血脂异常的诊断与治疗实用版课件.ppt

1、血脂异常的诊断与治疗u基本概念基本概念u血脂异常的检出及分类血脂异常的检出及分类u调脂治疗调脂治疗u血脂血脂 血液中脂质的总称血液中脂质的总称 u脂蛋白脂蛋白 血脂与载脂蛋白结合而成的复合物血脂与载脂蛋白结合而成的复合物u载脂蛋白载脂蛋白 脂蛋白的蛋白部分，与脂质结合运转胆脂蛋白的蛋白部分，与脂质结合运转胆固醇、甘油三酯，已发现固醇、甘油三酯，已发现2020余种余种 甘油三酯甘油三酯 胆固醇胆固醇 乳糜微粒乳糜微粒(CM)(CM)极低密度脂蛋极低密度脂蛋(VLDL)(VLDL)中间密中间密 度脂蛋白度脂蛋白(IDL)(IDL)低密度脂蛋白低密度脂蛋白(LDL)(LDL)高密度脂蛋白高密度脂蛋白

2、 (HDL)(HDL)脂蛋白脂蛋白(a)LP(a)(a)LP(a)ApoB48 VLDLApoB48 VLDL（乳糜微粒）（乳糜微粒）ApoB100ApoB100（LDLLDL）ApoAI ApoAI（HDLHDL）胆固醇胆固醇磷磷 脂脂载脂蛋白载脂蛋白胆固醇酯胆固醇酯甘油三甘油三酯酯ECB-100VLDLVLDL富含富含TG富含胆固醇，富含胆固醇，容易进入内皮下容易进入内皮下血清胆固醇(mg/dl)能够降低LDL-C的膳食成分中国成人血脂异常防治指南 与常规治疗或活性药物对照mmol/L(mg/dL)用IMPACT Model来分析从1984到1999年北京冠心病死亡率变化有临床表现的冠脉以

3、外动脉的动脉粥样硬化在定期监测CK下慎重使用。LDL-C(mg/dL)低者，给烟酸类或贝特类治疗。汀类剂量以进一步降低 LDLC 和使非HDLC 达标，还是加用另一种降脂药以降低TG年龄：男性45岁,女性55岁对低HDLC、低危LDLC患者，或用他汀后HDLC仍“应该积极在临床上推广使用他汀类药物”无高血压且其他危险因素3SPARCL这一独特的里程碑研究证实，阿托伐他汀80mg/天，显著降低近期发生过卒中/TIA而无冠心病史患者的再发卒中风险其他:普罗布考,-3脂肪酸无冠心病者:高危,治疗目标为小于100 mg/dl;TCTC升高是冠心病的独立危险因素升高是冠心病的独立危险因素50504040

4、303020201010150150200200250250300300150150125125100100757550502525 0 0204204205-234205-234235-264235-264 265-294265-294 295295 多重危险因素干多重危险因素干预试验预试验(MRFIT)MRFIT)(n=361,662)(n=361,662)Framingham Framingham 研研究究(n=5209)n=5209)血清胆固醇血清胆固醇(mg/dl)mg/dl)血清胆固醇血清胆固醇(mg/dl)mg/dl)总胆固醇水平减少总胆固醇水平减少1%1%冠心病事件危险性减少冠

5、心病事件危险性减少2%2%总胆固醇水平升高总胆固醇水平升高1%1%冠心病事件危险性增加冠心病事件危险性增加2%2%每每10001000人中冠心病发病数人中冠心病发病数1010年冠心病死亡率年冠心病死亡率死亡数死亡数/1000/1000 Circulation.Circulation.1990;81:1721-1733.1990;81:1721-1733.Am J Med.Am J Med.1984;76:4-1984;76:4-1212.Grundy SM,et al.Circulation.2004;110:227-2393.72.92.21.71.31.040 70 100 130 160

6、 190冠心病相对危险冠心病相对危险LDL-C(mg/dL)30%30mg/dL0 02 24 46 68 8男性男性女性女性19841984199919994.34.245.27TC(mmol/L)24%24%Circulation 2004 110:1236-12445.33危险因素的增加危险因素的增加胆固醇胆固醇 77 77糖尿病糖尿病 19 19BMI 4BMI 4吸烟吸烟 1 1治疗改善减少的死亡治疗改善减少的死亡AMIAMI治疗治疗 41 41二级预防二级预防 20 20心衰心衰 10 10心绞痛心绞痛CABG&PTCACABG&PTCA 2 2降压治疗降压治疗 24 244000

7、020000 0-20000增加了增加了16081608例死亡例死亡治疗改善减少了治疗改善减少了642642例死亡例死亡Circulation 2004 110:1236-12441984198419991999uLDLCLDLC是动脉粥样硬化的首要危险因素，是动脉粥是动脉粥样硬化的首要危险因素，是动脉粥样硬化的病因样硬化的病因u大量循证医学研究证实降低大量循证医学研究证实降低LDLCLDLC能显著降低心血能显著降低心血管疾病风险管疾病风险u他汀类是目前最强效降低他汀类是目前最强效降低LDLCLDLC的药物，是针对动的药物，是针对动脉粥样硬化的病因治疗脉粥样硬化的病因治疗 针对特定的高危患者群

8、，使他汀应用范围针对特定的高危患者群，使他汀应用范围更广泛更广泛 ACS ACS，老年人，糖尿病，高血压，老年人，糖尿病，高血压 不仅仅与安慰剂对照不仅仅与安慰剂对照 与常规治疗或活性药物对照与常规治疗或活性药物对照 早期研究与安慰剂相比，证实他汀可降早期研究与安慰剂相比，证实他汀可降低死亡率和心血管事件发生率低死亡率和心血管事件发生率199419944S 4S 19951995WOSCOPSWOSCOPS19961996CARECARE19981998AFCAPS/TexCAPSAFCAPS/TexCAPSLIPIDLIPID20012001MIRACLMIRACL20022002HPSHP

9、SPROSPERPROSPERALLHAT LLTALLHAT LLT20032003ASCOT-LLAASCOT-LLA20042004PROVE ITPROVE ITALLIANCEALLIANCECARDSCARDSA to ZA to Z20052005TNTTNTIDEAL IDEAL 在已接受现代治疗的稳定型冠心病患者，证实在已接受现代治疗的稳定型冠心病患者，证实了更积极的他汀治疗能进一步获益了更积极的他汀治疗能进一步获益20062006SPARCLSPARCL证实了他汀在卒中二级预防的作用证实了他汀在卒中二级预防的作用In Textbook of Biochemistry wit

10、h Clinical Correlations.无糖尿病,无心梗n=1304“降脂药物治疗需要个体化，治疗期间必须监测安全性。他汀类是目前最强效降低LDLC的药物，是针对动脉粥样硬化的病因治疗现有他汀降低 LDLC 水平 30%40%所需剂量(标准剂量)*“应该积极在临床上推广使用他汀类药物”mmol/L(mg/dL)*估计LDL-C降低数据来自各药说明书2006;355:549-559为达到非HDLC的目标值(LDLC的目标值+0.当前我国他汀应用的问题:胃部不适、恶心、食欲不振全体3513例:过去确诊糖尿病 1153例;入院后2次FPG确诊糖尿病97例;其余2263例中通过OGTT发现糖尿

11、病609例;所有糖尿病患者为1859例.胃部不适、恶心、食欲不振律运动以及适量饮酒），以升高HDLC心血管危险因素横纹肌溶解肌肉症状CK升高（10 ULN)+肌酐升高mgdl0.New York:McGraw-Hill,1998:21382149;Shepherd J Eur Heart J Suppl 2001;3(suppl E):E2E5;Hopfer U.中国成人血脂异常防治指南WOS:NEJM 1995;333:1301-1307CARE:NEJM 1996;335:1001-1009LIPID:NEJM 1998;339:1349-13574S:Lancet 1994;344:13

12、83-1389TexCAPS:JAMA 1998;279:1615-16225 5项经典他汀类里程碑临床试验项经典他汀类里程碑临床试验冠心病冠心病+胆固醇高胆固醇高冠心病冠心病+胆固醇胆固醇 不高不高无冠心病无冠心病胆固醇高胆固醇高CARECAREn=4,159n=4,159TC 5.4 mmol/lTC 5.4 mmol/lLIPIDLIPIDn=9,014n=9,014TC 5.6 mmol/lTC 5.6 mmol/lWOSWOSn=6,595 n=6,595 TC 7.0 mmol/lTC 7.0 mmol/lTexCAPSTexCAPSn=6,605 n=6,605 TC 5.7 m

13、mol/lTC 5.7 mmol/l无冠心病无冠心病胆固醇不高胆固醇不高LDL-CLDL-C降低降低35352525282826262525事件降低事件降低343424242323313135350 0死亡和主要心血管事件（）202025253030151510105 50 03 36 69 91212151518182121242427273030随访月数1616P=0.005P=0.005阿托伐他汀80mg80mg 普伐他汀40mg40mgChristopher P.Cannon,et al.N ENGL J MED 350;15.主要终点事件发生率主要终点事件发生率双盲阶段双盲阶段 全球

14、全球205205个中心个中心 6 6个月内确诊过卒中个月内确诊过卒中/TIATIA 无无CHDCHD史史 LDL-C100mg/dlLDL-C100mg/dl且且190190mg/dlmg/dln主要终点主要终点 首次发生致死或非致死首次发生致死或非致死 脑卒中的时间脑卒中的时间随访随访5年年立普妥立普妥 80mg/80mg/天天安慰剂安慰剂The SPARCL Investigators.Cerebrovasc Dis.2003;16:389-395The SPARCL Investigators.N Engl J Med.2006;355:549-559入选患者入选患者n4,7311612

15、840致死或非致死卒中(%)1023456随机分组后时间（年）安慰剂立普妥P=0.03The SPARCL Investigators.N Engl J Med.2006;355:549-5591616主要终点：到发生致死或非致死卒中的时间主要终点：到发生致死或非致死卒中的时间252015105卒中或TIA(%)01023456随机分组后时间（年）P4.5mmol/LTG4.5mmol/L或或400mg/dl400mg/dl，须用直接检测法，须用直接检测法）u高密度脂蛋白胆固醇高密度脂蛋白胆固醇u甘油三酯甘油三酯总胆固醇和高密度脂蛋白胆固醇总胆固醇和高密度脂蛋白胆固醇 mgmgdldl0.02

16、59 0.0259 mmol mmolL L甘油三酯甘油三酯 mgmgdldl0.0113 0.0113 mmol mmolL L u血脂异常血脂异常u 指血清中的总胆固醇（指血清中的总胆固醇（TCTC）、低密度脂蛋）、低密度脂蛋白白u 胆固醇（胆固醇（LDLCLDLC）、甘油三酯）、甘油三酯(TG)(TG)水平高于水平高于正正u 常及或高密度脂蛋白胆固醇常及或高密度脂蛋白胆固醇(HDLC)(HDLC)水平水平低低u 于正常于正常u总胆固醇总胆固醇u 各类脂蛋白中所含的胆固醇之和各类脂蛋白中所含的胆固醇之和u TC=LDLC+HDLC+VLDLC TC=LDLC+HDLC+VLDLC7mmol

17、/L（150mg/dL）中国成人血脂异常防治指南AST/ALT3 ULN0113 mmolLFramingham 研究(n=5209)年龄：男性45岁,女性55岁Christopher P.New York:Wiley-Liss,2002:10821150;Bays H Expert Opin Investig Drugs 2002;11:15871604.早期研究与安慰剂相比，证实他汀可降低死亡率和心血管事件发生率6个月内确诊过卒中/TIA极高危人群LDL-C治疗目标80mg/dl总胆固醇水平升高1%冠心病事件危险性增加2%HDL抑制黏附因子的表达根据危险分层确定治疗目标。mmol/L(mg

18、/dL)5%,IGT:87.New York:Wiley-Liss,2002:10821150;Bays H Expert Opin Investig Drugs 2002;11:15871604.空腹血糖110mg/dL（6.针对特定的高危患者群，使他汀应用范围更广泛2006;355:549-559LDLC 达标后，当有高甘油三酯血症时，次要目标是纠正低 HDLCu成年成年2020岁岁u 至少每至少每5 5年测量一次空腹血脂年测量一次空腹血脂u （包括（包括TCTC、LDLCLDLC、HDLCHDLC和和TGTG）u缺血性心血管病及其高危人群缺血性心血管病及其高危人群u 至少每至少每3636

19、月测定一次血脂月测定一次血脂u因缺血性心血管病住院治疗的患者因缺血性心血管病住院治疗的患者u 入院时或入院时或2424小时内检测血脂小时内检测血脂u冠心病、脑血管病或周围动脉粥样硬化病者冠心病、脑血管病或周围动脉粥样硬化病者u高血压、糖尿病、肥胖、吸烟者高血压、糖尿病、肥胖、吸烟者u冠心病或动脉粥样硬化病家族史者，尤其是冠心病或动脉粥样硬化病家族史者，尤其是直系亲属中有早发病或早病死者直系亲属中有早发病或早病死者u皮肤黄色瘤者皮肤黄色瘤者u家族性高脂血症者家族性高脂血症者u4040岁以上男性和绝经期后女性也建议每年进岁以上男性和绝经期后女性也建议每年进行血脂检查行血脂检查u病因分型（继发或原发

20、性高脂血症）病因分型（继发或原发性高脂血症）u表型分型法（表型分型法（I I、IIaIIa、IIbIIb、IIIIII、IVIV、V V型）型）u基因分型法（家族性高脂血症）基因分型法（家族性高脂血症）u继发性高脂血症继发性高脂血症u原发性高脂血症原发性高脂血症 u基因缺陷基因缺陷u病因不明病因不明u糖尿病糖尿病u肾病综合征肾病综合征u甲状腺功能减退症甲状腺功能减退症u肾功能衰竭肾功能衰竭u肝脏疾病肝脏疾病某些药物如某些药物如u利尿剂利尿剂u-受体阻滞剂受体阻滞剂u糖皮质激素糖皮质激素降低降低低高密度脂蛋白血症低高密度脂蛋白血症b b 增高增高增高增高混合型高脂血症混合型高脂血症增高增高高甘油

21、三酯血症高甘油三酯血症a a增高增高高胆固醇血症高胆固醇血症WHOWHO表型表型HDL-CHDL-CTGTGTCTC分型分型1.041.04(40)(40)降低降低2.262.26(200200)1.551.55(6060)4.144.14(160160)6.6.22(22(240240)升高升高1.7-2.21.7-2.25 5(150-199150-199)3.37-4.13.37-4.12 2(130-159130-159)5.18-6.195.18-6.19(200-239)(200-239)边缘升高边缘升高1.71.7(150150)3.373.37(130130)5.185.18(

22、200200)合适范围合适范围 TGTGmmol/L(mg/dLmmol/L(mg/dL )HDL-CHDL-Cmmol/L(mg/dLmmol/L(mg/dL )LDL-CLDL-Cmmol/L(mg/dLmmol/L(mg/dL )TC TC mmol/L(mg/dLmmol/L(mg/dL )1.04(40)1.04(40)u多种心血管病危险因素所导致同一疾病的危多种心血管病危险因素所导致同一疾病的危险总和险总和u多种动脉粥样硬化性疾病（本指南仅包括冠多种动脉粥样硬化性疾病（本指南仅包括冠心病和缺血性脑卒中）的发病危险总和心病和缺血性脑卒中）的发病危险总和危险评估危险评估其他心血管病主要

23、危险因素其他心血管病主要危险因素 u 高血压：在我国人群产生的影响大高血压：在我国人群产生的影响大u 吸烟吸烟u 肥胖肥胖u 早发缺血性心血管病家族史早发缺血性心血管病家族史u 年龄：男性年龄：男性4545岁岁,女性女性5555岁岁u 低高密度脂蛋白血症低高密度脂蛋白血症高危高危高危高危冠心病及其等危症冠心病及其等危症高危高危中危中危高血压或其他危险因素高血压或其他危险因素3 3中危中危低危低危高血压且其他危险因素高血压且其他危险因素1 1低危低危低危低危无高血压且其他危险因素无高血压且其他危险因素3 3TC6.22mmol/LTC6.22mmol/L或或LDL-C4.14mmol/LLDL-

24、C4.14mmol/LTC5.18-6.19mmol/LTC5.18-6.19mmol/L或或LDL-C3.37-4.12mmol/LLDL-C3.37-4.12mmol/L危险分层危险分层极高危：缺血性心血管病合并：糖尿病，急性冠脉综合征极高危：缺血性心血管病合并：糖尿病，急性冠脉综合征LDL-C LDL-C 80(2.07)80(2.07)LDL-C LDL-C 80(2.07)80(2.07)LDL-C LDL-C 80(2.07)80(2.07)TC TC 120(3.11)120(3.11)TC TC 160(4.14)160(4.14)TC TC 120(3.11)120(3.11

25、)极高危：急性冠脉综合极高危：急性冠脉综合征，或缺血性心血管病征，或缺血性心血管病合并糖尿病合并糖尿病LDL-C LDL-C 100(2.59 100(2.59)LDL-C LDL-C 100(2.59)100(2.59)LDL-C LDL-C 100(2.59)100(2.59)TC TC 160(4.14)160(4.14)TC TC 160(4.14)160(4.14)TC TC 160(4.14)160(4.14)高危：高危：CHDCHD或或CHDCHD等危等危症，或症，或1010年危险性年危险性10101515LDL-C LDL-C 130(3.37)130(3.37)LDL-C L

26、DL-C 160(4.14)160(4.14)LDL-C LDL-C 130(3.37)130(3.37)TC TC 200(5.18)200(5.18)TC TC 240240（6.226.22）TC TC 200(5.18)200(5.18)中危中危：(10(10年危险年危险5 5-10-10)LDL-C LDL-C 160(4.14)160(4.14)LDL-C LDL-C 190(4.92)190(4.92)LDL-C LDL-C 160(4.14)160(4.14)TCTC240(6.22)240(6.22)TCTC270(6.99)270(6.99)TCTC240(6.22)240

27、(6.22)低危：低危：(10(10年危险性年危险性5%)5%)治疗目标值治疗目标值药物治疗开始药物治疗开始TLCTLC开始开始危险等级危险等级 冠心病冠心病u 稳定性心绞痛稳定性心绞痛u 陈旧性心肌梗死陈旧性心肌梗死u 有客观证据的心肌缺血有客观证据的心肌缺血u PCI PCI及及CABGCABG术后患者术后患者 高危人群高危人群LDL-CLDL-C治疗目标治疗目标100mg/dl100mg/dl 中国成人血脂异常防治指南New York:McGraw-Hill,1998:21382149;Shepherd J Eur Heart J Suppl 2001;3(suppl E):E2E5;H

28、opfer U.原则 他汀类药物与另外一种降脂药物组成他汀类药物对脂质和脂蛋白影响的比较LDL致动脉粥样硬化HDL抗动脉粥样硬化“应该积极在临床上推广使用他汀类药物”全体3513例:过去确诊糖尿病 1153例;入院后2次FPG确诊糖尿病97例;其余2263例中通过OGTT发现糖尿病609例;所有糖尿病患者为1859例.总胆固醇水平升高1%冠心病事件危险性增加2%高龄患者（尤其大于80岁，女性多见）；中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会.Friedwald公式他汀的多效性抗炎，保护血管内皮为达到非HDLC的目标值(LDLC的目标值+0.胆酸螯合剂(调脂树脂类)-考来烯胺,考来替泊关注药物间相互

29、作用及药物安全性。血脂异常患者开始调脂治疗的TC、LDLC值及目标值中国成人血脂异常防治指南HMG-CoA(2C)冠心病等危症冠心病等危症u有临床表现的冠脉以外动脉的动脉粥样硬化有临床表现的冠脉以外动脉的动脉粥样硬化 缺血性脑卒中、周围动脉疾病、腹主动脉缺血性脑卒中、周围动脉疾病、腹主动脉瘤、症状性颈动脉病。瘤、症状性颈动脉病。u糖尿病糖尿病u有多种危险因素其发生主要冠状动脉事件的有多种危险因素其发生主要冠状动脉事件的危险相当于已确立的冠心病，心梗或冠心病危险相当于已确立的冠心病，心梗或冠心病死亡的死亡的1010年危险年危险20%20%极高危人群极高危人群LDL-CLDL-C治疗目标治疗目标8

30、0mg/dl 200mg/dL 200mg/dL 合并非合并非HDL-C HDL-C 130mg/dL130mg/dL和和 HDL-C 40mg/dL)HDL-C 40mg/dL)u急性冠脉综合征病人急性冠脉综合征病人中国成人血脂异常防治指南 具备以下的三项或更多即可作出诊断具备以下的三项或更多即可作出诊断腹部肥胖腹部肥胖:男性腰围男性腰围90cm90cm，女性，女性85cm85cm血甘油三酯血甘油三酯1.7mmol/L1.7mmol/L（150mg/dL150mg/dL）血血HDLHDLC C1.04mmol/L1.04mmol/L（40mg/dL40mg/dL）血压血压130/85mmHg

31、130/85mmHg空腹血糖空腹血糖110mg/dL110mg/dL（6.1mmol/L)6.1mmol/L)或糖负荷后或糖负荷后2 2小小时血糖时血糖140mg/dL(7.8mmol/L)140mg/dL(7.8mmol/L)或有糖尿病史或有糖尿病史主要目的是为了防治冠心病。应根据是主要目的是为了防治冠心病。应根据是否已有冠心病或冠心病等危症以及有无否已有冠心病或冠心病等危症以及有无心血管危险因素，结合血脂水平进行全心血管危险因素，结合血脂水平进行全面评价，以决定治疗措施及血脂的目标面评价，以决定治疗措施及血脂的目标水平。水平。中国中国成人血脂异常防治指南成人血脂异常防治指南 心血管危险因素

32、心血管危险因素 血脂水平血脂水平危险评估危险评估决定治疗决定治疗确定目标值确定目标值达标达标u饮食治疗饮食治疗和改善生活方式是血脂异常治疗和改善生活方式是血脂异常治疗的基础措施的基础措施u根据血脂异常的类型及治疗需要达到的目根据血脂异常的类型及治疗需要达到的目的，选择合适的调脂药物的，选择合适的调脂药物u需要定期进行调脂疗效和药物不良反应的需要定期进行调脂疗效和药物不良反应的监测监测中国中国成人血脂异常防治指南成人血脂异常防治指南u主要结合我国人群的循证医学证据制定主要结合我国人群的循证医学证据制定u将高危患者的将高危患者的LDLCLDLC目标值定在目标值定在100 mg/dl100 mg/d

33、lu仅极高危患者的仅极高危患者的LDLCLDLC目标值定在目标值定在 80 mg/dl95%95%505098999899959895989098909888908890可溶性可溶性脂溶性脂溶性水溶性水溶性脂溶性脂溶性脂溶性脂溶性脂溶性脂溶性水溶性水溶性肾排泄肾排泄（%）10102020661313551095959090肝代谢机制肝代谢机制CYP450CYP4503A43A4CYP450CYP4502C92C9CYP450CYP4503A43A4CYP450CYP4503A43A4CYP450CYP4502C9(10%)2C9(10%)洛伐洛伐普伐普伐氟伐氟伐辛伐辛伐阿托伐阿托伐瑞舒伐瑞舒伐

34、半衰期半衰期242413130.71.20.71.21313141419201920食物对吸食物对吸收的影响收的影响吸收吸收吸收吸收可忽略可忽略无影响无影响无影响无影响无影响无影响服药的理服药的理想时间想时间晚晚睡前睡前睡前睡前晚晚晚晚无要求无要求透过血脑透过血脑屏障屏障是是否否否否是是否否否否活性代谢活性代谢产物产物有有无无无无有有无无无无生物利用生物利用度（度（%）55171724245512122020常用剂量常用剂量（mg/mg/日）日）最大剂量最大剂量*（mg/mg/日）日）阿托伐他汀阿托伐他汀 辛伐他汀辛伐他汀 洛伐他汀洛伐他汀 普伐他汀普伐他汀 氟伐他汀氟伐他汀 瑞舒伐他瑞舒伐他

35、汀汀10 20 20 10-20 40 5-10 80 80 80 40 80 20国产血脂康：国产血脂康：1.21.2g/g/日（含洛伐他汀日（含洛伐他汀1010mg)mg)*根据我国根据我国SFDASFDA批准的各产品说明书批准的各产品说明书-25-25-35%-35%4 4-8-8-55%-55%-42%-42%8080-20-20-30%-30%4 4-8-8-48%-48%-37%-37%80804040-15-15-25%-25%4 4-8-8-41%-41%-32%-32%808040402020-10-10-20%-20%4 4-8-8-34%-34%-27%-27%80804

36、040404020201010-10-10-15-154 4-8-8-27-27-22-224040202020201010TGTGHDL-CHDL-CLDL-CLDL-CTCTC氟伐他汀氟伐他汀普伐他普伐他汀汀洛伐他洛伐他汀汀辛伐他辛伐他汀汀阿托伐他阿托伐他汀汀脂质和脂蛋白的改变水平脂质和脂蛋白的改变水平他汀类药物他汀类药物(mg)mg)-25-25-35%-35%4 4-8-8-55%-55%-42%-42%8080-20-20-30%-30%4 4-8-8-48%-48%-37%-37%80804040-15-15-25%-25%4 4-8-8-41%-41%-32%-32%808040

37、402020-10-10-20%-20%4 4-8-8-34%-34%-27%-27%80804040404020201010-10-10-15-154 4-8-8-27-27-22-224040202020201010TGTGHDL-CHDL-CLDL-CLDL-CTCTC氟伐他汀氟伐他汀普伐他普伐他汀汀洛伐他洛伐他汀汀辛伐他辛伐他汀汀阿托伐他阿托伐他汀汀脂质和脂蛋白的改变水平脂质和脂蛋白的改变水平他汀类药物他汀类药物(mg)mg)药物药物剂量（剂量（mg/dmg/d）LDL-CLDL-C降低（降低（%）阿托伐他汀阿托伐他汀10103939洛伐他汀洛伐他汀40403131普伐他汀普伐他汀40

38、403434辛伐他汀辛伐他汀20-4020-4035-4135-41氟伐他汀氟伐他汀40-8040-8025-3525-35瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀5-105-1039-4539-45u标准剂量他汀可降低标准剂量他汀可降低LDLC30%40%LDLC30%40%u他汀降他汀降(调调)脂疗效还包括升高脂疗效还包括升高HDLCHDLC，降低，降低TGTG等等u他汀剂量加倍，疗效增加约他汀剂量加倍，疗效增加约6%6%，不良反应明，不良反应明显增加显增加u他汀的多效性抗炎，保护血管内皮他汀的多效性抗炎，保护血管内皮u他汀降低心血管事件循证医学证据他汀降低心血管事件循证医学证据中国中国成人血脂异常防治指南成

39、人血脂异常防治指南uAST/ALT3 ULNAST/ALT3 ULNu定期监测定期监测4848周周u停药后每周复查，直至恢复正常停药后每周复查，直至恢复正常uCK5 ULNCK5 ULNu出现严重情况和急性情况出现严重情况和急性情况u败血症，创伤，大手术，低血压，抽搐败血症，创伤，大手术，低血压，抽搐中国中国成人血脂异常防治指南成人血脂异常防治指南u“改变膳食的治疗性生活方式改变（改变膳食的治疗性生活方式改变（TLCTLC）累积）累积综合效果可降低综合效果可降低LDLC 20%30%)”LDLC 20%30%)”u“应该积极在临床上推广使用他汀类药物应该积极在临床上推广使用他汀类药物”诸骏仁，

40、立足我国实际制定和推广血脂异常防治指南，中华心血管病杂志诸骏仁，立足我国实际制定和推广血脂异常防治指南，中华心血管病杂志 2007;35:385-3862007;35:385-386u“他汀药物剂量增加他汀药物剂量增加1 1倍，其降低倍，其降低TCTC的幅度仅增的幅度仅增加加5%5%，降低，降低LDLCLDLC的幅度增加的幅度增加7%7%”u “不宜为片面追求提高疗效而过度增大剂量不宜为片面追求提高疗效而过度增大剂量”诸骏仁，立足我国实际制定和推广血脂异常防治指南，中华心血管病杂志诸骏仁，立足我国实际制定和推广血脂异常防治指南，中华心血管病杂志 2007;35:385-3862007;35:3

41、85-386u“他汀类药物是相对比较安全的药物，但使用他汀类药物是相对比较安全的药物，但使用不当可以产生严重不良反应，甚至危及生命不当可以产生严重不良反应，甚至危及生命”u随着指南的推广，他汀治疗率将显著提高，更随着指南的推广，他汀治疗率将显著提高，更应该注意他汀的安全性应该注意他汀的安全性诸骏仁，立足我国实际制定和推广血脂异常防治指南，中华心血管病杂志诸骏仁，立足我国实际制定和推广血脂异常防治指南，中华心血管病杂志 2007;35:385-3862007;35:385-386u肝脏转氨酶升高肝脏转氨酶升高u0.52%0.52%u剂量依赖性剂量依赖性u他汀禁忌胆汁郁积和活动性肝病他汀禁忌胆汁郁

42、积和活动性肝病u肌痛、肌炎、横纹肌溶解肌痛、肌炎、横纹肌溶解u头痛，失眠，抑郁头痛，失眠，抑郁u消化不良，腹泻，腹痛，恶心等消化道症状消化不良，腹泻，腹痛，恶心等消化道症状中国中国成人血脂异常防治指南成人血脂异常防治指南u种类种类u肌痛肌肉疼痛或无力，无肌酸激酶（肌痛肌肉疼痛或无力，无肌酸激酶（CK)CK)升高升高u肌炎肌肉症状肌炎肌肉症状CKCK升高升高u横纹肌溶解肌肉症状横纹肌溶解肌肉症状CKCK升高（升高（10 ULN)+10 ULN)+肌酐肌酐升高升高u发生率发生率u在安慰剂对照实验中，不同他汀类药物肌肉不适在安慰剂对照实验中，不同他汀类药物肌肉不适的发生率不同的发生率不同u一般在一般

43、在5%5%左右左右 中国中国成人血脂异常防治指南成人血脂异常防治指南u高龄患者（尤其大于高龄患者（尤其大于8080岁，女性多见）；岁，女性多见）；u体型瘦小，虚弱；体型瘦小，虚弱；u多系统疾病（慢性肾功能不全，尤其是糖尿病多系统疾病（慢性肾功能不全，尤其是糖尿病导致的慢性肾功能不全导致的慢性肾功能不全)u合用多种药物合用多种药物u围手术期围手术期u合用以下特殊药物和饮食合用以下特殊药物和饮食u剂量过大剂量过大中国中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会成人血脂异常防治指南制订联合委员会.中华心血管病杂志中华心血管病杂志 2007;35:390-413.2007;35:390-413.u单用标准剂

44、量的他汀类药物治疗，很少发生肌单用标准剂量的他汀类药物治疗，很少发生肌炎，但当大剂量使用或与其他药物合用时，肌炎，但当大剂量使用或与其他药物合用时，肌炎的发生率增加炎的发生率增加u多数他汀类药物由肝脏细胞色素多数他汀类药物由肝脏细胞色素P-450P-450进行代谢进行代谢，因此，同其他与，因此，同其他与CYPCYP药物代谢系统有关的药物药物代谢系统有关的药物同用时会发生不利的药物相互作用同用时会发生不利的药物相互作用 中国中国成人血脂异常防治指南成人血脂异常防治指南CYP3A4CYP3A4（大多数药物的代谢途径）（大多数药物的代谢途径）CYP2C9CYP2C9他汀他汀诱导剂诱导剂抑制剂抑制剂他

45、汀他汀诱导剂诱导剂抑制剂抑制剂阿托伐他汀阿托伐他汀洛伐他汀洛伐他汀辛伐他汀辛伐他汀苯妥英苯妥英苯巴比妥苯巴比妥巴比妥类巴比妥类利福平利福平地塞米松地塞米松环磷酰胺环磷酰胺卡马西平卡马西平曲格列酮曲格列酮金丝桃金丝桃酮康唑酮康唑 ，伊曲康唑，伊曲康唑氟康唑，红霉素氟康唑，红霉素克拉霉素，阿齐霉素克拉霉素，阿齐霉素三环抗抑郁药三环抗抑郁药奈法唑酮，万拉法辛奈法唑酮，万拉法辛氟苯氧丙胺，氟西汀氟苯氧丙胺，氟西汀舍曲林，环孢霉素舍曲林，环孢霉素A A他克莫司，硫氮草酮他克莫司，硫氮草酮维拉帕米，胺碘酮维拉帕米，胺碘酮咪达唑仑，咪达唑仑，皮质类固醇激素皮质类固醇激素西柚汁，他莫西芬西柚汁，他莫西芬蛋白酶

46、抑制剂蛋白酶抑制剂氟伐他汀氟伐他汀瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀利福平利福平苯巴比妥苯巴比妥苯妥英苯妥英曲格列酮曲格列酮酮康唑酮康唑氟康唑氟康唑磺胺苯吡唑磺胺苯吡唑 中国中国成人血脂异常防治指南成人血脂异常防治指南u 对于合并高血压患者，如同时服用对于合并高血压患者，如同时服用钙离子拮抗剂，钙离子拮抗剂，辛伐他汀、阿托伐他汀慎重使用（定期监测辛伐他汀、阿托伐他汀慎重使用（定期监测CK)CK)u 合并房颤等心律失常，辛伐他汀、阿托伐他汀应合并房颤等心律失常，辛伐他汀、阿托伐他汀应 在定期监测在定期监测CKCK下慎重使用。下慎重使用。u 心衰患者，辛伐他汀心衰患者，辛伐他汀,阿托伐他汀应在定期监测阿托伐他汀

47、应在定期监测 C CK K及地高辛浓度下慎重使用。及地高辛浓度下慎重使用。u PCIPCI术后使用氯吡格雷，辛伐他汀、阿托伐他汀应术后使用氯吡格雷，辛伐他汀、阿托伐他汀应 在定期监测在定期监测CKCK下慎重使用。下慎重使用。u 辛伐他汀辛伐他汀,阿托伐他汀应尽量避免与烟酸类和贝阿托伐他汀应尽量避免与烟酸类和贝 特类药物合用。特类药物合用。中国中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会成人血脂异常防治指南制订联合委员会.u根据患者的危险分层决定是否需要用降脂治疗根据患者的危险分层决定是否需要用降脂治疗u先判断治疗的目标值先判断治疗的目标值u考虑是否单用一种他汀类药物的标准剂量就可考虑是否单用一种他汀

48、类药物的标准剂量就可以达到治疗要求以达到治疗要求u如用他汀类药物发生不良反应，如肌痛、如用他汀类药物发生不良反应，如肌痛、CKCK或或ALTALT、ASTAST超越安全限度，则停用他汀类药物，超越安全限度，则停用他汀类药物，改为其他降脂药物改为其他降脂药物安全有效推广应用他汀安全有效推广应用他汀当前我国他汀应用的问题当前我国他汀应用的问题:不足不足-应用面不够广应用面不够广 积极积极 不规范不规范-安全掌握不够安全掌握不够 谨慎谨慎指南要求严格注意事项治疗指南要求严格注意事项治疗:-根据不同对象进行危险估计根据不同对象进行危险估计,设定起治要求、设定起治要求、治疗目标值治疗目标值 -按降脂强度

49、和安全性合理选用药物按降脂强度和安全性合理选用药物 -达标或降低达标或降低30-40%LDL-C30-40%LDL-C值值 -选择他汀单药或与其他药物合并应用选择他汀单药或与其他药物合并应用 -起用前后检查肌酶和肝酶起用前后检查肌酶和肝酶,严密观察肌肉症状严密观察肌肉症状 -合理安排剂量合理安排剂量,不宜追求高效而盲目加大剂量不宜追求高效而盲目加大剂量他汀以外的调脂药物他汀以外的调脂药物u 贝特类贝特类-非诺贝特非诺贝特,苯扎贝特苯扎贝特,吉非贝齐吉非贝齐u 烟酸类烟酸类烟酸缓释制剂烟酸缓释制剂u 胆酸螯合剂胆酸螯合剂(调脂树脂类调脂树脂类)-)-考来烯胺考来烯胺,考来替泊考来替泊u 胆固醇吸

50、收抑制剂胆固醇吸收抑制剂依折麦布依折麦布u 其他其他 -3-3脂肪酸脂肪酸 普罗布考普罗布考u剂量及用法剂量及用法u吉非贝齐每日吉非贝齐每日0.6g,20.6g,2次次/d/d服用服用u非诺贝特一般非诺贝特一般0.1g/0.1g/次次,3/d,3/d,有效后有效后0.1g/0.1g/次次,2,2次次/d/du微粒化非诺贝特微粒化非诺贝特0.2/0.2/次次,1,1次次/d/du苯扎贝特苯扎贝特0.2g/0.2g/次，次，2323次次/d/du副反应副反应u胃部不适、恶心、食欲不振胃部不适、恶心、食欲不振u血清转氨酶升高血清转氨酶升高u伴血清伴血清CKCK增高的肌炎样疼痛（偶有）增高的肌炎样疼痛