脑血管疾病临床诊疗课件.ppt

1、脑血管疾病脑血管疾病脑血管疾病脑血管疾病 1、定义定义 2、特点、特点 3、分类、分类 4、血液供应血液供应 5、血液循环及调节血液循环及调节 6 6、病因、病因 7 7、诊、诊断与治疗原则断与治疗原则 8 8、预防、预防谢谢脑血管疾病定义（Cerebrovascalar Disease，CVD）是指各种病因使脑血管发生病变所引起的脑功能缺损的一组疾病的总称。脑血管疾病概述 急性脑血管病又可称为脑血管意外、卒中或中风（stroke）出血性的脑出血及蛛网膜下腔出血 缺血性的脑血栓形成、脑栓塞及 短暂性脑缺血发作等。慢性脑血管病发病隐袭、逐渐进展。脑动脉硬化症、血管性痴呆等。总概脑血管疾病特点 常

2、见病、多发病、病死率和致残率高 与心血管疾病、恶性肿瘤构成多数国家三大致死疾病 发病还与种族、遗传、环境因素、饮食习惯和气候（纬度）等因素有关 男女；发病率、患病率及死亡率随年龄增长而增加，45岁以上更明显；北高南低、西高东低总概脑血管疾病分类 1、症状持续时间：24h为TIA 24h为脑卒中 2、病情严重程度：小卒中、大卒中、静息性卒中 3、病理性质 缺血性卒中、出血性卒中 我国脑血管疾病分类分我国脑血管疾病分类分为为10类（类（1995）I.短暂性缺血发作 1.颈动脉系统 2.椎-基底动脉系统.脑卒中 1.蛛网膜下腔出血 2.脑出血 3.脑梗死.椎-基底动脉供血不足.血管性痴呆.高血压脑病

3、.颅内动脉瘤.颅内血管畸形.脑动脉炎.其他动脉疾病.颅内静脉窦及脑静脉血栓形成总概脑的血液供应脑的动脉血供主要由两组动脉系统提供：1、颈内动脉：起自颈总动脉，沿咽侧壁上升至颅底，穿行颈动脉管至海绵窦，然后进入蛛网膜下腔。供应眼球及大脑半球的前3/5及基底节 内囊 主要分支包括眼动脉、脉络膜前动脉、后交通、大脑前、中动脉等。（脑80%的血是其提供）脑的血液供应 2、基底动脉：椎动脉分支包括脊后、脊前、延髓、小脑后下动脉 基底动脉分支包括小脑前下、脑桥支、内听、小脑上和大脑后动脉。供应脊髓上部 大脑半球后1/4 丘脑 脑干 小脑脑的血液供应 最主要的分支是:大脑 前 动脉 中 后 他们的每一支均分

4、为皮层支及深穿支 WilliS环环 WilliS环（脑底动脉环）由九条血管组成 前交通动脉1 大 脑前动脉2 颈内动脉2 大脑后动脉2 后交通动脉2 WilliS环的意义：1、可以充分发挥其侧支循环的作用（沟通左右、前后）2 2、可发生盗血现象脑血液循环及调节脑血液循环及调节 1 1、成人脑重占体重的23%，每分钟需动脉供血8001200毫升，约占每分钟心搏出量的15-20%，其耗氧、耗糖量占全身供给量的20-30%。2 2、脑组织能量来源主要依赖于糖的有氧代谢，几乎无能量储备，故需依靠血液不停地输送氧与葡萄糖以维持脑的正常功能。因此脑组织对缺血缺氧性损害十分敏感。全脑血供中断6秒意识丧失，1

5、0秒自发脑电活动消失，5分钟最易受损的神经元不可逆的损伤，10-20分钟大脑皮质出现广泛性的神经元死亡 3 3、血流量受很多因素影响，并相互关联。脑血流量与动脉的灌注压成正相关，与脑血管的阻力成负相关。脑血流量（CBF）=n.脑灌注压/脑血管阻力=n.（平均动脉压-静脉压）/脑血管阻力 血管阻力因素包括：血管壁的构造、血管张力、血管外压力（即颅内压）及血液粘稠度等。调节小动脉血管张力的因素有：局部脑组织代谢引起的细胞外液的酸碱度的改变、血中二氧化碳和氧的分压、植物神经因素等。Bayliss效应效应 在正常情况下，为了保持相对稳定的脑血流量，自动调节功能是很有效的，即血压升高时，小动脉管腔内压升

6、高，小动脉收缩、血流量减少；血压下降时，小动脉管腔扩张，血流量增加，这种自动调节作用在平均动脉压60160mmHg时发挥效应，超过此限度时则失去自动调节能力。高血压动脉硬化患者自动调节能力比正常人差，动脉血压较平时降低30%，脑血流量即可减少脑血管病的病因脑血管病的病因 1、血管病变 2、心脏及血液动力学改变：3、血液病及血液流变学异常：4、其他病因包括空气、脂肪、癌细胞和寄生虫等栓子，脑血管受压、痉挛（如颈椎病、肿瘤压迫）。5、部分脑血管病病人的原因不明。总概 1、血管病变：动脉硬化是最常见的血管病变。包括动脉粥样硬化及高血压性动脉硬化。动脉血管变性如淀粉样变性等。动脉炎如风湿、结核、梅毒、

7、红斑狼疮、钩端螺旋体及寄生虫等感染性或非感染性脉管炎。发育异常如动脉瘤、血管畸形等。血管损伤如颅脑损伤、手术、肿瘤破坏等 2、心脏及血液动力学改变：高血压、低血压或血压的急骤波动，各种心脏疾病所致的心功能障碍如冠心病、心律失常、传导阻滞、风心病、心肌病、瓣膜病、心力衰竭，特别是心房纤颤。3、血液病及血液流变学异常：能导致血粘稠度增高的病症有高脂血症、高血糖症、高蛋白血症、红细胞增多症、白血病、血小板增多症以及脱水状态等。与凝血机制异常有关的因素为：血小板减少性紫癜、血友病、DIC及应用溶栓抗凝剂，服用避孕药等。4、其他病因包括空气、脂肪、癌细胞和寄生虫等栓子，脑血管受压、痉挛（如颈椎病、肿瘤压

8、迫）。5、部分脑血管病病人的原因不明。返回脑血管病脑血管病的诊断与治疗原则的诊断与治疗原则 诊断原则：发病缓急，神经损害的症状体征，相关的检查及危险因素 治疗原则：挽救生命，降低残疾，预防复发，提高生活质量 卒中单元及绿色通道的建立 谢 谢！第一节 短暂性脑缺血发作 定义 病因及发病机制 临床表现 辅助检查 诊断及鉴别诊断 治疗 预后定义 TIA(transient ischemic attack)：是局灶性脑缺血导致突发性短暂性可逆性神经功能障碍。临床症状一般持续10-20分钟，多在1小时内缓解，最长不超过24小时。TIA是脑卒中的高危因子病因及发病机制 病因尚不完全清楚 1微栓子学说 2血

9、流动力学改变 3其他病因：锁骨下动脉盗血综合症，真性红细胞增多症，高凝状态等。临床表现 一般特点：1.TIA多发于中老年人，男性多见。2.发病突然，迅速出现局限性神经功能缺失症状体征，持续时间短，无后遗症。3.反复发作，每次症状相似。4.常合并高血压，糖尿病，心脏病和高脂血症。1.颈内动脉系统TIA 颈动脉主干 眼动脉交叉瘫 Horner交叉瘫 大脑前动脉：出现人格改变和情感障碍 对侧肢体无力 大脑中动脉 2.椎基底动脉TIA:临床综合症1）跌倒发作：下部脑干网状结构缺血2）短暂性全面性遗忘：大脑后动脉颞支缺血边缘系统受累3）双眼视力障碍发作：大脑后动脉距状支缺血枕叶视皮层受累辅助检查1.血常

10、规及生化2.CT,MRI,3.CTA,MRA,DSA4.TCD：可行为栓子监测诊断及鉴别诊断 诊断主要依靠病史 鉴别诊断：1.癫痫的部分发作 2.Meniere disease 3.Adams-Strokes syndrome 4.其他：颅内肿瘤，脓肿，脑内寄生虫等治疗 TIA治疗的目的：消除病因，减少复发，保护脑功能，防止脑梗塞的发生。1.TIA短期卒中风险评估 2.药物治疗 3.手术治疗 1）.颈动脉内膜切除术 2）.血管成形术及血管内支架植入术 4.控制危险因素TIA的ABCD2的评分0-3低危 4-5中危 6-7分高危 7天1.2%5.9%11.7%药物治疗 抗血小板聚集药：可减少栓子

11、及TIA复发 建议：1）大多数TIA患者首选阿司匹林治疗，剂量50150mg/d.2)也可用小剂量阿司匹林（25mg）加潘生丁缓释剂（200mg）的复合制剂，2次/天.3）有条件者、高危人群或对阿司匹林不能耐受者可选用氯比格雷75mg/d.4）如果使用噻氯匹定，在治疗过程中应注意检测血常规.抗凝药物 建议：1）抗凝治疗不作常规治疗 2）对于伴发房颤和冠心病的TIA患者，推荐使用抗凝治疗（感染性心内膜炎除外）3）TIA经抗血小板治疗，症状仍频繁发作，可考虑抗凝治疗 降纤药 纤维蛋白元含量明显升高，或频繁发作者可考虑选用巴曲酶治疗 脑保护药物预后 未经治疗及治疗无效的病人，约1/3发展为脑梗塞，1

12、/3 继续发作，1/3可自行缓解。第五节脑血管疾病的危险因素及其预防 脑血管疾病的危险因素指流行病学研究证明的、与脑血管疾病发生和发展有直接关联的因素。对CVD危险因素的识別和干预，CVD预防和治疗的重要基础，是降低其发病率和死亡率的关键。脑血管病的危险因素 不可干预的危险因素 可干预的危险因素 尚未充分确定的，潜在可以干预的风险因素不可干预的危险因素 1.年龄年龄 脑血管病的发病率、患病率和死亡率均与年龄呈正相关。55岁以后发病率明显增加，每增加10岁，卒中发生率约增加1倍。2.性别性别 流行病学资料显示，男性卒中的发病率高于女性。3.遗传因素遗传因素 父亲或母亲有卒屮史的子女均增加卒中风险

13、，。某些遗传性疾病如伴皮质下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传性动脉病、Fabry病和遗传性高凝状态均增加卒中的发生率。4种族种族 黑人比白种人发生卒中的风险高，中国人和日本人发生卒中的风险也较高可干预的危险因素 1.高血压高血压 是脑卒中最重要的可干预的危险因素。收缩压和舒张压的升高都与脑卒中的发病风险正相关，并是线性关系。研究发现收缩压160mmHg 和（或）舒张压95mmHg，卒中相对风险约为血压正常者的4倍。在控制了其他危险因素后，收缩压每升高l0mmHg，卒中发病的相对危险增加49%，舒张压每加5mmHg,卒中发病的相对危险增加46%。2.吸烟吸烟 吸烟是首次缺血性卒中的独立危险因素，

14、会增加无症状性脑梗死的风险，流行病学调查显示，吸烟与缺血性卒中及蛛网膜下腔出血间具有相关性，吸烟可以影响全身血管和血液系统，如加速血管硬化、升高血浆纤维蛋白原水平、促使血小板聚集、降低高密度脂蛋白水平等。尼古丁还可刺激交感神经促使血管收缩、血压升高。有研究表明吸烟者可以使出血性脑卒中的风险升高2-4倍。长期被动吸烟者比不暴露于吸烟环境发生卒中的相对危险增加1.82倍。3.糖尿病糖尿病 是缺血性卒中的独立危险因素，但不是出血性卒中的独立危险因素。糖尿病与首次缺血性卒中的风险大幅增加有关，总人口水平上，8%的首次缺血性卒中是由糖尿病导致的。空腹血糖异常、糖耐量异常和通过HbA1c诊断的糖尿病前期同

15、样也增加了首次卒中的风险。4.心房颤动心房颤动 在调整其他血管危险因素后，单独心房颤动可以使卒中的风险增加34倍。5.其他心脏病其他心脏病 如心脏瓣膜修补术后、心肌梗死、扩张型心肌病、心脏病的围手术期、心导管和血管内治疗、心脏起搏器和射频消融等均增加栓塞栓塞性卒中性卒中的发生率。6.血脂异常血脂异常 与缺血性卒中发生率之间存在着明显的相关性。总胆固醇每增加1mmol/L,缺血性卒中相对风险升高25%。高密度脂蛋白每增加1mmol/L，缺血性卒中相对风险降低47%。7绝经后雌激素替代治疗绝经后雌激素替代治疗 研究显示雌激素加孕激素替代治疗明显增加缺血性卒中的风险。8膳食和营养膳食和营养 每天增加

16、蔬菜、水果和低脂乳制品的摄入并减少饱和脂肪酸，脑卒中相对危险度减少。富含坚果的地中海饮食，有可能降低脑卒中的风险，每日维生素C、维生素E及类胡萝卜素摄入量与脑卒中的风险无显著相关性。低钠、高钾摄入可降低脑卒中风险，可能与降低血压有关。9运动和锻炼运动和锻炼 与缺乏运动的人群相比,体力活动能够降低卒中或死亡风险27%;与不锻炼的人群相比，中等运动程度能够降低卒中风险20%。10肥胖肥胖 肥胖人群易患心脑血管病,这与肥胖可导致高血压、高血脂、高血糖是分不开的。最近的流行病学研究表明，当BMI达到20 kg/m2时，卒中风险与BMI呈线性关系增长，：BMI增加1 kg/m2，则卒中风险增加5%。尚未

17、充分确定的，潜在可以干预的风险因素 1.偏头痛偏头痛 对于女性先兆性偏头痛患者，强烈建议戒烟，替代口服避孕药疗法（尤其含有雌激素），可以考虑用于先兆性偏头痛女性，降低偏头痛频率的治疗，可能是合理降低卒中风险的方法。2.代谢综合征代谢综合征 推荐用于代谢综合征管理的方法，包括：生活方式（如锻炼、适当减少体重、合理饮食）、药物疗法（降压药、降脂药、控制血糖和抗血小板治疗等），3.饮酒饮酒 轻、中度饮酒对卒中有保护作用，而过量饮酒使卒中风险升高。适度饮酒的保护作用可能与HDL-C、载脂蛋白A1、脂联素的升高及纤维蛋白原水平下降、血小板聚集减少有关。过量饮酒可能增加高血压、心房颤动、心肌病和糖尿病的风

18、险，进而增加卒中的风险。4.药物滥用药物滥用 与卒中相关的药物滥用者（包括：可卡因、安非他命、阿拉伯茶）转介至合适治疗。5.睡眠呼吸紊乱睡眠呼吸紊乱 因为睡眠呼吸紊乱与卒中风险相关，通过治疗睡眠呼吸暂停，降低卒中风险。6.高同型半胱氨酸血症高同型半胱氨酸血症 复合维生素B、吡多辛（维生素B6）、钴胺素（维生素B12）和叶酸，可以考虑用于高同型半胱氨酸血症患者缺血性卒中事件的预防。7.脂蛋白（脂蛋白（a）升高）升高/LP（a）对于高LP（a）的患者，使用烟酸，降低LP（a）从而预防缺血性卒中。8.高凝状态高凝状态 使用遗传学筛查手段，检测遗传性高凝状态，从而预防首次卒中的效果，尚未确立，抗磷脂抗

19、体持续阳性者，不推荐使用低剂量阿司匹林进行首次卒中预防。9.炎症与感染炎症与感染 慢性炎症（类风湿性关节炎或系统性红斑狼疮）患者，应该考虑卒中风险的升高，每年接种流感疫苗，能够有效降低高危卒中患者，罹患卒中的风险，在没有心血管疾病患者中，可以考虑使用炎症标志物如血清高敏血清高敏C-反应蛋白（反应蛋白（hs-CRP）或脂蛋白相关磷脂酶）或脂蛋白相关磷脂酶A2 鉴定卒中风险的增加。10.无症状性颈动脉狭窄无症状性颈动脉狭窄 是明确的卒中独立危险因素。短期（23年）随访研究显示，无症状颈动脉狭窄(50%99%)脑卒中发生率为每年1%3.4%;长期随访研究显,10年脑卒中发病率为9.3%，15年脑卒中

20、发病率为16.6%。11镰状细胞贫血镰状细胞贫血 基因异常的纯合子患者，20岁前脑卒中累计发病率超过11%,且大部分在儿童期发病。脑血管病的二级预防 1.调控可干预的危险因素 基本与一级预防相同。2.抗血小板聚集治疗 非心源性患者推荐抗血小板治疗。可单独应用阿司匹林（50325mg/d)，或氯吡格雷(75mg/d)，或小剂量阿司匹林和缓释的双嘧达莫（分别为25mg和200mg，2次/天，或西洛他唑50mg，2次/天。抗血小板药物的选择应当个体化，根据患者的危险因素、经济情况、耐受性、药物相对已知的有效性及其他临床特征进行选择，阿司匹林为基本抗血小板药物，对阿司匹林过敏、阿司匹林抵抗及ESSEN

21、评分3的患者，氯吡格雷（75 mg）单药治疗对卒中二级预防是一个合情合理的选择，可替代阿司匹林单药治疗或阿司匹林/双嘧达莫联合治疗。3.抗凝治疗 对已明确珍断心源性脑栓塞或脑梗死伴心房颤动的患者-般推荐使用华法林抗凝治疗（INR目标值2.5；范围2.03.0）。华法林有效剂量谱窄，与食物药物产生相互作用，使用华法林期间频繁监测INR，并据此调整药物剂量，由于这些不利因素，发展了很多新型的口服抗凝药包括直接凝血酶抑制剂（达比加群酯）和a凝血因子抑制剂（利伐沙班，阿哌沙班）。华法林、阿哌沙班、利伐沙班和达比加群可以预防阵发性或持续性非瓣膜性AF患者卒中再发，但抗凝药物选择也应该个体化，基于危险因素、花费、耐受性、患者意愿、可能的干扰药物，以及其他临床特征，包括肾功能和接受药物治疗后的INR范围。谢谢