胸科手术术后乳糜胸综合治疗实用版课件.ppt

1、胸科手术术后乳糜胸综合治疗优选胸科手术术后乳糜胸综合治疗乳糜胸定义乳糜胸定义乳糜样的淋巴液在胸膜腔内积聚，称之为乳糜胸乳糜样的淋巴液在胸膜腔内积聚，称之为乳糜胸其主要是由于胸导管或其分支破损，乳糜液溢漏至胸膜其主要是由于胸导管或其分支破损，乳糜液溢漏至胸膜腔所致。腔所致。n一 先天性 产伤或胸导管闭锁多见于新生儿 二 创伤性(医源性，非医源性，自发性）n （1）外伤性 胸部外伤或者胸内手术如食管、主动脉、纵隔或心脏手术可能引起胸导管或其分支的损伤，使乳糜液外溢入胸膜腔。有时脊柱过度伸展也可导致胸导管破损n(2)肿瘤性胸腔内肿瘤如淋巴肉瘤、肺癌或食管癌压迫胸导管发生梗阻，梗阻胸导管的近端因过度扩

2、张，压力升高，使胸导管或其侧支系统破裂n(3)其他原因:如感染、丝虫病，极少数肝硬化门静脉高压病例，因血栓或其他原因，引起的胸导管阻塞,目前较少见人体摄入脂肪的人体摄入脂肪的60%70%60%70%，由黏膜绒毛的淋巴管收集而汇入乳糜池。，由黏膜绒毛的淋巴管收集而汇入乳糜池。肠源性淋巴液因富含甘油三酯和乳糜微粒而呈乳白色，它们经胸导肠源性淋巴液因富含甘油三酯和乳糜微粒而呈乳白色，它们经胸导管注入体循环。管注入体循环。淋巴液搜集范围胸导管下半身 左侧上半身 全身3/4区域的淋巴右淋巴管右侧上半身 全身1/4区域的淋巴 术后乳糜胸诊断二 创伤性(医源性，非医源性，自发性）术前检查具有潜在心脏病患者，

3、当胸导管结扎后，可出现心脏淋巴回流一时性障碍，灌流量突然下降，可诱发严重的心律失常淋巴干最终汇合成两条最粗大的淋巴导管为液体，加入乙醚，震荡后乳白有部分研究表明胸腔镜钛夹结扎胸导管更优于普通开胸手术，这与胸腔镜手术创伤较小，腔镜放大作用使得手术视野暴露清晰有关但术后胸膜粘连可能会使腔镜操作困难，故尚需进一步验证PS1:服用6号绿染料着色的脂肪餐若胸腔积液绿染则提示乳糜胸优选胸科手术术后乳糜胸综合治疗系“进食后梗噎不适两月入院”外院胃镜证实为中段3035cm食管鳞癌静脉补充脂肪乳、白蛋白等（6）术中对胸导管的解剖关系不清，手术过程中粗暴、盲目操作，以及术中已出现胸导管损伤、乳糜外漏，但未能及时处

4、理胸导管与各静脉间有丰富的侧支循环，胸导管结扎后侧枝循环建立，术后24小时即达到代偿水平，不影响早期肠内营养实施，短期内不影响患者机体免疫功能术后乳糜胸诊断大量营养丢失导致营养不良大量营养丢失导致营养不良系“进食后胸骨烧灼样疼痛不适不适三月入院”外院胃镜证实为中段食管鳞癌色旋即消失，变成澄清液（乙醚萃取因为中链甘油三酯与长链脂肪酸不同，它自肠道吸收后不参与乳糜形成，而经门脉进入肝脏n胸导管人体最大的淋巴管，全长约胸导管人体最大的淋巴管，全长约3040cm3040cm，胸导管通过，胸导管通过6 6条淋巴干和某些散条淋巴干和某些散在的淋巴管收集两下肢、盆部、腹部、在的淋巴管收集两下肢、盆部、腹部、

5、左肺、左半心、左半胸壁、左上肢和头左肺、左半心、左半胸壁、左上肢和头颈左半部的淋巴颈左半部的淋巴 占全身淋巴的占全身淋巴的3/4 3/4 第第1 1腰椎前方腰椎前方 组成组成 左右腰干和肠干左右腰干和肠干 膈主动脉裂孔膈主动脉裂孔胸腔食管后方胸腔食管后方 第第5 5胸椎高度斜向左侧胸椎高度斜向左侧颈根部注入左静脉角颈根部注入左静脉角胸导管行至颈根部超越锁骨胸导管行至颈根部超越锁骨以上以上35cm35cm即转向左侧即转向左侧,形成一形成一个凸向上的弓个凸向上的弓,越过左锁骨越过左锁骨下动静脉注入左静脉角下动静脉注入左静脉角右淋巴管注入右静脉角右淋巴管注入右静脉角淋巴流入血液循环系统的生理意义回收

6、蛋白质组织间液中的蛋白质分子不能通过毛细血管壁进入血液，但比较容易透过毛细淋巴管壁而形成淋巴的组成部分运输脂肪和其他营养物质 由肠道吸收的脂肪6070是由小肠绒毛的毛细淋巴管吸收调节血浆和组织间液的液体平衡 每天生成的淋巴液约24升回到静脉淋巴流动还可以清除因受伤出血而进入组织的红细胞和侵入机体的细菌，对动物机体起着防御作用 1.治疗原发病例如淋巴瘤、淋巴管肌瘤病、胸导管淋巴管炎 2.低脂饮食或禁食 3.静脉补充脂肪乳、白蛋白等 4.胸腔穿刺抽液或行胸腔闭式引流 5.经内科治疗无效者可行手术治疗1.胸腔积液影响呼吸循环2.大量营养丢失导致营养不良3.免疫球蛋白、白细胞等丢失导致免疫力降低4.费

7、用术后乳糜胸产生原因（2）食管肿瘤较大、外侵明显尤其向脊柱侧侵润者，或者是食管中段和上段癌，手术中游离食管时容易损伤胸导管而引起乳糜胸因为中链甘油三酯与长链脂肪酸不同，它自肠道吸收后不参与乳糜形成，而经门脉进入肝脏腹部在分离食管后方的膈肌脚时注意避免损伤乳糜池及胸导管起始部,尤其贲门胃左淋巴结明显肿大,清扫时更应小心一般经保守治疗35天无效者宜果断采取二次手术，若超过7d胸腔粘连及患者机体消耗都较为严重，手术风险增大一般经保守治疗35天无效者宜果断采取二次手术，若超过7d胸腔粘连及患者机体消耗都较为严重，手术风险增大然而部分术者认为对于食管癌放疗后患者其侧支循环被破坏，有的甚至已经闭塞，预防性

8、结扎后，侧支循环来不及建立，乳糜液回流发生障碍，胸导管内压力愈来愈高，势必要发生乳糜胸系“进食后梗噎不适两月入院”外院胃镜证实为中段3035cm食管鳞癌然而部分术者认为对于食管癌放疗后患者其侧支循环被破坏，有的甚至已经闭塞，预防性结扎后，侧支循环来不及建立，乳糜液回流发生障碍，胸导管内压力愈来愈高，势必要发生乳糜胸故首次给药采用冲击疗法(前3 min 1 mLmin，3 min后以1 mLh持续静脉泵给药)，连续使用35天后待引流量40g/L,40g/L,甘油三脂含量较高甘油三脂含量较高(当当1.1g/L1.1g/L时可诊断时可诊断,若若0.5g/L40g/L,甘油三脂含量较高胸导管结扎术是治

9、疗乳糜胸的有效方法，然而食管癌切除术中胸导管结扎术能否有效预防食管切除术后乳糜胸的发生，仍存在着争议。免疫球蛋白、白细胞等丢失导致免疫力降低胸导管与各静脉间有丰富的侧支循环，胸导管结扎后侧枝循环建立，术后24小时即达到代偿水平，不影响早期肠内营养实施，短期内不影响患者机体免疫功能肺癌及左经胸食管癌术后无出现乳糜胸开胸二次手术情况17发现胸液增多达1600ml，考虑乳糜胸诊断，予以保守治疗，术后查白蛋白25g/L，后每日引流为1500ml，1300ml，1.手术方法我科术后乳糜胸治疗现状（4）胸腔镜手术中能量平台运用不合理，术中过多运用电钩等锐性分离，或超声刀等易对能量平台的热损伤n王少先 男性

10、 72岁n系“进食后胸骨烧灼样疼痛不适不适三月入院”外院胃镜证实为中段食管鳞癌n术前EKG提示窦缓，T波改变，冠脉CT提示多支冠脉轻度钙化伴狭窄n行胸腔镜辅助三切口食管切除，术后病理提示肿块侵犯深肌层，淋巴结阴性，肿块大小2*2*1cmn患者术后1.17发现胸液增多达1600ml，考虑乳糜胸诊断，予以保守治疗，术后查白蛋白25g/L，后每日引流为1500ml，1300ml，1.20行开胸探查术中发现奇静脉弓下2cm见胸导管破口，于胸导管周围钝性分离解剖出胸导管，予以可吸收钛夹三重结扎并于破口下方1CM处7号线结扎n患者予以结扎后至拔管术后胸管引流记录如下450ml，250ml，350ml，400ml，250ml，150ml，100mln思考乳糜胸发生原因？胸导管结扎手术方式？术后是否存在再发乳糜胸？n束维景 男性 68岁n系“进食后梗噎不适两月入院”胃镜证实为中段食管鳞癌n术前无严重心肺功能不全n行两切口食管切除，术中发现肿块外侵胸导管术中于肿瘤侵犯胸导管处下方游离胸导管并结扎，术后病理提示肿块侵犯深肌层，淋巴结阴性，肿块大小