脓毒性休克早期识别和治疗课件.ppt

1、Shanghai Childrens Medical Center12脓毒症内皮细胞损伤机制ECEC非活化状态非活化状态 抗凝抗凝 抗细胞黏附抗细胞黏附 血管舒缩平衡血管舒缩平衡ECEC活化状态活化状态 促凝促凝 促黏附促黏附 促血管扩张促血管扩张SEPSISECEC形态改变形态改变通透性增加、毛细血管渗漏通透性增加、毛细血管渗漏ECEC活化活化凝血增强、纤溶活性下降凝血增强、纤溶活性下降 黏附分子表达增加黏附分子表达增加 血管活性复合物（血管活性复合物（NONO等）增加等）增加3脓毒症内皮细胞损伤机制45 氧输送=动脉氧含量心输出量 动脉氧含量=血红蛋白浓度 1.34 血氧饱和度 心输出量(

2、CO)=心率(HR)每搏量(SV)6心血管各参数间的基本关系 前负荷 每搏量 心肌收缩力 心输出量 后负荷血压 心率(HR)体循环血管阻力(SVR)7 前负荷 每搏量 心肌收缩力 心输出量 后负荷血压 心率 体循环血管阻力体循环灌注降低心率、脉搏、皮肤、意识、尿量、血压80min5min15min60min 出现意识改变、组织低灌注表现给以高流量氧，建立IV/IO通路初始复苏：每次生理盐水或胶体20 cc/kg达到灌注改善或出现肺部罗音或肝脏肿大即停止（可达60cc/kg）纠正低糖血症&低钙血症开始输注抗生素第二路静脉开始输注正性肌力药物休克不改善液体复苏难治性休克：正性肌力药物IV/IO阿托

3、品/氯胺酮 IV/IO/IM建立中央静脉通路&建立高级气道（必要时）冷休克：多巴胺（中央静脉）点滴 如儿茶酚胺抵抗：肾上腺素（中央静脉）暖休克：去甲肾上腺素（中央静脉）点滴剂量范围：多巴胺：可达10ug/kg/min,肾上腺素：0.05-0.3 ug/kg/min 休克不改善儿茶酚胺抵抗型休克：绝对肾上腺功能不全高危病人予以氢化考的松输注急诊室PICU9休克不改善休克不改善PICU：监测CVP，获得正常MAP-CVP&ScvO2 70%冷休克、血压正常冷休克、血压正常1.液体复苏和肾上腺液体复苏和肾上腺素，达到素，达到ScvO2 70%，Hgb10g/dl2.如如ScvO2 70%，Hgb10

4、g/dl2.如仍然低血压考虑如仍然低血压考虑去甲肾去甲肾3.若若ScvO270%2.如仍然低血压，考如仍然低血压，考虑血管加压素虑血管加压素3.若若ScvO21/kg/h 血压年龄 收缩压(mmHg)0-1月 60 mmHg1月-1岁 70 mmHg1岁 70+(2年龄)mmHg10岁 90 mmHg11氧输送氧输送心输出量心输出量动脉血氧含量动脉血氧含量心率心率每搏输出量每搏输出量前负荷前负荷后负荷后负荷 心肌收缩力心肌收缩力血红蛋白血红蛋白1.34动脉氧饱和度动脉氧饱和度正性肌力药物正性肌力药物液体复苏液体复苏血管扩张剂血管扩张剂升压药升压药 输血输血供氧达到供氧达到最佳氧合最佳氧合=正常

5、正常pH、pCO2和体和体温的情况下温的情况下氧输送的决定因素与脓毒性休克时达到最佳氧输送的干预措施12氧疗打开气道并保持气道通畅氧疗：给予湿化的高流量/高浓度氧气 如有需要随时进行球囊面罩给氧、机械通气体位：低血压时应平卧后将双足抬高于身体水平，病情稳定时应保持最舒服的体位13氧疗1415建立血管通路 代偿性休克：如条件许可，尽快开放外周静脉(IV)低血压休克：则应尽快开放骨内通路（IO）优先考虑尽早获得骨内通路16171)VISEP研究（2008）：HES与乳酸林格液比较，AKI发生率显著升高，且需要肾脏替代治疗时间更长2)CRYSTMAS研究（2012年）：HES与生理盐水比较，AKI发

6、生率、28d、90d病死率、凝血功能改变方面没有差异。3)Perner多中心随机对照研究（2012）：HES与醋酸林格液比较，90d病死率和肾脏替代治疗比例HES明显高于醋酸林格液组。4)Myburgh多中心临床随机对照研究：HES与生理盐水比较，二组病死率无差异，但HES组需要肾脏替代治疗比例明显高于生理盐水组1819202122232425血管活性药物应用2627脓毒症心肌抑制机制28血管活性药物应用第一线正性肌力药物（强心药）多巴胺 5-9ug/kg/min(中剂量)多巴酚丁胺 5-9ug/kg/min肾上腺素 0.05-0.3ug/kg/min(小剂量)应用于：血压正常、CO、对液体复

7、苏无效 29血管活性药物应用扩血管药物（短效）：应用于SVR硝普钠 1-8ug/kg/min硝酸甘油 儿童：0.250.5ug/kg/min IV/IO,需要时q35min增加 0.51ug/kg/min,最大量10ug/kg/min 青少年：1020ug/min,q510min增加510ug/min，最大量200ug/min其他：前列环素、己酮可可碱等 30血管活性药物应用扩血管药物（短效）磷酸二酯酶抑制剂 米力农：负荷量50-75ug/kg（10-60min），维持量0.5-0.75ug/kg/min31血管活性药物应用升压药：应用于低血压去甲肾上腺素 0.05-1ug/kg/min肾上腺

8、素 0.3-1.0ug/kg/min 多巴胺 10-20ug/kg/min血管加压素 需要时可加大量32难治性休克定义液体复苏难纠性休克：液体复苏量60ml/kg(适当应用）多巴胺抵抗休克：输注多巴胺10ug/kg/min儿茶酚胺抵抗休克：输注肾上腺素或去甲肾上腺素难治性休克：应用正性肌力药、升压药、扩血管药物、维持代谢（糖、钙）和激素（甲状腺素、皮质激素）平衡药物休克持续3334监测评估评估液体复苏、血管活性药物是否有效评估氧合状态ECG监测评价心率中央、外周搏动CRT、肤色及皮温血压(无创)尿量意识状态动脉血气分析、血糖、乳酸等监测Shanghai ChildrenShanghai Chi

9、ldrenShanghai Childrens Medical Centers Medical Centers Medical Center中心静脉置管：CVP、ScvO2动脉置管：MAP(有创)P(cv-a)CO2PiCCO无创CO监测35Surviving Sepsis Campaign:International Guidelines for Management of Severe Sepsisand Septic Shock:2012.Critical Care Medicine,2013,2(41):580-6373637 肺炎 血流感染(包括感染性心内膜炎)血管内导管相关脓毒症

10、腹腔内感染 尿路感染 皮肤软组织 创伤感染 Crit Care Med.2005 Jul;33(7):1538-48感染灶不明确：仔细检查腹部、膈下、肠间隙、脑脊液等部位等充分利用B超、X线和CT等影像学检查手段防止漏诊，并尽可能在就诊早期明确感染部位。3839 脓毒症内皮细胞损伤防治 炎症反应失控：血液净化 凝血功能紊乱：肝素 毛细血管渗漏：乌司他丁脓毒症内皮细胞损伤防治40指南推荐：严重脓毒症给予每日药物预防静脉栓塞(1B)强力的循证依据支持VTE预防治疗的价值 -9项RCTs研究显示预防治疗降低DVT和肺动脉栓塞发生 -Geerts和Attia等Meta分析显示预防治疗降低DVT药物选择

11、：-低分子肝素5000IU皮下注射Qd（优于普通肝素Bid）-普通肝素3次/d优于2次/d(但后者出血少）-当肌酐清除率30ml/min，不经肾代谢的低分子肝素建议：禁忌肝素严重凝血病、活动性出血、颅内出血应用肝素检测血小板 41 42脓毒症内皮细胞损伤激活凝血系统感染感染促炎因子产生促炎因子产生刺刺激激TF产生产生激活凝血系统激活凝血系统血栓形成血栓形成微循环障碍微循环障碍43肝素内皮细胞保护机制肝素通过调节P-选择素，L-选择素等粘附分子的表达，降低中性粒细胞滚动、粘附及迁移，减少炎症反应；封闭NF-kB途径，下调炎症基因的表达及减少促炎因子的产生。减少对内皮细胞骨架的破坏，最终改善内皮细

12、胞通透性，维持血管屏障完整性；保护内皮细胞间的 黏附连接，对LPS 诱导的内皮细胞通 透性增高起到保护 作用44脓毒症内皮细胞损伤防治乌司他丁（Urinary trypsin inhibitor,UTI）又称尿胰蛋白酶抑制剂，是人尿提取精制的一种具有广谱蛋白酶抑制剂作用的糖蛋白，属于人类内源性的抑炎物质有彼此完全无重叠的两个活化功能区，对多种酶具有抑制作用。可在同一时间抑制多种水解酶，如胰蛋白酶、磷脂酶A2、透明质酸酶和蛋白酶45乌司他丁内皮细胞保护机制 抑酶作用 抑制蛋胰白酶、-糜蛋白酶、粒细胞弹性蛋白酶、组织蛋白酶活性，解除血液中水解酶对内皮细胞损伤 抗炎作用 抑制炎性细胞因子及溶酶体酶的

13、释放，稳定单核细胞中性粒细胞细胞膜，减少炎症介质释放 改善微循环和组织灌注 抑制心肌抑制因子生成，减少激肽生成,稳定溶酶体，改善代谢异常 抑制血管通透性46乌司他丁抑制脓毒症动物乌司他丁抑制脓毒症动物模型炎症因子释放（模型炎症因子释放（TNF-TNF-、IL-6IL-6、IL-10IL-10、IL-13IL-13）乌司他丁通过降低炎症反乌司他丁通过降低炎症反应和抑制淋巴细胞凋亡，应和抑制淋巴细胞凋亡，改善脓毒症鼠模型病死率改善脓毒症鼠模型病死率47临床报道：乌司他丁改善严重脓毒症患者免疫失临床报道：乌司他丁改善严重脓毒症患者免疫失调，下调炎症因子调，下调炎症因子IL-7IL-7、IL-6IL-

14、6、IL-10IL-10水平水平48结果乌司他丁组患儿于治疗后第1天起体温、C反应蛋白和PCIS 评分均有显著改善(P0.05)对照组体温和PCIS评分于治疗后第3天才有显著改善 (P0.05),C反应蛋白于治疗后第5天才明显下降(P0.05)乌司他丁组患儿肝肾功能、凝血功能等方面无不良反应发生结论 乌司他丁能有效、快速地控制脓毒症患儿的炎症反应,改善疾 病严重程度,且安全性较好乌司他丁治疗小儿脓毒症临床观察朱月钮朱月钮.2012,.2012,新华医院儿科新华医院儿科49早期识别早期积极治疗达到氧输送与氧需求的平衡 最佳的氧疗和通气方式 液体复苏 血管活性药物合理应用 积极抗感染治疗 结论50