节溶血贫血最新版课件.pptx

1、第五节第五节 溶血性贫血中的应用溶血性贫血中的应用红细胞膜结构红细胞膜结构 一、溶血性贫血的分类与诊断溶血性贫血的分类与诊断 溶血性贫血溶血性贫血 (hemolytic anemia,HA)(hemolytic anemia,HA)由于某种原因使红细胞病理性破由于某种原因使红细胞病理性破坏增加，寿命缩短，超过骨髓代偿能坏增加，寿命缩短，超过骨髓代偿能力所引起的一类贫血。力所引起的一类贫血。溶血性贫血的分类溶血性贫血的分类1 1根据临床表现根据临床表现2.2.根据红细胞破坏的部位根据红细胞破坏的部位3 3根据病因根据病因 1.1.根据临床表现分类根据临床表现分类急性溶血：寒战、高热、胸闷、腰急性

2、溶血：寒战、高热、胸闷、腰背痛，恶心、呕吐、腹痛，并有黄背痛，恶心、呕吐、腹痛，并有黄疸和血红蛋白尿，严重者急性肾功疸和血红蛋白尿，严重者急性肾功衰，周围循环衰竭等。衰，周围循环衰竭等。慢性溶血：起病慢，有贫血，轻度慢性溶血：起病慢，有贫血，轻度黄疸和脾（肝）脏肿大三大特征，黄疸和脾（肝）脏肿大三大特征，长期胆红素血症可致胆结石和肝功长期胆红素血症可致胆结石和肝功能损害等。能损害等。溶血性贫血的分类溶血性贫血的分类1 1根据临床表现根据临床表现2.2.根据红细胞破坏的部位根据红细胞破坏的部位3 3根据病因根据病因2.2.根据红细胞破坏的部位分类根据红细胞破坏的部位分类（1 1）血管内溶血血管内

3、溶血：RBCRBC在血循环中破坏在血循环中破坏（2 2）血管外溶血血管外溶血:RBCRBC在单核巨噬细胞系在单核巨噬细胞系 统内破坏，主要脾破坏统内破坏，主要脾破坏RBCRBC葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺陷症：药物免疫性溶血性贫血 自身抗体型、免疫复合物性和半抗原型中等缺乏 10-30min出现荧光中间型珠蛋白生成障碍性贫血继发于上呼吸道感染如支原体肺炎、传单，慢性肝炎、肿瘤等。流式细胞术：检测GPI-锚连接蛋白用光学显微镜观察，在普通血片中该病红细胞中间有一细长的浅染或不染区，状似裂口，所以叫“口形细胞”。丙酮酸激酶缺乏症（PKD）严重者可在婴儿早期即出现症状，为中度以上的贫血、黄疸，需反复多次

4、输血才能存活。（1）血管内溶血：RBC在血循环中破坏B慢性肝病引起的贫血HbA2明显增高（3.受检RBC 活体染色（结晶紫）HbE与HbA杂合子 血红蛋白E特征原发性：病因不明，占41.血象：正色素或低色素贫血，et增加，WBC和PLT多减少，半数有全血细胞减少。自身免疫溶血性贫血中少见类型，是以全身或局部受寒冷后突然发生血红蛋白尿为特征的罕见疾病.轻至中度贫血，肝脾肿大。2 标准型：无症状或轻度贫血。溶血性贫血的分类溶血性贫血的分类1 1根据临床表现根据临床表现2.2.根据红细胞破坏的部位根据红细胞破坏的部位3 3根据病因根据病因有遗传因素，父母可为杂合子；试验（Rous 试验）阳性温抗体：

5、IgG，不完全抗体地中海贫血轻型：异丙醇沉淀试验阳性，热变性试验弱阳性7%，女性多于男性，女：男=1.肿瘤：白血病、淋巴细胞性白血病、恶性淋巴瘤、卵巢畸胎瘤、多发性骨髓瘤和巨球蛋白血症等中等缺乏 10-30min出现荧光约半数病例有轻度到中度的脾肿大。红细胞膜蛋白异常的异质性溶血疾病血红蛋白病的种类（1）血管内溶血：RBC在血循环中破坏温抗体：IgG，不完全抗体3.多见于女性，无遗传因素 外周血小球形红细胞10%；对补体高度敏感药物免疫性溶血性贫血 自身抗体型、免疫复合物性和半抗原型游离-珠蛋白不稳定，易氧化自由基产生增加氧化红细胞膜蛋白脂质红细胞膜结构破坏溶血。骨髓象:骨髓粒红比例缩小或倒置

6、，呈现幼红细胞增生为主，偶见红细胞系统轻度巨幼样变。轻型珠蛋白生成障碍性贫血慢性型病程迁延36月以上，有淋巴结肿大、出血、血小板减少性紫癜3.3.根据病因和发病机制分类根据病因和发病机制分类（1 1）.遗传性溶血遗传性溶血膜缺陷膜缺陷:遗传性球形遗传性球形/椭圆形椭圆形/口形红细胞增多症口形红细胞增多症酶缺陷酶缺陷:G-6-PD:G-6-PD缺陷、丙酮酸激酶缺陷缺陷、丙酮酸激酶缺陷血红蛋白病血红蛋白病:珠蛋白生成障碍性贫血、不稳定珠蛋白生成障碍性贫血、不稳定HbHb病病溶血溶血免疫性免疫性:自身免疫性溶血性贫血、新生儿同种免疫自身免疫性溶血性贫血、新生儿同种免疫 性溶血性贫血、药物诱发的免疫性

7、溶血性贫血性溶血性贫血、药物诱发的免疫性溶血性贫血膜缺陷膜缺陷:PNH:PNH物理化学因素物理化学因素:心源性溶血，心源性溶血，DICDIC和行军性血红蛋白尿和行军性血红蛋白尿 砷化物、苯、蛇毒等中毒砷化物、苯、蛇毒等中毒感染因素感染因素:溶血性链球菌、疟原虫溶血性链球菌、疟原虫其他：脾亢其他：脾亢溶血性贫血的实验诊断溶血性贫血的实验诊断确定溶血性贫血的存在确定溶血性贫血的存在 病史，症状，体征病史，症状，体征 实验室检查实验室检查确定溶血部位确定溶血部位确定溶血病因确定溶血病因实验室检查实验室检查网织红细胞增多网织红细胞增多血管外溶血血管外溶血高胆红素血症：主要为游离胆红高胆红素血症：主要为

8、游离胆红素增高，由于肝脏的加速处理，素增高，由于肝脏的加速处理，因此黄疸常表现为轻度或中度，因此黄疸常表现为轻度或中度，血清总胆红素也不超过血清总胆红素也不超过85.585.5umol/Lumol/L（5mg/dl5mg/dl）粪胆原排出增多粪胆原排出增多尿胆原排出增多尿胆原排出增多血管内溶血血管内溶血血红蛋白血症血红蛋白血症血清结合珠蛋白降低血清结合珠蛋白降低血红蛋白尿血红蛋白尿含铁血黄素尿含铁血黄素尿确定溶血的病因确定溶血的病因（1 1）CoombsCoombs试验（试验（AIHAAIHA）（2 2）HamHam试验阳性（试验阳性（PNHPNH）（3 3）血红蛋白电泳和碱变性试验：海洋性贫

9、血）血红蛋白电泳和碱变性试验：海洋性贫血（4 4）异丙醇试验：不稳定血红蛋白病）异丙醇试验：不稳定血红蛋白病（5 5）高铁血红蛋白还原试验和变性珠蛋白小体）高铁血红蛋白还原试验和变性珠蛋白小体（HeinzHeinz小体）生成试验：小体）生成试验：G6PDG6PD缺乏症缺乏症（6 6）红细胞特殊形态：靶形红细胞、盔形细胞、）红细胞特殊形态：靶形红细胞、盔形细胞、破碎细胞破碎细胞（7 7）红细胞渗透脆性：增加：球形细胞；）红细胞渗透脆性：增加：球形细胞；减低：减低：海洋性贫血海洋性贫血二、红细胞膜缺陷性溶血性贫血二、红细胞膜缺陷性溶血性贫血原发性原发性遗传性球形红细胞增多症遗传性球形红细胞增多症遗

10、传性椭圆形红细胞增多症遗传性椭圆形红细胞增多症遗传性口形红细胞增多症遗传性口形红细胞增多症继发性：病因不在膜本身继发性：病因不在膜本身（一）遗传性球形红细胞增多症（一）遗传性球形红细胞增多症(hereditary spherocytosis,HS)hereditary spherocytosis,HS)概述概述最常见的遗传性红细胞膜缺陷性疾病最常见的遗传性红细胞膜缺陷性疾病 常染色体显性遗传常染色体显性遗传编码红细胞膜骨架蛋白的基因异常编码红细胞膜骨架蛋白的基因异常膜支架系统中收缩蛋白、锚蛋白、肌动蛋膜支架系统中收缩蛋白、锚蛋白、肌动蛋白缺陷白缺陷/缺无，钠泵亢进；缺无，钠泵亢进；ATPATP

11、相对缺乏，相对缺乏，钙钙-ATP-ATP酶受抑制，钙沉积，致酶受抑制，钙沉积，致RBCRBC双凹结构双凹结构丧失。丧失。红细胞膜蛋白异常的异质性溶血疾病根据病因和发病机制分类抗人球蛋白试验（Coombs试验）正常人含5个及以上珠蛋白小体的红细胞一般小于30%分为珠蛋白生成障碍性贫血和珠蛋白生成障碍性贫血。硝基四氮唑蓝试验纸片法ATP测定：参考范围4.RBC、Hb正常或下降，多呈中度贫血本病以儿童多见,无遗传和家族因素。同种异体免疫性溶血性贫血：新生儿溶血症和血型不合输血 3.为胎儿期Hb主要成分(新生儿:50-80%严重缺乏：60min不消失本病以儿童多见,无遗传和家族因素。阵发性冷性血红蛋白

12、尿症（四）红细胞酶缺陷性溶血性贫血与其他Hb病的双重杂合子，如Hb SC、Hb SE、Hb SD等(4)D-L抗体属IgG，在低于15下补体存在时与红细胞结合，温度升高至37时，在补体作用下发生血管内溶血。慢性型病程迁延36月以上，有淋巴结肿大、出血、血小板减少性紫癜ATP测定：参考范围4.根据红细胞破坏的部位中国溶血性贫血病人中，PNH最常见。NADPH的吸收峰在波长340nm处，可通过荧光产生时间来测定G-6-PD活性。概述概述外周血中可见较多小球形红细胞外周血中可见较多小球形红细胞慢性病程伴有急性发作的病程。慢性病程伴有急性发作的病程。贫血、黄疸和脾肿大最常见的临床表贫血、黄疸和脾肿大最

13、常见的临床表现，半数以上病人并发胆红素性胆石现，半数以上病人并发胆红素性胆石症。症。实验室检查实验室检查(一一)血象血象 RBCRBC、HbHb正常或下降，多呈中度贫血正常或下降，多呈中度贫血 网织红细胞增多网织红细胞增多(5-20(5-20)：“溶血危象溶血危象”时可高时可高达达5050；球形红细胞增多；球形红细胞增多1010。(二二)骨髓检查骨髓检查 增生性骨髓象改变，红系增生活跃，成熟红细胞增生性骨髓象改变，红系增生活跃，成熟红细胞呈小球形呈小球形 (三三)渗透脆性试验渗透脆性试验血象血象球形红细胞椭圆形红细胞渗透脆性试验渗透脆性试验 检测红细胞对不同浓度低渗盐溶液的检测红细胞对不同浓度

14、低渗盐溶液的抵抗力抵抗力开始溶血：开始溶血：(5.2(5.27.2g/L)NaCl7.2g/L)NaCl溶液溶液完全溶血：完全溶血：(4g/L)NaCl(4g/L)NaCl溶液溶液孵育后脆性更高孵育后脆性更高加葡萄糖或加葡萄糖或ATPATP可纠正可纠正正常渗透脆性正常渗透脆性HS时低渗溶液时低渗溶液中的异常溶血中的异常溶血 (四四)红细胞膜电泳分析红细胞膜电泳分析 SDS-PAGESDS-PAGE电泳电泳 (五五)膜蛋白定量测定：放射免疫法或膜蛋白定量测定：放射免疫法或ELISA ELISA 法法 （六）分子生物学技术（六）分子生物学技术 SSCPSSCP、PCR+PCR+测序测序 实验室检查

15、实验室检查诊断诊断临床有慢性溶血的症状和体征，常有家临床有慢性溶血的症状和体征，常有家族史；族史；外周血小球形红细胞外周血小球形红细胞10%10%；红细胞渗透脆性增加。红细胞渗透脆性增加。鉴别诊断鉴别诊断自身免疫性溶血性贫血：自身免疫性溶血性贫血：CoombsCoombs试验阳性试验阳性（二）遗传性椭圆形红细胞增多症（二）遗传性椭圆形红细胞增多症（hereditary elliptocytosishereditary elliptocytosis，HEHE）红细胞膜蛋白异常的异质性溶血疾病红细胞膜蛋白异常的异质性溶血疾病 大多数为常染色体显性遗传大多数为常染色体显性遗传红细胞膜骨架蛋白异常红细

16、胞膜骨架蛋白异常 1.1.收缩蛋白结构有缺陷，四聚体结构收缩蛋白结构有缺陷，四聚体结构不能形成。不能形成。2.2.膜骨架稳定性降低膜骨架稳定性降低检验检验血象血象 诊断主要依靠形态学。血涂片诊断主要依靠形态学。血涂片中见到成熟红细胞形状呈卵圆形、椭中见到成熟红细胞形状呈卵圆形、椭圆形、棒形或腊肠形，其横经与纵经圆形、棒形或腊肠形，其横经与纵经之比之比0.7825%25%骨髓象骨髓象 增生性贫血骨髓象增生性贫血骨髓象红细胞渗透脆性试验红细胞渗透脆性试验红细胞膜蛋白电泳分析红细胞膜蛋白电泳分析低离子强度非变性凝胶电泳膜收缩蛋低离子强度非变性凝胶电泳膜收缩蛋白分析白分析一种以血液中口形细胞明显增多并

17、超过一种以血液中口形细胞明显增多并超过5 5为特征的少见的溶血性贫血。用光学显微镜为特征的少见的溶血性贫血。用光学显微镜观察，在普通血片中该病红细胞中间有一细观察，在普通血片中该病红细胞中间有一细长的浅染或不染区，状似裂口，所以叫长的浅染或不染区，状似裂口，所以叫“口口形细胞形细胞”。遗传性口形细胞增多症遗传性口形细胞增多症三、阵发性睡眠性血红蛋白尿症（三、阵发性睡眠性血红蛋白尿症（PNHPNH）概念：是一种后天获得性造血干细概念：是一种后天获得性造血干细胞基因突变引起红细胞膜缺陷所致胞基因突变引起红细胞膜缺陷所致的溶血病。的溶血病。中国溶血性贫血病人中，中国溶血性贫血病人中，PNHPNH最常

18、最常见。见。体内红细胞分三型：体内红细胞分三型：对补体敏感性正常对补体敏感性正常 对补体中度敏感对补体中度敏感 对补体高度敏感对补体高度敏感严重者可在婴儿早期即出现症状，为中度以上的贫血、黄疸，需反复多次输血才能存活。砷化物、苯、蛇毒等中毒中等缺乏 10-30min出现荧光SSCP、PCR+测序硝基四氮唑蓝试验纸片法轻至中度贫血，肝脾肿大。基因诊断:southern印迹杂交分析，基因探针及限制性内切酶图谱法，PCR 或等位基因-特异性寡核苷酸探针网织红细胞增多(5-20)：“溶血危象”时可高达50；流式细胞术：检测GPI-锚连接蛋白急性溶血性贫血：药物、感染多数患者表现终身存在的慢性溶血性贫血

19、，伴黄疸，部分患者会发生胆石症。骨髓象 增生性贫血骨髓象（二）网织红细胞随后即有血红蛋白尿，多数持续几小时、偶有几天者。计算含5个及以上珠蛋白小体的红细胞的百分率白细胞常增高，急性型可超50109/L，慢性型可更高。遗传性椭圆形红细胞增多症5umol/L（5mg/dl）大多数为常染色体显性遗传CCoombs，试验网织红细胞增多(5-20)：“溶血危象”时可高达50；PIG-A基因突变基因突变临床表现临床表现贫血，与睡眠有关的间歇性溶血贫血，与睡眠有关的间歇性溶血发作发作血红蛋白尿为主要特征血红蛋白尿为主要特征慢性血管内溶血慢性血管内溶血可伴有全血细胞减少和血栓形成可伴有全血细胞减少和血栓形成

20、实验室检查实验室检查血象：正色素或低色素贫血，血象：正色素或低色素贫血，etet增加，增加，WBCWBC和和PLTPLT多减少，半数有全多减少，半数有全血细胞减少。血细胞减少。骨髓象骨髓象:随病情变化不一。半数以随病情变化不一。半数以上患者三系增生活跃，尤以红系造上患者三系增生活跃，尤以红系造血旺盛。血旺盛。实验室检查实验室检查特殊试验：特殊试验：1.1.蔗糖溶血试验蔗糖溶血试验2.2.热溶血试验热溶血试验3.3.尿隐血试验、尿含铁血黄素尿隐血试验、尿含铁血黄素 试验（试验（Rous Rous 试验）阳性试验）阳性4.4.酸化血清溶血试验（酸化血清溶血试验（Ham testHam test）5

21、.5.流式细胞术：检测流式细胞术：检测GPI-GPI-锚连接蛋白锚连接蛋白6.6.嗜水气单胞菌毒素溶血试验嗜水气单胞菌毒素溶血试验 筛查筛查确诊确诊 诊断诊断1.1.临床表现符合临床表现符合PNHPNH2.2.实验室检查支持实验室检查支持3.3.与其他溶血疾病鉴别，全血与其他溶血疾病鉴别，全血细胞减少应与再障鉴别细胞减少应与再障鉴别 某患者，男性。某患者，男性。3535岁，血尿一个岁，血尿一个月，外观酱油样，早晨较重，下月，外观酱油样，早晨较重，下午较轻，睡眠时加重，同时伴发午较轻，睡眠时加重，同时伴发热、乏力、腰腹疼痛。实验室检热、乏力、腰腹疼痛。实验室检查：查：Hb 60g/LHb 60g

22、/L，尿潜血试验阳性，尿潜血试验阳性，酸溶血试验阳性。酸溶血试验阳性。病例病例问题问题1 1：该患者最可能的诊断是：该患者最可能的诊断是?lAAAAlITPITPlPNHPNHl缺铁性贫血缺铁性贫血l白血病白血病l溶血尿毒综合症溶血尿毒综合症 正确答案：正确答案：3 3红细胞PK缺陷 1.轻度贫血，无明显临床症状。问题1：该患者最可能的诊断是?HbF 22 正常成人75%75%，脐血，脐血78%78%荧光斑点试验荧光斑点试验NADPHNADPH在紫外线照射下会发出荧光在紫外线照射下会发出荧光NADPHNADPH的吸收峰在波长的吸收峰在波长340340nmnm处，可通处，可通过荧光产生时间来测定

23、过荧光产生时间来测定G-6-PDG-6-PD活性。活性。参考值：正常参考值：正常 10min10min出现荧光出现荧光 中等缺乏中等缺乏 10-30min10-30min出现荧光出现荧光 严重缺乏严重缺乏 30min30min不出现荧光不出现荧光硝基四氮唑蓝试验纸片法硝基四氮唑蓝试验纸片法NADPHNADPH通过吩嗪二甲酯硫酸盐通过吩嗪二甲酯硫酸盐(M(MPMS)PMS)的递氢作用，使浅黄色的硝基四氮唑的递氢作用，使浅黄色的硝基四氮唑蓝蓝(NBT)(NBT)还原成紫色的甲膳。还原成紫色的甲膳。正常：紫蓝色正常：紫蓝色 中间型：淡蓝色中间型：淡蓝色 显著缺乏：呈红色显著缺乏：呈红色 HeinzH

24、einz小体生成试验小体生成试验受检受检RBC RBC 活体染色（结晶紫）活体染色（结晶紫）有变性珠蛋白小体，有变性珠蛋白小体，则膜上形成紫黑色颗粒则膜上形成紫黑色颗粒计算含计算含5 5个及以上珠蛋白小体的红细胞的百分率个及以上珠蛋白小体的红细胞的百分率 正常人含正常人含5 5个及以上珠蛋白小体的红细胞一般小于个及以上珠蛋白小体的红细胞一般小于30%30%G6PDG6PD缺乏症常高于缺乏症常高于40%40%，不稳定血红蛋白病含小体的，不稳定血红蛋白病含小体的细胞百分率为细胞百分率为75%75%84%84%，还原型谷胱甘肽缺乏症，还原型谷胱甘肽缺乏症，HbHHbH病和化学物质中毒时也增高。病和化

25、学物质中毒时也增高。见图见图第五节 溶血性贫血中的应用慢性型Hb多在4080g/L。轻型珠蛋白生成障碍性贫血糖酵解途径：丙酮酸激酶缺乏症（3）血红蛋白电泳和碱变性试验：海洋性贫血珠蛋白生成障碍性贫血病者HbF HbA2增加。K+、H2O丢失红细胞中ATP Na+进入RBC 试验（Rous 试验）阳性血象：正色素或低色素贫血，et增加，WBC和PLT多减少，半数有全血细胞减少。参考值：正常 10min出现荧光遗传性椭圆形红细胞增多症ATP测定：参考范围4.RBC中Na+、H2O药物免疫性溶血性贫血 自身抗体型、免疫复合物性和半抗原型慢性溶血：起病慢，有贫血，轻度黄疸和脾（肝）脏肿大三大特征，长期

26、胆红素血症可致胆结石和肝功能损害等。它是由于G6PD基因突变所致红细胞G6PD活性降低和（或）酶性质改变所引起溶血为主要表现的疾病。根据红细胞破坏的部位严重缺乏：60min不消失多见于女性，无遗传因素RBC膜变硬根据红细胞破坏的部位分类Heinz bodiesHeinz bodies诊断临床表现临床表现阳性家族史阳性家族史实验室检查实验室检查 1.1.筛选试验一项中度异常筛选试验一项中度异常+2.2.筛选试验一项重度异常筛选试验一项重度异常 3.G6PD 3.G6PD活性降低活性降低40%40%以上以上另一项中度异常另一项中度异常heinzheinz小体阳性小体阳性明确家族史明确家族史 丙酮酸

27、激酶缺乏症（丙酮酸激酶缺乏症（PKDPKD）PKPK基因缺乏导致无氧糖酵解途径基因缺乏导致无氧糖酵解途径中中PKPK酶活性减低或性质改变所致酶活性减低或性质改变所致的溶血性贫血的溶血性贫血常染色体隐性遗传常染色体隐性遗传发生机制PKPK缺陷症溶血机制：缺陷症溶血机制：红细胞红细胞PKPK缺陷缺陷 1.Ca1.Ca2+2+泵调节失调泵调节失调CaCa2+2+排出排出 CaCa2+2+与与RBCRBC蛋白结合蛋白结合 RBC RBC膜变硬膜变硬 ATPATP形成减少形成减少 2.K 2.K+泵调节功能泵调节功能 K K+、H H2 2O O丢失丢失 3.Na 3.Na+泵调节失调泵调节失调红细胞中

28、红细胞中ATPATP Na Na+进入进入RBC RBC RBCRBC中中NaNa+、H H2 2O O RBCRBC变形性变形性 停留于脾索停留于脾索 血管外溶血血管外溶血 RBCRBC体积体积临床表现临床表现严重者可在婴儿早期即出现症状，严重者可在婴儿早期即出现症状，为中度以上的贫血、黄疸，需反复为中度以上的贫血、黄疸，需反复多次输血才能存活。多次输血才能存活。多数患者表现终身存在的慢性溶血多数患者表现终身存在的慢性溶血性贫血，伴黄疸，部分患者会发生性贫血，伴黄疸，部分患者会发生胆石症。极少数患者由于溶血被代胆石症。极少数患者由于溶血被代偿而不表现贫血。偿而不表现贫血。新生儿的新生儿的PK

29、DPKD常发生高胆红素血症。常发生高胆红素血症。1.1.自身溶血试验及其纠正试验自身溶血试验及其纠正试验 结果：阳性，即溶血率结果：阳性，即溶血率5%5%，多者可，多者可50%50%PK PK缺陷缺陷 ：ATPATP：可纠正可纠正 G G：不纠正不纠正 2.2.荧光斑点试验：荧光斑点试验：正常：正常：25min25min内荧光消失内荧光消失 中等缺乏：中等缺乏：25-60min25-60min消失消失 严重缺乏：严重缺乏：60min60min不消失不消失检验检验检验检验3 3红细胞红细胞PKPK活性测定活性测定4.ATP4.ATP测定：测定：参考范围参考范围4.324.320.29umol/g

30、Hb0.29umol/gHb 5.5.中间代谢产物测定中间代谢产物测定 2 2，3-DPG3-DPG，PEPPEP，2-PG2-PG诊断诊断1.1.首先筛选首先筛选PKPK活性活性2.2.家系调查有助于诊断家系调查有助于诊断 四、血四、血 红红 蛋蛋 白白 病病是一组由于血红蛋白珠蛋白肽链的结是一组由于血红蛋白珠蛋白肽链的结构异常或合成肽链的速率改变而引起构异常或合成肽链的速率改变而引起血红蛋白功能异常的疾病血红蛋白功能异常的疾病 1.1.珠蛋白生成障碍性贫血珠蛋白生成障碍性贫血 2.2.异常血红蛋白病：异常血红蛋白病：3.3.获得性获得性HbHb病：化学药物病：化学药物中等缺乏 10-30m

31、in出现荧光正常人含5个及以上珠蛋白小体的红细胞一般小于30%（2）血管外溶血:RBC在单核巨噬细胞系红细胞包涵体试验阳性，盐水渗透脆性下降，Hb电泳Hb Barts增高（5-15%），出生几个月后消失。1 Coombs试验阳性（5）高铁血红蛋白还原试验和变性珠蛋白小体（Heinz小体）生成试验：G6PD缺乏症多数患者表现终身存在的慢性溶血性贫血，伴黄疸，部分患者会发生胆石症。慢性型病程迁延36月以上，有淋巴结肿大、出血、血小板减少性紫癜白细胞常增高，急性型可超50109/L，慢性型可更高。性溶血性贫血、药物诱发的免疫性溶血性贫血大多数为常染色体显性遗传分为珠蛋白生成障碍性贫血和珠蛋白生成障碍

32、性贫血。一种以血液中口形细胞明显增多并超过5为特征的少见的溶血性贫血。（2）Ham试验阳性（PNH）特殊试验：镰变试验阳性，红细胞渗透脆性明显下降实验室检查：发作时贫血严重，进展迅速，外周血液有红细胞大小不一及畸形，并有球形细胞、红细胞碎片及嗜碱性点彩细胞及幼红细胞出现。小、大细胞，异形红细胞、靶形红细胞及Ret增加，镰状RBC基因的缺失或缺陷使珠蛋白链合成受到抑制,则链和参考值：正常 10min出现荧光骨髓象 增生性贫血骨髓象(1)自身抗体的分类：杂合子50%RBC缺陷，50%正常 血红蛋白病的种类血红蛋白病的种类珠蛋白生成障碍性贫血珠蛋白生成障碍性贫血镰状细胞贫血镰状细胞贫血血红蛋白血红蛋

33、白E E病病不稳定血红蛋白病不稳定血红蛋白病珠蛋白生成障碍性贫血珠蛋白生成障碍性贫血地中海贫血（地中海贫血（thalassemia thalassemia）由于珠蛋白基因的缺失或缺陷，引由于珠蛋白基因的缺失或缺陷，引起血红蛋白珠蛋白肽链中至少一种起血红蛋白珠蛋白肽链中至少一种合成缺乏所致贫血或病理状态。合成缺乏所致贫血或病理状态。Hb的组成、种类和珠蛋白的合成的组成、种类和珠蛋白的合成类型类型 肽链肽链 所占比例所占比例HbA HbA 2 22 2 正常成人正常成人95%95%HbF HbF 2 22 2 正常成人正常成人2%6 months:1-2%6 months:1-2%）HbAHbA2

34、 2 2 22 2 正常成人正常成人2%-3%2%-3%分为分为珠蛋白生成障碍性贫血和珠蛋白生成障碍性贫血和珠蛋白生成珠蛋白生成障碍性贫血。障碍性贫血。00、0 0；+、+；()0()0、()+()+型地中海贫血第第1616对染色体有四个对染色体有四个珠蛋白的基因，由于珠蛋白的基因，由于珠蛋白珠蛋白基因的缺失或缺陷使珠蛋白链合成受到抑制基因的缺失或缺陷使珠蛋白链合成受到抑制,则则链和链和形成四聚体形成四聚体轻型轻型珠蛋白生成障碍性贫血珠蛋白生成障碍性贫血1 1 静止型：无症状，血象无特殊异常，唯一的静止型：无症状，血象无特殊异常，唯一的异常是在出生八个月时发现异常是在出生八个月时发现Hb Ba

35、rtsHb Barts轻度增加轻度增加（小于（小于2%)2%)，后消失。，后消失。2 2 标准型：无症状或轻度贫血。血象中有轻度标准型：无症状或轻度贫血。血象中有轻度低色素表现，低色素表现，MCVMCV可降低，可见少量的靶形红可降低，可见少量的靶形红细胞，网织红细胞可轻度增高。红细胞包涵体细胞，网织红细胞可轻度增高。红细胞包涵体试验阳性，盐水渗透脆性下降，试验阳性，盐水渗透脆性下降，HbHb电泳电泳Hb Hb BartsBarts增高（增高（5-15%5-15%），出生几个月后消失。），出生几个月后消失。3.3.血红蛋白血红蛋白H H病病 中间型中间型珠蛋白生成障碍性贫血。任珠蛋白生成障碍性贫

36、血。任何年龄均可发病。何年龄均可发病。链合成减少，链合成减少，、链合成增多，且形成四聚体。链合成增多，且形成四聚体。轻至中度贫血，肝脾肿大。靶形红细轻至中度贫血，肝脾肿大。靶形红细胞增多，胞增多，MCVMCV、MCHMCH降低，降低，HbHb电泳出现电泳出现HbHHbH、HbBartsHbBarts带，分别带，分别5-30%5-30%和和5-18%5-18%，包涵体，包涵体试验，热不稳定试验和异丙醇试验均可阳试验，热不稳定试验和异丙醇试验均可阳性，红细胞寿命缩短。性，红细胞寿命缩短。4 4 血红蛋白血红蛋白BartsBarts病病又名胎儿水肿症，胎儿常死于又名胎儿水肿症，胎儿常死于宫内或流产早

37、产等。胎儿全身宫内或流产早产等。胎儿全身水肿，皮肤苍白黄疸，肝脾大。水肿，皮肤苍白黄疸，肝脾大。HbHb明显下降，红细胞中心淡染，明显下降，红细胞中心淡染，异形，靶形和有核红细胞增多。异形，靶形和有核红细胞增多。Hb BartsHb Barts大于大于90%90%，可见少量的，可见少量的HbHHbH。临床症状：临床症状：胎儿严重水肿，导致自发性流胎儿严重水肿，导致自发性流产或出生后不久死于严重水肿。产或出生后不久死于严重水肿。3.-3.-地中海贫血地中海贫血（1 1）发病机制）发病机制 -珠蛋白基因突变（珠蛋白基因突变（90%90%为该原因）为该原因）-珠蛋白基因缺失珠蛋白基因缺失 溶血机制溶

38、血机制-珠蛋白合成减少，珠蛋白合成减少，-珠蛋白合成正常珠蛋白合成正常-珠蛋白过剩珠蛋白过剩1.1.聚集成聚集成-珠蛋白包涵体珠蛋白包涵体粘附于红细胞膜上粘附于红细胞膜上红细胞变形性下降红细胞变形性下降无法通过脾窦壁孔无法通过脾窦壁孔停停留在脾索留在脾索血管外溶血。血管外溶血。2.2.游离游离-珠蛋白不稳定，易氧化珠蛋白不稳定，易氧化自由基产生增自由基产生增加加氧化红细胞膜蛋白脂质氧化红细胞膜蛋白脂质红细胞膜结构破红细胞膜结构破坏坏溶血。溶血。珠蛋白生成障碍性贫血分三型珠蛋白生成障碍性贫血分三型1.1.轻型轻型珠蛋白生成障碍性贫血。珠蛋白生成障碍性贫血。2.2.重型重型珠蛋白生成障碍性贫血。珠

39、蛋白生成障碍性贫血。3.3.中间型中间型珠蛋白生成障碍性贫血。珠蛋白生成障碍性贫血。CCoombs，试验（六）分子生物学技术（二）网织红细胞SSCP、PCR+测序常染色体共显性遗传，但部分患者无家族史。ATP测定：参考范围4.白细胞常增高，急性型可超50109/L，慢性型可更高。B慢性肝病引起的贫血血片较多RBC呈小球型，可见红细胞自身凝集、碎片，偶见红细胞被吞噬现象，常见有核和嗜多色性红细胞。(3)冷凝集素IgM在低于32温度下与红细胞结合并激活补体，经过经典反应最终形成攻膜复合物破坏红细胞膜，导致隐性血管内溶血6 months:8%杂合子50%RBC缺陷，50%正常轻至中度贫血，肝脾肿大。

40、血红蛋白E病(hemoglobin E,HbE)血象靶形红细胞10%-35%，网织红细胞增高。ATP形成减少 2.半数以上患者三系增生活跃，尤以红系造血旺盛。-珠蛋白合成减少，-珠蛋白合成正常-珠蛋白过剩Hb的组成、种类和珠蛋白的合成ATP测定：参考范围4.溶血性贫血(hemolytic anemia,HA)有变性珠蛋白小体，则膜上形成紫黑色颗粒地中海贫血轻型：地中海贫血轻型：11临床表现：多无症状临床表现：多无症状22检查：检查：轻度小细胞低色素性贫血，靶形红细胞轻度小细胞低色素性贫血，靶形红细胞和网织红细胞增多，可见嗜碱性点彩和网织红细胞增多，可见嗜碱性点彩 HbA HbA2 2明显增高（

41、明显增高（3.5%3.5%），），HbFHbF正常或轻正常或轻度增加。度增加。地中海贫血重型：地中海贫血重型：1.1.临床表现：半周岁时出现贫血，发临床表现：半周岁时出现贫血，发热、黄疸、肝脾肿大，热、黄疸、肝脾肿大，地中海贫血地中海贫血面容面容:大头、额部突起、颧骨略突大头、额部突起、颧骨略突出、塌鼻梁、眼距过宽、脸浮肿出、塌鼻梁、眼距过宽、脸浮肿2.2.检查：检查：血象靶形红细胞血象靶形红细胞10%-35%10%-35%，网织红，网织红细胞增高。细胞增高。HbFHbF30%30%，脆性减低，脆性减低 X X线检查颅骨呈放射状改变等。线检查颅骨呈放射状改变等。轻度贫血，无明显临床症状。约半数

42、轻度贫血，无明显临床症状。约半数病例有轻度到中度的脾肿大。病例有轻度到中度的脾肿大。中间型中间型珠蛋白生成障碍性贫血珠蛋白生成障碍性贫血实验室检查实验室检查血象血象：贫血轻重不等，红细胞大小不均，异贫血轻重不等，红细胞大小不均，异形、靶形红细胞增多常大于形、靶形红细胞增多常大于10%10%。骨髓象骨髓象：骨髓中红细胞系增生活跃，粒红比骨髓中红细胞系增生活跃，粒红比例显著倒置，呈无效性增生和原位溶血。例显著倒置，呈无效性增生和原位溶血。血红蛋白电泳血红蛋白电泳：珠蛋白生成障碍性贫血病者珠蛋白生成障碍性贫血病者HbF HbAHbF HbA2 2增增加。加。珠蛋白生成障碍性贫血有珠蛋白生成障碍性贫血

43、有HbHHbH或或Hb Hb BartsBarts增加。增加。pH8.5 pH8.5 醋酸纤维膜电泳醋酸纤维膜电泳基因诊断基因诊断:southernsouthern印迹杂交分析，印迹杂交分析，基因探针及限制性内切酶图谱法，基因探针及限制性内切酶图谱法，PCR PCR 或等位基因或等位基因-特异性寡核苷酸探针特异性寡核苷酸探针对外周血、脐血、绒毛膜细胞、羊水对外周血、脐血、绒毛膜细胞、羊水细胞进行细胞进行DNADNA诊断诊断铁代谢测定铁代谢测定：SISI、SFSF正常或升高正常或升高实验室检查实验室检查临床表现临床表现 实验室检查实验室检查血红蛋白电泳血红蛋白电泳 确诊确诊诊断诊断镰状细胞贫血（

44、镰状细胞贫血（HbSHbS病）病）(sickle-cell anemia)(sickle-cell anemia)概述：概述：出现异常血红蛋白出现异常血红蛋白S,S,常染色体显常染色体显性遗传病性遗传病.主要见于黑种人。主要见于黑种人。病因：病因：HbAHbA HbSHbS （2 26 6谷谷-缬缬）红细胞红细胞“镰变镰变”溶血溶血组织器官损伤坏死组织器官损伤坏死 血液粘滞性血液粘滞性 微血管堵塞微血管堵塞组织缺氧酸中毒组织缺氧酸中毒镰状细胞镰状细胞纯合子：镰状细胞贫血纯合子：镰状细胞贫血杂合子：红细胞镰状细胞性状杂合子：红细胞镰状细胞性状与其他与其他HbHb病的双重杂合子，如病的双重杂合子，

45、如Hb Hb SCSC、Hb SEHb SE、Hb SDHb SD等等临床表现：临床表现：二、实验室检查外周血涂片红细胞外周血涂片红细胞:小、大细胞，异形红细胞、靶形小、大细胞，异形红细胞、靶形红细胞及红细胞及RetRet增加，镰状增加，镰状RBCRBCHbHb电泳：电泳：HbSHbS增加（增加（80%80%）。）。特殊试验：镰变试验阳性，红细胞特殊试验：镰变试验阳性，红细胞渗透脆性明显下降渗透脆性明显下降（二）网织红细胞重者可有贫血、黄疸、肝脾肿大；急性溶血期有早、中、晚幼粒细胞出现，甚至并发类白血病反应。镰状细胞贫血（HbS病）(sickle-cell anemia)轻者可无症状，或在服用

46、某些药物、氧化剂、感染而诱发溶血；根据红细胞破坏的部位常染色体共显性遗传，但部分患者无家族史。轻型珠蛋白生成障碍性贫血特殊试验：镰变试验阳性，红细胞渗透脆性明显下降球形红细胞增多10。类型 肽链 所占比例分为珠蛋白生成障碍性贫血和珠蛋白生成障碍性贫血。血红蛋白E占7592，HbF可稍免疫性:自身免疫性溶血性贫血、新生儿同种免疫5umol/L（5mg/dl）骨髓象 增生性贫血骨髓象六、免疫性溶血性贫血 （immune hemolytic anemia）免疫性溶血性贫血(IHA)：由于红细胞表面结合抗体或（和）补体而引起溶血所致的贫血。血液中出现红细胞碎片外周血中可见较多小球形红细胞急性溶血性贫血

47、：药物、感染极少数患者由于溶血被代偿而不表现贫血。中间型珠蛋白生成障碍性贫血血红蛋白血红蛋白E E病病(hemoglobin E,HbE)(hemoglobin E,HbE)常染色体不完全显性遗传性疾病，常染色体不完全显性遗传性疾病，HbEHbE是珠蛋白是珠蛋白链第链第2626位谷氨酸被赖氨位谷氨酸被赖氨酸所替代酸所替代,我国最常见我国最常见的血红蛋白病的血红蛋白病 1.HbE1.HbE纯合子纯合子 血红蛋白血红蛋白E E病病 2.HbE 2.HbE与与HbAHbA杂合子杂合子 血红蛋白血红蛋白E E特征特征 3.HbE/3.HbE/珠蛋白生成障碍性贫血珠蛋白生成障碍性贫血 实验室检查实验室检

48、查小细胞低色素性贫血小细胞低色素性贫血红细胞渗透脆性减低红细胞渗透脆性减低HbHb电泳：电泳：HbEHbE增加。增加。异丙醇沉淀试验阳性，热变性试验异丙醇沉淀试验阳性，热变性试验弱阳性弱阳性变性珠蛋白小体检测阳性变性珠蛋白小体检测阳性1.HbE1.HbE纯合子：纯合子：患者轻度贫血，肝、脾轻度肿大患者轻度贫血，肝、脾轻度肿大贫血为小细胞性，血片中贫血为小细胞性，血片中25%-75%25%-75%靶靶形细胞，网织红细胞正常或稍高，红形细胞，网织红细胞正常或稍高，红细胞渗透脆性减低。细胞渗透脆性减低。血红蛋白血红蛋白E E占占75759292，HbFHbF可稍可稍高，无高，无HbAHbA。诊断诊断

49、2.HbE2.HbE与与HbAHbA的杂合子：的杂合子：无贫血，但血片中可见少数靶细胞，无贫血，但血片中可见少数靶细胞，患者的双亲至少一人可检出患者的双亲至少一人可检出HbEHbE HbEHbE占占303045453.HbE/3.HbE/珠蛋白生成障碍性贫血珠蛋白生成障碍性贫血 HbE HbE明显增多，并有珠蛋白生成障碍明显增多，并有珠蛋白生成障碍性贫血特征性贫血特征诊断诊断不稳定血红蛋白病不稳定血红蛋白病（unstable hemoglobin syndromeunstable hemoglobin syndrome）概述概述由于控制血红蛋白的肽链由于控制血红蛋白的肽链基因突变基因突变，使维

50、持血，使维持血红蛋白分子稳定性的氨基酸被替换或缺失，导红蛋白分子稳定性的氨基酸被替换或缺失，导致致HbHb分子变得不稳定而引起的溶血性贫血。分子变得不稳定而引起的溶血性贫血。uHbuHb在在RBCRBC内发生变性、沉淀，形成变性珠蛋白内发生变性、沉淀，形成变性珠蛋白小体（小体（Heinz bodyHeinz body）,使红细胞膜变僵硬，易使红细胞膜变僵硬，易被脾脏破坏，导致溶血性贫血。被脾脏破坏，导致溶血性贫血。常染色体共显性遗传，但部分患者无家族史。常染色体共显性遗传，但部分患者无家族史。临床表现临床表现 1.1.轻者可无症状，或在服用某些轻者可无症状，或在服用某些药物、氧化剂、感染而诱发