可设定在12cmH2O,起始压力设定起始压力设定1015cmH2O,根据监测的肺容积调整压力根据监测的肺容积调整压力v f约为约为6次次/分，分，I：E=1:31:4，每次治疗时间为，每次治疗时间为1520minv 以治疗肺扩张为目的时，则以容积型为宜，以治疗肺扩张为目的时，则以容积型为宜，VT标准为标准为1015mL/kg或至少达到或至少达到I

9、C预测值的预测值的30%v 尽量鼓励患者在治疗中积极配合机器以达到最大吸气容积尽量鼓励患者在治疗中积极配合机器以达到最大吸气容积IPPB疗效结果判定疗效结果判定v改善吸气或肺活量改善吸气或肺活量v增加第一秒呼气容积或尖峰流速增加第一秒呼气容积或尖峰流速v增强咳嗽力与痰液清除增强咳嗽力与痰液清除v胸腔胸腔X光影像改善光影像改善v改善呼吸音改善呼吸音v改善氧合作用改善氧合作用v患者主观反应有效患者主观反应有效Studies on the role of intermittent inspiratory positive pressure oxygen breathing(IPPB/I-O2)in

10、the treatment of pulmonary edemaConclusion vthis technique（IPPB）can be used to improve clearance of airway secretions and therefore reduce respiratory morbidity.Dohna C,Ragette R,Teschler H,IPPB-assisted coughing in neuromuscular disorders.Pediatr Pulmonol.2006 n;41(6):551-7呼吸治疗新技术呼吸治疗新技术1.文丘里加温加湿技术

11、文丘里加温加湿技术2.IPPB呼吸锻炼技术呼吸锻炼技术3.气囊漏气试验气囊漏气试验4.气管扩张试验气管扩张试验5.高频通气高频通气6.俯卧位通气俯卧位通气拔管后上气道阻塞（拔管后上气道阻塞（UAO）v基本概念基本概念气管插管导致气管插管导致UAOUAO喉头及喉头下部大气道损伤、水肿及肉芽肿形成喉头及喉头下部大气道损伤、水肿及肉芽肿形成v发生原因发生原因在插管或拔管过程中操作不当在插管或拔管过程中操作不当气管导管管径过大、气囊压力过大等等气管导管管径过大、气囊压力过大等等拔管后上气道阻塞（拔管后上气道阻塞（UAO）v 临床症状临床症状 轻微者可闻及上气道高调喘鸣轻微者可闻及上气道高调喘鸣音音 严

12、重者出现呼吸窘迫，导致呼严重者出现呼吸窘迫，导致呼吸衰竭吸衰竭v 辅助检查辅助检查 气管镜、喉镜直视可见气道管气管镜、喉镜直视可见气道管腔变窄腔变窄v ICUICU发生率发生率3%30%3%30%IPPB呼吸锻炼技术1922年Alvan Barach第一次将氧气规范地应用于细菌性肺炎的病人，开启了氧疗的先例血液动力学不稳定 (Hemodynamic instability)高频振荡通气：气体不能到达气道末端就要改变速度或方向IPPB呼吸锻炼技术未治疗的活动性肺结核 (Active untreated tuberculosis)在2000年第五届多伦多重症监护医学研讨会上，Gattinoni 报

13、告了在意大利和瑞士进行的一项多中心随机研究结果。俯卧位通气是指利用翻身床、翻身器或人工徒手操作，使患者在俯卧位(prone position，PP)进行机械通气。适用于氧合障碍的病人调整偏流的流量和球囊阀的阻力来调节平均气道压，通过调节活塞运动的幅度和频率调节振荡频率、幅度等等。增加第一秒呼气容积或尖峰流速Higher Frequency（150Hz）绝对潮气量110ml严重者出现呼吸窘迫，导致呼吸衰竭医学的呼吸治疗起始于氧气服务拔管后未发生拔管后未发生UAO的患者的患者拔管后发生拔管后发生UAO的患者的患者气囊漏气原理气囊漏气原理气管导管气管导管气囊气囊大气道大气道气管导管气管导管气囊气囊大

14、气道大气道VTI=VTEVTI=VTEVTIVTIVTEVTE肺部肺部肺部肺部呼吸机呼吸机呼吸机呼吸机气囊漏气试验操作1.1.充分清除口腔内、气囊上和气道内分泌物充分清除口腔内、气囊上和气道内分泌物2.2.选用选用A/CA/C模式（模式（VT10ml/kgVT10ml/kg、PEEP0cmHPEEP0cmH2 2O)O)3.3.在呼吸形式稳定的情况下，连续记录在呼吸形式稳定的情况下，连续记录6 6次次VTEVTE4.4.抽空气囊后，在呼吸形式稳定的情况下，再连续记录抽空气囊后，在呼吸形式稳定的情况下，再连续记录6 6次次VTEVTE5.5.记录完毕后，回充气囊记录完毕后，回充气囊6.6.计算抽

15、空气囊前后各计算抽空气囊前后各6 6次次VTEVTE的均值之差的均值之差Cuff leak test 阳性判断标准阳性判断标准v绝对潮气量绝对潮气量110mlv相对潮气量相对潮气量10%即为阳性即为阳性气道阻力的计算气道阻力的计算Rra=（PpeakPplat）/airFlow气道扩张性的评价气道扩张性的评价Ppeak（cmH2O）Pplat（cmH2O）PEEPi（cmH2O）Rrs（cmH2O/L/s）0min37.220.010.734.415min29.418.05.422.8Rra=（PpeakPplat）/airFlowRrs变异率变异率=（Rrs 0min Rrs 15min）/

16、Rrs 0min 变异率为变异率为33.7%10%，支气管扩张试验阳性，支气管扩张试验阳性呼吸治疗新技术呼吸治疗新技术1.文丘里加温加湿技术文丘里加温加湿技术2.IPPB呼吸锻炼技术呼吸锻炼技术3.气囊漏气试验气囊漏气试验4.气管扩张试验气管扩张试验5.高频通气高频通气6.俯卧位通气俯卧位通气常规机械通气的困惑常规机械通气的困惑 1、继续提高呼吸机支持水平，尤其是、继续提高呼吸机支持水平，尤其是PEEP水平，会不会使水平，会不会使肺损伤的程度加剧？肺损伤的程度加剧？2、维持或降低呼吸机支持水平，通气不足，患者的氧合又、维持或降低呼吸机支持水平，通气不足，患者的氧合又难以维持。难以维持。3、患者

17、在大剂量镇静镇痛药的维持下，自主触发的呼吸仍、患者在大剂量镇静镇痛药的维持下，自主触发的呼吸仍然在然在30次次/分以上，肌松药是否应用？应用的时机？应用的分以上，肌松药是否应用？应用的时机？应用的剂量及时间长短？剂量及时间长短？4、并发症的出现。、并发症的出现。高频通气高频通气v高频振荡通气高频振荡通气(HFOV)(HFOV)是是 20 20 世纪世纪 80 80 年代发展起来的年代发展起来的一种新型机械通气方式。一种新型机械通气方式。v但目前在国内但目前在国内 HFOV HFOV 的应用局限于新生儿及儿童，成的应用局限于新生儿及儿童，成人的应用尚处于开始阶段人的应用尚处于开始阶段,缺乏相应的

18、临床报道。缺乏相应的临床报道。v我院我院2009 2009 年年 12 12 月（甲型月（甲型HINIHINI流感期间）引进流感期间）引进 1 1台台美国美国 Sensor Medics Sensor Medics公司公司3100B3100B型高频振荡呼吸机并型高频振荡呼吸机并用于临床，成功救治多例甲型用于临床，成功救治多例甲型HINIHINI流感呼吸衰竭患者，流感呼吸衰竭患者，取得了良好的治疗效果，取得了良好的治疗效果，什么是高频通气什么是高频通气vHigher Frequency（150Hz）vLower volume(150bpm vLow Pawv1Hz=60bpm高频振荡通气高频振荡

19、通气v 采用活塞（采用活塞（Piston）驱）驱动，结合弹性隔膜动，结合弹性隔膜（Diaphragm）来产生）来产生振荡振荡 v 调整偏流的流量和球囊调整偏流的流量和球囊阀的阻力来调节平均气阀的阻力来调节平均气道压，通过调节活塞运道压，通过调节活塞运动的幅度和频率调节振动的幅度和频率调节振荡频率、幅度等等。荡频率、幅度等等。增加第一秒呼气容积或尖峰流速1974年Byran首先发现麻醉患者俯卧位可以改善氧合状况。气管镜、喉镜直视可见气道管腔变窄（cmH2O/L/s）低FiO2时面罩实际输送的氧浓度与面罩刻度上的预计值仅相差12，而高FiO2时，实际氧浓度与预计氧浓度偏差可高达10。2006 n;

20、41(6):551-7严重者出现呼吸窘迫，导致呼吸衰竭在ALI/ARDS早期，即使没有严重的氧合障碍，也可以使用积极，有效的使用好各种治疗技术，对于患者疾病的发生，发展，预后有着至关重要的作用但目前在国内 HFOV 的应用局限于新生儿及儿童，成人的应用尚处于开始阶段,缺乏相应的临床报道。Higher Frequency（150Hz）胸片证实有肺大疱者 (Radiographic evidence of blebs)拔管后未发生UAO的患者4、并发症的出现。因高流速的气体不断冲洗面罩内部，呼出气中的CO2难以在面罩内滞留，基本上无重复呼吸。高频振荡通气的特殊流体形式高频振荡通气的特殊流体形式 v

21、 常频通气：气体能够在一次送气过程中到达气道末端常频通气：气体能够在一次送气过程中到达气道末端v 高频振荡通气：气体不能到达气道末端就要改变速度或方高频振荡通气：气体不能到达气道末端就要改变速度或方向向v 常频通气：连续的流体运动常频通气：连续的流体运动v 高频振荡通气：将连续流体变为由大量小气团组成的特殊高频振荡通气：将连续流体变为由大量小气团组成的特殊流体（流体（水水沙沙）v 小气团的持续振荡小气团的持续振荡改善弥散、回流效应改善弥散、回流效应高频作用高频作用v 维持肺泡的稳定性维持肺泡的稳定性v 复张陷闭的肺泡复张陷闭的肺泡(RM)v 降低肺泡高容积伤的发生降低肺泡高容积伤的发生率率v

22、降低高气道峰压的风险降低高气道峰压的风险v 降低肺组织过度牵张的发降低肺组织过度牵张的发生率生率v 改善通气改善通气/血流（血流（V/Q）比）比 v 推荐使用封闭式吸引系统推荐使用封闭式吸引系统v 吸痰后需要肺膨胀操作吸痰后需要肺膨胀操作高频通气时气道吸引高频通气时气道吸引文献报道文献报道呼吸治疗新技术呼吸治疗新技术1.文丘里加温加湿技术文丘里加温加湿技术2.IPPB呼吸锻炼技术呼吸锻炼技术3.气囊漏气试验气囊漏气试验4.气管扩张试验气管扩张试验5.高频通气高频通气6.俯卧位通气俯卧位通气背景知识背景知识v 俯卧位通气是指利用翻身床、翻身器或人工徒手操作，使患者在俯卧位(prone posit

23、ion，PP)进行机械通气。俯卧位通气(Prone Position ventilation,PPV)迄今已有60余年的历史。v 1974年Byran首先发现麻醉患者俯卧位可以改善氧合状况。v 1976年Piehl等首次报道了俯卧位通气在呼吸衰竭患者中的疗效。v 特别最近十多年来，对俯卧位时重力与肺血流分布的关系重新认识，特别是在急性呼吸窘迫综合症研究中，俯卧位通气才更加受到人们重视。俯卧位通气俯卧位通气v在2000年第五届多伦多重症监护医学研讨会上，Gattinoni 报告了在意大利和瑞士进行的一项多中心随机研究结果。将304 例ARDS病人随机分2组，分别在仰卧位和俯卧位接受标准治疗，每天

24、6小时，共10天。结果表明，俯卧位可显著改善肺氧合，并有降低病死率的趋势，但未达到统计学意义。进一步分析显示，病情最重和氧合最差的病人，获益最大。俯卧位病人的并发症如静脉插管和气管插管脱出等并不显著增加。气管镜、喉镜直视可见气道管腔变窄不同吸入方式的效果对比俯卧位病人的并发症如静脉插管和气管插管脱出等并不显著增加。气管导管管径过大、气囊压力过大等等Rra=（PpeakPplat）/airFlow高速气流通过管道系统，减少了气体热量在管道内流失。1976年Piehl等首次报道了俯卧位通气在呼吸衰竭患者中的疗效。Lower volume(dead space)食道气管瘘管 (Tracheoesop

25、hageal fistula)绝对潮气量110mlMDI+Spacer 400ug气管镜、喉镜直视可见气道管腔变窄选用A/C模式（VT10ml/kg、PEEP0cmH2O)Higher Frequency（150Hz）2006 n;41(6):551-7俯卧位通气俯卧位通气CTCT片对照片对照发病首次发病首次CT CT 一周后一周后CTCT 两周后两周后CTCT俯卧位通气俯卧位通气应用时机应用时机适用于氧合障碍的病人v无论任何原因的肺水肿，合理使用PEEP仍不能将FiO2降至60%以下v在ALI/ARDS早期，即使没有严重的氧合障碍，也可以使用总总 结结v伴随着科技的发展，新型的治疗技术在新环

26、境下伴随着科技的发展，新型的治疗技术在新环境下不断的涌现不断的涌现v积极，有效的使用好各种治疗技术，对于患者疾积极，有效的使用好各种治疗技术，对于患者疾病的发生，发展，预后有着至关重要的作用病的发生，发展，预后有着至关重要的作用v但是如何合理、高效地应用好这些治疗技术将是但是如何合理、高效地应用好这些治疗技术将是未来我们进一步研究和探讨的问题未来我们进一步研究和探讨的问题文丘里加温加湿装置文丘里加温加湿装置文丘里优点文丘里优点文丘里虽也可提供文丘里虽也可提供40以上的以上的FiO2，但不如低，但不如低FiO2时准确可靠。时准确可靠。低低FiO2时面罩实际输送的氧浓度与面罩刻度上的时面罩实际输送

27、的氧浓度与面罩刻度上的预计值仅相差预计值仅相差12，而高，而高FiO2时，实际氧浓时，实际氧浓度与预计氧浓度偏差可高达度与预计氧浓度偏差可高达10。文丘里面罩已广泛用于临床，尤其是在持续低浓文丘里面罩已广泛用于临床，尤其是在持续低浓度氧疗时应用更为普遍，其效果和可靠性均较肯度氧疗时应用更为普遍，其效果和可靠性均较肯定定 IPPB疗效结果判定疗效结果判定v改善吸气或肺活量改善吸气或肺活量v增加第一秒呼气容积或尖峰流速增加第一秒呼气容积或尖峰流速v增强咳嗽力与痰液清除增强咳嗽力与痰液清除v胸腔胸腔X光影像改善光影像改善v改善呼吸音改善呼吸音v改善氧合作用改善氧合作用v患者主观反应有效患者主观反应有

28、效呼吸治疗新技术呼吸治疗新技术1.文丘里加温加湿技术文丘里加温加湿技术2.IPPB呼吸锻炼技术呼吸锻炼技术3.气囊漏气试验气囊漏气试验4.气管扩张试验气管扩张试验5.高频通气高频通气6.俯卧位通气俯卧位通气Cuff leak test 阳性判断标准阳性判断标准v绝对潮气量绝对潮气量110mlv相对潮气量相对潮气量15%拔管后未发生UAO的患者调整偏流的流量和球囊阀的阻力来调节平均气道压，通过调节活塞运动的幅度和频率调节振荡频率、幅度等等。ICU发生率3%30%俯卧位病人的并发症如静脉插管和气管插管脱出等并不显著增加。伴随着科技的发展，新型的治疗技术在新环境下不断的涌现因输送氧的孔道有一定口径，

29、以致从面罩边缝进入的空气与氧混合后可保持固定的比例，调整面罩边缝的大小可改变空气与氧的比例，比例的大小决定吸入气氧浓度的高低。Rrs变异率=（Rrs 0min Rrs 15min）/Rrs 0min增加第一秒呼气容积或尖峰流速抽空气囊后，在呼吸形式稳定的情况下，再连续记录6次VTE拔管后上气道阻塞（UAO）增加第一秒呼气容积或尖峰流速Lower volume(dead space)改善通气/血流（V/Q）比进一步分析显示，病情最重和氧合最差的病人，获益最大。拔管后发生UAO的患者v结论：结论：阳性结果预计阳性结果预计UAO或再插管具有较高的敏或再插管具有较高的敏感性感性 阴性结果不能排除阴性结果不能排除UAO或再插管的可能性或再插管的可能性呼吸治疗新技术呼吸治疗新技术1.文丘里加温加湿技术文丘里加温加湿技术2.IPPB呼吸锻炼技术呼吸锻炼技术3.气囊漏气试验气囊漏气试验4.气管扩张试验气管扩张试验5.高频通气高频通气6.俯卧位通气俯卧位通气