胆道疾病的诊疗课件.ppt

1、编辑版编辑版ppt1胆石病胆石病编辑版编辑版ppt2概述概述:胆石病是胆道系统，胆石病是胆道系统，包括胆囊和胆管内发包括胆囊和胆管内发生结石的疾病。临床生结石的疾病。临床表现主要取决结石部表现主要取决结石部位，是否梗阻和感染位，是否梗阻和感染等因素。等因素。编辑版编辑版ppt3胆石病的发病率胆石病的发病率:近年近年B超检查自然人群超检查自然人群的胆石病的发病率约的胆石病的发病率约10%。胆囊胆固醇结石的发病率胆囊胆固醇结石的发病率较原发性胆管内胆色素结较原发性胆管内胆色素结石的发病率高，比率约石的发病率高，比率约1.5:1。这与营养和卫生状。这与营养和卫生状况改善有关。况改善有关。编辑版编辑版

2、ppt4胆石的成因胆石的成因 编辑版编辑版ppt5胆石与肝胆管的位置关系（胆石胆石与肝胆管的位置关系（胆石的分布）的分布）编辑版编辑版ppt6 （1 1）胆囊结石）胆囊结石 多为胆固多为胆固 醇结石或以胆固醇为主的醇结石或以胆固醇为主的 混合结石。混合结石。(2）肝外胆管结石肝外胆管结石 多为胆多为胆色素或以胆色素为主的混色素或以胆色素为主的混合结石，多为原发结石。合结石，多为原发结石。另一小部分从胆囊排致胆另一小部分从胆囊排致胆总管内的胆固醇结石，多总管内的胆固醇结石，多数在胆总管的下段。数在胆总管的下段。编辑版编辑版ppt7（3 3）肝内胆管结石肝内胆管结石 是原发性胆管结石。是原发性胆管

3、结石。多为胆色素结石或以多为胆色素结石或以胆色素为主的混合结胆色素为主的混合结石。左肝管多于右肝石。左肝管多于右肝管。管。编辑版编辑版ppt8一一.胆囊结石胆囊结石临床表现临床表现症状症状 初期无症状或仅有初期无症状或仅有轻微消化道症状。以后，轻微消化道症状。以后，视结石的部位、大小、是视结石的部位、大小、是否梗阻、有无感染而各异。否梗阻、有无感染而各异。编辑版编辑版ppt9当胆囊结石嵌顿于胆囊当胆囊结石嵌顿于胆囊颈胆囊压力增高血运障颈胆囊压力增高血运障碍，加之胆汁酸刺激胆碍，加之胆汁酸刺激胆囊黏膜使之炎变、水肿、囊黏膜使之炎变、水肿、充血、渗出，引起急性充血、渗出，引起急性胆囊炎；表现典型的

4、胆胆囊炎；表现典型的胆绞痛。绞痛。编辑版编辑版ppt10 静止性胆囊结石静止性胆囊结石 大的胆囊结石，在胆大的胆囊结石，在胆囊内不易发生嵌顿，很囊内不易发生嵌顿，很少发生严重症状或者终少发生严重症状或者终生无症状。生无症状。编辑版编辑版ppt11体征体征:右上腹部压痛，肌紧张，右上腹部压痛，肌紧张，有时可触及肿大的胆囊。有时可触及肿大的胆囊。MURPHYS征（征（+）。）。编辑版编辑版ppt12诊断诊断:主要依靠临床及体检。主要依靠临床及体检。B超发现胆囊内有结石可确超发现胆囊内有结石可确诊。诊。编辑版编辑版ppt13 治疗：治疗：(一一)内科保守治疗内科保守治疗:消炎、利胆、解痉、消炎、利胆

5、、解痉、止酸、维持水盐电解止酸、维持水盐电解质平衡。质平衡。编辑版编辑版ppt14(二二)外科手术治疗外科手术治疗 A.治疗原则：手术切除病治疗原则：手术切除病变胆囊，因胆石可刺激黏变胆囊，因胆石可刺激黏膜导致炎变，如嵌顿与颈膜导致炎变，如嵌顿与颈部或胆囊管后可引起续发部或胆囊管后可引起续发感染；慢性炎症刺激还可感染；慢性炎症刺激还可导致胆囊癌。手术时机最导致胆囊癌。手术时机最好选在急性发作后缓解期。好选在急性发作后缓解期。编辑版编辑版ppt15 B.胆道探查手术适应征：胆道探查手术适应征：1）梗阻性黄疸病史，明）梗阻性黄疸病史，明现黄疸者胆道探查阳性。现黄疸者胆道探查阳性。2）手术中扪及胆总

6、管内）手术中扪及胆总管内有结石，肿瘤或蛔虫。有结石，肿瘤或蛔虫。3）术中胆管造影显示胆）术中胆管造影显示胆管结石。管结石。编辑版编辑版ppt164）术中发现胆管扩张，）术中发现胆管扩张，直径直径1.5cm 以上，管壁以上，管壁炎性增厚。炎性增厚。5）术中胆管穿刺抽出脓）术中胆管穿刺抽出脓性胆汁、血性胆汁和胆性胆汁、血性胆汁和胆汁内有泥沙样胆色素颗汁内有泥沙样胆色素颗粒。粒。编辑版编辑版ppt17C.手术方式比较手术方式比较:(1)LC术术(2)(2)小切口术小切口术(3)(3)体外震波碎石术。体外震波碎石术。编辑版编辑版ppt18（三）中医中药治疗。（三）中医中药治疗。编辑版编辑版ppt19二

7、二.肝外胆管结石肝外胆管结石临床表现临床表现 主要取决于有无主要取决于有无梗阻和感染。梗阻和感染。（一）症状（一）症状1）腹痛）腹痛 多数病人呈胆绞多数病人呈胆绞痛，绞痛部位在剑突下和痛，绞痛部位在剑突下和右上腹部，呈阵发性刀割右上腹部，呈阵发性刀割样，常向右后肩背部放射，样，常向右后肩背部放射，伴有恶心，呕吐。伴有恶心，呕吐。编辑版编辑版ppt20这是胆管结石下移嵌顿于这是胆管结石下移嵌顿于胆总管下段壶腹部，引起胆总管下段壶腹部，引起胆总管阻塞，刺激扩约肌胆总管阻塞，刺激扩约肌和胆管平滑肌痉挛所致。和胆管平滑肌痉挛所致。胆绞痛长发生在进食油脂胆绞痛长发生在进食油脂食物和体位改变后，身体食物和

8、体位改变后，身体的颠簸也可诱发胆绞痛。的颠簸也可诱发胆绞痛。编辑版编辑版ppt212）高热寒战）高热寒战 约有约有2/3病人在胆病人在胆绞痛发作后出现寒战绞痛发作后出现寒战高热，这是胆道感染高热，这是胆道感染逆行扩散所致。逆行扩散所致。编辑版编辑版ppt223）黄疸）黄疸 因梗阻在胆绞痛因梗阻在胆绞痛发作后发作后2-3天发生黄疸。天发生黄疸。黄疸的特点：黄疸和胆黄疸的特点：黄疸和胆绞痛一般在一周左右缓解。绞痛一般在一周左右缓解。这种间歇性症状，有别以这种间歇性症状，有别以壶腹部癌是肝外胆管结石壶腹部癌是肝外胆管结石的特点。的特点。编辑版编辑版ppt23（二）体格检查（二）体格检查 剑突下和右上

9、腹有深剑突下和右上腹有深压痛，如感染重可有右压痛，如感染重可有右侧腹肌紧张，肝区有叩侧腹肌紧张，肝区有叩痛如胆管下段有梗阻而痛如胆管下段有梗阻而胆囊管通畅可触及肿大胆囊管通畅可触及肿大的胆囊。的胆囊。编辑版编辑版ppt24（三）实验室检查（三）实验室检查 血清胆红素增高，一分钟胆血清胆红素增高，一分钟胆红素增高明显。尿中胆红素增红素增高明显。尿中胆红素增高，尿胆原降低或消失，粪胆高，尿胆原降低或消失，粪胆原降低。原降低。B超检查胆管扩张，超检查胆管扩张，胆管内见结石影象。胆管内见结石影象。PTC，ERCP 是重要的辅助检查手段是重要的辅助检查手段可显示结石与胆管的关系及梗可显示结石与胆管的关系

10、及梗阻，胆管扩张的情况。阻，胆管扩张的情况。编辑版编辑版ppt25诊断：诊断：结合症状、体格检查，结合症状、体格检查，实验室资料不难作出诊实验室资料不难作出诊断。断。编辑版编辑版ppt26治疗：治疗：主要采用外科治疗。主要采用外科治疗。治疗原则：尽可能术中取治疗原则：尽可能术中取尽结石，去出感染病灶，尽结石，去出感染病灶，保障术后胆管引流通畅。保障术后胆管引流通畅。手术时机和具体方法需根手术时机和具体方法需根据病情术中探查情况而定。据病情术中探查情况而定。编辑版编辑版ppt27 初次发作，胆管不全性梗阻，初次发作，胆管不全性梗阻，经支持治疗病情好转者，可在急经支持治疗病情好转者，可在急性发作期

11、过后择期手术。反复发性发作期过后择期手术。反复发作的肝外胆管结石和胆道术后的作的肝外胆管结石和胆道术后的残余和复发结石的病人需在发作残余和复发结石的病人需在发作间歇期择期手术治疗。仅在结石间歇期择期手术治疗。仅在结石发生完全梗阻，全身感染症状和发生完全梗阻，全身感染症状和局部炎症均较严重时，非手术治局部炎症均较严重时，非手术治疗又难于见效时考虑急症手术治疗又难于见效时考虑急症手术治疗。疗。编辑版编辑版ppt28手术方法：手术方法：采用胆总管探查、切开采用胆总管探查、切开取石和引流。对伴有胆囊取石和引流。对伴有胆囊炎和胆囊结石的患者同时炎和胆囊结石的患者同时切除胆囊，若胆管下段狭切除胆囊，若胆管

12、下段狭窄，毁损的患者行胆肠窄，毁损的患者行胆肠ROUX-EN-Y术。术。编辑版编辑版ppt29 另外术前要纠正水、盐电解另外术前要纠正水、盐电解质失调，合理使用抗生素控制质失调，合理使用抗生素控制感染。并予必要的对症支持治感染。并予必要的对症支持治疗。术后注意营养状况、水、疗。术后注意营养状况、水、盐、电解质平衡，合理使用抗盐、电解质平衡，合理使用抗生素，防治各种并发症。生素，防治各种并发症。术后术后T管保持通畅，经常规管保持通畅，经常规造影两周后拔管。残余结石可造影两周后拔管。残余结石可予机戒取石，药物溶石治疗。予机戒取石，药物溶石治疗。编辑版编辑版ppt30三三.肝内胆管结石肝内胆管结石

13、肝内胆管结石是指左右肝管肝内胆管结石是指左右肝管汇合部以上的肝管结石。广泛汇合部以上的肝管结石。广泛分布以肝内胆管系统，以左外分布以肝内胆管系统，以左外叶，右后叶多见，多为胆色素叶，右后叶多见，多为胆色素结石。肝内胆管结石多合并肝结石。肝内胆管结石多合并肝外胆管结石。症状也多由肝外外胆管结石。症状也多由肝外胆管结石引起。胆管结石引起。编辑版编辑版ppt31 症状症状:肝内胆管结石不象肝外胆肝内胆管结石不象肝外胆管结石症状那样典型，在间管结石症状那样典型，在间歇期仅有肝区和胸背部不适歇期仅有肝区和胸背部不适和胀痛；在急性发作期则有和胀痛；在急性发作期则有胀痛和发热。双侧肝胆管阻胀痛和发热。双侧肝

14、胆管阻塞时发生黄疸合并胆管化脓塞时发生黄疸合并胆管化脓性感染时出现高热、寒战、性感染时出现高热、寒战、精神症状和休克等。精神症状和休克等。编辑版编辑版ppt32 若发生胆源性肝脓肿还若发生胆源性肝脓肿还可穿破致膈下，胸腔、甚可穿破致膈下，胸腔、甚至到肺，形成胆管支气管至到肺，形成胆管支气管瘘。晚期还可因胆汁淤积瘘。晚期还可因胆汁淤积性肝硬变而导致门脉高压性肝硬变而导致门脉高压症，并出现相应的症状。症，并出现相应的症状。编辑版编辑版ppt33 体格检查体格检查 :肝呈不对称肿大，肝肝呈不对称肿大，肝区有压痛和叩痛。区有压痛和叩痛。PTC 可显示肝内胆管结石分可显示肝内胆管结石分布情况和肝内胆管狭

15、窄布情况和肝内胆管狭窄和扩张情况。和扩张情况。编辑版编辑版ppt34肝内胆管结石的肝内胆管结石的X线特征：线特征：1）左右肝管或肝内胆管的某一）左右肝管或肝内胆管的某一部分不显影。部分不显影。2）左右肝管或肝总管处有环行）左右肝管或肝总管处有环行狭窄，狭窄近端肝管扩张，其狭窄，狭窄近端肝管扩张，其中可见结石阴影。中可见结石阴影。3）左右肝管呈不对称性几处独）左右肝管呈不对称性几处独立的扩张。立的扩张。4）肝内胆管局限性扩大，呈纺）肝内胆管局限性扩大，呈纺锤性扩大。锤性扩大。B超和超和CT有助诊断。有助诊断。编辑版编辑版ppt35治疗治疗 肝内胆管结石的治疗主肝内胆管结石的治疗主要依靠外科手术治疗。要依靠外科手术治疗。手术治疗原则：手术治疗原则：1 1）尽可能在术中取尽结石，尽可能在术中取尽结石，解除胆管狭窄。解除胆管狭窄。2）完成胆肠内因）完成胆肠内因 流，保证流，保证胆管流出他通路通畅。胆管流出他通路通畅。3）切除肝内感染性病灶。）切除肝内感染性病灶。编辑版编辑版ppt361.手术方法手术方法1）高位胆管切开取石）高位胆管切开取石2）内引流术）内引流术3）清除肝内感染性病灶）清除肝内感染性病灶编辑版编辑版ppt37 其他还有溶石、排石其他还有溶石、排石治疗。治疗。A.溶石治疗溶石治疗B.机戒排石治疗机戒排石治疗C.中西医结合治疗中西医结合治疗编辑版编辑版ppt38