肾细胞癌诊治指南解读课件.ppt

1、名词解释名词解释 无症状肾癌：无临床症状或体征，由无症状肾癌：无临床症状或体征，由B超或超或CT检查检查 发现的肾癌发现的肾癌副瘤综合征：发生于肿瘤原发病灶和转移病灶以外副瘤综合征：发生于肿瘤原发病灶和转移病灶以外 由肿瘤引起的症候群由肿瘤引起的症候群 局限性肾癌：局限性肾癌：2002年版年版AJCC的的TNM分期中的分期中的T1-T2 N0M0期肾癌，临床分期为期肾癌，临床分期为、期期 局部进展性肾癌：伴有区域淋巴结转移或（和）肾静局部进展性肾癌：伴有区域淋巴结转移或（和）肾静 脉瘤栓或（和）下腔静脉瘤栓或（和）脉瘤栓或（和）下腔静脉瘤栓或（和）肾上腺转移或肾周脂肪组织或（和）肾肾上腺转移或

2、肾周脂肪组织或（和）肾 窦脂肪组织，但未超过肾周筋膜，窦脂肪组织，但未超过肾周筋膜，无无 远处转移的肾癌，远处转移的肾癌，2002年版年版AJCC临床临床 分期为分期为期期 1名词解释名词解释转移性肾癌：转移性肾癌：2002年版年版AJCC临床分期临床分期期肾期肾 癌，包括癌，包括T4N0M0期肾癌期肾癌 保留肾单位手术：保留肾脏的手术总称，包保留肾单位手术：保留肾脏的手术总称，包 括肾部分切除术、肾脏楔性切括肾部分切除术、肾脏楔性切 除术、肾肿瘤剜除术等除术、肾肿瘤剜除术等微创治疗：文献中对微创治疗手段没有严格微创治疗：文献中对微创治疗手段没有严格 的界定，本指南中将射频消融、高的界定，本指

3、南中将射频消融、高 强度聚焦超声、冷冻消融归为微创强度聚焦超声、冷冻消融归为微创 治疗范畴。而腹腔镜下根治性肾切治疗范畴。而腹腔镜下根治性肾切 除术或除术或NSS，由于切除组织及范围，由于切除组织及范围 同开放性手术，本指南中没有将其同开放性手术，本指南中没有将其 划为微创治疗范畴划为微创治疗范畴 2流行病学流行病学我国各地区肾癌的发病率及死亡率差异也较大我国各地区肾癌的发病率及死亡率差异也较大 肾癌的发病率和死亡率均有上升趋势肾癌的发病率和死亡率均有上升趋势男男:女为女为2:1 2:1 城市地区高于农村地区，二者最高相差城市地区高于农村地区，二者最高相差4343倍倍发病年龄可见于各年龄段，发

4、病年龄可见于各年龄段，高发年龄高发年龄50507070岁岁 3中国肾癌发病率及死亡率流行趋势中国肾癌发病率及死亡率流行趋势（1/101/10万）万）4美国肾癌发病率及死亡率流行趋势美国肾癌发病率及死亡率流行趋势19731973年发病人数年发病人数=7.8583 =7.8583 2000 2000 年发病人数年发病人数=12.1294=12.12941969 1969 年死亡人数年死亡人数=3.5858=3.58582000 2000 年死亡人数年死亡人数=4.2339=4.2339 发病率、死亡率均有上升趋势发病率、死亡率均有上升趋势肾癌发病率流行趋势图肾癌发病率流行趋势图肾癌死亡率流行趋势图

5、肾癌死亡率流行趋势图5病病 因因 学学肾癌的病因未明肾癌的病因未明相关因素：吸烟、肥胖、长期血液透析、相关因素：吸烟、肥胖、长期血液透析、长期服用长期服用解热镇痛药物解热镇痛药物、某些、某些 病毒感染等有关病毒感染等有关相关职业：石油、皮革、石棉等产业工人相关职业：石油、皮革、石棉等产业工人 患病率高患病率高遗传因素：占肾癌总数的遗传因素：占肾癌总数的2 24%4%6病病 理理大体大体 肾癌绝大多数发生于一侧肾脏肾癌绝大多数发生于一侧肾脏 常为单个肿瘤，常为单个肿瘤，1020%为多发为多发 直径平均直径平均7cm 常有假包膜与周围肾组织相隔常有假包膜与周围肾组织相隔 双侧先后或同时发病者仅占散

6、发性肾癌的双侧先后或同时发病者仅占散发性肾癌的 24%遗传性肾癌则常表现为双侧、多发性肿瘤遗传性肾癌则常表现为双侧、多发性肿瘤 7 肾癌的病理分型肾癌的病理分型 传统分型传统分型新分型（新分型（19971997年）年）肾透明细胞癌肾透明细胞癌肾透明细胞癌肾透明细胞癌(60%85%)肾乳头状腺癌肾乳头状腺癌乳头状肾细胞癌乳头状肾细胞癌(7%14%)肾颗粒细胞癌肾颗粒细胞癌(已废除已废除)肾嫌色细胞癌肾嫌色细胞癌(4%10%)肾肉瘤样癌肾肉瘤样癌肾集合管癌肾集合管癌(1%2%)肾未分化癌肾未分化癌未分类肾细胞癌未分类肾细胞癌82004年年WHO肾细胞癌病理分类肾细胞癌病理分类肾透明细胞癌肾透明细胞

7、癌多房囊性肾细胞癌多房囊性肾细胞癌乳头状肾细胞癌乳头状肾细胞癌Xp11易位性肾癌易位性肾癌肾嫌色细胞癌肾嫌色细胞癌神经母细胞瘤伴发的癌神经母细胞瘤伴发的癌Bellini集合管癌集合管癌髓样癌髓样癌未分类肾细胞癌未分类肾细胞癌粘液性管状及梭形细胞粘液性管状及梭形细胞癌癌9分分 类类 2004年年WHO对对1997年的肾细胞癌病理分类进行年的肾细胞癌病理分类进行了修改，保留了原有肾透明细胞癌、乳头状肾细胞了修改，保留了原有肾透明细胞癌、乳头状肾细胞癌（癌（型和型和型）、肾嫌色细胞癌及未分类肾细胞型）、肾嫌色细胞癌及未分类肾细胞癌癌4个分型，将集合管癌进一步分为个分型，将集合管癌进一步分为Belli

8、ni集合管癌集合管癌和髓样癌，此外增加了多房囊性肾细胞癌、和髓样癌，此外增加了多房囊性肾细胞癌、Xp11易易位性肾癌、神经母细胞瘤伴发的癌、粘液性管状及位性肾癌、神经母细胞瘤伴发的癌、粘液性管状及梭形细胞癌分型。推荐采用梭形细胞癌分型。推荐采用2004年年WHO肾细胞癌肾细胞癌病理分类标准。病理分类标准。10分分 级级以往常用的是以往常用的是1982年年Fuhrman四级分类四级分类推荐采用高分化、中分化、低分化（未推荐采用高分化、中分化、低分化（未 分化）的三级分类标准，（将分化）的三级分类标准，（将Fuhrman 分级中的分级中的I、II级合并为一级即高分化级合并为一级即高分化、级为中分化

9、、级为中分化、级为低分化或未分化）级为低分化或未分化）11Robson分期与分期与1997年分期生存率对比年分期生存率对比N=675例。结果显示与例。结果显示与1997年年TNM分期相比，分期相比，Robson分期对分期对、期期肾癌预后判定缺乏精确性肾癌预后判定缺乏精确性 Eur Urol.2002,41:190-195Robson分期分期 1997年年TNM分期分期12推荐采用推荐采用20022002年年AJCCAJCC肾细胞癌肾细胞癌TNMTNM分期分期13 国内文献报告无症状肾癌占国内文献报告无症状肾癌占33%，国外约，国外约50%肾脏表现：血尿、疼痛、肿块肾脏表现：血尿、疼痛、肿块 副

10、瘤综合症：高血压、贫血、体重减轻、恶病副瘤综合症：高血压、贫血、体重减轻、恶病 质、发热、红细胞增多症、肝功能异常、高钙质、发热、红细胞增多症、肝功能异常、高钙 血症、高血糖、血沉增快、神经肌肉病变、淀血症、高血糖、血沉增快、神经肌肉病变、淀 粉样变性、溢乳症、凝血机制异常粉样变性、溢乳症、凝血机制异常 转移表现：病理性骨折、咯血等转移表现：病理性骨折、咯血等肾的临床表现肾的临床表现14诊诊 断断临床诊断依靠影像学检查临床诊断依靠影像学检查实验室检查主要作为对患者术前一般实验室检查主要作为对患者术前一般 状况以及预后判定的评价指标状况以及预后判定的评价指标确诊依靠病理学检查确诊依靠病理学检查

11、15诊诊 断断推荐必需包括的实验室检查项目：推荐必需包括的实验室检查项目：尿素氮、肌酐尿素氮、肌酐 、肝功能、全血细胞计数、血红蛋白、血、肝功能、全血细胞计数、血红蛋白、血 钙、血糖、血沉、碱性磷酸酶和乳酸脱氢酶钙、血糖、血沉、碱性磷酸酶和乳酸脱氢酶 推荐必需包括的影像学检查项目：推荐必需包括的影像学检查项目：腹部超声波检腹部超声波检 查、胸部查、胸部X线片、腹部线片、腹部CT平扫和增强扫描平扫和增强扫描腹部腹部CT平扫和增强扫描及胸部平扫和增强扫描及胸部X线片是术前临线片是术前临 床分期的主要依据床分期的主要依据16诊诊 断断推荐参考选择的影像学检查项目推荐参考选择的影像学检查项目：腹部平片

12、腹部平片、核素、核素 肾图或肾图或IVU、核素骨扫描、核素骨扫描、胸部、胸部CT扫描扫描 检查检查、头部、头部CT、MRI扫描检查扫描检查、腹部、腹部MRI 扫描检查扫描检查有条件的地区及患者选择的影像学检查项目：有条件的地区及患者选择的影像学检查项目：肾声学造影、螺旋肾声学造影、螺旋CT、MRI、PET或或 PET-CT检查检查 不推荐的检查：不推荐的检查：穿刺活检穿刺活检和肾血管造影和肾血管造影17不推荐穿刺活检作为常规检查的依据不推荐穿刺活检作为常规检查的依据主要由于主要由于CT和和MRI诊断肾肿瘤的准确性高以及针吸诊断肾肿瘤的准确性高以及针吸活检较高的误诊率（假阴性及假阳性率）活检较高

13、的误诊率（假阴性及假阳性率）在肾肿瘤诊断中针吸活检存在的主要问题：在肾肿瘤诊断中针吸活检存在的主要问题：假阴性率高达假阴性率高达15%假阳性率假阳性率2.5%针吸活检的并发症发生率针吸活检的并发症发生率5%，包括出血、感染、，包括出血、感染、动静脉漏、气胸动静脉漏、气胸 穿刺道种植率穿刺道种植率0.01%针吸活检死亡率针吸活检死亡率0.031%Campbells Urology.8th ed.WB Saunders Company:Philadelphia,PA,2002 18不推荐肾血管造影作为常规检查的依据不推荐肾血管造影作为常规检查的依据Campbells Urology.8th中指出中

14、指出20%25%的肾癌在肾血管造影中无肿瘤血管显像，但其的肾癌在肾血管造影中无肿瘤血管显像，但其中有一些病例在中有一些病例在 CT增强扫描中有肿瘤强化现增强扫描中有肿瘤强化现象，认为肾血管造影在诊断肾肿瘤的价值有限象，认为肾血管造影在诊断肾肿瘤的价值有限为有创检查，有一些并发症发生率为有创检查，有一些并发症发生率 19不推荐的检查项目不推荐的检查项目 穿刺活检和肾血管造影对肾癌的诊断价值有限穿刺活检和肾血管造影对肾癌的诊断价值有限，不推荐作为常规检查项目，但特定病例可考虑使用不推荐作为常规检查项目，但特定病例可考虑使用。不推荐对能够进行手术治疗的肾肿瘤患者行术前穿不推荐对能够进行手术治疗的肾肿

15、瘤患者行术前穿刺检查；对影像学诊断有困难的小肿瘤患者，可以刺检查；对影像学诊断有困难的小肿瘤患者，可以选择定期（选择定期（13个月）随诊检查或行保留肾单位手个月）随诊检查或行保留肾单位手术。对不能手术治疗的晚期肾术。对不能手术治疗的晚期肾（癌）（癌）肿瘤肿瘤需化疗或需化疗或其他治疗的患者，治疗前为明确诊断，可选择肾穿其他治疗的患者，治疗前为明确诊断，可选择肾穿刺活检获取病理诊断。对需姑息性肾动脉栓塞治疗刺活检获取病理诊断。对需姑息性肾动脉栓塞治疗或保留肾单位手术前需了解肾血管分布及肿瘤血管或保留肾单位手术前需了解肾血管分布及肿瘤血管情况者可选择肾血管造影检查情况者可选择肾血管造影检查 20治治

16、 疗疗基本原则：依据肾癌的临床分期基本原则：依据肾癌的临床分期综合影像学检查结果进行临床分期评价综合影像学检查结果进行临床分期评价根据临床分期初步制定治疗原则根据临床分期初步制定治疗原则依据术后组织学检查确定的侵袭范围，进行依据术后组织学检查确定的侵袭范围，进行 病理分期评价病理分期评价如如pTNM与与cTNM分期有偏差，按分期有偏差，按pTNM分期分期 结果修订术后治疗方案结果修订术后治疗方案 21局限性肾癌的治疗局限性肾癌的治疗外科手术是局限性外科手术是局限性肾癌首选治疗方法肾癌首选治疗方法手术方式：手术方式：根治性肾切除手术根治性肾切除手术 保留肾单位手术保留肾单位手术 开放或腹腔镜手术

17、开放或腹腔镜手术根治性肾切除术切除范围示意图根治性肾切除术切除范围示意图22美国肾癌患者美国肾癌患者5 5年生存率的变化年生存率的变化 1969年年Robson报道局限性肾癌根治性肾癌切除术后报道局限性肾癌根治性肾癌切除术后5年生存率年生存率66%，而单纯性肾切除术后而单纯性肾切除术后5年生存率为年生存率为52%。从此根治性肾切除术作为肾癌治。从此根治性肾切除术作为肾癌治疗的标准术式。疗的标准术式。2001年统计结果显示美国肾癌患者年统计结果显示美国肾癌患者5年生存率提高主要归年生存率提高主要归功于采用根治性肾切除术和影像学的进步功于采用根治性肾切除术和影像学的进步局限性肾癌的外科治疗局限性肾

18、癌的外科治疗J Urol，2001;166:1611-162323 局限性肾癌局限性肾癌保留肾上腺的根治性肾切除术依据保留肾上腺的根治性肾切除术依据J Urol，2001；166,5962Paul等等报道肾上腺转移率为报道肾上腺转移率为3.1%（27/866）伴肾上腺转移的肾肿瘤平均大小伴肾上腺转移的肾肿瘤平均大小10cm(3.0-20.0cm)，其中，其中96.3%肾肿瘤肾肿瘤8cm肾上腺转移术前肾上腺转移术前CT诊断符合率诊断符合率100%77.8%(21/27)肾上腺转移伴多发转移肾上腺转移伴多发转移孤立肾上腺转移占孤立肾上腺转移占22.2%占肾癌的占肾癌的0.7%(6/866)肾上腺转

19、移发生率与分期、部位、肿瘤大小相关肾上腺转移发生率与分期、部位、肿瘤大小相关肾原发肿瘤分期肾原发肿瘤分期PT1PT2PT3aPT3b-cPT43.8%27.7%23.1%57.7%47.7%肾原发肿瘤部位肾原发肿瘤部位上极上极中部中部下极下极44.5%29.6%25.9%24局限性肾癌局限性肾癌保留肾上腺的根治性肾切除术依据保留肾上腺的根治性肾切除术依据国内文献国内文献牛志宏等牛志宏等报道报道肾上腺转移率为肾上腺转移率为6.7%（5/75）伴肾上腺转移的肾癌平均肿瘤大小伴肾上腺转移的肾癌平均肿瘤大小13cm(9.0-18.0cm)文献综述文献综述肾上腺转移率肾上腺转移率1.4%7.8%，平均，

20、平均3.8%（222/5822）此外需考虑对侧肾上腺转移可能性以及由于肾上腺此外需考虑对侧肾上腺转移可能性以及由于肾上腺转移引起的肾上腺皮质功能低下转移引起的肾上腺皮质功能低下中华泌尿外科杂志中华泌尿外科杂志.1998;3:161-16325局限性肾癌局限性肾癌保留肾上腺的根治性肾切除术依据保留肾上腺的根治性肾切除术依据在在1010例传统根治性肾切除术患者例传统根治性肾切除术患者5年无病生存率年无病生存率75%，而，而625例保留同侧例保留同侧肾上腺的患者肾上腺的患者5年无病生存率为年无病生存率为73%，统计学无差别统计学无差别孤立性肾上腺转移切除术后孤立性肾上腺转移切除术后5年无病生年无病生

21、存率存率61%，而伴远处转移同侧肾上腺，而伴远处转移同侧肾上腺切除术后切除术后5年并生存率为年并生存率为19%J Urol,2004，171,2155215926 临床分期临床分期或或期期 肿瘤位于肾中、下部分肿瘤位于肾中、下部分 大小大小8cm 术前术前CT显示肾上腺正常显示肾上腺正常保留同侧肾上腺根治性肾切除术的条件保留同侧肾上腺根治性肾切除术的条件27保留肾单位手术适应证保留肾单位手术适应证(Nephron sparing surgery，NSS)肾癌发生于解剖性或功能性的孤立肾，根肾癌发生于解剖性或功能性的孤立肾，根治性肾切除术将会导致肾功能不全或尿毒症的治性肾切除术将会导致肾功能不全

22、或尿毒症的患者。如：先天性孤立肾，对侧肾功能不全或患者。如：先天性孤立肾，对侧肾功能不全或无功能者，以及双侧肾癌患者等无功能者，以及双侧肾癌患者等 28NSS相对适应证相对适应证 肾癌对侧肾存在某些良性疾患，如肾结肾癌对侧肾存在某些良性疾患，如肾结石、慢性肾盂肾炎或其他能导致肾功能恶化石、慢性肾盂肾炎或其他能导致肾功能恶化的疾患（如高血压，糖尿病，肾动脉狭窄的疾患（如高血压，糖尿病，肾动脉狭窄等）者等）者 29NSS可选择适应证可选择适应证 临床分期临床分期T1aT1a期（肿瘤大小期（肿瘤大小4cm4cm）肿瘤位于肾脏周边肿瘤位于肾脏周边 单发的无症状肾癌单发的无症状肾癌 对侧肾功能正常对侧肾

23、功能正常 30保留肾单位手术肾实质切除范围保留肾单位手术肾实质切除范围李泉林等间隔李泉林等间隔3mm分层切开分层切开病理病理检查检查肾癌标本肾癌标本102例例 49例（例（48.0%）缺乏完整假包膜，其中）缺乏完整假包膜，其中8例无假包膜例无假包膜 肿瘤直径肿瘤直径4 cm组假包膜不完整率组假包膜不完整率17.1%(7/41)肿瘤直径肿瘤直径 4 cm 组组(68.9%)，P=0.007 假包膜外肾实质浸润假包膜外肾实质浸润17例例(16.7%)假包膜外癌灶的发生与原发灶分期、分级、直径及假假包膜外癌灶的发生与原发灶分期、分级、直径及假 包膜完整性呈明显正相关，与患者年龄、性别、肿瘤包膜完整性

24、呈明显正相关，与患者年龄、性别、肿瘤 生长部位及细胞类型无相关性生长部位及细胞类型无相关性 建议建议NSS肾实质切除范围肾实质切除范围应距肿瘤边缘应距肿瘤边缘1.0cm 目前国外多数学者建议目前国外多数学者建议NSS肾实质切除范围肾实质切除范围应距肿瘤应距肿瘤 边缘边缘0.51.0cm，不推荐用肿瘤剜除术治疗散发性肾癌，不推荐用肿瘤剜除术治疗散发性肾癌中华泌尿外科杂志中华泌尿外科杂志,2002,23:709-711 31保留肾单位手术保留肾单位手术组织切缘的判定组织切缘的判定2005年年Duvdevani 等报道等报道301例例NSS结果结果 术中常规行冰冻病理检查切缘术中常规行冰冻病理检查切

25、缘 肾肿瘤大小肾肿瘤大小112.5 cm，平均，平均3.56 cm 切除肿瘤周围正常肾组织厚度切除肿瘤周围正常肾组织厚度mm 术中冰冻病理切缘阳性术中冰冻病理切缘阳性2例（例（0.7%），但根治性肾切除），但根治性肾切除 术后的石蜡切片未见肿瘤残留术后的石蜡切片未见肿瘤残留 切缘阴性的切缘阴性的299例术后石蜡切片切缘阳性例例术后石蜡切片切缘阳性例(1.3%)，其中例术后个月复发，行根治性肾切除术，其他例其中例术后个月复发，行根治性肾切除术，其他例 术后随访术后随访26、59、120个月未见复发。其它个月未见复发。其它295例平均例平均 随访个月，随访个月，(1%)例死于转移，例死于转移，(0

26、.7%)例于术后例于术后 、100个月复发个月复发结论：结论：手术中不必常规进行切缘组织冰冻病理检查手术中不必常规进行切缘组织冰冻病理检查J Urol,2005,173,:385-3857 32腹腔镜手术腹腔镜手术手术方式：根治性肾切除术和肾部分切除术手术方式：根治性肾切除术和肾部分切除术手术途径：分为经腹腔、腹膜后及手助腹腔镜手术途径：分为经腹腔、腹膜后及手助腹腔镜切除范围及标准：同开放性手术切除范围及标准：同开放性手术适应证：肿瘤局限于肾包膜内，无周围组织侵适应证：肿瘤局限于肾包膜内，无周围组织侵 犯以及无淋巴转移及静脉瘤栓的局限犯以及无淋巴转移及静脉瘤栓的局限 性肾癌患者，其疗效与开放手

27、术相当性肾癌患者，其疗效与开放手术相当禁忌证：禁忌证：T3期的肾癌、曾有患肾处手术史以期的肾癌、曾有患肾处手术史以 及其他非手术适应证的患者及其他非手术适应证的患者 33微创治疗微创治疗 射频消融、高强度聚焦超声、冷冻消融治射频消融、高强度聚焦超声、冷冻消融治 疗肾癌处于临床研究阶段，尚无循证医学疗肾癌处于临床研究阶段，尚无循证医学 级证据水平的研究结果，远期疗效级证据水平的研究结果，远期疗效 尚不能确定，应严格按适应证慎重选择尚不能确定，应严格按适应证慎重选择 不推荐作为外科手术治疗的首选治疗方案不推荐作为外科手术治疗的首选治疗方案 如进行此类治疗需向患者说明如进行此类治疗需向患者说明 34

28、根治性肾切除术及区域淋巴结清扫范围示意图根治性肾切除术及区域淋巴结清扫范围示意图35区域或扩大淋巴结清扫术区域或扩大淋巴结清扫术区域或扩大区域或扩大淋巴结清扫术：早期的研究主张做淋巴结清扫术：早期的研究主张做区域区域或扩大或扩大淋巴结清扫术，而最近的研究结果认为淋巴结清扫术，而最近的研究结果认为区域区域或扩大或扩大淋巴结清扫术对术后淋巴结阴性患者只对判淋巴结清扫术对术后淋巴结阴性患者只对判定肿瘤分期有实际意义，而淋巴结阳性患者往往伴定肿瘤分期有实际意义，而淋巴结阳性患者往往伴有远处转移，需联合免疫治疗，有远处转移，需联合免疫治疗，区域或扩大区域或扩大淋巴结淋巴结清扫术只对少部分患者有益。清扫术

29、只对少部分患者有益。对对、期伴淋巴结肿大的肾癌患者，建议对比较期伴淋巴结肿大的肾癌患者，建议对比较容易切除肿大淋巴结的患者行根治性肾切除术容易切除肿大淋巴结的患者行根治性肾切除术+肿肿大淋巴结切除术。大淋巴结切除术。36局限性肾癌不推荐行区域或扩大淋巴结清扫术依据局限性肾癌不推荐行区域或扩大淋巴结清扫术依据J Urol,2003，169,20762083 Pantuck等报道根治性肾切除术等报道根治性肾切除术900例，其中例，其中798例可评价例可评价N分期，根据病理检查结果分分期，根据病理检查结果分为为4组。组。M0患者中淋巴结阳性率患者中淋巴结阳性率7.4%，M1患者中淋巴结阳性率患者中淋

30、巴结阳性率26.7%。N+M0、N0M1、N+M1三组术后三组术后8年生存率无统计学差别。年生存率无统计学差别。495例术前临床分期为例术前临床分期为N0的患者中，的患者中，257例未行例未行淋巴结清扫术，淋巴结清扫术，238例行区域淋巴结清扫术，二组术后例行区域淋巴结清扫术，二组术后8年生存率无统计学差别年生存率无统计学差别（P=0.42）37局限性肾癌的治疗原则局限性肾癌的治疗原则 不推荐行区域或扩大淋巴结清扫术不推荐行区域或扩大淋巴结清扫术 不推荐将微创治疗作为首选治疗方案不推荐将微创治疗作为首选治疗方案 不推荐术前常规应用肾动脉栓塞不推荐术前常规应用肾动脉栓塞 pT1a期术后不推荐术后

31、选用辅助治疗期术后不推荐术后选用辅助治疗 pT1bpT1bT2T2术后不推荐应用辅助性放、化疗术后不推荐应用辅助性放、化疗38局部进展性肾癌（临床分期局部进展性肾癌（临床分期期）的治疗期）的治疗 推荐根治性肾切除术作为局部进展性肾癌首选治疗推荐根治性肾切除术作为局部进展性肾癌首选治疗 方法方法 对对、期伴淋巴结肿大的肾癌患者，建议对比期伴淋巴结肿大的肾癌患者，建议对比 较容易切除的肿大淋巴结的患者行根治性肾切除较容易切除的肿大淋巴结的患者行根治性肾切除 术术+肿大淋巴结切除术肿大淋巴结切除术 建议对临床分期为建议对临床分期为T3bN0M0，行为状态良好的患者，行为状态良好的患者 行腔静脉瘤栓取

32、出术。行腔静脉瘤栓取出术。不推荐对有下腔静脉壁受侵、淋巴结转移或远处转不推荐对有下腔静脉壁受侵、淋巴结转移或远处转 移的患者行瘤栓取出术移的患者行瘤栓取出术39下腔静脉瘤栓的外科治疗下腔静脉瘤栓的外科治疗 多数学者认为多数学者认为TNM分期、瘤栓长度、瘤分期、瘤栓长度、瘤栓是否浸润腔静脉壁与预后有直接关系。建栓是否浸润腔静脉壁与预后有直接关系。建议对临床分期为议对临床分期为T3bN0M0，且行为状态良好，且行为状态良好的患者行下腔静脉瘤栓取出术。不推荐对的患者行下腔静脉瘤栓取出术。不推荐对CT或或MRI扫描检查提示有下腔静脉壁受侵或伴扫描检查提示有下腔静脉壁受侵或伴淋巴结转移或远处转移的患者行

33、此手术。腔淋巴结转移或远处转移的患者行此手术。腔静脉瘤栓取出术死亡率约为静脉瘤栓取出术死亡率约为9%。40下腔静脉瘤栓分型下腔静脉瘤栓分型 推荐采用美国梅约医学中心（推荐采用美国梅约医学中心（Mayo Clinic）五级分类法）五级分类法 0 0级：瘤栓级：瘤栓局限在肾局限在肾静脉内静脉内 级：瘤栓位于级：瘤栓位于下腔静脉内，瘤下腔静脉内，瘤栓顶端距肾静脉栓顶端距肾静脉开口处开口处2cm 级：瘤栓位于肝静级：瘤栓位于肝静脉水平以下的下腔静脉水平以下的下腔静脉内，瘤栓顶端距肾脉内，瘤栓顶端距肾静脉开口处静脉开口处2cm 级：瘤栓级：瘤栓在肝内下腔在肝内下腔静脉，膈肌静脉，膈肌以下以下 级：瘤栓级

34、：瘤栓位于膈肌以位于膈肌以上下腔静脉上下腔静脉内内 41下腔静脉瘤栓分型下腔静脉瘤栓分型静脉瘤栓尚无统一的分类方法。推荐采用美国梅约静脉瘤栓尚无统一的分类方法。推荐采用美国梅约医学中心（医学中心（Mayo Clinic）的五级分类法：）的五级分类法：0级：瘤栓局限在肾静脉内；级：瘤栓局限在肾静脉内；级：瘤栓级：瘤栓（位于位于）侵侵入入下腔静脉内，瘤栓顶端距肾静脉开口处下腔静脉内，瘤栓顶端距肾静脉开口处2cm；级：瘤栓级：瘤栓（位于位于）侵入侵入肝静脉水平以下的下腔静脉肝静脉水平以下的下腔静脉内，瘤栓顶端距肾静脉开口处内，瘤栓顶端距肾静脉开口处2cm；级：瘤栓级：瘤栓（在）（在）生长达生长达肝内

35、下腔静脉肝内下腔静脉水平水平，膈肌以下；，膈肌以下；级：级：瘤栓瘤栓（位于位于）侵入侵入膈肌以上下腔静脉内膈肌以上下腔静脉内 42局部进展性肾癌术后辅助治疗局部进展性肾癌术后辅助治疗 术后辅助干扰素或术后辅助干扰素或/和和IL-2治疗治疗相关的多中心、随相关的多中心、随 机对照研究显示：机对照研究显示：中位生存期提高中位生存期提高210月月 尚无理想联合治疗方案尚无理想联合治疗方案 对未能彻底切除干净的对未能彻底切除干净的期肾癌术后可行术中或期肾癌术后可行术中或 术后放疗，或参照转移性肾癌治疗术后放疗，或参照转移性肾癌治疗 术后辅助瘤苗可能提高生存率术后辅助瘤苗可能提高生存率43瘤苗辅助根治性

36、肾切除瘤苗辅助根治性肾切除治疗局限性肾癌随机对照研究治疗局限性肾癌随机对照研究术后辅助性应用自体肿瘤疫苗可以延长术后辅助性应用自体肿瘤疫苗可以延长T3T3期肾细胞癌患者的生存期，但需多中心性研期肾细胞癌患者的生存期，但需多中心性研究进一步证实。必须严格遵守国家医药管理局对新药临床试验治疗的准入制度究进一步证实。必须严格遵守国家医药管理局对新药临床试验治疗的准入制度44转移性肾癌的治疗转移性肾癌的治疗 晚期肾癌尚无标准治疗方案晚期肾癌尚无标准治疗方案 外科手术治疗及放疗均为辅助性治疗手外科手术治疗及放疗均为辅助性治疗手 段，临床研究证实切除肾脏原发灶可提高段，临床研究证实切除肾脏原发灶可提高 I

37、FN-或或/和和IL-2治疗转移性肾癌的疗效。治疗转移性肾癌的疗效。推荐对孤立性肺转移、行为状态良好、低危险推荐对孤立性肺转移、行为状态良好、低危险 因素的患者先行根治性肾切除术因素的患者先行根治性肾切除术 根治性肾切除术后出现孤立性的转移瘤以及肾根治性肾切除术后出现孤立性的转移瘤以及肾 癌伴发孤立性的转移病灶可以考虑手术切除癌伴发孤立性的转移病灶可以考虑手术切除 由于肾肿瘤引起的症状严重可行姑息性肾切除由于肾肿瘤引起的症状严重可行姑息性肾切除 术、肾动脉栓塞、姑息性放疗术、肾动脉栓塞、姑息性放疗 45转移性肾癌的治疗转移性肾癌的治疗 推荐以推荐以IFN-或或/和和IL-2为主的免疫治为主的免

38、疫治 疗或二氟脱氧胞苷为主的化疗疗或二氟脱氧胞苷为主的化疗 IFN-推荐治疗剂量：推荐治疗剂量：IFN-9MIU/次，次，im或或H，三次三次/周，共周，共12周周 国内尚无能达到治疗剂量的国内尚无能达到治疗剂量的IL-2商品商品 无证据显示无证据显示LAK细胞、细胞、TIL细胞细胞、IFN-治疗转移性肾癌有效治疗转移性肾癌有效 转移性肾癌疗效评价标准推荐采用新转移性肾癌疗效评价标准推荐采用新 的实体瘤疗效评定标准的实体瘤疗效评定标准-RECIST 46转移性肾癌的治疗转移性肾癌的治疗 几个随机对照的临床研究结果显示针对血几个随机对照的临床研究结果显示针对血管内皮生长因子管内皮生长因子(vas

39、cular endothelial growth factor,VEGF)及受体的多激酶抑制剂转移性肾及受体的多激酶抑制剂转移性肾癌的治疗，患者对此类药物具有良好的耐受性，癌的治疗，患者对此类药物具有良好的耐受性，有效率在有效率在10%40%，约，约80%的病例病灶稳定，的病例病灶稳定，可以延长患者无疾病进展时间，但长期疗效尚可以延长患者无疾病进展时间，但长期疗效尚不能确定，需长期维持用药，但此类用药治疗不能确定，需长期维持用药，但此类用药治疗费用昂贵。抗费用昂贵。抗VEGF的多激酶抑制剂可以作为的多激酶抑制剂可以作为转移性肾癌治疗的一线用药或转移性肾癌治疗的一线用药或IFN-或或(和和)IL

40、-2治疗失败后的二线用药治疗失败后的二线用药47肾癌预后的影响因素肾癌预后的影响因素 最主要因素是病理分期最主要因素是病理分期 其次包括组织学类型，乳头状肾细胞癌和其次包括组织学类型，乳头状肾细胞癌和 嫌色细胞癌的预后好于透明细胞癌；乳头嫌色细胞癌的预后好于透明细胞癌；乳头 状肾细胞癌状肾细胞癌型的预后好于型的预后好于型；集合管型；集合管 癌预后较透明细胞癌差癌预后较透明细胞癌差 其他：其他：组织学分级、患者的行为状态评组织学分级、患者的行为状态评 分、症状、肿瘤中是否有组织坏死等因素分、症状、肿瘤中是否有组织坏死等因素 有关有关 48影响转移性肾癌预后的危险因素影响转移性肾癌预后的危险因素影

41、响因素影响因素标准标准评分评分标准标准评分评分血沉血沉 70 mm/h2 70 mm/h0乳酸脱氢酶乳酸脱氢酶 280 U/L2 280 U/L0中性粒细胞计数中性粒细胞计数 6000/L1 6000/L0血红蛋白血红蛋白 100g/L1 100g/L0孤立的肺以外的转移孤立的肺以外的转移有有1无无0骨转移骨转移有有1无无0低危低危(评分评分=0)中危中危(评分评分=1-3)高危高危(评分评分 4)J Urol 155:19-25,199649影响因素影响因素 异常标准异常标准乳酸脱氢酶乳酸脱氢酶 正常上限正常上限1.5倍倍血红蛋白血红蛋白 女性女性 11.5g/L男性男性 13g/L高血钙高

42、血钙 10 mg/dL确诊原发癌至开始内科治疗的时间确诊原发癌至开始内科治疗的时间1年年Karnofsky评分评分 70分分器官转移器官转移 2个个肾癌预后Motzer评分系统50危险因素对转移性肾癌预后的影响危险因素对转移性肾癌预后的影响51遗传性肾癌遗传性肾癌已明确的遗传性肾癌包括：已明确的遗传性肾癌包括：VHL综合征综合征遗传性乳头状肾癌遗传性乳头状肾癌遗传性平滑肌瘤病肾癌遗传性平滑肌瘤病肾癌BHD(Birt-Hogg-Dube)综合征综合征 52遗传性肾癌的诊断遗传性肾癌的诊断 诊断要点：诊断要点：患病年龄以中、青年居多，有患病年龄以中、青年居多，有/无家族史无家族史肾肿瘤常为双侧、多

43、发，影像学上具有肾肿瘤常为双侧、多发，影像学上具有 肾癌的特点肾癌的特点有遗传性肾癌综合征的其他表现有遗传性肾癌综合征的其他表现检测证实相应的染色体和基因异常检测证实相应的染色体和基因异常53遗传性肾癌的治疗遗传性肾癌的治疗 VHL综合征肾癌治疗原则综合征肾癌治疗原则肾肿瘤直径肾肿瘤直径3cm的观察等待的观察等待当最大肿瘤直径当最大肿瘤直径3cm考虑手术治疗考虑手术治疗首选首选NSS，包括肿瘤剜除术，包括肿瘤剜除术 54随随 诊诊 推荐常规随诊内容：推荐常规随诊内容：病史询问病史询问体格检查体格检查血常规和血生化检查血常规和血生化检查胸部胸部X线片（正、侧位）线片（正、侧位）腹部超声波检查腹部超声波检查 第一次随诊可在术后第一次随诊可在术后46周进行，主要评估肾周进行，主要评估肾脏功能、失血后的恢复状况以及有无手术并发症。脏功能、失血后的恢复状况以及有无手术并发症。对行对行NSS的患者术后的患者术后46周行肾周行肾CT扫描扫描,了解肾脏了解肾脏形态变化，为今后的复查做对比之用形态变化，为今后的复查做对比之用 55