胸膜疾病诊疗课件.ppt
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- 胸膜 疾病 诊疗 课件
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1、概述概述病因病因临床表现临床表现实验室及其他检查实验室及其他检查诊断诊断治疗治疗发病机制发病机制Pleural Effusionu胸膜腔是一个位于肺和胸壁之间的潜在腔隙胸膜腔是一个位于肺和胸壁之间的潜在腔隙.u正常人的胸膜腔内含有少量液体正常人的胸膜腔内含有少量液体(10(1015ml)15ml)起着起着润滑作用润滑作用.u胸水的滤出和吸收处于动态平衡胸水的滤出和吸收处于动态平衡.u任何原因使胸水的产生超过吸收则导致胸腔积液任何原因使胸水的产生超过吸收则导致胸腔积液.l胸腔内的液体主要是来自壁层毛细血管的滤过 l胸水的排出主要是依靠脏层胸膜毛细血管和淋巴管的重吸收 l最近的观点,壁层胸膜淋巴管
2、重吸收在胸液渗出和再平衡起重要作用胸膜腔胸膜腔脏层胸膜厚于壁层胸膜脏层胸膜厚于壁层胸膜 壁层胸膜 胸膜腔 脏层胸膜静水压30胸腔内负压5静水压 11胶体渗透压34胶体渗透压8胶体渗透压3443-34=934-24=10单位:单位:cmH2O一、胸膜毛细血管内静水压增高二、胸膜毛细血管壁通透性增加三、胸膜毛细血管内胶体渗透压降低四、壁层胸膜淋巴引流障碍五、损伤 5+5+40-34=16cmH2O胸膜毛细血管内静水压增高胸膜毛细血管内静水压增高充血性心力衰充血性心力衰竭竭缩窄性心包炎缩窄性心包炎血容量增加血容量增加上腔静脉受阻上腔静脉受阻奇静脉受阻奇静脉受阻漏出液漏出液胸膜胸膜毛细血管通透性增加毛
3、细血管通透性增加胸膜炎症(结核胸膜炎症(结核病、肺炎)病、肺炎)结缔组织病结缔组织病胸膜肿瘤胸膜肿瘤肺栓塞肺栓塞隔下炎症隔下炎症渗出液渗出液SC:体循环毛细血管;:体循环毛细血管;PC:肺毛细血管:肺毛细血管 胸膜毛细血管内胸膜毛细血管内胶体渗透压降低胶体渗透压降低低蛋白血症低蛋白血症肝硬化肝硬化肾病综合征肾病综合征急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎粘液性水肿等粘液性水肿等漏出液漏出液四、损伤所致胸腔内出血 主动脉瘤破裂、食管破裂胸导管破裂等SC:体循环毛细血管;:体循环毛细血管;PC:肺毛细血管:肺毛细血管五、壁层胸膜淋巴引流障碍癌症淋巴管阻塞发育性淋巴管引流异常等血胸、脓胸、乳糜胸血胸、脓胸、乳
4、糜胸渗出液渗出液一、症状症状 (symptom)呼吸困难(呼吸困难(dyspnea)胸痛胸痛(Chest pain)咳嗽咳嗽(cough)临临 床床 表表 现现注意注意:病因不同积液量不同病因不同积液量不同,临床临床表现不同表现不同结核性胸膜炎症状特点:多见于青年人青年人常有发热、干咳、胸痛发热、干咳、胸痛随着胸水量增加胸痛胸痛可缓解,但胸闷气促胸闷气促加重 恶性胸腔积液症状特点:多见于多见于中年以上中年以上一般一般无发热无发热 胸部隐痛,伴有消瘦和呼吸道或原发部位肿瘤的症状胸部隐痛,伴有消瘦和呼吸道或原发部位肿瘤的症状二、体征二、体征(sign)(sign)l气管偏向健侧 l患侧胸廓饱满 l
5、语颤减弱或消失 l积液区叩诊为浊音或实音 l积液区呼吸音和语音传导减弱或消失 l胸膜摩擦感和胸膜摩擦音(胸水少时)临临 床床 表表 现现原发原发疾病疾病体征体征注意注意 对明确积液性质及病因诊断均至关重要。对明确积液性质及病因诊断均至关重要。胸水涂片查找细菌及培养,有助于病原诊断。结核性胸膜炎胸液沉淀后作结核菌培养。巧克力色脓液应镜检阿米巴滋养体。胸水常规检查:胸水常规检查:外观外观1、漏出液:透明清亮、静置不凝固,比重1.018。3、脓性胸液:有臭味(大肠杆菌或厌氧菌)。4、血性胸水:洗肉水样或静脉血样,肿瘤/结核/栓塞。5、乳状胸水:乳糜胸。6、巧克力色胸液:阿米巴肝脓肿破溃所致。7、黑色
6、胸液:曲菌感染。8、黄绿色胸液:见于类风湿关节炎。胸水常规检查:胸水常规检查:细胞计数与分类细胞计数与分类1、正常胸水:少量间皮细胞或淋巴细胞。、正常胸水:少量间皮细胞或淋巴细胞。2、漏出液:细胞数、漏出液:细胞数500 x106/L。4、脓胸:、脓胸:WBC常多达常多达10000 x106/L。5、恶性胸水:可以查到肿瘤细胞。、恶性胸水:可以查到肿瘤细胞。注意注意:间皮细胞常有变形,易误认为肿瘤细胞。间皮细胞常有变形,易误认为肿瘤细胞。6、SLE并发胸水时,可找到狼疮细胞。并发胸水时,可找到狼疮细胞。中性粒增多提示急性炎症;淋巴细胞为主为结核或肿瘤;嗜酸粒细胞增多时示寄生虫感染或结缔组织病。
7、PHPH 正常值7.60;结核性胸液pH常7.30;脓胸、食管破裂 pH7.00;急性胰腺炎 pH7.30;若pH7.40,应考虑恶性胸液。蛋白质蛋白质 漏出液蛋白含量较低,30g/L,以白蛋白为主,粘蛋白试验(Rivalta试验)阴性。渗出液的蛋白含量高,30g/L,胸水/血清比值0.5,Rivalta试验阳性。蛋白含量30g/L时,胸水比重约为1.018(每加减蛋白1g,使比重增减0.003)。葡萄糖葡萄糖 正常人胸液中葡萄糖含量与血中葡萄糖含量相近,随血葡萄糖的升降而改变。漏出液与大多数渗出液的葡萄糖含量正常;TB、恶性、类风关性及化脓性胸腔积液中葡萄糖含量可3.35mmol/L。脓胸、
8、类风关并胸腔积液1.10mmol/L类脂类脂 乳糜胸水甘油三酯含量较高(1.21mmol/L),胆固醇不高,多见于胸导管破裂。假性乳糜性胸腔积液胆固醇含量高(26mmol/L),见陈旧TB、类风关、CA、肝硬化,但甘油三酯正常,苏丹III染色阴性乳酸脱氢酶乳酸脱氢酶(LDH):反映胸膜炎症的程度。LDH500U/L常提示为恶性肿瘤或胸液已并发细菌感染。淀粉酶淀粉酶:急性胰腺炎、恶性肿瘤可见其升高。腺苷脱氨酶腺苷脱氨酶(ADA):淋巴细胞内含量较高。其诊断结核性胸膜炎的敏感度较高(胸水中ADA45U/L)但HIV结核性胸膜炎不增高。u癌胚抗原癌胚抗原(CEA):胸液CEA值20g/L或胸液/血清
9、CEAl,常提示为恶性胸液。其敏感性40-60%,特异性70-88%。u端粒酶端粒酶:胸水端粒酶测定诊断恶性胸水的敏感性、特异性均大于90%。其它:细胞角质蛋白19片断、神经元特异性烯醇酶等等p结核性胸膜炎:结核性胸膜炎:-干扰素多大于干扰素多大于200pg/ml。p系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮:抗核抗体滴度可达抗核抗体滴度可达1:160。pSLE及类风湿关节炎:及类风湿关节炎:补体补体C3、C4成分降低,成分降低,免疫复合物的含量增高。免疫复合物的含量增高。二、影像学检查二、影像学检查 X线检查线检查u极小量的游离性胸腔积液,X线仅见肋膈角变钝;积液量多时显示向外、向上的弧形上缘的积液影。液
10、气胸时有气液平面。u包裹性积液不随体位改变而变动,边缘光滑饱满,多局限于叶间或肺与膈之间。u肺底积液可仅有假性膈肌升高和(或)形状的改变。少量胸腔积液少量胸腔积液右侧肺野一致性密度增高影上缘呈外高内低的弧形影中量胸腔积液中量胸腔积液大量胸腔积液大量胸腔积液包裹性积液包裹性积液右侧液气胸右侧液气胸右侧肺底积液右侧肺底积液可显示少量胸水、肺内病变、胸膜间皮瘤、胸内转移性肿瘤、纵膈和气管旁淋巴结等病变,有助于病因诊断右侧结核性胸膜炎。右侧胸腔中量积液并壁层胸膜增厚,胸膜面光滑 右侧结核性胸膜炎伴结核性心包炎。右胸腔及心包中量积液伴心包脏、壁层不均匀增厚。三、超声检查三、超声检查u 超声探测胸腔积液的
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