致死性心律失常-课件1.ppt
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1、南京军区南京总医院急救医学科致死性心律失常 急诊处理策略 第2页2023年1月7日说 明一、本次讲课主要依据教材一、本次讲课主要依据教材 1、人卫版8年制医学规划教材内科学 上 206-229 2、北京大学医学出版社心律失常防治-从指南到实践二、本次讲课所提指南二、本次讲课所提指南 2006年ACC/AHA/ESC 室性心律失常治疗和心源性猝死的预防指南三、本次讲课所提共识来自三、本次讲课所提共识来自 心血管疾病防治指南与共识2009第3页2023年1月7日致死性心律失常急诊处理策略 致死性心律失常23心律失常概论心律失常概论1 临床治疗实践第4页2023年1月7日心脏外部结构第5页2023年
2、1月7日心脏内部结构第6页2023年1月7日心脏传导结构第7页2023年1月7日心脏冲动的形成 第8页2023年1月7日心脏传导结构第9页2023年1月7日心脏冲动的传导 第10页2023年1月7日心脏神经调节机制第11页2023年1月7日心脏电活动与机械收缩对应关系第12页2023年1月7日正常心电图第13页2023年1月7日一、心律失常概论 心律失常(cardiac arrhythmia)指心脏激动的起源、频率、节律、传导速度和传导顺序等异常。在多数情况下,心律失常并不是一个独立的疾病,而是很多心内外疾病或生理情况下引起的心肌细胞电生理异常。在少数情况下,心律失常以综合征的形式出现,如预激
3、综合征、病窦综合征,长(短)QT综合征等。第14页2023年1月7日心律失常的发生机制 一、冲动形成异常(一)窦性心律失常:窦速;窦缓;窦性心律不齐;窦性停搏(二)异位心律 1、被动异位心律:逸搏;逸搏心律 2、主动异位心律:期前收缩;阵发性心动过速;扑动;颤动二、冲动传导异常 1、生理性:干扰与房室分离 2、病理性:各部位传导阻滞(包括 窦房、房内、房室、室内)3、房室间传导途径异常:预激综合征第15页2023年1月7日心律失常的分类 第16页2023年1月7日心律失常的诊断要点 一、病史 详细询问病史,能能寻找对心律失常诊断有用的线索,如心律失常的病因与诱因、发作频度与终止方式,病人的感受
4、和对血液动力学的影响。二、体检 有序的体格检查能能发现心律失常相关病因的体征和心律失常的某些特征,如血压高低、心音强弱、心律整齐与否、心脏杂音、颈静脉搏动和刺激迷走神经等方法对心律失常的影响。三、辅助检查 选择必要的辅助检查能能确立心律失常的类型、发生机制、病因与诱因等,并为合理选择药物和(或)非药物治疗、判断疗效等提供有价值的信息。与心律失常直接相关的辅助检查有常规心电图、运动心电图、动态心电图、心电向量图、体表信号平均心电图、体表电位标测图、经食管心电生理检查、心内电生理检查、心肌细胞单相动作电位记录和心律失常药物诊断试验等。第17页2023年1月7日心律失常的治疗原则 要考虑的问题:要考
5、虑的问题:是哪一种心律失常?是哪一种心律失常?是否伴有器质性心脏病?是否伴有器质性心脏病?是否存在心肌缺血或心功能不全?是否存在心肌缺血或心功能不全?是否存在诱发因素?是否存在诱发因素?处理的原则:处理的原则:基础疾病,基础状态和诱发因素的处理基础疾病,基础状态和诱发因素的处理 循征医学的证据循征医学的证据 相应指南的建议相应指南的建议 与具体患者的情况相结合与具体患者的情况相结合处理心律失常不能只着眼于心律失常本身处理心律失常不能只着眼于心律失常本身第18页2023年1月7日心律失常的急诊治疗原则 原发疾病和诱因的治疗原发疾病和诱因的治疗终止心律失常:终止心律失常:有些心律失常本身可造成非常
6、严重的血流动力学障碍,终有些心律失常本身可造成非常严重的血流动力学障碍,终止心律失常成了首要和立即的任务。止心律失常成了首要和立即的任务。有些心律失常没有可寻找的病因,如室上性心动过速,唯有些心律失常没有可寻找的病因,如室上性心动过速,唯一的治疗目标就是使其终止。一的治疗目标就是使其终止。改善血流动力学状态:改善血流动力学状态:有些心律失常不容易立刻终止,但快速的心室率会使血流有些心律失常不容易立刻终止,但快速的心室率会使血流动力学状态恶化,减慢心室率可使病人情况好转,如快速房颤、动力学状态恶化,减慢心室率可使病人情况好转,如快速房颤、房扑。房扑。处理与心律失常有关的问题处理与心律失常有关的问
7、题第19页2023年1月7日抗心律失常药物 类:钠通道阻滞剂 a:奎尼丁、普鲁卡因胺为代表 b:利多卡因利多卡因,美西律为代表 c:心律平心律平,莫雷西嗪为代表类:阻滞剂以倍他乐克倍他乐克、比索洛尔为代表类:胺碘酮胺碘酮,索他洛尔类:维拉帕米维拉帕米和地尔硫 其它未分类:腺苷腺苷、地高辛地高辛等第20页2023年1月7日抗心律失常药物 (一)类-钠通道阻滞药 1.a类:适度阻滞钠通道,降低动作电位0相上升速率,不同程度抑制心肌细胞膜K+、Ca2+通透性,延长复极过程,且以延长有效不应期更为显著。本类药有奎尼丁,普鲁卡因胺等。2.b类:轻度阻滞钠通道,轻度降低动作电位0相上升速率,降低自律性,促
8、进K+外流,缩短或不影响动作电位时程,相对延长有效不应期。本类药有利多卡因,苯妥英钠等。3.c类:明显阻滞钠通道,显著降低动作电位0相上升速率和幅度,减慢传导性的作用最为明显。本类药有普罗帕酮、氟卡尼等。(二)类-肾上腺素受体拮抗药阻断肾上腺素能神经对心肌受体的效应,表现为减慢4相舒张期除极速率而降低自律性,降低动作电位0相上升速率而减慢传导性。本类药有普萘洛尔(三)类-延长动作电位时程药抑制多种钾电流(外流),延长动作电位时程和有效不应期,但对动作电位幅度和去极化速率影响很小。本类药有胺碘酮等。(四)类-钙通道阻滞药抑制ca(L),降低窦房结自律性,减慢房室结传导性。本类药物有维拉帕米和地尔
9、硫。第21页2023年1月7日心律失常的非药物治疗 一、心脏电复律 是指应用高能脉冲电流使心肌在瞬间同时除极,从而中断折返激动和抑制异位兴奋灶,使多种快速性心律失常复为窦性心律的方法。即时复律成功率,室上性心动过速达80%以上,房颤90%以上,室性心动过速和心房扑动几乎达100%,室颤与室扑复律成功率取决于病因和复律时机。第22页2023年1月7日心律失常的非药物治疗 心脏电复律的类型 1、按电复律时发放的脉冲电流是否与R波同步,分为同步电复律(主要用于心动过速、房颤和房扑)和非同步电复律(主要用于室颤和室扑)。2、按电复律时电极板安放部位不同分为胸外电复律(常用)和胸内电复律(食管内低能电复
10、律、经电极导管心脏内电复律、直接心脏外膜电复律和植入式自动心脏复律-除颤器AICD。第23页2023年1月7日心律失常的非药物治疗 二、经导管射频消融术(RFCA)经导管应用射频电流使产生心律失常的关键部位心肌发生凝固坏死,从而达到根治快速性心律失常的一种治疗方法。目前,RFCA对房室结折返性心动过速、房室折返性心动过速的根治率已95%。第24页2023年1月7日心律失常的非药物治疗 三、人工心脏起搏 是通过人工心脏起搏器发放电脉冲刺激心脏,使心脏激动和收缩,用以介入性诊断和治疗心律失常的方法,目前主要用于治疗严重的缓慢性心律失常。第25页2023年1月7日心律失常治疗中的热点与焦点 心律失常
11、是临床常见的心血管疾病,随着心脏电生理诊疗技术的不断发展,大多数心律失常的发病机制已得到阐明;心律失常的治疗理念和方法也发生了革命性的变迁,由传统的抗心律失常药物(AAD)终止和预防其发作逐渐过渡到如今对心律失常的根治性治疗,例如经导管射频消融已成为室上性心动过速首选的根治手段。第26页2023年1月7日心律失常治疗中的热点与焦点 一、房颤治疗策略的转变 药物?起搏?消融?二、心力衰竭心脏猝死的防治策略 药物?ICD?CRT?CRTD?三、心力衰竭合并房颤的治疗策略 CRT?消融?四、生理性起搏的新概念第27页2023年1月7日致死性心律失常急诊处理策略 致死性心律失常致死性心律失常23心律失
12、常概论心律失常概论1 临床治疗实践第28页2023年1月7日二、致死性心律失常 “致死性”心律失常 心律失常的所谓“致死性”,是因其造成血流动力学的不稳定而危及生命。原来血流动力学稳定的心律失常在一定情况下(如合并于心衰,缺血)可以变为不稳定,成为“致死性”心律失常。临床上主要是:快速性室性心律失常。第29页2023年1月7日致死性心律失常的种类 致死性心律失常致死性心律失常是指可能致死的严重心律失常,常见的有伴严重血流动力学障碍的室性心动过速及心室颤动、严重窦性停搏、度房室传导阻滞、室内阻滞和心室停搏等,易恶化为室性心动过速及心室颤动的室性心律不齐,也可能致死。第30页2023年1月7日致死
13、性心律失常分类 按心率快慢可分为:快速型与缓慢型 按QRS波群宽度分为:窄QRS波群与宽QRS波群 按节律分为:规则性与不规则性 第31页2023年1月7日宽QRS心动过速 心电图显示:心率100次/分 QRS波群增宽(0.12)120 毫秒。第32页2023年1月7日室上性激动合并束支传导阻滞 窦性心动过速+完全左束支传导阻滞第33页2023年1月7日室上性激动合并束支传导阻滞 窦性心律+完全右束支传导阻滞第34页2023年1月7日原有束支传导阻滞时,房扑发作时仍有宽的QRS波 第35页2023年1月7日宽QRS心动过速主要种类 室性心动过速(包括尖端扭转型室性心动过速)、心室扑动、心室颤动
14、 频发室性早搏可转为室性心动过速甚至心室颤动而致患者死亡者 心房颤动伴快速心室率 预激综合征伴室上性心动过速或心房颤动 室上速伴差异性传导。此外还有提前激动所致心动过速如心房颤动、心房扑动,或由房室折返所致心动过速如预激综合征。第36页2023年1月7日室性心动过速分类 室性心动过速简称室速,按其心电图表现可分为:期前收缩型(最常见)多形型 并列心律型 分支阻滞型 双向型 非阵发型(又称加速性心室自主节律)尖端扭转型(最凶险)第37页2023年1月7日室性心动过速分类 另外还有两种分法 1、按心动过速发作时间长短可分为:持续性室速(发作时间超过30s,需药物或电复律始能终止)非持续性室速(发作
15、时间短于30s,常能自行终止)2、按室性QRS的形态可分为:单形性室速 多形性室速第38页2023年1月7日宽QRS心动过速 主要死因:各种快速型心律失常致心室率过快时,患者均可因心脏有效射血不足、血流动力学紊乱,机体缺血、缺氧而死亡。第39页2023年1月7日宽QRS心动过速 临床特点 室性心动过速常见于各种器质性心脏病患者,最常见为冠心病、特别是曾患心肌梗死的患者,其次是扩张型与肥厚型心肌病、二尖瓣脱垂、心瓣膜病等。其他病因包括代谢障碍、药物中毒、QT间期延长综合征等。偶尔亦可发生在无器质性心脏病者。第40页2023年1月7日宽QRS心动过速 发病特点 临床轻重因发作时心室率、心动过速持续
16、时间、原有心脏病变而各有不同。非持续性室性心动过速(发作持续时间短于30 s,能自行终止)患者通常无症状。持续性室性心动过速(发作持续时间超过30 s,需药物或电复律才能终止)常伴明显血流动力学障碍与心肌缺血,临床症状包括低血压、少尿、晕厥、心悸、气促、心绞痛等。第41页2023年1月7日宽QRS心动过速心电图表现 频率多在140200次/分,节律可稍不齐;QRS波群宽大畸形,时限通常0.12秒,根据其形态特点又分为单形性(MVT)和多形性室性心动过速(PVT);如能发现P波,且P波频率慢于QRS频率,P-R无固定关系(房室分离),则诊断明确;偶尔心房激动夺获心室或发生室性融合波,也支持诊断。
17、第42页2023年1月7日病情评估 病史 治疗前病情评估及检查重点包括:病史,包括既往心脏疾病,心悸、眩晕、胸痛、心力衰竭症状和近期用药,询问与某些心律失常相关的特殊情况(如与心房颤动相关的酒精摄入、甲亢、二尖瓣疾病、缺血性心脏病、心包炎,与室性心动过速相关的既往心梗、室壁瘤);第43页2023年1月7日病情评估 体检 体检包括血压、心音或杂音,注意心力衰竭体征如颈静脉充盈等;第44页2023年1月7日病情评估 检验 检验如全血细胞计数、血生化及钙、镁离子(特别在应用利尿剂期间)、快速血糖、心肌损伤标志物,条件允许时作血培养,检测C反应蛋白、红细胞沉降率、动脉血气并测定甲状腺功能;第45页20
18、23年1月7日病情评估 胸部X线 胸部X线观察心脏大小并发现肺水肿证据及其他可能病因(如支气管钙化可诱发心房颤动,心包积液可诱发窦性心动过速、低血压伴或不伴心房颤动)。第46页2023年1月7日宽QRS心动过速 急诊处理 首先应明确患者是否伴有血液动力学障碍,分别给予不同处理。基本处理包括:吸氧 面罩高流量给氧,监测氧饱和度状态,同时开放静脉;评价心脑血管情况 包括意识状况、收缩压是否低于90 mmHg、是否有少尿、心绞痛、肺水肿;心电监护,准备除颤。第47页2023年1月7日宽QRS心动过速 急诊处理 血流动力学不稳定患者的紧急处理:(1)同步直流电复律,首次能量100200 J,之后按需要
19、递增。(2)纠正低钾、低镁血症,补充氯化钾4080 mmol(滴注速度30 min)。(3)如果对治疗没有反应或再发生快速型心律失常,应立即纠正氧分压下降和二氧化碳分压升高、酸中毒,并再次电击。也可酌情给予胺碘酮150300 mg缓慢静脉注射。第48页2023年1月7日宽QRS心动过速 急诊处理 血流动力学稳定患者的紧急处理:(1)纠正低钾、低镁血症。(2)静脉注射胺碘酮150 mg(注射时间10分钟)或利多卡因50 mg(注射时间2分钟,可每5分钟重复一次至总量200 mg)。(3)如果上述治疗无效,可使用同步直流电复律。第49页2023年1月7日室性心动过速 急诊处理示例 阵发性室性心动过
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