重症常用生物标记物课件.ppt

1、重症常用生物标记物重症常用生物标记物郴州市第一人民医院重症医学科郴州市第一人民医院重症医学科1生物标记物简介 生物标志物是一种能够判断疾病发生、发展和预后的指示物。根据特性可将其分为小分子生物标志物、大分子生物标志物、复合生物标志物和生物种群标志物。生物标志物可用于疾病的诊断和分类，监测疾病的发展和严重程度，检验临床治疗效果，预测个体发病的风险，并可用于高危人群筛查 生物标志物的选择需要详尽和严格的临床验证，并考虑其在特定临床情况下使用的可行性和易用性。将生物标志物与其他检测手段联合应用，有助于更加早期、快速而准确地诊断疾病和判断病情，从而为临床治疗提供依据。2重症医学常用生物标记物 感染相关

2、生物标记物：PCT、CRP、TEM-1、G试验/GM试验 心肌损伤相关生物标记物：cTnI、NT-proBNP、D-Dimer 肾脏损伤相关生物标记物：中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白NGAL、血清胱抑素C 神经损伤相关生物标记物：S-100B、烯醇化酶(NSE)3降钙素原 PCT血清降钙素(CT)的前肽物质由116个氨基酸组成的糖蛋白质半衰期20-24h无激素活性，健康人水平极低感染后4小时即可检测，6小时内急剧升高，6-24小时维持在该水平，不受体内激素水平影响，稳定性好。4降钙素原 PCT产生 通过病原微生物分泌的毒素（细菌内毒素）直接诱导细胞内信号传导产生 间接通过促炎因子（白介素1、

3、6、8及肿瘤坏死因子）诱导产生 介导宿主细胞进行免疫应答产生5 参考值（ng/ml）说明PCT0.1正常人（基本没有细菌感染）0.1-0.25轻度局部细菌感染或者细菌感染早期阶段0.25-0.5局部感染0.5 PCT 2很大可能为全身细菌感染，但应排除是否为出生小于48h的新生儿、严重外伤、烧伤、较大外科手术、重度心源性休克等临床状态；或继发于细菌之上的真菌感染2 PCT 10全身感染PCT10严重脓毒症或脓毒性休克PCT的值与感染程度关系新生儿出生后2d内PCT生理性增高，最高达21ng/ml长期血液透析患者血浆PCT值可达1.5ng/ml6降钙素原 PCT的临床应用 全身严重细菌感染和脓毒

4、症 胆道感染 急性胰腺炎 尿路感染 腹腔感染 真菌感染7PCT在感染诊断和抗生素使用流程图疑似感染疑似感染血流动力学不稳定 是 否 抗生素PCT升高 是不用抗生素 否抗生素观察、2-4小时后评估8急诊部门中以急诊部门中以PCT引导的抗生素治疗引导的抗生素治疗 0.25-0.5ng/mL 0.5ng/mL 强烈建议不用抗生素强烈建议不用抗生素建议不使用抗生素建议不使用抗生素建议可以使用抗生素建议可以使用抗生素强烈建议使用抗生素强烈建议使用抗生素在在6-246-24小时后追踪小时后追踪PCTPCT可以在下述情况下首次使用抗生素：可以在下述情况下首次使用抗生素：l呼吸道或血液动力学的不稳定呼吸道或血

5、液动力学的不稳定l威胁生命的合并症威胁生命的合并症l需要入住需要入住ICUICUPCT0.1ng/mL:PCT3CURB-653，COPD COPD 且且GOLDGOLD为为IVIVPCT0.25ng/mL:PCT2CURB-652，COPD COPD 且且GOLDIIIGOLDIIIl局部感染（脓肿、积脓症）局部感染（脓肿、积脓症）l宿主抵抗力减弱宿主抵抗力减弱（例如：免疫抑制而非皮质甾类）（例如：免疫抑制而非皮质甾类）l并发感染需要使用抗生素并发感染需要使用抗生素考虑使用考虑使用PCTPCT来追踪病程来追踪病程如果开始使用抗生素：如果开始使用抗生素：l在病程第在病程第3 3，5 5，7 7

6、天重新测量天重新测量PCTPCTl停用抗生素停用抗生素,使用上述相同的临界值使用上述相同的临界值l如果如果PCTPCT初始数值初始数值10ng/mL10ng/mL，那么停，那么停用抗生素直到用抗生素直到PCTPCT峰值下降到峰值下降到80-90%80-90%l如果初始如果初始PCTPCT值仍然持续偏高，那么值仍然持续偏高，那么考虑治疗失败（例如：抗药性株，积考虑治疗失败（例如：抗药性株，积脓症，脓症，ARDSARDS）l门诊患者：根据上次门诊患者：根据上次PCTPCT结果决定抗结果决定抗生素使用时间：生素使用时间：0.25-0.5ng/mL0.25-0.5ng/mL：.3.3天天 0.5-1.

7、0ng/mL0.5-1.0ng/mL：.5.5天天 1.0 ng/mL1.0 ng/mL：.7.7天天CAP:CAP:社区获得性肺炎社区获得性肺炎PSIPSI：肺炎严重指数：肺炎严重指数CURB-65CURB-65：根据混淆性、血清尿素、呼：根据混淆性、血清尿素、呼吸速率、血压，年龄大于吸速率、血压，年龄大于6565岁的基础岁的基础上的肺炎严重度的评分制度上的肺炎严重度的评分制度COPDCOPD：慢性阻塞性肺病：慢性阻塞性肺病GOLDGOLD：慢性阻塞性肺病的评分系统：慢性阻塞性肺病的评分系统ARDSARDS：急性呼吸窘迫综合征：急性呼吸窘迫综合征9对于细菌感染对于细菌感染/脓毒血症，目前脓毒

8、血症，目前PCT是最好的生物学指标是最好的生物学指标细菌感染后细菌感染后快速升高快速升高细菌感染时高的灵细菌感染时高的灵敏度和特异性敏度和特异性感染的严重感染的严重程度程度快速反映抗生快速反映抗生素的治疗效果素的治疗效果早期鉴别诊断早期鉴别诊断改善细菌感染改善细菌感染/脓毒症脓毒症的诊断准确性的诊断准确性疾病严重程度及疾病严重程度及预后评估预后评估治疗决策的支持（治疗决策的支持（下降下降50%/日提示治日提示治疗有效）疗有效）10假阳性分析手术创伤，多处创伤，术后前两天出生48h以内的新生儿严重烧伤中暑器官移植：肝肾、心脏移植免疫刺激药物血液透析p因此，因此，PCTPCT的的“绝对值绝对值”不

9、是感染诊断的良好指标，不是感染诊断的良好指标，除非在除非在PCTPCT值非常高值非常高（36ng/ml36ng/ml）的时候。尤）的时候。尤其存在部分检测设备不具其存在部分检测设备不具有有溯源性溯源性。pPCTPCT的动态变化能够更加的动态变化能够更加准确的反映感染的存在。准确的反映感染的存在。11假阴性分析感染早期（6-12h 后重新检测）之前进行过有效的抗生素治疗（用药史）局部感染（肾炎、腹腔内感染）因病毒感染引起的肺炎部分检测设备不具有部分检测设备不具有溯源溯源性性导致一致性差。导致一致性差。12反应蛋白CRP C反应蛋白（CRP）是一种能与肺炎球菌C多糖体反应形成复合物的急性时相反应蛋

10、白，是肝脏在身体发生急性炎症时产生和释放的一种急性期反应物，可作为急性炎症标志物。在肝细胞内持续合成在肝细胞内持续合成由细胞因子刺激合成后由活化的吞噬细胞（巨噬细胞）释放由细胞因子刺激合成后由活化的吞噬细胞（巨噬细胞）释放在急性相在急性相 6 612 h 12 h 浓度增高浓度增高242448 h 48 h 后达高峰后达高峰13临床上按临床上按CRPCRP检测灵敏度分检测灵敏度分为三种形式为三种形式 常规C反应蛋白高敏C反应蛋白全量程C反应蛋白作为心作为心血管炎性血管炎性病变病变的生物标志物的生物标志物应用于临床应用于临床检测范围宽，检测范围宽，兼具常规兼具常规C C反应蛋白反应蛋白和高敏和高

11、敏C C反应蛋白反应蛋白2 2者的临床意义者的临床意义主要作为主要作为感染性指标感染性指标及及病毒和细菌感染的鉴别病毒和细菌感染的鉴别诊断应用于临床诊断应用于临床14美国疾病控制预防美国疾病控制预防中心（中心（CDCCDC）美国心脏协会（美国心脏协会（AHAAHA）低度风险低度风险中度风险中度风险高度风险高度风险1 mg/L3 mg/L10 mg/L 存在常规炎症，治疗后一周内再次测量存在常规炎症，治疗后一周内再次测量100 mg/LAdapted from Ridker PM.Circulation.2003;107:363-369.建议用于冠状动脉疾病初级预防筛选指标应用于应用于心血管炎症

12、心血管炎症15应用于应用于常规炎症常规炎症严重细菌感染严重细菌感染一般细菌感染一般细菌感染病毒或细菌感染病毒或细菌感染CRP 50mg/LCRP 20-50mg/LCRP 10-20mg/LCRP在组织损伤、心肌埂塞、手术创伤及放射性损伤等疾病发作后数小时迅速升高，并有成在组织损伤、心肌埂塞、手术创伤及放射性损伤等疾病发作后数小时迅速升高，并有成倍增长，病变好转后又迅速降至正常（半衰期倍增长，病变好转后又迅速降至正常（半衰期4-6小时），升高幅度与感染的程度正相关。小时），升高幅度与感染的程度正相关。细菌感染细菌感染CRP迅速升高，而病毒感染则不升高。迅速升高，而病毒感染则不升高。结果测定不受

13、年龄、性别、贫血、妊娠、高球蛋白等影响。结果测定不受年龄、性别、贫血、妊娠、高球蛋白等影响。16项目名称项目名称检测结果检测结果临床应用建议临床应用建议高敏CRP心血管疾病3.0mg/L心血管疾病危险性评估为高危险性，建议给予抗炎和抗栓同时治疗新生儿3.0mg/L提示新生儿有常规炎症感染常规CRP儿童30mg/L细菌感染成人1020mg/L提示可能病毒感染在抗生素治疗时CRP应降至此水平以下如病程尚短，不能排除细菌感染，应数小时后再复查2050mg/L提示细菌感染50100mg/L通常是细菌感染100mg/L提示败血症或侵袭性感染等严重感染病毒感染基本可排除150mg/L第一个72小时，CRP

14、150mg/L提示可能为坏死性胰腺炎17CRP假阴性肝功能损害营养状况不良，以及恶液质的病人免疫功能低下或缺损患者一些原发潜在性的疾病（如：慢性粒细胞性白血病）恶液质恶液质：现指癌症、结核、血友病、等疾病晚期所出现的现指癌症、结核、血友病、等疾病晚期所出现的全身衰竭全身衰竭的状态，可看出是由于的状态，可看出是由于全身许多全身许多脏器发生障碍脏器发生障碍所致的一种中暑状态，症状是所致的一种中暑状态，症状是消瘦、贫血、乏力、皮肤呈污秽黄色消瘦、贫血、乏力、皮肤呈污秽黄色。18G试验与GM试验 G试验：又称1,3-D葡聚糖试验，监测真菌的细胞壁1,3-D葡聚糖，人体的吞噬细胞吞噬真菌后能持续释放该物

15、质，使血液及体液中该物质含量增高。GM试验：检测的是半乳甘露聚糖（GM），半乳甘露聚糖是广泛存在曲霉和青霉细胞壁的一种多糖，真菌细胞壁表面菌丝生长时释放该物质，是最早释放的抗原。19G试验与GM试验临床应用 G试验适用于隐球菌和接合菌（毛霉菌）外的所有深部真菌的早期诊断。有较好的敏感性及特异性，假阳性率较低，只能提示是否存在真菌感染，不能确定菌种。GM试验针对侵袭性曲霉菌感染的早期诊断。曲霉菌感染主要集中在肺部，鉴别定值或者侵袭性生长关键在于是否合成GM。GM试验常可在临床症状出现前5-8天获得阳性结果。G试验及GM试验连续2次结果阳性为有意义的检查结果。20G试验与GM试验鉴定范围比较 G试

16、验 GM试验检测方法 光浊法 ELISA法检测物质 1,3-D葡聚糖 半乳甘露聚糖念珠菌属+-镰刀菌属+-隐球菌属-+曲霉菌属+青霉/拟青霉菌属+接合菌纲-21G试验的假阳性 使用纤维素膜进行血透、或者标本暴露与纱布及含有葡聚糖的材料 静脉注射免疫球蛋白、白蛋白、凝血因子或者血液制品 链球菌血症 多糖类抗癌药物使用 化疗造成的粘膜损伤导致食物中的葡聚糖进入血液 标本污染22GM试验的假阴/阳性假阳性假阳性 使用半合成青霉素尤其哌拉西林/他唑巴坦 血液透析 自身免疫性肝炎 食用可能含有GM的牛奶等高蛋白质食物和污染的大米假阴性假阴性 释放入血的GM很快被清除 检测前使用抗真菌治疗 病情不严重 非

17、粒细胞缺乏患者23G试验/GM试验临床注意 G试验及GM试验检测物质、代谢规律及影响因素不同二者不能互相取代，联合应用可提高侵袭性真菌诊断效应。G试验及GM试验均存在假阳性，多次检测可以降低假阳性率。G试验及GM试验阳性依然需要结合临床判断是否存在真菌感染。经验性早期使用抗真菌药物可以使得GM浓度下降出现假阴性。影响GM试验最常见因素是使用-内酰胺类抗生素尤其哌拉西林/他唑巴坦。242526外源性标志物外源性标志物:“:“金标金标准准”，分子量小，肾脏，分子量小，肾脏清除，肾小管不分泌和清除，肾小管不分泌和重吸收重吸收菊粉菊粉(inulin)(inulin)操作较繁杂，需持续静脉滴注和多次抽血

18、，置导尿管；操作较繁杂，需持续静脉滴注和多次抽血，置导尿管；有时可引起发热反应，故目前临床上不能常规使用有时可引起发热反应，故目前临床上不能常规使用碘海醇碘海醇(iohexol)(iohexol)非离子型水溶性造影剂，外周静脉注射，特殊仪器设备非离子型水溶性造影剂，外周静脉注射，特殊仪器设备（射线荧光光谱仪）（射线荧光光谱仪）51Cr-EDTA51Cr-EDTA放射暴露放射暴露99mTc-DTPA99mTc-DTPA放射暴露放射暴露内源性标志物：理想内内源性标志物：理想内源性标志物：源性标志物：稳定生稳定生成率；成率；稳定血浓度，稳定血浓度，不与蛋白结合；不与蛋白结合；肾小肾小球自由滤过；球自

19、由滤过；肾小管肾小管不分泌、不重吸收；不分泌、不重吸收；无肾外清除无肾外清除血清肌酐浓度血清肌酐浓度(sCr)(sCr)检测简便和费用低廉；年龄、性别、体形、身高、肌肉检测简便和费用低廉；年龄、性别、体形、身高、肌肉量以及膳食结构影响，肾小管分泌肌酐；量以及膳食结构影响，肾小管分泌肌酐；GFRGFR下降下降30%30%才才显著升高显著升高内生肌酐清除率内生肌酐清除率(Ccr)(Ccr)无肌酐饮食无肌酐饮食3 3天，并限蛋白摄入量，避免剧烈运动，使天，并限蛋白摄入量，避免剧烈运动，使血中内生肌酐浓度达到稳定，留取血中内生肌酐浓度达到稳定，留取2424小时尿，肾小管分小时尿，肾小管分泌肌酐泌肌酐尿

20、素尿素(Urea)(Urea)受疾病状况的影响较大，如充血性心衰、营养不良、进受疾病状况的影响较大，如充血性心衰、营养不良、进食困难等，肾小管有明显的被动重吸收食困难等，肾小管有明显的被动重吸收老式肾脏生物标记物27人脂质运载蛋白2(NGAL)中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白(neutrophil gelatinase associated lipocalin,NGAL),又称人脂质运载蛋白2(lipocalin 2,Ln2)或噬铁蛋白(siderocalin),是人脂质运载蛋白家族中的一员NGAL生理状态下是一种生长因子，主要参与了早期肾脏上皮的发生、生长。在正常组织包括肾脏，肺，胃及结肠的

21、上皮组织中表达量较低28 NGAL与急性肾损伤（AKI）NGAL升高较早期肾脏损伤的其他指标如2-微球蛋白等出现得要更早（2h以内可检测出），是急性肾损伤早期诊断标记物NGAL检测AKI，其敏感性为90%，特异性为99.5%，而肌酐在AKI时上升可能需要1-3天的时间NGAL 水平与肾脏损伤程度呈正相关，血和尿NGAL 可作为诊断AKI 的早期、敏感、特异性的早期生物学标记物，并在一定程度上可以反映AKI 严重程度及判断预后29血、尿血、尿NGALNGAL水水平与平与GFRGFR呈独呈独立的、密切的立的、密切的负相关，负相关，可独可独立于其他变量立于其他变量（包括（包括GFRGFR和和年龄）预

22、测年龄）预测CKDCKD的进展的进展 NGAL NGAL 能能确切确切反映反映CKD CKD 患者患者肾脏损害的程肾脏损害的程度，度，同时也可同时也可作为作为CKDCKD患者患者肾功能恶化的肾功能恶化的一个新的预测一个新的预测指标指标尿尿NGALNGAL水平可水平可用于用于监测不同监测不同肾脏疾病的状肾脏疾病的状况和治疗反应况和治疗反应，并反映并反映出这出这些疾病的肾小些疾病的肾小球滤过屏障、球滤过屏障、近端肾小管重近端肾小管重吸收和远端肾吸收和远端肾单位的损害单位的损害A A C C B B NGAL与慢性肾脏病（CKD）30 NGAL的临床应用急性肾损伤新的早期诊断标志物对慢性肾脏病、继发

23、性肾脏病具有诊断及预警意义检测肾脏病治疗效果及病变程度评估肿瘤性疾病中具有明确的组织特异性与心血管疾病的发生发展相关31影响NGAL升高的其他因素肿瘤性疾病：NGAL在肿瘤中有明确的组织特异性：其在乳腺癌、结肠腺癌、卵巢癌等肿瘤中表达上调；而在胸腺肿瘤、肾癌和前列腺癌则下降心脑血管疾病：NGAL在动脉粥样硬化斑块相关疾病如心肌梗死、急性动脉粥样硬化性脑血管病中的表达均升高呼吸系统疾病：肺气肿患者，其血清及支气管肺泡灌洗液中NGAL水平显著升高妊娠期孕妇心肾综合征：一种心脏和肾脏的病理生理紊乱，即由一个器官的功能不全导致的另一个器官的功能不全脓毒血症：受到炎症反应等因素影响32胱抑素C（CysC

24、）胱抑素C（CystatinC，简称CysC）亦称半胱氨酸蛋白酶抑制剂C，是一种由120个氨基酸组成，分子量为13kDa的低分子量、碱性非糖化蛋白质。编码CysC的基因属于管家基因，能在所有的有核细胞内以恒定速度持续转录与表达，无组织特异性（包括肾、肝、胰、肠、胃、肺及胎盘等）。CysC广泛地存在于各种体液中，脑脊液中浓度最高，尿液中最低。血浆中CysC含量恒定。受影响因素小。33CysC的临床应用 肾脏病早期诊断；肾移植患者监测；化疗中肾功能监测；糖尿病肾病检测；高血压患者早期肾损伤检测；儿童肾病的检测；肝硬化肾功能评估。34 GFR GFR 血肌肝血肌肝血血cystatin Ccystat

25、in C89-71ml/min 89-71ml/min 全部正常全部正常45%-70%45%-70%正常正常70-61ml/min 50%70-61ml/min 50%左右正常左右正常 90%90%以上异常以上异常61-51ml/min 24%61-51ml/min 24%左右正常左右正常 100%100%异常异常血血CysC AUC=0.907,Scr AUC=0.862.CysC AUC=0.907,Scr AUC=0.862.血清胱抑素血清胱抑素C和血肌肝反映和血肌肝反映GFR的比较的比较35 特异性高、敏感性好。是GFRGFR变化的内源性标志物，变化的内源性标志物，产生恒定，肾脏是清除

26、循环中CysC的唯一器官，血浆CysC含量恒定，不受其它因素如性别、年龄、饮食、炎症和血脂水平等的影响。CysC诊断异常GRF的敏感性、特异性和准确性明显优于血清肌酐等其它内源性标志。36肌钙蛋白复合物肌钙蛋白复合物TnITnCTnT高度敏感性和几乎高度敏感性和几乎百分百的心肌组织百分百的心肌组织特异性特异性 检测心肌损伤的首选生物标志物检测心肌损伤的首选生物标志物心肌肌钙蛋白ACSACS诊断和风险分诊断和风险分层的基石层的基石37cTnI测定的价值欧洲心脏病学会（ESC）美国心脏协会（AHA）美国心脏病学会（ACC）提示患者是否出现心肌细胞坏死，但对于心肌细胞坏死的原因无法判断。推荐cTnI

27、用于危险分层以及患者预后评估、心肌梗死的诊断，帮助临床制定和调整治疗方案。38获得诊断和风险分层的途径(ESC指南)UAUA STEMISTEMI NSTEMINSTEMI39AMI诊断标准（符合下列之一）标志物标志物上限上限99%+1/599%+1/5心源性猝死缺血症状心源性猝死缺血症状/ECG/ECG证据证据/新血栓（冠造、尸检）新血栓（冠造、尸检）PCIPCI术生物标志物术生物标志物3 3倍上限倍上限CABGCABG术标志物术标志物5 5倍上限倍上限ECG/ECG/影像影像/冠造冠造有有AMIAMI的病理学发现的病理学发现 心肌缺血症状心肌缺血症状 新缺血新缺血ECGECG（ST-T/L

28、BBBST-T/LBBB）新新Q Q波波影像影像(丧失丧失/室壁运动异常室壁运动异常)冠脉造影或者尸检证实有血栓冠脉造影或者尸检证实有血栓40cTnIcTnI和和cTnTcTnT优劣势比较优劣势比较优点优点缺点缺点心肌肌钙蛋白I I 敏感性高 检测窗口长（5-10天）心肌特异性高无统一国际标准心肌肌钙蛋白T T 敏感性高 检测窗口长（10-14天）心肌特异性高骨骼肌受损患者可能出现cTnT假阳性41急性冠脉综合征(ACS)定义定义：以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或糜烂，继以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或糜烂，继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综

29、合征。组临床综合征。临床类型临床类型UA:UA:不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛STEMI:STSTEMI:ST段抬高的心肌梗死段抬高的心肌梗死NSTEMI:NSTEMI:非非STST段抬高的急性心肌梗死段抬高的急性心肌梗死区分不同的区分不同的ACSACS类类型具有重要的临床型具有重要的临床意义，它决定了意义，它决定了干干预治疗的类型和强预治疗的类型和强度度。42cTnI阳性=心肌梗死=有临床症状？cTn 上升是心肌损伤特有的，不是冠状动脉疾病特有的，可能在没有发生ACS 情况下上升。没有没有ACSACS时引起时引起cTncTn上升的原因上升的原因？43cTnI 假阳性分析样本自身因素样本自身因素

30、：类风湿因子（RF）、嗜异性抗体及自身抗体等。样本处理时，残留的纤维蛋白纤维蛋白会引起假阳性。1%1%健康者cTnI升高质控不严：质控不严：在没有发生ACS的情况下，很多潜在疾病很多潜在疾病会导致医学性假阳性结果44 其中包括高血压、过度紧张、心律不齐、糖尿病、甲状腺机能不足、心肌炎、肺栓塞、慢性肌炎症、败血症、肾功能衰竭、接受血透析患者、药物中毒、癌症化疗引起的心脏中毒病人等。样本发生样本发生溶血时溶血时，cTnIcTnI值可能值可能上升或下降上升或下降，建议，建议弃用溶血的样本弃用溶血的样本非冠心病的其他疾病也影响cTnI检测45cTnI 假阴性分析检测时间过早：第一次检测可能出现阴性（心

31、梗出现4-8h后cTnI才能显著升高）样本因素干扰：肌钙自身抗体、血红蛋白、甘油三酯、胆红素过高解决方法：解决方法：对多数疑似ACS患者，入院即刻和入院69小时后连续采血检测；如果前面两次的检测结果都正常，而临床上强烈怀疑心肌梗死，则在入院后12-24小时再检测一次用于确诊；46肌钙蛋白指导临床治疗的推荐47肌钙蛋白阳性和心肌梗死分型48肌钙蛋白水平升高的临床分布概念模型49特征特征BNPBNPNT-proBNPNT-proBNP激素原片段C末端N末端生物活性是否稳定性不稳定较稳定半衰期（分钟）20min120min血中浓度低较高（BNP的510倍）昼夜节律变化有无采样硅化玻璃管玻璃管/塑料管

32、即可心肌细胞所受容量负荷和压力负荷BNP与NT-proBNP50BNP的应用价值 对急性呼吸困难患者进行急性心力衰竭的诊断或者排除 对进行心力衰竭住院患者监视病情变化和指导治疗 对慢性心力衰竭患者的病情进行监测与治疗 对稳定或者不稳定冠心病的监测与评估51急性HF的诊断流程 国内外权威共识声明及指南文献均推荐使国内外权威共识声明及指南文献均推荐使用用B B型利钠肽对心衰进行诊断和治疗评估：型利钠肽对心衰进行诊断和治疗评估：慢性心力衰竭诊断治疗指南（2007年中国）NT-PROBNP 国际专家共识（2008年）欧洲急慢性心力衰竭诊断治疗指南（2008年）ACC/AHA心衰诊断指南（2009年）急

33、性心力衰竭诊断和治疗指南（2010年中国）NT-PROBNP临床应用中国专家共识（2011年）急性急性HFHF的诊断流程（的诊断流程（20082008年欧洲心衰指南）年欧洲心衰指南）52心血管性心血管性心源性非心源性心力衰竭肺栓塞ACS肺动脉高压严重的瓣膜疾病心律不齐缩窄性心包炎/心包填塞限制性心肌病非心血管性非心血管性呼吸系统其他肺炎甲状腺毒症哮喘代谢疾病气胸胸壁痛COPD神经肌肉性胸膜积液骨骼异常上气道阻塞焦虑/心理性呼吸困难病因53NT-proBNP评价急性呼吸困难患者的截定点54心衰类型心衰类型临床意义临床意义排除参考截点值排除参考截点值急性心衰对于急性呼吸困难患者，结合患者的病史、症

34、状、胸片、心电图、超声心动图诊断之外，NT-proBNP的浓度检测可对是否为急性HF有很好的鉴别诊断300 pg/ml300 pg/ml慢性心衰NT-proBNP可作为慢性心力衰竭的客观检查指标，为临床鉴别诊断提供更多的诊断信息，提高诊断的准确率400 pg/ml400 pg/ml初诊患者NT-proBNP有高度敏感性具有极佳的阴性预测值，对于临床疑似症状的初级门诊患者排除患者HF诊断有较好的成本效益比125 pg/ml125 pg/ml国际专家共识（2008年）中国专家共识（2011年）55u心肌疾病(如心肌炎等)u心律不齐u肾衰竭u急性冠脉综合症ACSu中风u肺栓塞PEu慢性肺病u贫血u糖

35、尿病u危重疾病等NT-proBNP假阳性 没有发生没有发生HF时时NT-proBNP水平上升水平上升56NT-proBNP假阴性 急性肺水肿、急性二尖瓣关闭不全或二尖瓣狭窄者，可能在发病后1-3小时内均不显示NT-proBNP升高；在一些突然出现HF症状（1h）的患者中，NT-proBNP也可能保持相对较低的水平。57D-Dimer肺栓塞、脑梗死和深静脉栓塞指标检测肺栓塞、脑梗死和深静脉栓塞指标检测定义定义纤维蛋白单体与凝血酶激活因子交联后的交联纤维蛋白，再经纤溶酶水解所产生的一种终末降解产物，是特异性的纤溶过程标记物之一。只要机体血管内有活化的血栓活化的血栓形成以及纤维溶解纤维溶解活动，导致

36、继发性纤维蛋白溶解功能亢进，D-二聚体就会升高。58自行聚合自行聚合凝血酶激活因子凝血酶激活因子交联交联交联纤维蛋白交联纤维蛋白体内发生凝血体内发生凝血DICDIC，深静脉血栓等深静脉血栓等凝血酶作用于纤维蛋白凝血酶作用于纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白链上裂解出链上裂解出FPBFPB，生成纤，生成纤维蛋白维蛋白D-D-二聚体二聚体纤溶酶纤溶酶链上裂解出链上裂解出FPAFPA，生成纤，生成纤维蛋白维蛋白I ID D二聚体片段二聚体片段59静脉血栓栓塞（VTE）是一种常见的病症，在发达国家，大约有 400 万人患有静脉血栓症。临床表现为深部静脉血栓（DVT）形成以及它的主要的并发症肺栓塞（PE）。深部静

37、脉血栓形成（DVT）主要由下肢大静脉的血凝块（血栓）的形成引起，并可能导致部分的或者完全的循环阻滞。深部静脉血栓深部静脉血栓 肺栓塞PE是DVT主要的严重呼吸系统并发症，主要由迁移到肺循环中的血凝块引起。肺栓塞肺栓塞50%的具有DVT病史患者被检测出无症状PE70%的确认了PE症状的患者被发现有无症状的静脉血栓形成60欧洲心脏病学会（欧洲心脏病学会（ESCESC）急性肺动脉栓塞诊断和急性肺动脉栓塞诊断和治疗指南治疗指南推荐使用D-二聚体检测作为急诊室肺栓塞诊断的筛选指标。美国临床实验室标美国临床实验室标准化研究所准化研究所CLSICLSIH59-P指南：在低、中临床危险度峰值时，定量检测D-二

38、聚体用作静脉血栓栓塞症(VTE)的排除性诊断。61临床应用u深部静脉血栓（DVT）和肺栓塞（PE）的排除性诊断；u弥漫性血管内凝血（DIC）的诊断；u溶栓治疗的监测u脑梗死的诊断及预后判断；uACS的辅助诊断；u肝脏疾病的辅助诊断及预后判断；u恶性肿瘤的辅助诊断、预后判断及疗效观察；u妊娠高血压综合征高凝状态的诊断及检测；u外科手术患者的预后判定；62D二聚体假阳性 治疗后会出现突然增高，但会降低。孕妇,高凝状态。年龄大、肿瘤、动脉疾病、肝脏疾病、感染性炎症。D-Dimer在脑梗死患者发病后逐渐增高，至第2周时达到峰值，在数周内仍保持高水平，然后逐渐下降。63总结 任何生物标记物都不会是组织及器官的唯一对应关系。任何的生物标记物都有一定的敏感性及特异性。任何的生物标记物检测方法均有一定假阳性及假阴性。使用任何的生物标记物都需要结合临床考虑。想单独依靠生物标记物就判断患者受损或者病变的器官是不理性的。More is Less64