胰胆疾病的内镜治疗培训讲义课件.ppt

1、胰胆疾病的内镜治疗（优选）胰胆疾病的内镜治疗（优选）胰胆疾病的内镜治疗 分类分类l诊断性诊断性ERCP（过去为主）（过去为主）l治疗性治疗性ERCP（目前为主），随技术发展，术（目前为主），随技术发展，术前进行前进行B超、超、CT、MACP及肿瘤标志物检查，及肿瘤标志物检查，已基本能确诊。目前以治疗为主胆结石、胆肿已基本能确诊。目前以治疗为主胆结石、胆肿瘤、胰腺炎及胰腺癌。瘤、胰腺炎及胰腺癌。发展史发展史l1968年美国首次报道，成功率年美国首次报道，成功率25%。l中国中国1978年陈敏章首次报告。年陈敏章首次报告。l目前胆总管结石已取代外科成为标准方法。目前胆总管结石已取代外科成为标准方法

2、。l胆管癌晚期支架植入减黄已取代胆管癌晚期支架植入减黄已取代PTCD（经皮（经皮胆管外引流）胆管外引流）适应症适应症l怀疑胆道结石、肿瘤、炎症、寄生虫或阻塞性黄疸需怀疑胆道结石、肿瘤、炎症、寄生虫或阻塞性黄疸需明确原因及部位、范围。明确原因及部位、范围。l怀疑胰腺肿瘤、慢性胰腺炎、或复发性胰腺炎缓解期怀疑胰腺肿瘤、慢性胰腺炎、或复发性胰腺炎缓解期l十二指肠乳头、壶腹炎症肿瘤、或胆源兴胰腺炎需去十二指肠乳头、壶腹炎症肿瘤、或胆源兴胰腺炎需去除病因。除病因。l怀疑胆总管囊肿等先天畸形及胆胰管汇流异常。怀疑胆总管囊肿等先天畸形及胆胰管汇流异常。l原因不明上腹痛怀疑胆胰疾病者。原因不明上腹痛怀疑胆胰疾

3、病者。l胆胰腺疾病需收集胆汁、胰液或行胆胰腺疾病需收集胆汁、胰液或行ODDI式括约肌测压式括约肌测压者。者。l胆胰疾病需内镜治疗者。胆胰疾病需内镜治疗者。l胆道胰管外伤。胆道胰管外伤。l胰腺先天变异。胰腺先天变异。目前常见疾病适应症目前常见疾病适应症l急性化脓性胆管炎急性化脓性胆管炎鼻胆管引流鼻胆管引流l急性胆原性胰腺炎急性胆原性胰腺炎取石取石+引流引流l胆总管结石胆总管结石乳头切开乳头切开+取石取石l胆管癌性梗阻性黄疸，无手术适应症或不愿手术者胆管癌性梗阻性黄疸，无手术适应症或不愿手术者金属或塑料支架金属或塑料支架l乳头炎性狭窄或憩室反复胆管炎发作乳头炎性狭窄或憩室反复胆管炎发作乳头扩张或切

4、乳头扩张或切开。开。l胆总管结石合并胆囊结石胆总管结石合并胆囊结石先先ERCP取石取石+鼻胆管引流鼻胆管引流转外科腹腔镜切胆囊，双镜联合，不用转外科腹腔镜切胆囊，双镜联合，不用T型管（人工窦型管（人工窦道，一月），缩短住院时间，微创。道，一月），缩短住院时间，微创。l慢性胰腺炎的治疗（胰管扩张支架引流、胰腺结石取慢性胰腺炎的治疗（胰管扩张支架引流、胰腺结石取出、胰腺囊肿的引流、阻黄的引流）出、胰腺囊肿的引流、阻黄的引流）禁忌症禁忌症l消化道梗阻消化道梗阻l心肺功能不全心肺功能不全l非胆原性胰腺炎或慢性胰腺炎急性发作非胆原性胰腺炎或慢性胰腺炎急性发作l有指征而无相应技术或器材者有指征而无相应技术

5、或器材者出凝血时间、血小板、备血临床怀疑胰腺癌，特别对早期的仅局限于胰管的小胰癌诊断价值极大胰泌素过敏者，应禁用胰泌素刺激退出输送器导丝及内镜，并摄腹部平片观察支架位置及扩张情况胆汁引流丰富，估计引流效果理想上消化道狭窄内镜不能通过与胰管支架的相同粗细配套的推送导管，长约170cm支架阻塞疏通或放支架引流注射110000肾上腺素 乙氧硬化醇、Endoscopic retrograde biliary drainage,ERBD亦可用有齿钳夹住虫体与内镜一起退出在X线透视监视下退出导丝，再边插引流管边退内镜，始终保持引流管在原部位不变EST 器械准备（三）临床怀疑胰腺疾病者皆为适应症，主要有胆管

6、急性炎症及化脓性胆管炎沿导管插入导丝至胰管并超过狭窄部其它用途如胆石的溶解治疗、体外冲气波碎石（ESWL）胆管癌的腔内放疗咽喉部麻醉及祛泡剂、胃镜胶1恶心咽痛鼻胆管刺激所致，可用硼酸溶液漱口，保持咽部卫生胆道解剖胆道解剖BC17W型适用管道1.沿导丝依次插入支架（事先于其尾部套好短的护钩套管)及支架推送管，并将支架送入要求的理想部位，十二指肠腔内可见长度为1.原发性或转移性的恶性肿瘤所致的胆道梗阻退出造影导管，沿导丝插入鼻胰管，头端越过狭窄部优点操作简便，扩张性好，直径大，不易阻塞移位等十二指肠镜、导管、造影剂导丝与引流支架配套的推送管、短的倒刺护管应观察引流物的量、颜色、性状以及鼻胰管是否通

7、畅，引流的胰液应迅速地进行脱落细胞学检查或冰冻保存严重凝血机能障碍及出血性疾病亦可用有齿钳夹住虫体与内镜一起退出用小镊子将组织块放在小纸片上，放入10%甲醛溶液中固定，石蜡包埋，苏木素一伊红染色后切片观察留置鼻胰管引流收集法ERCP成功后，将导丝插至胰管尾部，然后沿导丝插入鼻胰管，并通过鼻咽管将鼻胰管由鼻孔引出，外接胰液收集袋，此法优点为收集的胰液量多B 十二指肠导管造影剂、导丝切开 刀，高频电发生器、取石篮、圈套器用气囊清理肝外胆管，证实胆管内无结石后即结束细胞刷取出后应沿载物片向一个方向迅速涂成均匀的涂片,面积约24mm32mm大小，34张胆汁性腹膜炎，操作中损伤胆管造成胆管穿孔所致，操作

8、中避免用暴力，一旦发生应行外科处理胆管下段严重疤痕性狭窄、结石不能通过者注射110000肾上腺素 乙氧硬化醇、内镜可用纤维或电子十二指肠镜活检管道在3.适应症上消化道狭窄内镜不能通过者亦有先抽胰液（呈碱性，使蕊试纸呈兰色）后造影者严重凝血机能障碍及出血性疾病鼻胰管外径有5、6、7Fr三种，长度250cm，鼻胰管先端有数个侧孔，有利于胰液的充分引流，并成定形的圈襻避免乳头切开时出血、穿孔等并发症B 十二指肠导管造影剂、导丝切开 刀，高频电发生器、取石篮、圈套器若不能确定鼻胆管走行是否理想，可再注入少许造影剂，进一步核实从导管内插入导丝至胆管内并超过狭窄病变部位，然后沿导丝插入胆道探条扩张器对狭窄

9、部位依次扩张，根据狭窄部位上端至乳头开口距离,选择合适的引流支架长度，再沿导丝插入所选的塑料胆管支架，其尾端插入短的护刺管以防倒刺展开，用推送管沿导丝将引流支架送入内镜通过乳头直至胆管狭窄部上方，其长度最好超过狭窄部2cm，用推送导管顶住支架拉出导丝，可见胆汁顺利溢出，最后退出推送管及内镜小结石较多时，可放置引流管，行导管冲洗或肌注胰必素增加胰液分泌，冲出小结石中国1978年陈敏章首次报告。优点操作简便，扩张性好，直径大，不易阻塞移位等肝门部胆管肿瘤，肝内多级分支急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性发作期（胰管结石所致者除外）感染注意器械消毒，常规应用抗生素CiantruoZ形支架，其由不锈钢丝或铂金属

10、丝呈Z字形编织成园柱状，可多节连接在一起，扩张后直径较小的鞘管内，当鞘管置入狭窄部位后，边退鞘管边将支架推送入胆道，支架即能自行扩张开放无法根治切除的恶性胆管梗阻对狭窄明显者可先行探条或气囊扩张患者术前准备包括禁食,检查出凝血时间及血小板、口服咽部局麻药及祛泡剂、静脉注射安定510mg，解痉灵20mg，杜冷丁50mg等网篮或球形气囊取石，如石头较大可先用碎石器粉碎后再取急性梗阻性化脓性胆管炎先行ERCP行胆管造影，了解总胆管宽度及胆管结石部位、大小、个数以确定是否适合行ERCP静脉套管针、解痉灵20mg、安定5mg、杜冷丁50mgCiantruoZ形支架，其由不锈钢丝或铂金属丝呈Z字形编织成园

11、柱状，可多节连接在一起，扩张后直径较小的鞘管内，当鞘管置入狭窄部位后，边退鞘管边将支架推送入胆道，支架即能自行扩张开放胆汁引流丰富，估计引流效果理想胰管头端狭窄，其狭窄段经ERCP诊断超出括约肌段较长，不能达到治疗目的者如有鼻液管扭曲和粘液阻塞时给予相应调整，如欲冲洗应注入生理盐水，量要少并及时吸出急性化脓性胆管炎鼻胆管引流腹痛情况 检测白细胞.其它用途如胆石的溶解治疗、体外冲气波碎石（ESWL）胆管癌的腔内放疗主要并发症 出血（优选）胰胆疾病的内镜治疗鼻胆管引流管根据前端形状可分左式（前端放在左肝内胆管），右式（前端放在右肝内胆管），总胆管式（前端放在总胆管内），鼻胆管长约250cm，外径6

12、8Fr，其前端有一个定型的十二指肠圈，与胆管及十二指肠的解剖形状相吻合，便于固定从鼻孔插入鼻咽引导管并从口中拔出，然后将鼻胆管插入这一管中并从鼻孔中引出适用管道2mm，有效长度1950mm，刷径2.选择所需引流的胆管送入导丝通过狭窄段EST 器械准备（二）Oddi括约肌功能障碍退出导管，沿导丝插入鼻胆管至理想高度常规行ERP，以了解胰管狭窄部位、长度、内瘘或假性囊肿部位，以确定支架的粗细与长度，一般以超过狭窄部位1.肝门部胆管肿瘤，肝内多级分支用小镊子将组织块放在小纸片上，放入10%甲醛溶液中固定，石蜡包埋，苏木素一伊红染色后切片观察胰胆疾病的内镜治疗胰胆疾病的内镜治疗内镜下内镜下乳头乳头括约

13、肌切开取石术括约肌切开取石术lEndoscopic papillosphincterotomy EST适应症适应症l胆总管结石胆总管结石l胆总管下端炎性狭窄胆总管下端炎性狭窄l胆道蛔虫胆道蛔虫l胆肠吻合术后胆总管盲端综合征胆肠吻合术后胆总管盲端综合征l急性梗阻性化脓性胆管炎急性梗阻性化脓性胆管炎l急性胆源性胰腺炎急性胆源性胰腺炎l壶腹部肿痛壶腹部肿痛lOddi括约肌功能障碍括约肌功能障碍禁忌症禁忌症l心肺功能不全心肺功能不全l上消化道狭窄内镜不能通过上消化道狭窄内镜不能通过l严重凝血机能障碍及出血性疾病严重凝血机能障碍及出血性疾病l胆总管下段狭窄段过长胆总管下段狭窄段过长患者准备患者准备l空腹

14、空腹l碘过敏试验碘过敏试验l出凝血时间、血小板、备血出凝血时间、血小板、备血l静脉套管针、解痉灵静脉套管针、解痉灵20mg、安定、安定5mg、杜冷丁、杜冷丁50mgl咽喉部麻醉及祛泡剂、胃镜胶咽喉部麻醉及祛泡剂、胃镜胶1EST EST 器械准备（一）器械准备（一）附件高频电发生器X 线机十二指肠镜EST EST 器械准备（二）器械准备（二）导丝导丝取石篮切开刀造影管EST EST 器械准备（三）器械准备（三）碎石器碎石器手柄取石气囊操作方法操作方法l胆管造影了解结石部位、大小、个数胆管造影了解结石部位、大小、个数l造影成功后沿导管插入导丝、退出导管、沿导丝插入切造影成功后沿导管插入导丝、退出导

15、管、沿导丝插入切开刀、将刀插入乳头开口开刀、将刀插入乳头开口1/31/2拉弓沿拉弓沿1112点方向通点方向通电电2030w插入造影导管插入造影导管X示胆总管结石示胆总管结石导管内插入导丝导管内插入导丝乳头切开乳头切开乳头切开乳头切开右上为憩室右上为憩室乳头切开后乳头切开后取石篮取石取石篮取石取石篮取石取石篮取石从导管内插入导丝至胆管内并超过狭窄病变部位，然后沿导丝插入胆道探条扩张器对狭窄部位依次扩张，根据狭窄部位上端至乳头开口距离,选择合适的引流支架长度，再沿导丝插入所选的塑料胆管支架，其尾端插入短的护刺管以防倒刺展开，用推送管沿导丝将引流支架送入内镜通过乳头直至胆管狭窄部上方，其长度最好超过

16、狭窄部2cm，用推送导管顶住支架拉出导丝，可见胆汁顺利溢出，最后退出推送管及内镜定期冲洗鼻胆管以保持通畅，为预防感染冲洗液中可加入抗菌素，每次冲洗液不超过50ml以免升高胆管内压力加重感染如有鼻液管扭曲和粘液阻塞时给予相应调整，如欲冲洗应注入生理盐水，量要少并及时吸出（优选）胰胆疾病的内镜治疗内镜可用纤维或电子十二指肠镜活检管道在3.EST 器械准备（一）高频电发生器、导管、导丝、造影剂胰管狭窄，主要用鉴别良、恶性狭窄用气囊清理肝外胆管，证实胆管内无结石后即结束（优选）胰胆疾病的内镜治疗临床怀疑胰腺癌，特别对早期的仅局限于胰管的小胰癌诊断价值极大鼻胰管外径有5、6、7Fr三种，长度250cm，

17、鼻胰管先端有数个侧孔，有利于胰液的充分引流，并成定形的圈襻细胞刷取出后应沿载物片向一个方向迅速涂成均匀的涂片,面积约24mm32mm大小，34张无法根治切除的恶性胆管梗阻胰管头端狭窄，其狭窄段经ERCP诊断超出括约肌段较长，不能达到治疗目的者A 患者准备同普通ERCP怀疑胰腺肿瘤、慢性胰腺炎、或复发性胰腺炎缓解期慢性胰腺炎胰管结石的辅助治疗取出结石取出结石取出体外的胆石取出体外的胆石X线示胆总管结石消失线示胆总管结石消失大、中、小切开大、中、小切开l大乳头口侧隆起起始部大乳头口侧隆起起始部l中介入大、小之间（第二环形皱襞）中介入大、小之间（第二环形皱襞）l小包头皱襞边缘小包头皱襞边缘难取结石难

18、取结石l分次取石，放鼻胆管引流分次取石，放鼻胆管引流术后处理术后处理l禁食禁食23天天l抗生素抗生素l止血剂止血剂l观察呕血、黑便、腹痛、气急、颈部皮下气肿、高热、观察呕血、黑便、腹痛、气急、颈部皮下气肿、高热、白细胞、淀粉酶白细胞、淀粉酶并发症及处理并发症及处理l出血出血止血喷洒止血喷洒8mg%去甲冰盐水、凝血酶、去甲冰盐水、凝血酶、l 注射注射110000肾上腺素肾上腺素 乙氧硬化醇、乙氧硬化醇、l 电凝电凝 止血夹子、手术止血夹子、手术l急性胰腺炎急性胰腺炎l穿孔禁食胃肠减压鼻胆管引流穿孔禁食胃肠减压鼻胆管引流l胆道感染强有力抗菌素、支持疗法胆道感染强有力抗菌素、支持疗法 手术手术l结石

19、篮嵌顿观察、放掉结石、放不掉者体外碎石结石篮嵌顿观察、放掉结石、放不掉者体外碎石内镜下乳头括约肌气囊扩张术内镜下乳头括约肌气囊扩张术Endoscopic papillosphincter balloon dilatation,EPBD)l不破坏乳头括约肌功能不破坏乳头括约肌功能l避免乳头切开时出血、穿孔等并发症避免乳头切开时出血、穿孔等并发症l可取出较小结石可取出较小结石适应症适应症lEST高危患者及有禁忌症者，年龄较轻需保留高危患者及有禁忌症者，年龄较轻需保留Oddi括括约肌功能者约肌功能者l胆总管胆总管1.0cm结石结石l Oddi括约肌功能不良、乳头及胆管下段炎症及疤痕性括约肌功能不良、

20、乳头及胆管下段炎症及疤痕性狭窄狭窄禁忌症禁忌症l有有ERCP禁忌症者禁忌症者l胆管结石胆管结石2.0cm者者l胆管下段严重疤痕性狭窄、结石不能通过者胆管下段严重疤痕性狭窄、结石不能通过者Oddi括约肌功能不良、乳头及胆管下段炎症及疤痕性狭窄顶住支架,先退出导丝再退出推送导管，内镜吸引有时可见胰液流出如有鼻液管扭曲和粘液阻塞时给予相应调整，如欲冲洗应注入生理盐水，量要少并及时吸出用气囊清理肝外胆管，证实胆管内无结石后即结束原发性不明的转移性腺癌，怀疑来自胰腺者定期冲洗鼻胆管以保持通畅，为预防感染冲洗液中可加入抗菌素，每次冲洗液不超过50ml以免升高胆管内压力加重感染怀疑胆道结石、肿瘤、炎症、寄生

21、虫或阻塞性黄疸需明确原因及部位、范围。主要发生于EST而非诊断性ERCP内镜下胆管金属支架引流术有ERCP禁忌症、有重度食管胃底静脉曲张并有出血倾向者将切开刀外拉，使1/22/3切开刀钢丝外露，调整切开方向至乳头12点方向，通电切开，切开长度应小于1.对狭窄明显者可先行探条或气囊扩张出血、穿孔，由于胰管壁薄且不走行在肠壁内，故易穿孔，因此要求术者务必准确、极度谨慎、方法上以短切开、逐步切开、拉式切开为安全用小镊子将组织块放在小纸片上，放入10%甲醛溶液中固定，石蜡包埋，苏木素一伊红染色后切片观察对胰头部胰管狭窄伴体尾部胰管扩张者可先行胰管扩约肌切开怀疑胰腺肿瘤、慢性胰腺炎、或复发性胰腺炎缓解期

22、原发性不明的转移性腺癌，怀疑来自胰腺者内镜可用纤维或电子十二指肠镜活检管道在3.器械准备器械准备l同同ERCPl气囊扩张导管，气囊扩张导管，8Fr气囊充气后呈梭形气囊充气后呈梭形 长度长度23cm，外径，外径8mm，压力为，压力为400Kpa壶腹扩张气囊壶腹扩张气囊气压表气压表头端部头端部操作方法与步骤操作方法与步骤l先行先行ERCP行胆管造影，了解总胆管宽度及胆管结石行胆管造影，了解总胆管宽度及胆管结石部位、大小、个数以确定是否适合行部位、大小、个数以确定是否适合行ERCPl在导管插入导丝至总胆管，再退出导管，沿导丝插入在导管插入导丝至总胆管，再退出导管，沿导丝插入气囊导管，在气囊导管，在X

23、线监视下保持气囊中央部位位于乳头括线监视下保持气囊中央部位位于乳头括约肌处，向气囊内注气，压力为约肌处，向气囊内注气，压力为400Kpa，维持，维持12分分钟，可反复钟，可反复23次次l网篮或球形气囊取石，如石头较大可先用碎石器粉碎网篮或球形气囊取石，如石头较大可先用碎石器粉碎后再取后再取l用气囊清理肝外胆管，证实胆管内无结石后即结束用气囊清理肝外胆管，证实胆管内无结石后即结束十二指肠乳头十二指肠乳头退出导管退出导管用小镊子将组织块放在小纸片上，放入10%甲醛溶液中固定，石蜡包埋，苏木素一伊红染色后切片观察如有鼻液管扭曲和粘液阻塞时给予相应调整，如欲冲洗应注入生理盐水，量要少并及时吸出有ERC

24、P禁忌症、有重度食管胃底静脉曲张并有出血倾向者如使用胰必素刺激法收集纯胰液可出现过敏反应，如有皮疹过敏休克以及肝功能异常等，则给予相应处理胰管细胞学刷检一般在ERCP显影后进行，其方法是导丝插入胰管，沿导丝推入细胞刷外套管，再置入细胞刷，也可将细胞刷直接插入，将细胞刷在病变处反复摩擦，然后把细胞刷退至抬钳器前方（不进入活检管道），在同内镜一同拔出原发性不明的转移性腺癌，怀疑来自胰腺者Oddi括约肌功能不良、乳头及胆管下段炎症及疤痕性狭窄Endoscopic pancreaticosphincterotomg,EPST先行ERCP行胆管造影，了解总胆管宽度及胆管结石部位、大小、个数以确定是否适合

25、行ERCP在X线透视监视下退出导丝，再边插引流管边退内镜，始终保持引流管在原部位不变临床怀疑胰腺疾病者皆为适应症，主要有0cm，支架可装于限制性套管内，并能固定在传送导管上，当置入胆道狭窄处后，拉出其外套管，支架即逐渐自行扩张开放先行ERP将导管或切开刀对准乳头开口12点处，自上而下或垂直插入，通常即可进入胰管，注入造影剂证实腹痛情况 检测白细胞.胆汁性腹膜炎，操作中损伤胆管造成胆管穿孔所致，操作中避免用暴力，一旦发生应行外科处理顶住支架,先退出导丝再退出推送导管，内镜吸引有时可见胰液流出鼻引导管也可用吸氧管或导尿管替代前者预先制成一定口径和长度的支架后，将其压缩至很细后安装于特制的推送器中，

26、当支架由推送器释放后可以自我膨胀至原先的形状。其它用途如胆石的溶解治疗、体外冲气波碎石（ESWL）胆管癌的腔内放疗亦可用有齿钳夹住虫体与内镜一起退出疑有胰腺肿瘤，特别对早期、仅局限于胰管的小胰癌的诊断Endoscopic nasopancreatic drainage,ENPD气囊扩张气囊扩张气囊再次扩张气囊再次扩张气囊气囊扩张术后扩张术后扩张术后扩张术后术后处理术后处理l禁食禁食 抗生素抗生素 密切观察体温密切观察体温.腹痛情况腹痛情况 检测白检测白细胞细胞.淀粉酶等淀粉酶等CiantruoZ形支架，其由不锈钢丝或铂金属丝呈Z字形编织成园柱状，可多节连接在一起，扩张后直径较小的鞘管内，当鞘管

27、置入狭窄部位后，边退鞘管边将支架推送入胆道，支架即能自行扩张开放适用管道2mm，有效长度1950mm，刷径2.疑有胰腺肿瘤，特别对早期、仅局限于胰管的小胰癌的诊断支架移位原支架取出再更换一新支架主要并发症 出血上消化道狭窄内镜不能通过者Endoscopic retrograde biliary drainage,ERBD恶心咽痛鼻胆管刺激所致，可用硼酸溶液漱口，保持咽部卫生晚期并发症支架移位、阻塞、胰管形态改变。怀疑胰腺肿瘤、慢性胰腺炎、或复发性胰腺炎缓解期胆汁引流丰富，估计引流效果理想从鼻孔插入鼻咽引导管并从口中拔出，然后将鼻胆管插入这一管中并从鼻孔中引出胆汁引流丰富，估计引流效果理想由于鼻

28、胰管将造影剂吸出，故其术后胰腺炎并发症比ERCP少胆汁性腹膜炎，操作中损伤胆管造成胆管穿孔所致，操作中避免用暴力，一旦发生应行外科处理内镜及辅助器械同ERCP7mm，有效长度2500mm，刷径1.EST 器械准备（三）内镜及辅助器械同ERCP将从口中插入的鼻胰管改从鼻孔中引出，并固定于面颊及耳廓旁沿导管插入导丝至胰管并超过狭窄部并发症及防治并发症及防治l术后胰腺炎多次反复对胰管开口刺激及损害，术后胰腺炎多次反复对胰管开口刺激及损害，致胰液引流不畅所致致胰液引流不畅所致l 处理禁食、生长抑素、解痉止酸等处理禁食、生长抑素、解痉止酸等l胆道感染抗生素，必要时放鼻胆管引流胆道感染抗生素，必要时放鼻胆

29、管引流内镜下鼻胆管引流术内镜下鼻胆管引流术lEndoscopic nasobiliary drainage,ENBD适应症适应症l急性化脓性胆管炎急性化脓性胆管炎l原发或转移性肿瘤所致的胆管梗阻原发或转移性肿瘤所致的胆管梗阻l肝胆管结石所致的梗阻肝胆管结石所致的梗阻l急性胆源性胰腺炎急性胆源性胰腺炎l胆管良性狭窄胆管良性狭窄l创伤性或医源性胆瘘创伤性或医源性胆瘘l硬化性胆管炎，可在胆管引流的同时行激素灌注硬化性胆管炎，可在胆管引流的同时行激素灌注l其它用途如胆石的溶解治疗、体外冲气波碎石其它用途如胆石的溶解治疗、体外冲气波碎石（ESWL）胆管癌的腔内放疗胆管癌的腔内放疗禁忌症禁忌症l有有ERC

30、P禁忌症、有重度食管胃底静脉曲张并禁忌症、有重度食管胃底静脉曲张并有出血倾向者有出血倾向者沿导丝依次插入支架（事先于其尾部套好短的护钩套管)及支架推送管，并将支架送入要求的理想部位，十二指肠腔内可见长度为1.目前临床常用的支架有Wallstent,Zstent,Strckerstent,instent等胆汁引流丰富，估计引流效果理想禁食 抗生素 密切观察体温.用小镊子将组织块放在小纸片上，放入10%甲醛溶液中固定，石蜡包埋，苏木素一伊红染色后切片观察退出导管，沿导丝插入鼻胆管至理想高度前者预先制成一定口径和长度的支架后，将其压缩至很细后安装于特制的推送器中，当支架由推送器释放后可以自我膨胀至原

31、先的形状。Pure pancreatic juice collection and examination during ERCPCiantruoZ形支架，其由不锈钢丝或铂金属丝呈Z字形编织成园柱状，可多节连接在一起，扩张后直径较小的鞘管内，当鞘管置入狭窄部位后，边退鞘管边将支架推送入胆道，支架即能自行扩张开放对狭窄明显者可先行探条或气囊扩张在X线透视监视下退出导丝，再边插引流管边退内镜，始终保持引流管在原部位不变由于鼻胰管将造影剂吸出，故其术后胰腺炎并发症比ERCP少观察呕血、黑便、腹痛、气急、颈部皮下气肿、高热、白细胞、淀粉酶从导管内插入导丝，再沿导丝插入切开刀，将主乳头进行小切开（0.从

32、导管内插入导丝至胆管内并超过狭窄病变部位，然后沿导丝插入胆道探条扩张器对狭窄部位依次扩张，根据狭窄部位上端至乳头开口距离,选择合适的引流支架长度，再沿导丝插入所选的塑料胆管支架，其尾端插入短的护刺管以防倒刺展开，用推送管沿导丝将引流支架送入内镜通过乳头直至胆管狭窄部上方，其长度最好超过狭窄部2cm，用推送导管顶住支架拉出导丝，可见胆汁顺利溢出，最后退出推送管及内镜B 十二指肠导管造影剂、导丝切开 刀，高频电发生器、取石篮、圈套器早期并发症有出血、急性胰腺炎、腹痛、胆管炎、假性囊肿感染及胰管破裂，可予保守治疗有ERCP禁忌症、有重度食管胃底静脉曲张并有出血倾向者将从口中插入的鼻胰管改从鼻孔中引出

33、，并固定于面颊及耳廓旁035英寸导丝，25cm鼻咽管（如无,亦可用鼻氧管或导尿管代替）EST 器械准备（二）肝门部胆管肿瘤，肝内多级分支器械准备器械准备l同同ERCPl鼻胆管引流管根据前端形状可分左式（前端放在左肝鼻胆管引流管根据前端形状可分左式（前端放在左肝内胆管），右式（前端放在右肝内胆管），总胆管式内胆管），右式（前端放在右肝内胆管），总胆管式（前端放在总胆管内），鼻胆管长约（前端放在总胆管内），鼻胆管长约250cm，外径，外径68Fr，其前端有一个定型的十二指肠圈，与胆管及，其前端有一个定型的十二指肠圈，与胆管及十二指肠的解剖形状相吻合，便于固定十二指肠的解剖形状相吻合，便于固定l鼻引

34、导管也可用吸氧管或导尿管替代鼻引导管也可用吸氧管或导尿管替代鼻胆管引流术器械准备鼻胆管引流术器械准备导丝导丝端部端部鼻胆管鼻胆管操作方法操作方法l先行先行ERCP了解病变性质，确定了解病变性质，确定ENBD的必要性及引流部位的必要性及引流部位l从导管内插进导丝超过病变部位从导管内插进导丝超过病变部位l退出导管，沿导丝插入鼻胆管至理想高度退出导管，沿导丝插入鼻胆管至理想高度l在在X线透视监视下退出导丝，再边插引流管边退内镜，始终保持线透视监视下退出导丝，再边插引流管边退内镜，始终保持引流管在原部位不变引流管在原部位不变l从鼻孔插入鼻咽引导管并从口中拔出，然后将鼻胆管插入这一管从鼻孔插入鼻咽引导管

35、并从口中拔出，然后将鼻胆管插入这一管中并从鼻孔中引出中并从鼻孔中引出l在在X线监视下进一步调整鼻胆管在胃内的位置，检查鼻胆管没在线监视下进一步调整鼻胆管在胃内的位置，检查鼻胆管没在口咽部折曲盘绕后将其固定于耳面部，并外接引流袋，保持负压口咽部折曲盘绕后将其固定于耳面部，并外接引流袋，保持负压l若不能确定鼻胆管走行是否理想，可再注入少许造影剂，进一步若不能确定鼻胆管走行是否理想，可再注入少许造影剂，进一步核实核实l定期冲洗鼻胆管以保持通畅，为预防感染冲洗液中可加入抗菌素，定期冲洗鼻胆管以保持通畅，为预防感染冲洗液中可加入抗菌素，每次冲洗液不超过每次冲洗液不超过50ml以免升高胆管内压力加重感染以

36、免升高胆管内压力加重感染亦有先抽胰液（呈碱性，使蕊试纸呈兰色）后造影者鼻胆管引流管根据前端形状可分左式（前端放在左肝内胆管），右式（前端放在右肝内胆管），总胆管式（前端放在总胆管内），鼻胆管长约250cm，外径68Fr，其前端有一个定型的十二指肠圈，与胆管及十二指肠的解剖形状相吻合，便于固定如有结石则插入取石网篮超过结石张开网篮回拉，套住结石后将其取出凝血机能障碍、有出血倾向者沿导管插入导丝至胰管并超过狭窄部阻塞性黄疸者必须常规肌注维生素K35天Endoscopic retrograde biliary drainage,ERBD胆总管结石合并胆囊结石先ERCP取石+鼻胆管引流转外科腹腔镜切胆

37、囊，双镜联合，不用T型管（人工窦道，一月），缩短住院时间，微创。定期冲洗鼻胆管以保持通畅，为预防感染冲洗液中可加入抗菌素，每次冲洗液不超过50ml以免升高胆管内压力加重感染疑有胰腺肿瘤，特别对早期、仅局限于胰管的小胰癌的诊断其它用途如胆石的溶解治疗、体外冲气波碎石（ESWL）胆管癌的腔内放疗亦可用有齿钳夹住虫体与内镜一起退出Endoscopic retrograde biliary drainage,ERBD胆肠吻合术后胆总管盲端综合征10%30%的EST发生镜下可见的出血严重凝血机能障碍及出血性疾病先行ERP将导管或切开刀对准乳头开口12点处，自上而下或垂直插入，通常即可进入胰管，注入造影剂

38、证实沿导丝依次插入支架（事先于其尾部套好短的护钩套管)及支架推送管，并将支架送入要求的理想部位，十二指肠腔内可见长度为1.胆管急性炎症及化脓性胆管炎操作方法（基本同ERCP）常规行ERCP，了解胆道病变部位与范围等胆总管下段狭窄胆总管下段狭窄鼻胆管沿导丝插入鼻胆管沿导丝插入十二指肠镜、导管、造影剂导丝前者预先制成一定口径和长度的支架后，将其压缩至很细后安装于特制的推送器中，当支架由推送器释放后可以自我膨胀至原先的形状。Pancreatic duct histologic and cytologic examination during ERCP原因不明上腹痛怀疑胆胰疾病者。胆汁性腹膜炎，操作中

39、损伤胆管造成胆管穿孔所致，操作中避免用暴力，一旦发生应行外科处理先行ERCP行胆管造影，了解总胆管宽度及胆管结石部位、大小、个数以确定是否适合行ERCP鼻引导管也可用吸氧管或导尿管替代禁忌症 同ERCP，无特殊禁忌证出凝血时间、血小板、备血目前胆总管结石已取代外科成为标准方法。临床怀疑胰腺癌，特别对早期的仅局限于胰管的小胰癌诊断价值极大上消化道狭窄内镜不能通过如结石较多或较大取不完时，可分次取石，每次后应放胰管支架，还可配合体外冲气波碎石治疗无法根治切除的恶性胆管梗阻对狭窄明显者可先行探条或气囊扩张有ERCP禁忌症、有重度食管胃底静脉曲张并有出血倾向者Endoscopic nasobiliar

40、y drainage,ENBD鼻胰管外径有5、6、7Fr三种，长度250cm，鼻胰管先端有数个侧孔，有利于胰液的充分引流，并成定形的圈襻插入导丝插入导丝插入鼻胆管插入鼻胆管鼻胆管于肠腔内呈鼻胆管于肠腔内呈型型鼻胆管插入橡皮导管鼻胆管插入橡皮导管从鼻孔引出鼻胆管从鼻孔引出鼻胆管并发症及处理并发症及处理l恶心咽痛鼻胆管刺激所致，可用硼酸溶液漱口，保持恶心咽痛鼻胆管刺激所致，可用硼酸溶液漱口，保持咽部卫生咽部卫生l引流过多时注意水电解质紊乱引流过多时注意水电解质紊乱l鼻胆管阻塞可用稀释的抗生素溶液冲洗、疏通鼻胆管阻塞可用稀释的抗生素溶液冲洗、疏通l引流量突然减少时及时透视或造影检查，病情需要时引流量

41、突然减少时及时透视或造影检查，病情需要时重新置管重新置管内镜下胆管塑料支架引流术内镜下胆管塑料支架引流术lEndoscopic retrograde biliary drainage,ERBD适应症适应症l原发性或转移性的恶性肿瘤所致的胆道梗阻原发性或转移性的恶性肿瘤所致的胆道梗阻l老年或其他手术风险大，不宜手术者老年或其他手术风险大，不宜手术者l不宜行不宜行EST或内镜下取石不成功者或内镜下取石不成功者l预防结石嵌顿或胆管炎发作可作为术前准备预防结石嵌顿或胆管炎发作可作为术前准备l良性胆道狭窄可在内镜胆道扩张后应用，也可治疗硬良性胆道狭窄可在内镜胆道扩张后应用，也可治疗硬化性胆管炎化性胆管炎

42、l胆瘘胆瘘禁忌症禁忌症lERCP禁忌者禁忌者l肝门部胆管肿瘤肝内多级分支胆管受肝门部胆管肿瘤肝内多级分支胆管受 侵引流侵引流范围极为有限者慎用范围极为有限者慎用术前患者与器械准备术前患者与器械准备l十二指肠镜、导管、造影剂导丝十二指肠镜、导管、造影剂导丝l712F各种规格的胆道扩张探条各种规格的胆道扩张探条l外径外径712F的各种规格并带固定倒刺的胆管内引流支架的各种规格并带固定倒刺的胆管内引流支架l与引流支架配套的推送管、短的倒刺护管与引流支架配套的推送管、短的倒刺护管l患者术前准备同患者术前准备同ERCP胆管支架胆管支架探条探条操作方法操作方法l常规行常规行ERCP，了解胆道病变部位与范围

43、等，了解胆道病变部位与范围等l从导管内插入导丝至胆管内并超过狭窄病变部位，然后沿导丝插从导管内插入导丝至胆管内并超过狭窄病变部位，然后沿导丝插入胆道探条扩张器对狭窄部位依次扩张，根据狭窄部位上端至乳入胆道探条扩张器对狭窄部位依次扩张，根据狭窄部位上端至乳头开口距离头开口距离,选择合适的引流支架长度，再沿导丝插入所选的塑选择合适的引流支架长度，再沿导丝插入所选的塑料胆管支架，其尾端插入短的护刺管以防倒刺展开，用推送管沿料胆管支架，其尾端插入短的护刺管以防倒刺展开，用推送管沿导丝将引流支架送入内镜通过乳头直至胆管狭窄部上方，其长度导丝将引流支架送入内镜通过乳头直至胆管狭窄部上方，其长度最好超过狭窄

44、部最好超过狭窄部2cm，用推送导管顶住支架拉出导丝，可见胆汁，用推送导管顶住支架拉出导丝，可见胆汁顺利溢出，最后退出推送管及内镜顺利溢出，最后退出推送管及内镜l摄伏、仰卧右上腹部平片，以了解支架位置摄伏、仰卧右上腹部平片，以了解支架位置l肝门部梗阻者，若有可能左右肝管各置入一支架，引流效果更佳，肝门部梗阻者，若有可能左右肝管各置入一支架，引流效果更佳，具体方法先通过一导丝通过狭窄部，进入一肝管内，然后再插入具体方法先通过一导丝通过狭窄部，进入一肝管内，然后再插入一导丝至另一侧肝管内（左或右），最后分别沿导丝置入支架内一导丝至另一侧肝管内（左或右），最后分别沿导丝置入支架内肝门部肿瘤肝门部肿瘤插

45、入导丝插入导丝导丝过胆管狭窄部导丝过胆管狭窄部导丝过狭窄部示意图导丝过狭窄部示意图插入探条扩张插入探条扩张推入内置管推入内置管顶住内置管顶住内置管胆汁流出胆汁流出内置管置入内置管置入并发症及预防并发症及预防l支架阻塞疏通更换支架阻塞疏通更换l胆管炎胆管炎l胆汁性腹膜炎，操作中损伤胆管造成胆管穿孔所致，胆汁性腹膜炎，操作中损伤胆管造成胆管穿孔所致，操作中避免用暴力，一旦发生应行外科处理操作中避免用暴力，一旦发生应行外科处理l胰腺炎或高淀粉酶血症胰腺炎或高淀粉酶血症l支架移位原支架取出再更换一新支架支架移位原支架取出再更换一新支架内镜下胆管金属支架引流术内镜下胆管金属支架引流术lEndoscopi

46、c biliary metal stent drainage,EBMSDl优点操作简便，扩张性好，直径大，不易阻塞优点操作简便，扩张性好，直径大，不易阻塞移位等移位等适应症适应症l无法根治切除的恶性胆管梗阻无法根治切除的恶性胆管梗阻l胆汁引流丰富，估计引流效果理想胆汁引流丰富，估计引流效果理想l无其他器官功能障碍无其他器官功能障碍l预计患者至少可存活预计患者至少可存活3个月个月l经济条件许可经济条件许可禁忌症禁忌症l上消化道狭窄内镜不能通过者上消化道狭窄内镜不能通过者l心肺功能不全，不能耐受者心肺功能不全，不能耐受者l肝门部胆管肿瘤，肝内多级分支肝门部胆管肿瘤，肝内多级分支 胆管受侵引流范围极

47、为有限者慎用胆管受侵引流范围极为有限者慎用术前准备术前准备l内镜可用纤维或电子十二指肠镜活检管道在内镜可用纤维或电子十二指肠镜活检管道在3.2mm以上以上l导丝导丝,7Fr，8.5Fr胆道扩张探条胆道扩张探条l金属胆道支架有不锈钢制成的自膨胀式支架和记忆合金支架两种。前者预金属胆道支架有不锈钢制成的自膨胀式支架和记忆合金支架两种。前者预先制成一定口径和长度的支架后，将其压缩至很细后安装于特制的推送器先制成一定口径和长度的支架后，将其压缩至很细后安装于特制的推送器中，当支架由推送器释放后可以自我膨胀至原先的形状。记忆合金支架是中，当支架由推送器释放后可以自我膨胀至原先的形状。记忆合金支架是用具有

48、温度记忆功能的钛镍合金制成，该金属对其形状有记忆功能，先将用具有温度记忆功能的钛镍合金制成，该金属对其形状有记忆功能，先将其在特定条件下加工成一定的形状，将其置于其在特定条件下加工成一定的形状，将其置于0c的冰水中时，材料变得的冰水中时，材料变得很柔软，可任意对其塑形将其置于很柔软，可任意对其塑形将其置于37c条件下，该金属可以按其记忆恢复条件下，该金属可以按其记忆恢复原来的形状。原来的形状。l目前临床常用的支架有目前临床常用的支架有Wallstent,Zstent,Strckerstent,instent等等lWallstent形支架为形支架为Schneider公司所研制，其由不锈钢丝编织成

49、网状管形，公司所研制，其由不锈钢丝编织成网状管形，扩张后最大外径为扩张后最大外径为1.0cm，支架可装于限制性套管内，并能固定在传送导管，支架可装于限制性套管内，并能固定在传送导管上，当置入胆道狭窄处后，拉出其外套管，支架即逐渐自行扩张开放上，当置入胆道狭窄处后，拉出其外套管，支架即逐渐自行扩张开放lCiantruoZ形支架，其由不锈钢丝或铂金属丝呈形支架，其由不锈钢丝或铂金属丝呈Z字形编织成园柱状，可多字形编织成园柱状，可多节连接在一起，扩张后直径较小的鞘管内，当鞘管置入狭窄部位后，边退节连接在一起，扩张后直径较小的鞘管内，当鞘管置入狭窄部位后，边退鞘管边将支架推送入胆道，支架即能自行扩张开

50、放鞘管边将支架推送入胆道，支架即能自行扩张开放金属支架金属支架术前患者与器械准备术前患者与器械准备l十二指肠镜、导管、造影剂导丝十二指肠镜、导管、造影剂导丝l712F各种规格的胆道扩张探条各种规格的胆道扩张探条l外径外径712F的各种规格并带固定倒刺的胆管内引流支架的各种规格并带固定倒刺的胆管内引流支架l与引流支架配套的推送管、短的倒刺护管与引流支架配套的推送管、短的倒刺护管l患者术前准备同患者术前准备同ERCP无法根治切除的恶性胆管梗阻操作方法（基本同ERCP）首先行ERCP了解病变性质、部位、范围确定金属支架的长度非胆原性胰腺炎或慢性胰腺炎急性发作中介入大、小之间（第二环形皱襞）A 患者准