胰头癌护理查房实用版课件.ppt
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1、胰头癌护理查房优选胰头癌护理查房Company Logo胰头癌相关知识胰头癌相关知识胰头癌的治疗胰头癌的治疗胰头癌的护理胰头癌的护理Add Your Text重点重点内容内容胰腺癌是消化道常见的恶性肿瘤之一,胰腺癌是消化道常见的恶性肿瘤之一,40岁以上好发,岁以上好发,男性比女性多见。男性比女性多见。90%的病人在诊断后一年内死亡,的病人在诊断后一年内死亡,5年年生存率仅生存率仅13%。胰腺癌包括胰头癌;胰体尾部癌。其中胰腺癌包括胰头癌;胰体尾部癌。其中7080%为胰头为胰头癌。癌。胰腺癌的主要致病因素尚不明确,但慢性胆石症胰腺癌的主要致病因素尚不明确,但慢性胆石症 胰腺炎胰腺炎被认为是胰腺癌
2、的最主要危险因素,被认为是胰腺癌的最主要危险因素,高蛋白和高脂肪饮高蛋白和高脂肪饮食会增加胰腺对致癌物质的敏感性食会增加胰腺对致癌物质的敏感性,此外,糖尿病慢性,此外,糖尿病慢性胰腺炎发生胰腺癌的危险性要高胰腺炎发生胰腺癌的危险性要高 胰腺癌有哪些危险因素胰腺癌有哪些危险因素v(1)长期吸烟;v(2)饮烈性酒;v(3)有糖尿病、慢性胰腺炎、慢性胆囊炎、胆石症等慢性疾病;v(4)长期高脂肪、高动物性蛋白饮食;v(5)长期接触汽油类物质。相关知识相关知识临床表现最主要的临床表现是腹痛临床表现最主要的临床表现是腹痛 黄疸和黄疸和消瘦消瘦 1上腹疼痛上腹疼痛 不适不适 早期(首发)症状早期(首发)症状
3、 因因胰管梗阻胰管梗阻 致管腔内压力增高致管腔内压力增高 出现上腹出现上腹不适不适 隐痛隐痛 胀痛胀痛 2 黄疸黄疸 (最主要(最主要)进行性加重)进行性加重 茶色尿茶色尿 陶土便陶土便 皮肤瘙痒皮肤瘙痒 3消瘦及乏力消瘦及乏力 因饮食减少、消化不良、睡因饮食减少、消化不良、睡眠不足及癌肿消耗消瘦眠不足及癌肿消耗消瘦 乏力;晚期会出乏力;晚期会出现恶病质现恶病质 4消化道症状消化道症状 食欲不振、腹胀、消化不良,食欲不振、腹胀、消化不良,晚期侵及十二指肠可能出现肠梗阻晚期侵及十二指肠可能出现肠梗阻OR上上消化道出血。消化道出血。体征体征v 1.1.上腹部压痛,是胰腺癌早期唯一体征。随着病情进展
4、,影响内脏被膜上腹部压痛,是胰腺癌早期唯一体征。随着病情进展,影响内脏被膜所致的牵拉反应,会使疼痛日益加重。所致的牵拉反应,会使疼痛日益加重。2.2.胆囊肿大,黄疸并伴有可触及到的肿大的胆囊是胰头癌的主要体征。胆囊肿大,黄疸并伴有可触及到的肿大的胆囊是胰头癌的主要体征。3.3.肝脾肿大,约肝脾肿大,约7070的患者因肝瘀血导致肝肿大。若癌栓阻塞脾静脉时的患者因肝瘀血导致肝肿大。若癌栓阻塞脾静脉时可扪及脾肿大。可扪及脾肿大。4.4.腹部包块,由于胰腺深藏于腹腔后部,一般不易触及癌肿本身,但在腹部包块,由于胰腺深藏于腹腔后部,一般不易触及癌肿本身,但在晚期胰腺癌深触诊时可扪及固定、坚硬的结节样包块
5、晚期胰腺癌深触诊时可扪及固定、坚硬的结节样包块 5.5.腹部血管杂音,胰腺癌压迫肠系膜上动脉、腹腹部血管杂音,胰腺癌压迫肠系膜上动脉、腹 主动脉或脾动脉时,主动脉或脾动脉时,腹部可出现吹风样血管杂音。腹部可出现吹风样血管杂音。6.6.腹水征,胰腺癌晚期因腹膜转移、门静脉血栓腹水征,胰腺癌晚期因腹膜转移、门静脉血栓 形成或癌肿压迫门静形成或癌肿压迫门静脉,可有腹水征表现。脉,可有腹水征表现。7.7.血栓性静脉炎,胰腺癌患者可出现游走性血栓性静脉炎或小腿深部静血栓性静脉炎,胰腺癌患者可出现游走性血栓性静脉炎或小腿深部静脉血栓形成脉血栓形成。3、患者在住院期间帮助并鼓励患者在床上主动活动。遵医嘱合理
6、运用有效抗生素预防感染。1106 08:00 O15患者置管期间不发生腹腔、口腔、及尿路感染P4焦虑,知识缺乏 与担心手术及预后有关I4 1)指导患者进食优质蛋白,高维生素,高热量,低脂 肪,易消化食物,禁油腻,粗糙,辛辣食物。合理有效固定引流管于腹部。术前晚保证充足的睡眠,必要时使用镇静剂并观察效果。3 观察疼痛的性质、程度、部位及时告知医生协助处理,必要时遵医嘱使用止痛药。00109/L)生化4、严格执行无菌操作,及时更换各引流袋,防止逆行感染。向病人讲解术前注意事项,保持情绪稳定,以最佳状态迎接手术;1028 12:35 P6 疼痛 与手术创伤及留置引流管有关指导其改变不良饮食习惯,少吃
7、辛辣刺激,油腻,油炸食物,少食多餐。1、讲解留置胃管、尿管的目的和注意事项,以取得理解并能配合治疗。6:做好心理护理,与病人交流转移注意力,指导其深呼吸以缓解疼痛P21 1101 08:00 有血栓形成/栓塞的危险与卧床、深静脉 置管有关遵医嘱予能量、氨基酸、静脉补充营养.2指导患者着清洁干燥,柔软,宽松舒适的棉质衣物胰腺占位的治疗胰腺占位的治疗v 根治性手术根治性手术胰头十二指肠切除术、保留胰头十二指肠切除术、保留幽门的胰头十二指肠切除术、左幽门的胰头十二指肠切除术、左半胰切除术、全胰切除半胰切除术、全胰切除v 姑息性手术姑息性手术胆肠吻合术、胆囊空肠吻合胆肠吻合术、胆囊空肠吻合术、胃肠吻合
8、术、内脏神经节毁术、胃肠吻合术、内脏神经节毁损术损术v 辅助治疗辅助治疗化疗、放疗、免疫疗法、中化疗、放疗、免疫疗法、中医中药医中药Company Logo主要内容主要内容病例介绍病例介绍1胰头癌的相关知识胰头癌的相关知识2胰头癌的治疗胰头癌的治疗3胰头癌的护理胰头癌的护理4Company Logo病例介绍一般资料病例介绍一般资料床号床号1212床床 姓名张平姓名张平性别女性别女 年龄年龄6868岁岁职业农民职业农民 入院时间入院时间20151024 18:3020151024 18:30诊断诊断:1.:1.胰头癌胰头癌 2.2.阻塞性黄疸阻塞性黄疸 病例介绍病情简介病例介绍病情简介 主诉:主
9、诉:上腹部隐痛不适上腹部隐痛不适1周加重周加重48小时小时 现病史:患者现病史:患者1周前无明显诱因下上腹部隐痛不适,为中上腹部阵周前无明显诱因下上腹部隐痛不适,为中上腹部阵发性胀痛,无发热,无他处放射痛,进食后腹痛加重,呕吐多次,发性胀痛,无发热,无他处放射痛,进食后腹痛加重,呕吐多次,为胃内容物,非喷射性,呕吐后腹痛缓解不明显。在当地医院输液为胃内容物,非喷射性,呕吐后腹痛缓解不明显。在当地医院输液治疗症状略有好转。治疗症状略有好转。48小时前上腹痛加重,恶心,无呕吐,在昆山小时前上腹痛加重,恶心,无呕吐,在昆山市千灯医院查血常规提示白细胞市千灯医院查血常规提示白细胞11.7x109/L,
10、N 92.7%,血淀粉酶,血淀粉酶137U/L,尿淀粉酶,尿淀粉酶 2110U/L。病程中患者无呕血黑便,无腹泻,无。病程中患者无呕血黑便,无腹泻,无肉眼血尿,无胸痛心悸,无胸闷,无呼吸困难,无咳嗽咳痰。现至肉眼血尿,无胸痛心悸,无胸闷,无呼吸困难,无咳嗽咳痰。现至淮阴区老张集医院就诊,为进一步诊治,由老张集卫生院拟淮阴区老张集医院就诊,为进一步诊治,由老张集卫生院拟“腹痛腹痛待查:急性胰腺炎?待查:急性胰腺炎?”转入我院。目前患者精神一般,未进食,大转入我院。目前患者精神一般,未进食,大小便未解小便未解既往史:既往史:2月前在我院查胃镜提示慢性浅表性胃炎。月前在我院查胃镜提示慢性浅表性胃炎。
11、3年年前因前因“腹白线疝腹白线疝”在老张集医院行修补术,术后恢复好。在老张集医院行修补术,术后恢复好。否认否认“肝炎、肺结核、血吸虫、伤寒肝炎、肺结核、血吸虫、伤寒”等传染病史,否等传染病史,否认认“高血压、糖尿病高血压、糖尿病”等慢性病史,否认外伤史,否认等慢性病史,否认外伤史,否认青霉素等药物及食物过敏史,预防接种史随社会。青霉素等药物及食物过敏史,预防接种史随社会。个人史:生于原籍,无长期外地居留史,否认疫水疫区个人史:生于原籍,无长期外地居留史,否认疫水疫区接触史,无其他地方病或传染病流行地区接触史,否认接触史,无其他地方病或传染病流行地区接触史,否认吸烟史、饮酒史,无工业粉尘、毒物、
12、放射物接触史。吸烟史、饮酒史,无工业粉尘、毒物、放射物接触史。月经史:月经史:14 4-5/26-28 50,生育史:,生育史:4-0-0-4。家族史:否认胃肠道恶性肿瘤及其他恶性肿瘤家族史。家族史:否认胃肠道恶性肿瘤及其他恶性肿瘤家族史。护理评估五方面护理评估五方面饮食喜食清淡饮食,病人发育正常,营养中等饮食喜食清淡饮食,病人发育正常,营养中等。睡眠昼夜间断睡眠,不能保证有效睡眠时间。睡眠昼夜间断睡眠,不能保证有效睡眠时间。大小便正常。大小便正常。嗜好无不良嗜好。嗜好无不良嗜好。自理保健对保健关注较少,多为子女讲解。自理保健对保健关注较少,多为子女讲解。护理评估六心理社会护理评估六心理社会心
13、理状态病人明显焦虑,担心病情及预后。心理状态病人明显焦虑,担心病情及预后。性格及交往能力性格外向,健谈随和,与病友关系良好性格及交往能力性格外向,健谈随和,与病友关系良好精神状态病人住院期间精神状态良好。精神状态病人住院期间精神状态良好。对疾病的了解程度病人对相关疾病知识略有了解,对所患疾病及治疗尚缺对疾病的了解程度病人对相关疾病知识略有了解,对所患疾病及治疗尚缺乏认识。乏认识。家庭关系适龄婚配,育有四个子女,关系和睦。家庭关系适龄婚配,育有四个子女,关系和睦。经济状况农村合作医疗,经济条件尚可。经济状况农村合作医疗,经济条件尚可。P15:有感染的危险引流袋位置不可高出引流口平面,预防逆行感染
14、;临床表现引流管内流出血性液体、呕血或便血,伴有血压脉搏的变化。10 28 12:35 P12 清理呼吸道低效 与活动无耐力 留置胃管有关给予患者讲解腹引管的重要性及如何保持引流管的通畅。其中7080%为胰头癌。浅表淋巴结未触及肿大。指导患者注意保暖,防止受凉。静脉补充营养,增强机体抵抗力。血红蛋白119g/L(110150g/L)结膜无充血,巩膜无黄染,瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。血小板144109/L(100300109/L3)必要时遵医嘱予以肠内和(或)肠外营养途径改善病人营养状况。P10:潜在并发症出血胆瘘表现为腹腔引流管引出胆汁样液或腹腔穿刺出胆汁样液。全腹叩诊呈鼓音,肝、肾区无叩击
15、痛,移动性浊音阴性。10 28 12:35 P12 清理呼吸道低效 与活动无耐力 留置胃管有关血小板203109/L(100300109/L)3消瘦及乏力 因饮食减少、消化不良、睡眠不足及癌肿消耗消瘦 乏力;5指导患者每日温水擦拭身体,避免用碱性皂液清洁皮肤。v体格检查体温体格检查体温 38.3 脉搏脉搏 90次次/分分 呼吸呼吸 16次次/分分 血压血压 110/70mmHg发育正常,营养中等,神志清楚,扶入病房,查体合作。全身皮肤粘膜轻发育正常,营养中等,神志清楚,扶入病房,查体合作。全身皮肤粘膜轻度黄染,未见肝掌及蜘蛛痣。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形,头皮度黄染,未见肝掌及蜘蛛痣。浅
16、表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形,头皮无外伤及疤痕。结膜无充血,巩膜无黄染,瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。无外伤及疤痕。结膜无充血,巩膜无黄染,瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。外耳道无异常分泌物。鼻腔通气畅,鼻中隔无偏曲。咽无充血,扁桃体无外耳道无异常分泌物。鼻腔通气畅,鼻中隔无偏曲。咽无充血,扁桃体无肿大。颈软,无抵抗感,甲状腺未触及,气管居中。双侧胸廓无畸形,乳肿大。颈软,无抵抗感,甲状腺未触及,气管居中。双侧胸廓无畸形,乳腺正常发育。双侧呼吸动度一致,语颤对等,双肺叩诊呈清音,听诊两肺腺正常发育。双侧呼吸动度一致,语颤对等,双肺叩诊呈清音,听诊两肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音。心前区无隆起,未触及
17、震颤,心界不大,呼吸音粗,未闻及干湿性啰音。心前区无隆起,未触及震颤,心界不大,心率心率90次次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部见专科情况。分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部见专科情况。外阴及生殖器正常。直肠指检无异常。脊柱生理弯曲存在,无叩击痛,活外阴及生殖器正常。直肠指检无异常。脊柱生理弯曲存在,无叩击痛,活动度可。四肢关节活动自如,无畸形。跟、膝腱反射存在,巴彬斯基征阴动度可。四肢关节活动自如,无畸形。跟、膝腱反射存在,巴彬斯基征阴性性。v专科检查专科检查 巩膜黄染,腹部不膨隆,上腹正中见巩膜黄染,腹部不膨隆,上腹正中见6cm手术疤痕,无腹壁静脉曲张,未见肠型及蠕
18、动手术疤痕,无腹壁静脉曲张,未见肠型及蠕动波。腹软,中上腹部压痛,无反跳痛,无肌卫,余波。腹软,中上腹部压痛,无反跳痛,无肌卫,余腹部无压痛反跳痛,全腹未触及包块,肝脾肋下未腹部无压痛反跳痛,全腹未触及包块,肝脾肋下未触及,触及,Murphys征阳性。全腹叩诊呈鼓音,肝征阳性。全腹叩诊呈鼓音,肝、肾区无叩击痛,移动性浊音阴性。肠鸣音正常。、肾区无叩击痛,移动性浊音阴性。肠鸣音正常。直肠指检未扪及肿块、指套无染血或脓液直肠指检未扪及肿块、指套无染血或脓液v实验室检查血常规(实验室检查血常规(20151024,昆山市千灯医,昆山市千灯医院)白细胞院)白细胞11.7x109/L,N 92.7%。v生
19、化(生化(20151024,昆山市千灯医院)血淀粉酶,昆山市千灯医院)血淀粉酶137U/L,尿淀粉酶,尿淀粉酶 2110U/L。实验室检查实验室检查血常规血常规:白细胞白细胞:6.25109/L、血红蛋白、血红蛋白:134g/L、中性粒细胞百分比、中性粒细胞百分比:88.1%、嗜酸性、嗜酸性粒细胞百分比粒细胞百分比:0.0%、超敏、超敏C反应蛋白反应蛋白:125.00mg/L;生化生化:血淀粉酶血淀粉酶:140U、葡萄糖、葡萄糖:7.07mmol/L、钠、钠:134.2mmol/L、谷丙转氨酶、谷丙转氨酶:423U/L、谷草、谷草转氨酶转氨酶:143U/L、谷氨酰基转肽酶、谷氨酰基转肽酶:52
20、8U/L、碱、碱性磷酸酶性磷酸酶:218U/L、总胆红素、总胆红素:146.30mol/L、直接胆红素、直接胆红素:91.30mol/L。查肌钙蛋白正常。查肌钙蛋白正常。Company Logo胸片、心电图胸片、心电图胸腹部胸腹部CT增强增强CT1 1、胸片正常、胸片正常2 2、心电图正常、心电图正常1、慢性支气管炎、慢性支气管炎并右肺中叶及左并右肺中叶及左肺上叶感染肺上叶感染 2、胆囊增大、肝内胆囊增大、肝内胆管及胆总管扩胆管及胆总管扩张,胰头形态较张,胰头形态较饱满,建议饱满,建议MRCP 3、脾脏、脾脏包膜钙化。包膜钙化。1、胆囊明显增大,、胆囊明显增大,肝内外胆管、胆总肝内外胆管、胆总
21、管扩张,低位胆道管扩张,低位胆道梗阻,建议梗阻,建议MRCP检查检查2、胰头较饱满,、胰头较饱满,胰腺体尾局部缺损,胰腺体尾局部缺损,请结合临床请结合临床3、脾脏、脾脏略大,并边缘钙化。略大,并边缘钙化。v护理诊断(术前)护理诊断(术前)v P1.疼痛疼痛 与胰管梗阻有关与胰管梗阻有关v P2体温过高体温过高 与胰管梗阻导致急性炎症有关与胰管梗阻导致急性炎症有关v P3有皮肤受损的危险有皮肤受损的危险 与黄疸有关与黄疸有关v P4焦虑焦虑,知识缺乏知识缺乏 与担心手术及预后有关与担心手术及预后有关v P5营养失调营养失调 低于机体需要量低于机体需要量,与禁食、食欲下降与禁食、食欲下降、呕吐及、
22、呕吐及癌肿消耗有关癌肿消耗有关v P1、1024 18:30 疼痛疼痛 与胰管梗阻、癌肿侵犯腹膜后神经丛有关与胰管梗阻、癌肿侵犯腹膜后神经丛有关v I1 1 取舒适体位,取舒适体位,保持病室环境安静,指导其有节律的深呼吸保持病室环境安静,指导其有节律的深呼吸,减轻疼减轻疼痛,并及时了解患者疼痛的情况痛,并及时了解患者疼痛的情况 v 2 暂禁食暂禁食,完善外科检查完善外科检查v 3 观察疼痛的性质、程度、部位及时告知医生协助处理,必要时遵医观察疼痛的性质、程度、部位及时告知医生协助处理,必要时遵医嘱使用止痛药。嘱使用止痛药。v 4 控制感染控制感染 遵医嘱合理使用抗菌药遵医嘱合理使用抗菌药v 5
23、 适当心理护理,使用疼痛转移法(聊天,看电视,听音乐等)适当心理护理,使用疼痛转移法(聊天,看电视,听音乐等)v O1 1024 20:00 患者疼痛减轻患者疼痛减轻v P2.1024 18:30 高热高热 与胰管梗阻导致急性炎症有关与胰管梗阻导致急性炎症有关v I21评估病人可能引起感染的因素,发热的热型,体温升高评估病人可能引起感染的因素,发热的热型,体温升高的程度。的程度。v 2.予温水擦浴,半小时后复测体温,密切观察体温变化。予温水擦浴,半小时后复测体温,密切观察体温变化。v 3.调节室内温湿度并保持良好通风,每日调节室内温湿度并保持良好通风,每日2次,每次次,每次30分分钟钟v 4.
24、出汗时及时擦干汗液更换衣服及床单元。出汗时及时擦干汗液更换衣服及床单元。v 5.遵医嘱补液、保证机体需要量。遵医嘱补液、保证机体需要量。v 6.必要时遵医嘱使用退热药并观察用药效果并及时记录。必要时遵医嘱使用退热药并观察用药效果并及时记录。v 7.遵医嘱合理运用有效抗生素预防感染。遵医嘱合理运用有效抗生素预防感染。v O2 1024 23:00患者体温降至正常,感到舒适患者体温降至正常,感到舒适vP3 1024 19:30 有皮肤受损的危险有皮肤受损的危险 与黄疸致与黄疸致皮肤瘙痒有关皮肤瘙痒有关vI3 1评估患者皮肤的颜色,温度,完整性,感觉评估患者皮肤的颜色,温度,完整性,感觉,柔软性,厚
25、度,洁度等,柔软性,厚度,洁度等v 2指导患者着清洁干燥,柔软,宽松舒适的棉指导患者着清洁干燥,柔软,宽松舒适的棉质衣物质衣物v 3保持床单元清洁,干燥,平整。保持床单元清洁,干燥,平整。v 4嘱患者皮肤瘙痒时勿抓挠皮肤,以免皮肤损嘱患者皮肤瘙痒时勿抓挠皮肤,以免皮肤损伤,可用手背轻抚或拍打止痒伤,可用手背轻抚或拍打止痒v 5指导患者每日温水擦拭身体,避免用碱性皂指导患者每日温水擦拭身体,避免用碱性皂液清洁皮肤。液清洁皮肤。v 6遵医嘱予以药物退黄治疗。遵医嘱予以药物退黄治疗。vO3 1025 08:00 患者皮肤完整无损伤患者皮肤完整无损伤v P4P4、1025 10:00 1025 10:
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