胃十二指肠疾病诊治课件.ppt

1、胃十二指肠疾病胃十二指肠疾病外科学教研室外科学教研室 1普通外科学普通外科学-胃十二指肠疾病胃十二指肠疾病 第一节第一节 解剖生理概述解剖生理概述 一、胃的位置和形态一、胃的位置和形态2普通外科学普通外科学-胃十二指肠疾病胃十二指肠疾病 二、胃壁的结构：胃壁从外向内分二、胃壁的结构：胃壁从外向内分为浆膜层、肌层、粘膜下层和粘膜层。为浆膜层、肌层、粘膜下层和粘膜层。腺细胞有壁细胞、主细胞、粘液细腺细胞有壁细胞、主细胞、粘液细胞、未分化细胞和内分泌细胞。壁细胞、未分化细胞和内分泌细胞。壁细胞：分泌盐酸和抗贫血因子；主细胞：胞：分泌盐酸和抗贫血因子；主细胞：分泌胃蛋白酶原和凝乳酶原；粘液细分泌胃蛋白

2、酶原和凝乳酶原；粘液细胞：分泌碱性粘液，有保护粘膜对抗胃胞：分泌碱性粘液，有保护粘膜对抗胃酸的腐蚀作用；胃窦部有酸的腐蚀作用；胃窦部有G细胞分泌细胞分泌胃泌素、胃泌素、D细胞分泌生长抑素。细胞分泌生长抑素。3普通外科学普通外科学-胃十二指肠疾病胃十二指肠疾病 三、胃的韧带：有肝胃韧带、胃膈三、胃的韧带：有肝胃韧带、胃膈韧带、胃脾韧带、胃结肠韧带和胃腺韧韧带、胃脾韧带、胃结肠韧带和胃腺韧带。带。四、胃的血管四、胃的血管4普通外科学普通外科学-胃十二指肠疾病胃十二指肠疾病 胃的静脉：小弯侧有冠状静脉（胃胃的静脉：小弯侧有冠状静脉（胃左静脉）可直接或经过脾静脉汇入门静左静脉）可直接或经过脾静脉汇入门

3、静脉脉；胃右静脉直接注入门静脉；胃短静；胃右静脉直接注入门静脉；胃短静脉、胃网膜左静脉均回流入脾静脉；胃脉、胃网膜左静脉均回流入脾静脉；胃网膜右静脉则回流入肠系膜上静脉。网膜右静脉则回流入肠系膜上静脉。五、胃的淋巴引流：依据胃周围淋五、胃的淋巴引流：依据胃周围淋巴的主要引流方向可分为以下四群：巴的主要引流方向可分为以下四群：1、胃小弯上部淋巴液；胃小弯上部淋巴液；2、胃小弯下部淋巴、胃小弯下部淋巴液；液；3、胃大弯右侧淋巴液；、胃大弯右侧淋巴液；4、胃大弯、胃大弯上部淋巴液。上部淋巴液。5普通外科学普通外科学-胃十二指肠疾病胃十二指肠疾病 幽门上淋幽门上淋巴结群巴结群6普通外科学普通外科学-胃

4、十二指肠疾病胃十二指肠疾病 六、胃的神经：包括运动神经、感六、胃的神经：包括运动神经、感觉神经，以及由它们发出的神经纤维和觉神经，以及由它们发出的神经纤维和神经细胞共同构成肌间丛、粘膜下神经神经细胞共同构成肌间丛、粘膜下神经丛。丛。胃的运动神经包括交感神经和副交胃的运动神经包括交感神经和副交感神经，前者的作用是抑制胃的分泌和感神经，前者的作用是抑制胃的分泌和运动功能，后者是促进胃的分泌和运动运动功能，后者是促进胃的分泌和运动功能。功能。7普通外科学普通外科学-胃十二指肠疾病胃十二指肠疾病8普通外科学普通外科学-胃十二指肠疾病胃十二指肠疾病 胃的生理胃的生理 胃具有运动和分泌两大功能胃具有运动和

5、分泌两大功能 一、胃的运动一、胃的运动 1、食物由胃进入十二指肠的过程称、食物由胃进入十二指肠的过程称胃的排空，混合食物从胃完全排空约需胃的排空，混合食物从胃完全排空约需46小时。小时。2、胃肠激素对胃的运动和胃排空的、胃肠激素对胃的运动和胃排空的调节作用。调节作用。3、胃运动的神经调节：迷走神经、胃运动的神经调节：迷走神经、9普通外科学普通外科学-胃十二指肠疾病胃十二指肠疾病 交感神经。交感神经。二、胃的分泌：胃液由壁细胞成分二、胃的分泌：胃液由壁细胞成分和非壁细胞成分组成。壁细胞分泌盐酸，和非壁细胞成分组成。壁细胞分泌盐酸，而非壁细胞成分几乎相当于细胞外液，而非壁细胞成分几乎相当于细胞外液

6、，钠是主要离子，呈碱性。钠是主要离子，呈碱性。自然分泌自然分泌 刺激性分泌刺激性分泌(脑相、胃相、肠相）脑相、胃相、肠相）三、十二指肠的解剖和生理三、十二指肠的解剖和生理10普通外科学普通外科学-胃十二指肠疾病胃十二指肠疾病 十二指肠为小肠的开始，全长约十二指肠为小肠的开始，全长约25厘米，是小长最粗、最短和最固定的肠厘米，是小长最粗、最短和最固定的肠段，全段肠管呈段，全段肠管呈C形，分为四个部分：上形，分为四个部分：上部、降部、水平部、升部。部、降部、水平部、升部。第二节第二节 胃十二指肠溃疡的外科治疗胃十二指肠溃疡的外科治疗 一、概述一、概述 定义定义胃、十二指肠粘膜的局限性圆形胃、十二指

7、肠粘膜的局限性圆形或椭圆形的全层粘膜缺损称为胃十二指或椭圆形的全层粘膜缺损称为胃十二指肠溃疡。肠溃疡。11普通外科学普通外科学-胃十二指肠疾病胃十二指肠疾病 病因和发病机制病因和发病机制 1、病理性高胃酸分泌：、病理性高胃酸分泌：“无酸则无无酸则无溃疡溃疡”一直被认为是胃十二指肠溃疡的一直被认为是胃十二指肠溃疡的病理生理基础。十二指肠溃疡患者的基病理生理基础。十二指肠溃疡患者的基础胃酸分泌和食物刺激后的胃酸分泌均础胃酸分泌和食物刺激后的胃酸分泌均高于健康人。高于健康人。2、幽门螺杆菌的致病作用：分泌、幽门螺杆菌的致病作用：分泌的尿素酶、蛋白酶、磷脂酶及过氧化物的尿素酶、蛋白酶、磷脂酶及过氧化物

8、酶对胃粘膜的损伤；介导的炎症反应酶对胃粘膜的损伤；介导的炎症反应12普通外科学普通外科学-胃十二指肠疾病胃十二指肠疾病 及免疫反应；含有细胞空泡毒素及毒及免疫反应；含有细胞空泡毒素及毒素相关蛋白。故幽门螺杆菌是重要的致素相关蛋白。故幽门螺杆菌是重要的致病因素。病因素。3、胃粘膜屏障损害。、胃粘膜屏障损害。二、十二指肠溃疡时的外科治疗二、十二指肠溃疡时的外科治疗 （一）临床特点：十二指肠溃疡多见（一）临床特点：十二指肠溃疡多见于于30岁左右的男性。表现为上腹部或剑岁左右的男性。表现为上腹部或剑突下的疼痛，疼痛与进食密切相关，有突下的疼痛，疼痛与进食密切相关，有明显的节律性，多于进食后明显的节律性

9、，多于进食后34小时发作小时发作13普通外科学普通外科学-胃十二指肠疾病胃十二指肠疾病 病人表现为饥饿痛和夜间痛，进食后腹病人表现为饥饿痛和夜间痛，进食后腹痛缓解。体检时右上腹可能有压痛。病痛缓解。体检时右上腹可能有压痛。病人腹痛呈周期性发作的特点，好发季节人腹痛呈周期性发作的特点，好发季节为秋冬季。为秋冬季。（二）治疗（二）治疗 1、外科手术治疗适应症：、外科手术治疗适应症：1）十二指肠溃疡出现严重的并发症：）十二指肠溃疡出现严重的并发症：溃疡急性穿孔、大出血或瘢痕性幽门梗溃疡急性穿孔、大出血或瘢痕性幽门梗阻的病人。阻的病人。14普通外科学普通外科学-胃十二指肠疾病胃十二指肠疾病 2）内科治

10、疗无效：在以下情况手术）内科治疗无效：在以下情况手术指征可放宽：溃疡病史较长，发作频指征可放宽：溃疡病史较长，发作频繁，症状严重；纤维胃镜观察溃疡深繁，症状严重；纤维胃镜观察溃疡深大，大，X线钡餐检查有较大龛影，球部严重线钡餐检查有较大龛影，球部严重变形者；既往有溃疡穿孔史、大出血变形者；既往有溃疡穿孔史、大出血或反复多次出血而溃疡仍呈活动性。或反复多次出血而溃疡仍呈活动性。2、手术治疗方法：胃大部切除术、手术治疗方法：胃大部切除术、迷走神经切除术。迷走神经切除术。三、胃溃疡的外科治疗三、胃溃疡的外科治疗15普通外科学普通外科学-胃十二指肠疾病胃十二指肠疾病 （一）临床表现：病人腹痛节律性不（

11、一）临床表现：病人腹痛节律性不明显，进餐后不能很好止痛，餐后明显，进餐后不能很好止痛，餐后1/21小时疼痛即开始，持续小时疼痛即开始，持续12小时，也有一小时，也有一进食反而更痛的。胃溃疡病人经内科治进食反而更痛的。胃溃疡病人经内科治疗后较十二指肠溃疡容易复发也容易引疗后较十二指肠溃疡容易复发也容易引起大出血，急性穿孔等严重并发症。约起大出血，急性穿孔等严重并发症。约有有5%胃溃疡可以恶变。胃溃疡可以恶变。（二）治疗：（二）治疗：手术适应症：手术适应症：16普通外科学普通外科学-胃十二指肠疾病胃十二指肠疾病 1、严格内科治疗、严格内科治疗812周、溃疡不愈周、溃疡不愈合。合。2、内科治疗后溃疡

12、愈合且继续用药，、内科治疗后溃疡愈合且继续用药，但溃疡复发者，特别是但溃疡复发者，特别是612个月内复发者。个月内复发者。3、发生溃疡出血、幽门梗阻及溃疡、发生溃疡出血、幽门梗阻及溃疡穿孔。穿孔。4、胃十二指肠复合溃疡。、胃十二指肠复合溃疡。5、直径、直径2.5厘米以上的巨大溃疡或疑厘米以上的巨大溃疡或疑有恶性变者。有恶性变者。手术方式：胃大部切除术手术方式：胃大部切除术17普通外科学普通外科学-胃十二指肠疾病胃十二指肠疾病 四、胃十二指肠溃疡急性穿孔四、胃十二指肠溃疡急性穿孔 急性穿孔是胃十二指肠溃疡常见的严急性穿孔是胃十二指肠溃疡常见的严重并发症。十二指肠溃疡穿孔多见于男性重并发症。十二指

13、肠溃疡穿孔多见于男性患者球部前壁，胃穿孔多见面礼于老年妇患者球部前壁，胃穿孔多见面礼于老年妇女的胃小弯。女的胃小弯。（一）病理病因：急性穿孔后，胃十二（一）病理病因：急性穿孔后，胃十二指肠液及食物进入腹腔引起化学性腹膜炎。指肠液及食物进入腹腔引起化学性腹膜炎。数小时后因细菌繁殖则转变为细菌性腹膜数小时后因细菌繁殖则转变为细菌性腹膜炎，细菌毒素吸收后病人可在原有低血容炎，细菌毒素吸收后病人可在原有低血容量基础上出现中毒性休克。量基础上出现中毒性休克。18普通外科学普通外科学-胃十二指肠疾病胃十二指肠疾病 （二）临床表现：在夜间或饱食后突（二）临床表现：在夜间或饱食后突然发生腹痛呈撕裂或刀割样疼痛

14、，病人然发生腹痛呈撕裂或刀割样疼痛，病人有恶心、呕吐，疼痛很快波及时性到全有恶心、呕吐，疼痛很快波及时性到全腹。腹。临床查体：病人腹式呼吸减弱或消临床查体：病人腹式呼吸减弱或消失，腹肌紧张呈失，腹肌紧张呈“木板样木板样”强直，全腹强直，全腹有压痛、反跳痛，右上腹压痛明显，叩有压痛、反跳痛，右上腹压痛明显，叩诊有移动性浊音，肝浊音界缩小或消失，诊有移动性浊音，肝浊音界缩小或消失，肠鸣音明显减弱或消失，站立位肠鸣音明显减弱或消失，站立位X线检查，线检查，80%的病人右膈下见到游离气体。的病人右膈下见到游离气体。19普通外科学普通外科学-胃十二指肠疾病胃十二指肠疾病 （三）诊断与鉴别诊断：（三）诊断

15、与鉴别诊断：根据既往有溃疡病史，体检有腹膜根据既往有溃疡病史，体检有腹膜刺激征，肝浊音界缩小，肠鸣音减弱或刺激征，肝浊音界缩小，肠鸣音减弱或消失，消失，X线检查见有隔下游离气体即或作线检查见有隔下游离气体即或作出诊断。诊断困难时需与下列疾病鉴别：出诊断。诊断困难时需与下列疾病鉴别：1、急性胰腺炎：、急性胰腺炎：2、急性胆囊炎：、急性胆囊炎：3、急性阑尾炎：、急性阑尾炎：20普通外科学普通外科学-胃十二指肠疾病胃十二指肠疾病 （四）治疗（四）治疗 1、非手术治疗：、非手术治疗：2、手术治疗：手术方法有两类，单、手术治疗：手术方法有两类，单纯穿孔缝合术和彻底的溃疡手术。纯穿孔缝合术和彻底的溃疡手术

16、。五、胃十二脂溃疡大出血五、胃十二脂溃疡大出血 （一）定义：胃十二指肠大呕血或柏（一）定义：胃十二指肠大呕血或柏油样黑便，引起的红细胞、血红蛋白、油样黑便，引起的红细胞、血红蛋白、血细胞比容均急剧下降，脉率加快、血血细胞比容均急剧下降，脉率加快、血压下降，发生休克前期症状或休克称溃压下降，发生休克前期症状或休克称溃疡大出血。疡大出血。21普通外科学普通外科学-胃十二指肠疾病胃十二指肠疾病 （二）病因病理：溃疡侵蚀浆肌层中（二）病因病理：溃疡侵蚀浆肌层中的血管，使血管破裂大出血。血管侧壁的血管，使血管破裂大出血。血管侧壁破裂出血不及血管断端出血易自行停止。破裂出血不及血管断端出血易自行停止。胃十

17、二指肠溃疡并发出血与幽门螺杆菌胃十二指肠溃疡并发出血与幽门螺杆菌关系很密切。关系很密切。（三）临床表现：主要症状是突然大（三）临床表现：主要症状是突然大呕血或解柏油样大便，迅猛的出血则为呕血或解柏油样大便，迅猛的出血则为较鲜红的黑便。病人过去多有典型溃疡较鲜红的黑便。病人过去多有典型溃疡病史或过去检查已证明有溃疡病者。病史或过去检查已证明有溃疡病者。22普通外科学普通外科学-胃十二指肠疾病胃十二指肠疾病 （四）诊断与鉴别诊断：有溃疡病史（四）诊断与鉴别诊断：有溃疡病史者、发生呕血与黑便诊断多无困难。无者、发生呕血与黑便诊断多无困难。无溃决策病史时，应与应激性溃疡出血、溃决策病史时，应与应激性溃

18、疡出血、胃癌出血、食管静脉曲张出血和胆道出胃癌出血、食管静脉曲张出血和胆道出血鉴别。血鉴别。（五）治疗（五）治疗 1、非手术治疗、非手术治疗 （1）补充血容量）补充血容量 （2）给氧、镇静、）给氧、镇静、H2受体拮抗剂及受体拮抗剂及生长抑素的应用。生长抑素的应用。23普通外科学普通外科学-胃十二指肠疾病胃十二指肠疾病 （3）急诊纤维胃镜可明确诊断和局部）急诊纤维胃镜可明确诊断和局部止血。止血。2、手术治疗：、手术治疗：手术指征：严重大出血，短期内手术指征：严重大出血，短期内休克，多为难以自止的较大血管出血；休克，多为难以自止的较大血管出血；经经68小时输血小时输血600900ml后脉搏、血后脉

19、搏、血压及一般情况没有好转，或在压及一般情况没有好转，或在24小时内小时内需输需输1000ml以上才能维持血压和细胞比以上才能维持血压和细胞比容者；不久前曾发生过类似的大出血。容者；不久前曾发生过类似的大出血。24普通外科学普通外科学-胃十二指肠疾病胃十二指肠疾病 正在进行胃十二指肠溃疡药物治疗时正在进行胃十二指肠溃疡药物治疗时病人发生大出血，表明溃疡侵蚀性大，病人发生大出血，表明溃疡侵蚀性大，非手术治疗难以止血；年龄大于非手术治疗难以止血；年龄大于60岁；岁；合并穿孔或幽门梗阻。合并穿孔或幽门梗阻。六、胃十二指肠瘢痕性幽门梗阻六、胃十二指肠瘢痕性幽门梗阻 （一）病因和病理：溃疡引起的幽门（一

20、）病因和病理：溃疡引起的幽门梗阻有三种：痉挛性、炎症水肿性和瘢梗阻有三种：痉挛性、炎症水肿性和瘢痕性，前两种梗阻是暂时性，后者是永痕性，前两种梗阻是暂时性，后者是永久性的。梗阻引起营养障碍、水电解质久性的。梗阻引起营养障碍、水电解质25普通外科学普通外科学-胃十二指肠疾病胃十二指肠疾病 平衡失调、低钾、低氯碱中毒。平衡失调、低钾、低氯碱中毒。（二）临床表现：主要是腹痛及呕吐。（二）临床表现：主要是腹痛及呕吐。幽门梗阻的特点是呕吐物含隔餐，幽门梗阻的特点是呕吐物含隔餐，甚至隔日所进食物，呕吐量大，常一次甚至隔日所进食物，呕吐量大，常一次可达可达10002000ml，不含胆汁，有腐败酸，不含胆汁，

21、有腐败酸臭味，呕吐后自觉胃部舒适。体检见上臭味，呕吐后自觉胃部舒适。体检见上腹隆起，有时可见胃的蠕动波，手拍上腹隆起，有时可见胃的蠕动波，手拍上腹部可闻及水振荡声。腹部可闻及水振荡声。（三）诊断和鉴别诊断：（三）诊断和鉴别诊断：26普通外科学普通外科学-胃十二指肠疾病胃十二指肠疾病 根据长期溃疡病史和呕吐特征，即可诊根据长期溃疡病史和呕吐特征，即可诊断幽门梗阻。断幽门梗阻。本病应与下列情况鉴别：本病应与下列情况鉴别：1、活动性溃疡所致幽门痉挛和水肿、活动性溃疡所致幽门痉挛和水肿 2、胃癌所致幽门梗阻、胃癌所致幽门梗阻 3、十二指肠球部以下的梗阻性病变、十二指肠球部以下的梗阻性病变 （四）治疗（

22、四）治疗 空腹抽出胃液超过空腹抽出胃液超过300ml或或X线钡餐线钡餐检查检查24小时后胃内有钡剂存留均应手术小时后胃内有钡剂存留均应手术27普通外科学普通外科学-胃十二指肠疾病胃十二指肠疾病 治疗。术前必须经治疗。术前必须经45天准备，包括禁食，天准备，包括禁食，术前留置较粗鼻胃管，以生理盐水洗胃，术前留置较粗鼻胃管，以生理盐水洗胃，直至洗出液澄清。纠正贫血、改善营养直至洗出液澄清。纠正贫血、改善营养障碍，维持水电解质平衡。手术以胃大障碍，维持水电解质平衡。手术以胃大部切除术为主。部切除术为主。七、手术方式七、手术方式 手术方式有胃切除术和迷走神经切手术方式有胃切除术和迷走神经切断术两大类。

23、断术两大类。（一）胃大部切除术（一）胃大部切除术28普通外科学普通外科学-胃十二指肠疾病胃十二指肠疾病 1、胃大部切除、胃大部切除胃十二指肠吻合术胃十二指肠吻合术即毕（即毕（Billroth）式胃切除术。优式胃切除术。优点是吻合后胃肠道点是吻合后胃肠道接近于正常解剖生接近于正常解剖生理状态，术后因胃理状态，术后因胃肠功能紊乱而引起肠功能紊乱而引起的并发症较少。的并发症较少。29普通外科学普通外科学-胃十二指肠疾病胃十二指肠疾病 2、胃大部切除胃空肠吻合术：这种、胃大部切除胃空肠吻合术：这种吻合方式有两种。一种是毕吻合方式有两种。一种是毕式胃空肠式胃空肠吻合。吻合。30普通外科学普通外科学-胃十

24、二指肠疾病胃十二指肠疾病 另一种胃空肠吻合术为另一种胃空肠吻合术为Roux-en-y吻合。吻合。31普通外科学普通外科学-胃十二指肠疾病胃十二指肠疾病 3、胃切除胃肠重建的基本要求、胃切除胃肠重建的基本要求 1）胃切除范围：胃切除不应少于）胃切除范围：胃切除不应少于60%。32普通外科学普通外科学-胃十二指肠疾病胃十二指肠疾病 2）病灶应予以切除，但对十二指肠）病灶应予以切除，但对十二指肠溃疡难以切除时应改用溃疡旷置术。溃疡难以切除时应改用溃疡旷置术。3）近端空肠长度：空肠越靠近十二）近端空肠长度：空肠越靠近十二指肠，抗酸能力越强。结肠前术式近端指肠，抗酸能力越强。结肠前术式近端空肠空肠810

25、cm，结肠后术式近端空肠在，结肠后术式近端空肠在68cm。4）吻合口：一般毕）吻合口：一般毕式胃大部切除式胃大部切除胃空肠吻合以胃空肠吻合以2横指（横指（3cm）大小为宜。）大小为宜。33普通外科学普通外科学-胃十二指肠疾病胃十二指肠疾病 （二）胃迷走神经切断术有三种类型（二）胃迷走神经切断术有三种类型 1、迷走神经干切断术、迷走神经干切断术 2、选择性迷走神经切断术、选择性迷走神经切断术 3、高选择性迷走神经切断术、高选择性迷走神经切断术 九、术后并发症九、术后并发症 （一）胃切除术后并发症（一）胃切除术后并发症 1、术后胃出血、术后胃出血 2、十二指肠残端破裂、十二指肠残端破裂 34普通外

26、科学普通外科学-胃十二指肠疾病胃十二指肠疾病 3、胃肠吻合口破裂或瘘；、胃肠吻合口破裂或瘘；4、术后呕吐：残胃无力或称胃排空、术后呕吐：残胃无力或称胃排空延迟、术后梗阻延迟、术后梗阻；5、倾倒综合征；、倾倒综合征；6、碱性反流性胃炎：上腹烧灼痛、碱性反流性胃炎：上腹烧灼痛、呕吐胆汁和体重减轻（三联征）；呕吐胆汁和体重减轻（三联征）；7、吻合口溃疡；、吻合口溃疡；8、营养并发症：、营养并发症：1）体重减轻；）体重减轻；2）贫血；贫血；3）腹泻与脂肪泻；）腹泻与脂肪泻；4）骨病。）骨病。35普通外科学普通外科学-胃十二指肠疾病胃十二指肠疾病 （二）迷走神经切断术后并发症（二）迷走神经切断术后并发症

27、 1、吞咽困难；、吞咽困难；2、胃小弯缺血坏死；、胃小弯缺血坏死；3、腹泻。、腹泻。36普通外科学普通外科学-周围血管和淋巴疾病周围血管和淋巴疾病 第四十九章第四十九章 周围血管和淋巴管疾病周围血管和淋巴管疾病 第一节第一节 概概 述述 周围血管和淋巴管疾病种类繁多，但是周围血管和淋巴管疾病种类繁多，但是主要的病理改变是狭窄、闭塞、扩张破裂主要的病理改变是狭窄、闭塞、扩张破裂以及静脉瓣关闭不全等。临床表现各有异以及静脉瓣关闭不全等。临床表现各有异同，现将常见症状体征归纳如下同，现将常见症状体征归纳如下（一）疼痛：是常见症状，通常分为间歇性（一）疼痛：是常见症状，通常分为间歇性和持续性两类和持续

28、性两类1、间歇性疼痛：与下列三种因素有关、间歇性疼痛：与下列三种因素有关37普通外科学普通外科学-周围血管和淋巴疾病周围血管和淋巴疾病 （1）肢体活动）肢体活动 （2）肢体体位）肢体体位 （3）温度变化）温度变化 2、持续性疼痛：严重的血管病变，、持续性疼痛：严重的血管病变，在静息状态下仍有持续性疼痛，因此又在静息状态下仍有持续性疼痛，因此又称静息痛。称静息痛。（1）动脉性静息痛）动脉性静息痛 （2）静脉性静息痛）静脉性静息痛38普通外科学普通外科学-周围血管和淋巴疾病周围血管和淋巴疾病 （二）肿胀：（二）肿胀：1、静脉性肿胀：其特点是肿胀呈凹、静脉性肿胀：其特点是肿胀呈凹陷性，以足踝部最明显

29、。陷性，以足踝部最明显。2、淋巴性肿胀：其特点是肿胀一般、淋巴性肿胀：其特点是肿胀一般硬实、多起自足趾，皮肤增厚且粗糙，硬实、多起自足趾，皮肤增厚且粗糙，后期呈象皮肿。后期呈象皮肿。（三）感觉异常（三）感觉异常 1、肢体沉重、疲倦、肢体沉重、疲倦39普通外科学普通外科学-周围血管和淋巴疾病周围血管和淋巴疾病 2、异样感觉、异样感觉 3、感觉丧失、感觉丧失 （四）皮肤温度改变（四）皮肤温度改变 （五）色泽改变（五）色泽改变 （六）形态改变（六）形态改变 （七）肿块：可分为搏动性和无搏动（七）肿块：可分为搏动性和无搏动性两类性两类 （八）营养性改变（八）营养性改变40普通外科学普通外科学-周围血管

30、和淋巴疾病周围血管和淋巴疾病 第三节第三节 动脉疾病动脉疾病 一、血栓闭塞性脉管炎一、血栓闭塞性脉管炎 血栓闭塞性脉管炎是一种累及血管血栓闭塞性脉管炎是一种累及血管的炎症性、节段性和周期性发作的慢性的炎症性、节段性和周期性发作的慢性闭塞性疾病。主要侵袭四肢中小动静脉，闭塞性疾病。主要侵袭四肢中小动静脉，尤其是下肢血管。好发于男性青壮年。尤其是下肢血管。好发于男性青壮年。病因病因 本病的确定病因尚未明确，大致可本病的确定病因尚未明确，大致可归纳为两方面：归纳为两方面：1、外来因素主要有吸、外来因素主要有吸41普通外科学普通外科学-周围血管和淋巴疾病周围血管和淋巴疾病 烟、寒冷与潮湿的生活环境、慢

31、性损伤烟、寒冷与潮湿的生活环境、慢性损伤和感染；和感染；2、内在因素：自身免疫功能紊、内在因素：自身免疫功能紊乱、性激素和前列腺素失调以及遗传因乱、性激素和前列腺素失调以及遗传因素。素。病理病理 1、通常起始于动脉，然后累及静脉，、通常起始于动脉，然后累及静脉，一般由远端向近端发展；一般由远端向近端发展；2、病变呈节段、病变呈节段性分布，两段之间的血管比较正常；性分布，两段之间的血管比较正常；3、活动期为血管全层非化脓性炎症，有内活动期为血管全层非化脓性炎症，有内42普通外科学普通外科学-周围血管和淋巴疾病周围血管和淋巴疾病 皮细胞和成纤维细胞增生，淋巴细胞浸皮细胞和成纤维细胞增生，淋巴细胞浸

32、润，中性粒细胞浸润较少，管腔被血栓润，中性粒细胞浸润较少，管腔被血栓堵塞；堵塞；4、后期炎症消退，血栓机化，有、后期炎症消退，血栓机化，有新生毛细血管形成。新生毛细血管形成。临床表现和分期临床表现和分期 本病起病隐匿，进展缓慢，常呈周本病起病隐匿，进展缓慢，常呈周期性发作，经过较长时间后症状逐渐明期性发作，经过较长时间后症状逐渐明显和加重。主要临床表现：显和加重。主要临床表现：1、患肢怕冷，、患肢怕冷，皮温降低；皮温降低；2、皮肤色泽苍白或发绀；、皮肤色泽苍白或发绀；3、43普通外科学普通外科学-周围血管和淋巴疾病周围血管和淋巴疾病 感觉异常；感觉异常；4、患肢疼痛；、患肢疼痛；5、患肢远端、

33、患肢远端动脉搏动减弱或消失；动脉搏动减弱或消失；6、患肢出现反复、患肢出现反复发生的游走性浅静脉炎；发生的游走性浅静脉炎；7、患肢后期出、患肢后期出现溃疡、干性坏疽。现溃疡、干性坏疽。临床上按肢体缺血程度可分为三期：临床上按肢体缺血程度可分为三期：第一期：局部缺血期第一期：局部缺血期 第二期：营养障碍期第二期：营养障碍期 第三期：坏死期第三期：坏死期 诊断和检查诊断和检查44普通外科学普通外科学-周围血管和淋巴疾病周围血管和淋巴疾病 临床诊断一般不难。临床诊断一般不难。1、一般检查：、一般检查：记录跛行距离和跛行时间；记录跛行距离和跛行时间；皮肤温度测定；皮肤温度测定；肢体抬高试验；肢体抬高试

34、验；解张试验解张试验 2、特殊检查：、特殊检查：肢体血流图肢体血流图 超声多普勒检查超声多普勒检查 45普通外科学普通外科学-周围血管和淋巴疾病周围血管和淋巴疾病 动脉造影动脉造影 鉴别诊断鉴别诊断 1、动脉粥样硬化性闭塞、动脉粥样硬化性闭塞 2、多发性大动脉炎、多发性大动脉炎 3、糖尿病足、糖尿病足 治疗治疗 处理原则应该着重于防止病变进展，处理原则应该着重于防止病变进展，改善和增进下肢血液循环。改善和增进下肢血液循环。46普通外科学普通外科学-周围血管和淋巴疾病周围血管和淋巴疾病 1、一般疗法：严禁吸烟，防止受冷、一般疗法：严禁吸烟，防止受冷、受潮和外伤，但不应使用热疗，以免组受潮和外伤，

35、但不应使用热疗，以免组织需氧量增加而加重症状。织需氧量增加而加重症状。2、药物治疗、药物治疗 中医中药；中医中药；应用扩张血管及抑制血小板聚集应用扩张血管及抑制血小板聚集的药物；的药物；抗生素：并发溃疡感染者。抗生素：并发溃疡感染者。3、高压氧疗法、高压氧疗法47普通外科学普通外科学-周围血管和淋巴疾病周围血管和淋巴疾病 4、手术疗法：目的是增加肢体血供、手术疗法：目的是增加肢体血供和重建动脉血流通道，改善缺血引起的和重建动脉血流通道，改善缺血引起的后果。后果。腰交感神经切除术；腰交感神经切除术；动脉重建术：旁路转流术、血栓动脉重建术：旁路转流术、血栓内膜剥脱术、分期动静脉转流术。内膜剥脱术、

36、分期动静脉转流术。48普通外科学普通外科学-周围血管和淋巴疾病周围血管和淋巴疾病 二、动脉硬化闭塞症（二、动脉硬化闭塞症（ASO）ASO是一种全身性疾患，可以发生是一种全身性疾患，可以发生在全身大、中动脉，但以腹主动脉远侧在全身大、中动脉，但以腹主动脉远侧及髂及髂-股股-国动脉最为多见，由于动脉腔狭国动脉最为多见，由于动脉腔狭窄或闭塞，引起下肢动脉慢性缺血的临窄或闭塞，引起下肢动脉慢性缺血的临床表现。床表现。病因和病理病因和病理 高脂血症、高血压、吸烟、糖尿病、高脂血症、高血压、吸烟、糖尿病、肥胖和高密度脂蛋白低下等是易患因素肥胖和高密度脂蛋白低下等是易患因素 49普通外科学普通外科学-周围血

37、管和淋巴疾病周围血管和淋巴疾病 因素。发病机制主要有以下学说：内因素。发病机制主要有以下学说：内膜损伤及平滑肌细胞增殖，细胞生长因膜损伤及平滑肌细胞增殖，细胞生长因子释放，导致内膜增厚及细胞外基质和子释放，导致内膜增厚及细胞外基质和脂质积聚；动脉壁脂代谢紊乱，脂质脂质积聚；动脉壁脂代谢紊乱，脂质浸润并在动脉壁积聚；血流冲击在动浸润并在动脉壁积聚；血流冲击在动脉交叉部位造成剪切力。脉交叉部位造成剪切力。临床表现和诊断临床表现和诊断早期症状为间歇跛行、远侧动脉搏动减早期症状为间歇跛行、远侧动脉搏动减弱或消失，肢体慢性缺血时，皮肤萎缩、弱或消失，肢体慢性缺血时，皮肤萎缩、50普通外科学普通外科学-周

38、围血管和淋巴疾病周围血管和淋巴疾病变薄、发亮、骨质疏松、趾甲增厚变形变薄、发亮、骨质疏松、趾甲增厚变形。后期出现静息痛，皮温明显减低、发绀。后期出现静息痛，皮温明显减低、发绀、肢体远端坏疽和溃疡。另外还需做（、肢体远端坏疽和溃疡。另外还需做（1）一般检查：血脂测定、心电、眼底检查。一般检查：血脂测定、心电、眼底检查。（2）无创伤检查：彩色多普勒超声检查）无创伤检查：彩色多普勒超声检查（3）动脉造影包括磁共振血管造影（）动脉造影包括磁共振血管造影（MRA）和数字减影血管造影（和数字减影血管造影（DSA）动脉硬化闭塞症）动脉硬化闭塞症与血栓闭塞性脉管炎时症状。与血栓闭塞性脉管炎时症状。51普通外科

39、学普通外科学-周围血管和淋巴疾病周围血管和淋巴疾病相似，需作鉴别诊断此外还应与大动脉类相似，需作鉴别诊断此外还应与大动脉类动脉栓塞等相签别。动脉栓塞等相签别。治疗治疗1、非手术治疗、常用药物有阿司匹林、潘、非手术治疗、常用药物有阿司匹林、潘生丁、前列腺等。生丁、前列腺等。2、手术治疗通经皮腔内血管或形术（、手术治疗通经皮腔内血管或形术（PTH）内膜剥脱术及常路流术等。内膜剥脱术及常路流术等。52普通外科学普通外科学-周围血管和淋巴疾病周围血管和淋巴疾病 第四节第四节 静脉疾病静脉疾病静脉疾病是常见时周围管疾病，好发于下静脉疾病是常见时周围管疾病，好发于下肢。主要分为两类：下肢静脉逆流性疾病如单

40、肢。主要分为两类：下肢静脉逆流性疾病如单纯性下肢静脉曲张下肢静脉回流障碍性疾病，纯性下肢静脉曲张下肢静脉回流障碍性疾病，如下肢深静脉血栓形成等。如下肢深静脉血栓形成等。下肢静脉解剖下肢静脉解剖下肢静脉、由浅静脉、深静脉下肢静脉、由浅静脉、深静脉交通静脉和肌肉静脉组成（交通静脉和肌肉静脉组成（1）浅静脉：有大、）浅静脉：有大、小隐静脉两条主干，其中大隐静脉有五个分支小隐静脉两条主干，其中大隐静脉有五个分支阴部外静脉、腹壁浅静脉、旋髂浅静脉、股外阴部外静脉、腹壁浅静脉、旋髂浅静脉、股外侧静脉和股内侧静脉侧静脉和股内侧静脉53普通外科学普通外科学-周围血管和淋巴疾病周围血管和淋巴疾病（2）深静脉：胫

41、前和胫后腓静脉汇合成股）深静脉：胫前和胫后腓静脉汇合成股浅静脉股浅静脉与股深静脉汇合右股总静浅静脉股浅静脉与股深静脉汇合右股总静脉（脉（3）小腿肌肉静脉多与腓膈肌静脉和比）小腿肌肉静脉多与腓膈肌静脉和比目鱼肌静脉和比目鱼肌静脉，直接汇入深目鱼肌静脉和比目鱼肌静脉，直接汇入深静脉。静脉。54普通外科学普通外科学-周围血管和淋巴疾病周围血管和淋巴疾病一、单纯性下肢静脉申张一、单纯性下肢静脉申张下肢静脉曲张和指下肢浅静脉伸长迂曲而下肢静脉曲张和指下肢浅静脉伸长迂曲而呈曲张状态。呈曲张状态。病因病因：静脉避软弱、静脉瓣膜缺陷以及：静脉避软弱、静脉瓣膜缺陷以及浅静脉扩张、伸长、迂曲。浅静脉扩张、伸长、迂

42、曲。和皮下组织硬结、湿疹和溃痛形成。和皮下组织硬结、湿疹和溃痛形成。诊断并不困难，根据临床表现即可确诊。诊断并不困难，根据临床表现即可确诊。55普通外科学普通外科学-周围血管和淋巴疾病周围血管和淋巴疾病另外彩色多普勒超声检查及下肢静脉造影另外彩色多普勒超声检查及下肢静脉造影可排除原发性下肢深静脉瓣膜功能不全，可排除原发性下肢深静脉瓣膜功能不全，下肢深静脉血栓形成后溃综合征及动脉静下肢深静脉血栓形成后溃综合征及动脉静脉痿。脉痿。治疗治疗：单纯性下肢静脉曲张时治疗可有：单纯性下肢静脉曲张时治疗可有下列三种方法。下列三种方法。1、非手术疗法：主要包括患肢弹力袜或、非手术疗法：主要包括患肢弹力袜或 弹

43、力绷带。弹力绷带。56普通外科学普通外科学-周围血管和淋巴疾病周围血管和淋巴疾病2、硬化剂注射和压迫疗法、硬化剂注射和压迫疗法3、手术疗法、手术疗法二、深静脉血栓形成。二、深静脉血栓形成。深静脉血栓形成：是指血液在深静脉腔内深静脉血栓形成：是指血液在深静脉腔内不内正常地凝结，阻塞脉管腔、导致静脉不内正常地凝结，阻塞脉管腔、导致静脉回流障碍。回流障碍。病因和病理病因和病理：1946年，年，Virchow提出：静提出：静脉壁损伤，血暖慢和血液高凝状态是造成脉壁损伤，血暖慢和血液高凝状态是造成57普通外科学普通外科学-周围血管和淋巴疾病周围血管和淋巴疾病深静脉血栓形成的三大因素，至今仍被沿深静脉血栓

44、形成的三大因素，至今仍被沿用。用。临床表现临床表现1、上肢深静脉血栓形成、上肢深静脉血栓形成2、上、下腔静脉血栓形成、上、下腔静脉血栓形成3、下肢深静脉血栓形成最常见，根据发部、下肢深静脉血栓形成最常见，根据发部部可做如下分型：部可做如下分型：58普通外科学普通外科学-周围血管和淋巴疾病周围血管和淋巴疾病（1）中英型即髂一股静脉血栓形成）中英型即髂一股静脉血栓形成（2）周围型：包括股静脉的血栓形成及小）周围型：包括股静脉的血栓形成及小腿深静脉血栓形成。腿深静脉血栓形成。（3）混合型即全下肢深静脉血栓形成：即）混合型即全下肢深静脉血栓形成：即前二型的综合表现前二型的综合表现诊断诊断：根据临床靓一

45、般不作出诊断另外：根据临床靓一般不作出诊断另外还可检查彩色多普勒，放射性核素检查还可检查彩色多普勒，放射性核素检查59普通外科学普通外科学-周围血管和淋巴疾病周围血管和淋巴疾病和静脉造影。和静脉造影。治疗治疗可分非手术治疗和手术取两类可分非手术治疗和手术取两类1、非手术疗法包括一般处理、溶栓、抗、非手术疗法包括一般处理、溶栓、抗定和祛聚疗法定和祛聚疗法（1）一般处理：卧床休息，高患肢，适当）一般处理：卧床休息，高患肢，适当便用利尿剂以减轻肢体肿胀、穿弹力袜。便用利尿剂以减轻肢体肿胀、穿弹力袜。（2）溶栓疗法：病程不超过）溶栓疗法：病程不超过72小时时病人小时时病人60普通外科学普通外科学-周围

46、血管和淋巴疾病周围血管和淋巴疾病可给予溶栓治疗常用药物在尿激酶。剂量可给予溶栓治疗常用药物在尿激酶。剂量一般在每次一般在每次50万万U710天。天。（3）抗凝疗法：抗凝剂有肝素和华法林）抗凝疗法：抗凝剂有肝素和华法林（4）聚疗法：聚药物包括低右注射液、）聚疗法：聚药物包括低右注射液、阿司匹林、潘生丁和丹参等。阿司匹林、潘生丁和丹参等。2、手术疗法最常用于下肢深静脉血栓形成、手术疗法最常用于下肢深静脉血栓形成，尤其是髂一肌静脉血栓形成而病期不超，尤其是髂一肌静脉血栓形成而病期不超61普通外科学普通外科学-周围血管和淋巴疾病周围血管和淋巴疾病过过48小时者。对于病情继续加重或已出现小时者。对于病情

47、继续加重或已出现股青肿征象都，即使病期较长也应采用手股青肿征象都，即使病期较长也应采用手术取栓力求损救肢体。术取栓力求损救肢体。62普通外科学普通外科学-周围血管和淋巴疾病周围血管和淋巴疾病63普通外科学普通外科学-周围血管和淋巴疾病周围血管和淋巴疾病64普通外科学普通外科学-周围血管和淋巴疾病周围血管和淋巴疾病65普通外科学普通外科学-周围血管和淋巴疾病周围血管和淋巴疾病66普通外科学普通外科学-周围血管和淋巴疾病周围血管和淋巴疾病67普通外科学普通外科学-周围血管和淋巴疾病周围血管和淋巴疾病68普通外科学普通外科学-周围血管和淋巴疾病周围血管和淋巴疾病69普通外科学普通外科学-周围血管和淋

48、巴疾病周围血管和淋巴疾病70普通外科学普通外科学-周围血管和淋巴疾病周围血管和淋巴疾病71普通外科学普通外科学-周围血管和淋巴疾病周围血管和淋巴疾病72普通外科学普通外科学-周围血管和淋巴疾病周围血管和淋巴疾病73普通外科学普通外科学-周围血管和淋巴疾病周围血管和淋巴疾病74普通外科学普通外科学-周围血管和淋巴疾病周围血管和淋巴疾病75普通外科学普通外科学-周围血管和淋巴疾病周围血管和淋巴疾病76普通外科学普通外科学-周围血管和淋巴疾病周围血管和淋巴疾病77普通外科学普通外科学-周围血管和淋巴疾病周围血管和淋巴疾病78普通外科学普通外科学-周围血管和淋巴疾病周围血管和淋巴疾病79普通外科学普通外科学-周围血管和淋巴疾病周围血管和淋巴疾病80普通外科学普通外科学-周围血管和淋巴疾病周围血管和淋巴疾病81普通外科学普通外科学-周围血管和淋巴疾病周围血管和淋巴疾病82普通外科学普通外科学-周围血管和淋巴疾病周围血管和淋巴疾病83普通外科学普通外科学-周围血管和淋巴疾病周围血管和淋巴疾病84普通外科学普通外科学-周围血管和淋巴疾病周围血管和淋巴疾病85普通外科学普通外科学-周围血管和淋巴疾病周围血管和淋巴疾病86普通外科学普通外科学-周围血管和淋巴疾病周围血管和淋巴疾病87普通外科学普通外科学-周围血管和淋巴疾病周围血管和淋巴疾病88