脾切除术课件.ppt

1、 脾切除术脾切除术 1脾切除术脾切除术 1.概述 2.适应症 3.禁忌症 4.操作步骤 5.术后处理 6.注意事项21.1.概述概述 脾切除术广泛应用于脾外伤、脾局部感染、良性的（如血管瘤）或恶性的（如淋巴肉瘤）肿瘤、囊肿、胃体部癌、肝内型门静脉高压症合并脾功能亢进等疾病。一般说来，脾切除后，对日常生活及寿命影响不大，但近年来，有人从免疫学角度出发，认为脾切除后会使机体抵抗力降低，新陈代谢减弱，故主张在保证生命安全的情况下，进行脾修补或部分脾切除，以维持脾脏在体内的免疫功能。32.2.适应症适应症（1）脾本身疾病 （2）原发性脾功能亢进（3）充血性脾肿大 （4）感染性疾病 （5）其他规范性手术

2、的脾切除 4（1 1）脾本身疾病）脾本身疾病（1）脾损伤：粉碎性脾破裂；脾门处外伤或伤及脾门主要血管合并其他重要组织、脏器损伤；其他方式不能有效止血或因手术暴力如牵拉、挤压等所致的医源性脾损伤，若保留脾脏困难，亦应切除脾脏；（2）脾感染性疾病：如脾脓肿、脾结核等；（3）脾肿瘤；（4）游走性脾扭转：游走脾如产生压迫症状或并发脾蒂扭转时，应切除脾脏；5（2 2）原发性脾功能亢进）原发性脾功能亢进（1）先天性全血性贫血（2）原发性血小板减少性紫癜症；（3）原发性中性粒细胞减少症；（4）原发性全血细胞减少症 6（3 3）充血性脾肿大）充血性脾肿大 多见于门静脉高压症，常伴有继发性脾功能亢进 7（4 4

3、）感染性疾病）感染性疾病 败血症、伤寒、传染性单核细胞增多症等，可引起脾肿大和脾功能亢进，如发生自发性脾破裂、脾脓肿等，可实行脾切除 8（5 5）其他规范性手术的脾切除）其他规范性手术的脾切除 肿瘤根治性手术时附加的脾切除术，如胃癌、食管下段癌、胰体尾部癌、结肠脾曲部癌、左肾肿瘤及腹膜后组织恶性肿瘤等。93.3.禁忌症禁忌症（1）全身状况很差的患者，常需适当延长手术准备时间，对于心、肺、肾功能不全的患者，也应较好控制后才进行手术。（2）肝功能Child分级C级，明显黄疸、腹水或伴有肝性脑病，均属手术禁忌。104.4.操作步骤操作步骤（1）术前准备 一般患者：急诊脾切除应在积极 进行扩容等抗休克

4、治疗，处理其他危及患者生命的合并伤，如张力性气胸、四肢骨折等的同时，急诊剖腹探查；择期脾切除，术前准备应检查血常规、出凝血时间，了解肝肾心肺功能，术前应根据病情至少备血800ml。11 肝功能不良患者的术前准备：肝功能不良者，术前应进行保肝治疗，使肝功能基本恢复，按Child分级应在B级以上，或转氨酶正常，血浆总蛋白50g/L以上，白蛋白30g/L以上，凝血酶原时间不超过正常50%，血胆红素不超过14mol/L。术中应避免低温和酸中毒。12 血液病患者的术前准备：脾切除术前可针对不同的原因，分别给予维生素K或输入必要的血细胞，对长期应用皮质激素治疗的患者，术前1d和手术当日应加倍用药，同时还可

5、增加血管的应激性以减少出血。13 免疫功能低下患者的术前准备：由于脾切除术后免疫功能低下，容易发生感染性并发症。一般患者均应在手术前1d预防性应用抗生素；对免疫功能低下患者可在手术前3d开始应用；对于有感染的患者，术前应做抗生素敏感试验，如时间允许，应在感染控制后再行手术。14（2 2）麻醉）麻醉 对于肝功能正常手术较简单的患者，一般情况下选用连续硬膜外麻醉。对于巨脾、门脉高压和急诊脾破裂患者，手术宜在全麻下进行。15（3）手术操作 体位 平卧位，左腰部垫高。切口 常采用左上腹正中旁切口或经腹直肌切口，充分显露常有粘连的脾上极。当脾较大或估计粘连较重时，可采用左上腹L形切口或在上述切口的基础上

6、补充作横切口，以更好的显露脾脏。16 探查：若为脾破裂大出血，进腹后即应准确、迅速的控制止血，右手扪查脾脏，分开脾脏后方的腹膜，将脾脏向内侧翻转，然后以右手捏住或以脾蒂钳夹住脾蒂及胰尾部，暂时阻断脾动静脉血流，了解脾脏损伤程度，确定手术方案。对择期脾切除的患者，探查是验证诊断、了解病变和决定手术的重要环节，包括了解充血性脾肿大的原因，脾脏与周围组织的关系以及局部解剖上改变等。17 结扎脾动脉：决定行脾切除术后，首先结扎脾动脉，使脾脏变小变软，减少手术困难。对于急诊脾切除术，该操作不应视为常规。显露胃脾、脾结肠和胃结肠韧带（2）开后腹膜，显露脾动脉（3）双重结扎脾动脉18 游离脾脏：结扎脾动脉后

7、，即应结扎、切断胃脾韧带、脾结肠韧带。胃脾韧带中最上方的静脉，如未能妥善结扎会造成严重出血，为了避免由于胃扩张而发生术后出血，沿胃大弯的血管必须贯穿缝扎，包括一些胃壁组织。脾下极游离以后，再以右手由脾的外下方将脾翻向内前侧，充分显露脾肾韧带。如粘连不多，可用手指做钝性分离，即可托出脾脏。19处理脾蒂：脾游离以后，将其翻向内侧，用纱布钝性自上而下在脾蒂后方轻轻推开胰尾，再将脾脏翻向左侧，用3把大号血管钳夹住脾蒂，在贴近脾门的血管钳的内侧切断，移除脾脏。脾蒂残端先用粗丝线结扎，再以中号丝线贯穿缝扎。最后将血管各分支的断端分别结扎。放置引流205.术后处理（1）.观察有无内出血，常规测量血压、脉搏和

8、血红蛋白的变化。观察膈下脾窝引流管的情况，如确系持续性大出血，则应考虑再次手术止血。（2）.置胃肠减压管，防止术后发生胃扩张。术后23日再恢复进食。（3）.充分补充维生素、葡萄糖等。（4）.注意肾功及尿量的变化，警惕肝肾综合征的发生。（5）.术后常规应用抗生素。（6）.及时测定血小板计数，如迅速上升达50109/L以上，则可能发生脾静脉血栓，如再出现剧烈的腹疼和血便，则提示血栓已蔓延到肠系膜上静脉中，须及时使用抗凝血治疗，必要时手术治疗。216.注意事项：（1）对急诊脾切除术应选用经腹直肌切口，便于腹腔探查时延长切口。一旦确定行脾切除术，术者应尽量地用手将脾脏托出腹腔外，在直视下用脾蒂钳或血管

9、钳夹住脾蒂，按常法切除脾脏。不必先分离韧带和结扎脾动脉，以免耗时过多，过多失血。（2）分离脾动脉时，应切开动脉的外鞘，将直角钳从动脉下缘伸入血管的背面进行分离，不要从上缘向下绕过，否则易损伤伴行的脾静脉及其分支。22（3）脾蒂撕裂：一般发生在操作粗暴、牵拉过度，或在急诊手术中急于求成，强行托出脾脏时发生，常常造成脾静脉撕破出血。如不慎将脾静脉撕破，可先用手将破口处捏住，再用肠钳夹住脾蒂暂时止血，然后分离破裂的静脉，进行彻底止血。（4）胃壁和胰腺的损伤：常发生在手术野显露不理想，盲目分离，尤其是在粘连严重，分离时未能逐一结扎或结扎线脱落。此时术野出血较多，匆忙地处理脾胃韧带上端或脾蒂部位，常导致胃壁和胰尾损伤。因此，在处理上述两部位时，首先要术野显露良好，绝不能盲目操作，务必要辨认清楚后下钳，以免损伤邻近组织。2324