胸痛患者的鉴别诊断及危险分层培训讲义课件.ppt

1、胸痛患者的鉴别诊断及危险分层胸痛患者的鉴别诊断及危险分层胸痛的常见原因致命性胸痛的鉴别诊断胸胸痛痛就就诊诊0监护监护个性化治疗个性化治疗15分钟内分钟内评估评估1小时内小时内危险分层危险分层溶栓溶栓PCICCU处理处理静脉通路病史体征全导ECG动脉血氧心肌酶谱胸片检查其他化验心电监护急性心肌梗死急性心肌梗死进行性心肌缺血进行性心肌缺血高危可能性心肌缺血可能性心肌缺血可能性心肌缺血可能性心肌缺血可能有其他疾病可能有其他疾病无危险性无危险性高危低中危继续继续评价评价选择合适选择合适诊断治疗诊断治疗出院出院5 3.V1导R波高大 V7V9张力性气胸根据临床表现即可确诊，立刻进行减压，闭式引流，避免挪

2、动患者。张力性气胸根据临床表现即可确诊，立刻进行减压，闭式引流，避免挪动患者。不经治死亡率高可高达2030%，死亡率占全死亡原因的第三位。静息性疼痛，目前有所恢复尤其是老年人与糖尿病患者如果病人疼痛加重，而心电图缺血表现并未加重，应考虑有主动脉夹层的可能性。伴随症状呼吸困难，发热，咳嗽，咯血，临床无法解释的低氧血症。2 7.严重者可发生休克、感染性心内膜炎、充血性心力衰竭或心律失常。TnT 和 I 作为死亡的预测因子在有静息性胸痛的不稳定性心绞痛病人中，cTnT（cTnI）升高者约占30%ECG缺血表现但与疼痛无关严重者可发生休克、感染性心内膜炎、充血性心力衰竭或心律失常。微梗死的原因多为不稳

3、定斑块脱落导致的微栓塞多支病变和左主干病变严重心脏事件高危两个以上导联出现ST压低1mm，特异性高TNI、TNT的心肌特异性、诊断意义、预后意义5 3.急性冠脉综合征（ACS）疼痛为撕裂样，可以放散至后背肩胛。急性冠脉综合征（ACS）因此，越能早期识别和鉴别胸痛，受益越大急性冠脉综合征（ACS）严重者可发生休克、感染性心内膜炎、充血性心力衰竭或心律失常。为敏感和特异的心肌坏死标志物，是一个判断ACS临床预后的有用工具。心电图正常，与以往心电图无变化或仅有非特异变化在有静息性胸痛的不稳定性心绞痛病人中，cTnT（cTnI）升高者约占30%疼痛特点突然发作，锐痛，撕裂样，呼吸困难。3040%的UA

4、P病人肌钙蛋白增高，这些病人将来发生心脏事件的危险性增加 510倍，抗栓疗法的获益也最大。疼痛机理梗死区壁层胸膜炎症刺激。缺血引起的进行性胸痛胸痛往往呈间断发作，一些患者就诊时胸痛的症状已经缓解I 急性心肌梗死：高危可发生于慢阻肺、原发性肺大疱及AIDS病人。静息性疼痛，目前有所恢复静息时疼痛，心电图有缺血性变化（ST段压低1mm）疼痛特点突然发作，锐痛，撕裂样，呼吸困难。为敏感和特异的心肌坏死标志物，是一个判断ACS临床预后的有用工具。疼痛机理梗死区壁层胸膜炎症刺激。右室心梗的诊断V3RV5R张力性气胸根据临床表现即可确诊，立刻进行减压，闭式引流，避免挪动患者。5 3.胸痛病人多，约占年急诊

5、量的5IV A 稳定型心绞痛：低危V 绝对非缺血：极低危如果病人疼痛加重，而心电图缺血表现并未加重，应考虑有主动脉夹层的可能性。缺血引起的进行性胸痛静息性疼痛，目前有所恢复听诊可闻及收缩中期咔喇音及收缩晚期杂音。TNI、TNT的心肌特异性、诊断意义、预后意义V1导R波高大 V7V9两个以上导联出现ST压低1mm，特异性高评价冠心病的存在及严重程度是最常见的心脏瓣膜性疾病，女性多见。疼痛特点平卧及吸气时加重，前倾时减轻。心电图（包括发作时ECG）正常（5%病人）存在心包磨擦音提示诊断，但缺乏不能排除。335:1342,1996急性冠脉综合征（ACS）存在心包磨擦音提示诊断，但缺乏不能排除。疼痛机

6、理梗死区壁层胸膜炎症刺激。急性冠脉综合征（ACS）（优选）胸痛患者的鉴别诊断及危险分层由于可以发生卒中、AMI、肢体缺血、充血性心力衰竭等继发性疾病可掩盖原发病情。非特异性STT改变（1mm），特异性差Neg Pos（优选）胸痛患者的鉴别诊断及危险分层PES3、S4及心脏杂音、肺部罗音和心功能易漏诊和误诊国内对肺栓塞的警惕性不高。症状发作时有相关的束支传导阻滞张力性气胸根据临床表现即可确诊，立刻进行减压，闭式引流，避免挪动患者。IV B 可能非心肌缺血：低危伴随症状呼吸困难，发热，咳嗽，咯血，临床无法解释的低氧血症。335:1342,1996V 绝对非缺血：极低危胸痛病人多，约占年急诊量的5症

7、状发作时有相关的束支传导阻滞CKMB 升高2倍以上鉴别Q波AMI与其他ACS心肌标记物升高及持续时间肌钙蛋白肌钙蛋白(cTnT和和cTnI)为敏感和特异的心肌坏死标志物，是一个判断ACS临床预后的有用工具。3040%的UAP病人肌钙蛋白增高，这些病人将来发生心脏事件的危险性增加 510倍，抗栓疗法的获益也最大。2.06.43.31.76.95.00123456719931057RR1641792RR总死亡率总死亡率 心脏性死亡心脏性死亡6PTS7试验数量试验数量Trop.Neg PosNeg PosTnT 和和 I 作为死亡的预测因子作为死亡的预测因子TnI水平预测 UA/NSTEMI 死亡的

8、风险1.01.73.43.76.07.5024680 to 0.40.4 to 1.01.0 to 2.02.0 to 5.05.0 to 9.08311741481346750 cTnI(ng/ml)风险比值风险比值 1.0 1.8 3.5 3.9 6.2 7.8 Antman N Engl J Med.335:1342,1996 42d死亡死亡(%病人病人)微小心肌梗死 ST段不抬高的急性冠状动脉综合征病人 CK-MB不升高，但cTnT（cTnI）高于正常上限 在有静息性胸痛的不稳定性心绞痛病人中，cTnT（cTnI）升高者约占30%微小心肌梗死实际上属于ST段不抬高的心肌梗死（NSTEM

9、I)微梗死的原因多为不稳定斑块脱落导致的微栓塞I 急性心肌梗死：高危急性心肌梗死：高危适于血运重建II 可能心肌缺血：高危可能心肌缺血：高危具有下列任一项 临床症状不稳定（肺水肿，低血压，心律失常）缺血引起的进行性胸痛 静息时疼痛，心电图有缺血性变化（ST段压低1mm）一种或多种心肌标记物阳性 心肌影像学阳性III 可能急性缺血：中危可能急性缺血：中危有缺血证据并有下列任一项IV A 稳定型心绞痛：低危稳定型心绞痛：低危需具备下列所有项 稳定性疼痛在2周以上，或劳力性疼痛阈值仅轻微改变 心电图正常，与以往心电图无变化或仅有非特异变化 心肌标志物阴性IV B 可能非心肌缺血：低危可能非心肌缺血：

10、低危具备下列所有项V 绝对非缺血：极低危绝对非缺血：极低危具备下列所有项其它影响危险分层的因素还有：其它影响危险分层的因素还有：ACS处理程序处理程序N Engl J Med.前胸导联T波深倒置提示LAD近端狭窄ECG正常，与以往心电图无著变或变化不特异CKMB 升高2倍以上鉴别Q波AMI与其他ACS胸痛病人多，约占年急诊量的5右室心梗的诊断V3RV5RCK-MB不升高，但cTnT（cTnI）高于正常上限易漏诊和误诊国内对肺栓塞的警惕性不高。冠状动脉造影发现三支病变或左主干病变（优选）胸痛患者的鉴别诊断及危险分层危险因素老年、卧床、大手术、骨折、肿瘤症状发作时有相关的束支传导阻滞N Engl

11、J Med.Neg Pos疼痛特点突然发作，锐痛，撕裂样，呼吸困难。临床症状不稳定（肺水肿，低血压，心律失常）心电图、心脏彩超有助于诊断。心电图正常，与以往心电图无变化或仅有非特异变化初步检查：初步检查：ECG，胸片，胸片，血气分析和血气分析和D-Dimer 肺通气-灌注扫描 胸部CT扫描 肺动脉造影检查方法肌钙蛋白(cTnT和cTnI)ECG正常，与以往心电图无著变或变化不特异Antman为敏感和特异的心肌坏死标志物，是一个判断ACS临床预后的有用工具。静息性疼痛，目前有所恢复心电图（包括发作时ECG）正常（5%病人）ECG正常，与以往心电图无著变或变化不特异CKMB 升高2倍以上鉴别Q波A

12、MI与其他ACS如果病人疼痛加重，而心电图缺血表现并未加重，应考虑有主动脉夹层的可能性。335:1342,19965 3.335:1342,1996（优选）胸痛患者的鉴别诊断及危险分层心电图（包括发作时ECG）正常（5%病人）心电图正常，与以往心电图无变化或仅有非特异变化8 3.急性冠脉综合征（ACS）可发生于慢阻肺、原发性肺大疱及AIDS病人。核磁共振 动脉造影IV A 稳定型心绞痛：低危微小心肌梗死实际上属于ST段不抬高的心肌梗死（NSTEMI)胸痛患者的鉴别诊断及危险分层ECG正常，与以往心电图无著变或变化不特异可发生于慢阻肺、原发性肺大疱及AIDS病人。疼痛特点突然发作，锐痛，撕裂样，

13、呼吸困难。严重者可发生休克、感染性心内膜炎、充血性心力衰竭或心律失常。在有静息性胸痛的不稳定性心绞痛病人中，cTnT（cTnI）升高者约占30%严重者可发生休克、感染性心内膜炎、充血性心力衰竭或心律失常。CK-MB不升高，但cTnT（cTnI）高于正常上限急性冠脉综合征（ACS）N Engl J Med.胸痛患者的鉴别诊断及危险分层静息性疼痛，目前有所恢复TnT 和 I 作为死亡的预测因子严重者可发生休克、感染性心内膜炎、充血性心力衰竭或心律失常。ECG正常，与以往心电图无著变或变化不特异评价冠心病的存在及严重程度胸痛往往呈间断发作，一些患者就诊时胸痛的症状已经缓解疼痛机理梗死区壁层胸膜炎症刺

14、激。（优选）胸痛患者的鉴别诊断及危险分层ECG正常，与以往心电图无著变或变化不特异伴随症状呼吸困难，发热，咳嗽，咯血，临床无法解释的低氧血症。Neg Pos疼痛为撕裂样，可以放散至后背肩胛。张力性气胸根据临床表现即可确诊，立刻进行减压，闭式引流，避免挪动患者。静息性疼痛，目前有所恢复N Engl J Med.急性冠脉综合征（ACS）如果病人疼痛加重，而心电图缺血表现并未加重，应考虑有主动脉夹层的可能性。ECG缺血表现但与疼痛无关微梗死的原因多为不稳定斑块脱落导致的微栓塞ECG正常，与以往心电图无著变或变化不特异肌钙蛋白(cTnT和cTnI)CKMB 升高2倍以上鉴别Q波AMI与其他ACSCKM

15、B 升高2倍以上鉴别Q波AMI与其他ACS心电图正常，与以往心电图无变化或仅有非特异变化（优选）胸痛患者的鉴别诊断及危险分层急性冠脉综合征（ACS）尤其是老年人与糖尿病患者3040%的UAP病人肌钙蛋白增高，这些病人将来发生心脏事件的危险性增加 510倍，抗栓疗法的获益也最大。5 3.肌钙蛋白(cTnT和cTnI)为敏感和特异的心肌坏死标志物，是一个判断ACS临床预后的有用工具。如发展成张力性气胸则出现严重呼吸困难，颈静脉怒张，气管移位，低血压。如果病人疼痛加重，而心电图缺血表现并未加重，应考虑有主动脉夹层的可能性。严重者可发生休克、感染性心内膜炎、充血性心力衰竭或心律失常。危险因素老年、卧床

16、、大手术、骨折、肿瘤急性冠脉综合征（ACS）N Engl J Med.疼痛特点突然发作，锐痛，撕裂样，呼吸困难。听诊可闻及收缩中期咔喇音及收缩晚期杂音。IV A 稳定型心绞痛：低危N Engl J Med.正后壁心肌梗塞ST depress and large R wave in V1 and V2疼痛特点突然发作，锐痛，撕裂样，呼吸困难。微小心肌梗死实际上属于ST段不抬高的心肌梗死（NSTEMI)静息性疼痛，目前有所恢复伴随症状呼吸困难，发热，咳嗽，咯血，临床无法解释的低氧血症。心电图正常，与以往心电图无变化或仅有非特异变化335:1342,1996静息性疼痛，目前有所恢复存在心包磨擦音提示

17、诊断，但缺乏不能排除。张力性气胸根据临床表现即可确诊，立刻进行减压，闭式引流，避免挪动患者。是最常见的心脏瓣膜性疾病，女性多见。发病率高在心血管疾病中仅次于冠心病和高血压。（优选）胸痛患者的鉴别诊断及危险分层胸痛患者的鉴别诊断及危险分层肌钙蛋白(cTnT和cTnI)CK-MB不升高，但cTnT（cTnI）高于正常上限42d死亡(%病人)疼痛特点突然发作，锐痛，撕裂样，呼吸困难。心电图、心脏彩超有助于诊断。急性冠脉综合征（ACS）V1导R波高大 V7V9V1导R波高大 V7V9张力性气胸根据临床表现即可确诊，立刻进行减压，闭式引流，避免挪动患者。微梗死的原因多为不稳定斑块脱落导致的微栓塞评价冠心

18、病的存在及严重程度疼痛机理梗死区壁层胸膜炎症刺激。前胸导联T波深倒置提示LAD近端狭窄在有静息性胸痛的不稳定性心绞痛病人中，cTnT（cTnI）升高者约占30%严重者可发生休克、感染性心内膜炎、充血性心力衰竭或心律失常。是最常见的心脏瓣膜性疾病，女性多见。是最常见的心脏瓣膜性疾病，女性多见。不经治死亡率高可高达2030%，死亡率占全死亡原因的第三位。可发生于慢阻肺、原发性肺大疱及AIDS病人。尤其是老年人与糖尿病患者严重者可发生休克、感染性心内膜炎、充血性心力衰竭或心律失常。CKMB 升高2倍以上鉴别Q波AMI与其他ACS症状发作时有相关的束支传导阻滞听诊可闻及收缩中期咔喇音及收缩晚期杂音。心

19、电图（包括发作时ECG）正常（5%病人）Neg Pos335:1342,1996II 可能心肌缺血：高危5 3.TNI、TNT的心肌特异性、诊断意义、预后意义疼痛为撕裂样，可以放散至后背肩胛。可发生于慢阻肺、原发性肺大疱及AIDS病人。心电图正常，与以往心电图无变化或仅有非特异变化两个以上导联出现ST压低1mm，特异性高如果病人疼痛加重，而心电图缺血表现并未加重，应考虑有主动脉夹层的可能性。症状发作时有相关的束支传导阻滞患者休克表现但血压升高，尤应注意。急性冠脉综合征（ACS）心电图、心脏彩超有助于诊断。V1导R波高大 V7V95 3.8 3.存在心包磨擦音提示诊断，但缺乏不能排除。疼痛部位胸

20、骨后，可放散至后背，颈肩部。可发生于慢阻肺、原发性肺大疱及AIDS病人。评价冠心病的存在及严重程度疼痛机理梗死区壁层胸膜炎症刺激。ECG正常，与以往心电图无著变或变化不特异N Engl J Med.初步检查：ECG，胸片，血气分析和D-Dimer335:1342,1996IV A 稳定型心绞痛：低危2 7.5 3.前胸导联T波深倒置提示LAD近端狭窄是最常见的心脏瓣膜性疾病，女性多见。42d死亡(%病人)静息性疼痛，目前有所恢复335:1342,1996是最常见的心脏瓣膜性疾病，女性多见。症状发作时有相关的束支传导阻滞多支病变和左主干病变严重心脏事件高危疼痛机理梗死区壁层胸膜炎症刺激。如果病人

21、疼痛加重，而心电图缺血表现并未加重，应考虑有主动脉夹层的可能性。前胸导联T波深倒置提示LAD近端狭窄肌钙蛋白(cTnT和cTnI)42d死亡(%病人)前胸导联T波深倒置提示LAD近端狭窄为敏感和特异的心肌坏死标志物，是一个判断ACS临床预后的有用工具。评价冠心病的存在及严重程度II 可能心肌缺血：高危严重者可发生休克、感染性心内膜炎、充血性心力衰竭或心律失常。发病率高在心血管疾病中仅次于冠心病和高血压。严重者可发生休克、感染性心内膜炎、充血性心力衰竭或心律失常。疼痛为撕裂样，可以放散至后背肩胛。是最常见的心脏瓣膜性疾病，女性多见。V1导R波高大 V7V9可发生于慢阻肺、原发性肺大疱及AIDS病人。疼痛特点突然发作，锐痛，撕裂样，呼吸困难。急性冠脉综合征（ACS）