肺栓塞病人的护理(同名880)课件.ppt
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1、临床意义发病率高,在心血管疾病中仅次于冠心发病率高,在心血管疾病中仅次于冠心病和高血压病和高血压易漏诊及误诊易漏诊及误诊 国内对肺栓塞的警惕性国内对肺栓塞的警惕性不不 高,正确诊断率低,漏诊率达高,正确诊断率低,漏诊率达80%以上以上不经治疗死亡率高不经治疗死亡率高 可高达可高达20%-30%仅仅次于肿瘤及心肌梗死次于肿瘤及心肌梗死诊断明确并经过积极治疗者诊断明确并经过积极治疗者 死亡率可死亡率可明显下降,可下降至明显下降,可下降至2%-8%肺栓塞病人的护理肺栓塞病人的护理 肺栓塞(肺栓塞(pulmonary embolism)是指嵌塞物质进入肺动脉及其分支,是指嵌塞物质进入肺动脉及其分支,阻
2、断组织血液供应所引起的阻断组织血液供应所引起的概 念:高危人群:高危人群:1.40岁以上,肥胖或者有血脂异常患者;岁以上,肥胖或者有血脂异常患者;2.长时间操作电脑者或者长时间坐火车,飞长时间操作电脑者或者长时间坐火车,飞机、汽车者(时间超过机、汽车者(时间超过6小时);小时);3.长期卧床或需要制动人群;长期卧床或需要制动人群;高危人群高危人群 4、急性胸部或者腹部大型手术后及髋及膝关节置换术后、急性胸部或者腹部大型手术后及髋及膝关节置换术后5、有髋部骨折,严重创伤或急性脊柱损伤患者;、有髋部骨折,严重创伤或急性脊柱损伤患者;6、孕产妇;肿瘤、急性心梗及心功能不全患者;、孕产妇;肿瘤、急性心
3、梗及心功能不全患者;7、口服避孕药妇女;、口服避孕药妇女;8、患有肾病综合症的儿童。、患有肾病综合症的儿童。(1)血浆)血浆D 二聚体二聚体(2)心电图)心电图(3)影像学)影像学(4)超声心动图)超声心动图(5)核素肺通气)核素肺通气/灌注扫描灌注扫描(6)肺动脉造影)肺动脉造影 护理记录书写要求护理记录书写要求 20192019年年9 9月月1 1日起卫生部颁布的日起卫生部颁布的医医疗事故处理条例疗事故处理条例明确规定患者有权复明确规定患者有权复印或复制其门诊病历、住院志、体温单、印或复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、医学影像检查资料、病理报告、医嘱单、医学影像检查资料、病理报告、检
4、查同意书、手术同意书、手术及麻醉检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单及记录单及护理记录护理记录。以上病历资料作为。以上病历资料作为客观性病历资料提供给患者。客观性病历资料提供给患者。一患者护理记录书写原则一患者护理记录书写原则1.1.符合病历书写的基本规范符合病历书写的基本规范护理记录护理记录是护士针对患者所进行的一系列护理活动的真是护士针对患者所进行的一系列护理活动的真 实反映。因此护理记录书写应当遵循实反映。因此护理记录书写应当遵循客观、真实、准确、客观、真实、准确、及时、完整的原则。及时、完整的原则。护理记录使用蓝色水笔书写,不能遗失、涂改或伪造。护理记录使用蓝色水笔书写,不能遗失、
5、涂改或伪造。文字工整、字迹清楚、描述准确、语句通顺、标点正确。文字工整、字迹清楚、描述准确、语句通顺、标点正确。各眉栏项目、页数逐项填写齐全。在书写过程中如出现错各眉栏项目、页数逐项填写齐全。在书写过程中如出现错字时,应在错字上用蓝色水笔画双线(字时,应在错字上用蓝色水笔画双线(=),不可采用刮、),不可采用刮、贴、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。贴、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。护理记录书写要求使用中文和医学术语,通用的外文缩写或无正护理记录书写要求使用中文和医学术语,通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体症、疾病名称可使用原文。式中文译名的症状、体症、疾病名称可使用原文。护理记录应
6、由注册护士书写并签全名。如护生、进修护士书写后,护理记录应由注册护士书写并签全名。如护生、进修护士书写后,必须由带老师或值班注册护士审阅、修改后签名。上级护士有审必须由带老师或值班注册护士审阅、修改后签名。上级护士有审查修改下级护士书写护理记录的责任,若修改内容,应在原文下查修改下级护士书写护理记录的责任,若修改内容,应在原文下方采用红色水笔记录,并在需修改的文字上画双线,保持原记录方采用红色水笔记录,并在需修改的文字上画双线,保持原记录清晰可辨。修改后应注明修改日期及签字。清晰可辨。修改后应注明修改日期及签字。因抢救危重患者未能及时记录时,值班人员应在抢救后因抢救危重患者未能及时记录时,值班
7、人员应在抢救后6 6小时小时内内据实补机记,并注明抢救完成时间及补记时间。据实补机记,并注明抢救完成时间及补记时间。例例:n顶格写年月、日、时间。年份只写一次,变换年份顶格写年月、日、时间。年份只写一次,变换年份时要将年月日写全。如:首次写时要将年月日写全。如:首次写2009-6-19 10AM,以后只写6-20 时间,时间具体到分钟n第二行空两个格开始写内容。第二行空两个格开始写内容。n另起一行并在行末尾签全名。另起一行并在行末尾签全名。2.2.护理记录应采用护理程序方法,顺时间进程准确、客观记护理记录应采用护理程序方法,顺时间进程准确、客观记 录,连贯有序,体现护理记录的连续性录,连贯有序
8、,体现护理记录的连续性护理记录应通过对患者的观察、交谈、测量及查阅病历资料等评估方护理记录应通过对患者的观察、交谈、测量及查阅病历资料等评估方 法,准确地描述所获得的病史、症状、体征、检查结果等反映病情变化法,准确地描述所获得的病史、症状、体征、检查结果等反映病情变化的客观资料并做好记录。避免使用含糊不清或难以衡量的主观判断用词,的客观资料并做好记录。避免使用含糊不清或难以衡量的主观判断用词,如:患者血压偏高、生命体征平稳、一夜睡眠尚可等均为不规范用语,如:患者血压偏高、生命体征平稳、一夜睡眠尚可等均为不规范用语,如需描述应记录具体数值。如需描述应记录具体数值。护理记录应在收集资料的基础上客观
9、反映患者现存、潜在高危及合作护理记录应在收集资料的基础上客观反映患者现存、潜在高危及合作性护理问题,与疾病相关的阴性或阳性体征,检查结果等有针对性地制性护理问题,与疾病相关的阴性或阳性体征,检查结果等有针对性地制定并实施护理措施,及时评价效果,准确记录。切忌将计划性、尚未实定并实施护理措施,及时评价效果,准确记录。切忌将计划性、尚未实施的护理措施及未执行的医嘱写在护理记录中,非执行人员不能代为记施的护理措施及未执行的医嘱写在护理记录中,非执行人员不能代为记录。录。护理记录应反映护理人员对患者的连续性整体的病情观察及效果评价。护理记录应反映护理人员对患者的连续性整体的病情观察及效果评价。当发现病
10、情变化时应及时记录。当发现病情变化时应及时记录。n入院至出院连续性入院至出院连续性 从入院收集资料开始至从入院收集资料开始至出院实施指导必须保持记录的完整,使之了出院实施指导必须保持记录的完整,使之了解病情发展和转归。解病情发展和转归。n各班交接的连续性各班交接的连续性n护理记录内容的连续性护理记录内容的连续性 3.3.护理记录中,关键性内容必须与医疗记录相一致。护理记录中,关键性内容必须与医疗记录相一致。诊疗过程时间(住院、手术、分娩、抢救、死亡等时间)及药物治疗诊疗过程时间(住院、手术、分娩、抢救、死亡等时间)及药物治疗性内容(药名、剂量、用法、给药时间、用药后反应等)应与医疗记性内容(药
11、名、剂量、用法、给药时间、用药后反应等)应与医疗记录、医嘱内容一致。录、医嘱内容一致。根据医嘱、病情及护理常规的内容准确记录,要求护理记录应当与体根据医嘱、病情及护理常规的内容准确记录,要求护理记录应当与体温单、医嘱单等相关内容保持一致。温单、医嘱单等相关内容保持一致。护理记录描述的内容与医疗记录相关,如医疗病历诊断为左心衰竭,护理记录描述的内容与医疗记录相关,如医疗病历诊断为左心衰竭,护理记录描述与左心衰竭相关的症状、体征,遵医嘱给予相应治疗及护理记录描述与左心衰竭相关的症状、体征,遵医嘱给予相应治疗及护理措施等内容。护理措施等内容。病历是由医护人员共同完成的病历资料,因此保持各种诊疗记录在
12、病历是由医护人员共同完成的病历资料,因此保持各种诊疗记录在患者治疗过程中的一致性是十分重要的。患者主诉、病情变化、病程患者治疗过程中的一致性是十分重要的。患者主诉、病情变化、病程记录、治疗措施等必须同步。使病历作为一份完整资料,准确反映患记录、治疗措施等必须同步。使病历作为一份完整资料,准确反映患者从入院到出院过程中医护人员所进行的诊治护理一致性。者从入院到出院过程中医护人员所进行的诊治护理一致性。4.4.对护理记录护士应根据专科特点,准确地对护理记录护士应根据专科特点,准确地评估、动态观察其症状、体征等病情变化,评估、动态观察其症状、体征等病情变化,予以客观描述并做好记录。予以客观描述并做好
13、记录。5.5.如患者在住院过程中发生突发事件,应及如患者在住院过程中发生突发事件,应及时、准确、真实、客观记录。时、准确、真实、客观记录。二、一般护理记录书写要求二、一般护理记录书写要求1.护理记录可采取阶段性的小结形式护理记录可采取阶段性的小结形式一级护理中对病情不稳定患者,每班应有病情小结,对病情较稳定一级护理中对病情不稳定患者,每班应有病情小结,对病情较稳定的患者,每周至少记录的患者,每周至少记录3 3次,并视病情变化随时进行病情记录。次,并视病情变化随时进行病情记录。二级护理中对病情稳定患者,每周至少有病情记录二级护理中对病情稳定患者,每周至少有病情记录1-21-2次,若有病次,若有病
14、情变化应及时记录。情变化应及时记录。三级护理的患者每周至少有病情小结记录三级护理的患者每周至少有病情小结记录1 1次,若有病情变化应及次,若有病情变化应及时记录。时记录。2 2.对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重患者对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重患者护理记录单的患者,则不再使用一般患者护理记录护理记录单的患者,则不再使用一般患者护理记录单,但两种记录单应紧密衔接,避免遗漏或脱节。单,但两种记录单应紧密衔接,避免遗漏或脱节。3 3.新入院患者护理记录应在患者入院后新入院患者护理记录应在患者入院后24h24h内完成。记内完成。记录内容包括:患者主诉;简要病史;入院时间;诊录内容包括
15、:患者主诉;简要病史;入院时间;诊断;入院方式;入院时体温、脉搏、呼吸、血压、断;入院方式;入院时体温、脉搏、呼吸、血压、病情,护理级别;饮食;入院时生理、心理、社会病情,护理级别;饮食;入院时生理、心理、社会文化等方面的情况;采取的护理措施及执行医嘱等文化等方面的情况;采取的护理措施及执行医嘱等情况。并要求三班连续性。情况。并要求三班连续性。4.4.手术患者护理记录,有以下几种。手术患者护理记录,有以下几种。术前记录术前记录:一般在术前一般在术前1 1日记录。日记录。记录内容:患者拟定手术名称、麻醉方法、术前准备、患者心记录内容:患者拟定手术名称、麻醉方法、术前准备、患者心理状态、症状控制情
16、况、采取护理措施及术中和术后需注意的理状态、症状控制情况、采取护理措施及术中和术后需注意的问题,需特殊交代的问题。(开出手术医嘱后,三班观察并记问题,需特殊交代的问题。(开出手术医嘱后,三班观察并记录)录)术后记录术后记录:患者返回病房处置后应立即记录。患者返回病房处置后应立即记录。记录内容:患者手术时间、麻醉方法、手术名称、返回病房时记录内容:患者手术时间、麻醉方法、手术名称、返回病房时间、护理级别、意识状态、体位、生命体征、各种引流管情况、间、护理级别、意识状态、体位、生命体征、各种引流管情况、伤口出血情况、治疗、护理措施、效果等。(手术后班班交接伤口出血情况、治疗、护理措施、效果等。(手
17、术后班班交接记录,并根据病情变化随时记录)记录,并根据病情变化随时记录)5.5.转入或转出记录:患者转入或转出科室时,应根转入或转出记录:患者转入或转出科室时,应根据患者病情及转科原因做好病情小结。(按患者据患者病情及转科原因做好病情小结。(按患者入院基本要求记录,如转入时间、方式等)入院基本要求记录,如转入时间、方式等)6.6.出院记录:一般于出院前出院记录:一般于出院前1 12 2天对即将出院患者天对即将出院患者进行出院指导,记录内容包括患者一般情况、住进行出院指导,记录内容包括患者一般情况、住院天数、康复情况、出院时间、出院指导(如饮院天数、康复情况、出院时间、出院指导(如饮食、用药、管
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