肺栓塞医大讲座课件培训课程.ppt
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1、肺栓塞医大讲座课件优选肺栓塞医大讲座课件二、基础疾病二、基础疾病1.1.高龄高龄:50506565岁发病率最高,岁发病率最高,9090致命肺栓塞在致命肺栓塞在 50 50 岁以上。岁以上。2.2.心脏病心脏病:重要危险因素、见于心房纤颤合并心力衰竭。风心病,动脉硬化性:重要危险因素、见于心房纤颤合并心力衰竭。风心病,动脉硬化性心脏病易发生肺栓塞。心脏病易发生肺栓塞。3.3.肥胖肥胖:体重超过相应的标准值时,血栓栓塞性疾病的发生率较高。:体重超过相应的标准值时,血栓栓塞性疾病的发生率较高。4.4.肿瘤肿瘤:癌症发生肺栓塞危险较大。肺,胰腺,消化道和生殖系统的肿瘤易合:癌症发生肺栓塞危险较大。肺,
2、胰腺,消化道和生殖系统的肿瘤易合并肺栓塞。与肿瘤细胞产生激活凝血系统的物质有关。并肺栓塞。与肿瘤细胞产生激活凝血系统的物质有关。5.5.妊娠与分娩妊娠与分娩:孕妇血栓性疾病发生率比同龄妇女要高,第三胎和多胎孕妇易患血:孕妇血栓性疾病发生率比同龄妇女要高,第三胎和多胎孕妇易患血栓症。栓症。6.6.长期卧床长期卧床:术后、创伤、偏瘫等,可引起血流循环减慢,为静脉血栓的形成创造:术后、创伤、偏瘫等,可引起血流循环减慢,为静脉血栓的形成创造条件。条件。7.7.药物药物:口服避孕药可诱发凝血因子、血小板、纤维蛋白溶解系统和血浆脂蛋白的:口服避孕药可诱发凝血因子、血小板、纤维蛋白溶解系统和血浆脂蛋白的改变
3、,因而也易发生血栓,进而造成肺栓塞。改变,因而也易发生血栓,进而造成肺栓塞。8.8.深静脉血栓深静脉血栓:大多数肺栓塞的栓子来源于下肢深部静脉血栓。:大多数肺栓塞的栓子来源于下肢深部静脉血栓。9.9.免疫系统异常免疫系统异常:抗心磷脂抗体(抗心磷脂抗体(ACA)ACA)是一种可用心磷脂作为抗原来进行免疫测定是一种可用心磷脂作为抗原来进行免疫测定的一种抗体。的一种抗体。ACAACA的存在,常伴有血栓形成的倾向。的存在,常伴有血栓形成的倾向。肺栓塞的先兆肺栓塞的先兆因素:因素:1.1.静脉血瘀滞静脉血瘀滞 2.2.高凝状态高凝状态 3.3.术后或分娩术后或分娩后后 三、栓子的来源和性质三、栓子的来
4、源和性质(1)(1)深静脉血栓:髂外静脉、股静脉、深股静脉、静脉、其次为生殖腺静脉(卵深静脉血栓:髂外静脉、股静脉、深股静脉、静脉、其次为生殖腺静脉(卵巢或睾丸静脉)、子宫静脉、盆腔静脉丛、巢或睾丸静脉)、子宫静脉、盆腔静脉丛、大隐静脉等;大隐静脉等;(2)(2)右心房或右心室血栓;右心房或右心室血栓;(3)(3)感染性病灶;感染性病灶;(4)(4)肿瘤:瘤栓;肿瘤:瘤栓;(5)(5)脂肪栓:下肢长骨骨折所致多见;脂肪栓:下肢长骨骨折所致多见;(6)(6)羊水栓;羊水栓;(7)(7)空气栓。空气栓。栓子大多数来自下肢和盆腔的深静脉栓子大多数来自下肢和盆腔的深静脉:下肢静脉占下肢静脉占 7979
5、,盆腔静脉占盆腔静脉占 11.511.5 右心占右心占 8 8,下腔静脉占下腔静脉占 5 5心脏病的栓子并不一定起源于心脏。心脏病的栓子并不一定起源于心脏。风心病栓子可来自静脉系统。风心病栓子可来自静脉系统。实变阴影呈团块状或片状,大小不一,宽约35cm,或大至10cm左右,阴影常见多发的。(3)中等肺栓塞:主肺段和亚肺段动脉栓塞。肺,胰腺,消化道和生殖系统的肿瘤易合并肺栓塞。胸片常正常,右膈明显升高(因肺不张)下肢静脉造影是测定下肢 DVT的最精确方法,高龄:5065岁发病率最高,90致命肺栓塞在 50 岁以上。咯血:肺梗塞或充血性肺不张时,可有咯血,均为小量咯血,每次数口到2030 ml。
6、检出肺动脉内栓子:为超声诊断的直接依据,直接检出肺动脉内栓子并评估其位置、阻塞程度累及范围,但检出率低。CV 对 DVT 诊断灵敏度和特异性最高。(1)血管腔内充盈缺损:肺动脉内有充盈缺损或血管终断对诊断肺栓塞最有意义;但可以只有肺栓塞存在而无肺梗死。风心病,动脉硬化性心脏病易发生肺栓塞。肺血管床已有很大损伤,右心功能差,肺内气体交换已受影响。肺栓塞栓子机化造成肺动脉内斑块、索条、网状变化肺动脉瓣区第二音亢进及分裂。肺栓塞栓子机化造成肺动脉内斑块、索条、网状变化肥胖:体重超过相应的标准值时,血栓栓塞性疾病的发生率较高。突然发生晕厥、或重度呼吸困难,伴紫绀、休克、大汗淋漓、四肢厥冷、甚至室颤或心
7、脏骤停,可突然死亡。肺血管床丧失越多,肺动脉内血流阻力就越大,右心室负荷也越大。血栓脱落进入肺循环造成肺栓塞。血栓脱落进入肺循环造成肺栓塞。血栓尾部漂浮在血流中,静脉内压发生急血栓尾部漂浮在血流中,静脉内压发生急剧变化或静脉血流量明显增加(用力大便、剧变化或静脉血流量明显增加(用力大便、劳累、长期卧床后突然活动)均可造成血劳累、长期卧床后突然活动)均可造成血栓脱落。栓脱落。血栓脱落后迅速通过大静脉和右心,阻塞血栓脱落后迅速通过大静脉和右心,阻塞肺动脉。肺动脉。栓子以栓子以 血栓栓塞血栓栓塞 最多见最多见(82(82),),瘤栓(瘤栓(1313),脂肪栓(),脂肪栓(3 3),),羊水栓(羊水栓
8、(1 1)。)。肺栓塞血栓常见来源:肺栓塞血栓常见来源:髂外静脉、股静脉、深髂外静脉、股静脉、深股静脉、膕静脉、后胫股静脉、膕静脉、后胫静脉、腓腸肌静脉丛静脉、腓腸肌静脉丛 肺栓塞栓子少见来源:肺栓塞栓子少见来源:右心、生殖腺静脉右心、生殖腺静脉(卵卵巢或睾丸静脉巢或睾丸静脉)、子宫、子宫静脉、盆腔静脉丛、股静脉、盆腔静脉丛、股外旋静脉外旋静脉(来自髋部来自髋部)、大隐静脉、小隐静脉大隐静脉、小隐静脉。栓塞部位附近的胸膜有纤维素性炎症,产生呼吸有关的胸膜性疼痛(3)中等肺栓塞:主肺段和亚肺段动脉栓塞。(4)肺血流不对称,栓子造成不完全阻塞后,造影过程中,动脉期延长,肺静脉的充盈和排空延迟。左下
9、肺肺梗死:肺梗死部位有滲出;(3)肺泡表面活性物质丧失:表面活性物质维持肺泡的稳定性。PaO2平均为 62 mm Hg。妊娠与分娩:孕妇血栓性疾病发生率比同龄妇女要高,第三胎和多胎孕妇易患血栓症。ACA的存在,常伴有血栓形成的倾向。肺部听诊可正常和有少数湿啰音Westermarks征:栓塞近侧肺血管扩张,而远侧肺血管纹理缺如。(六)超声心动图的应用下肢静脉造影是测定下肢 DVT的最精确方法,肺血管床已有很大损伤,右心功能差,肺内气体交换已受影响。多发性肺动脉有小的肺栓塞时,可引起普遍性肺血流量减少,显示肺纹理普遍性减少和肺野透亮度的增加。下肢深静脉造影示:左下肢股静脉阻塞,股静脉内有充盈缺损,
10、呈杯口样改变。(1)急性巨大肺栓塞:急性发作,起病过程为几小时到 24 小时,肺动脉干被栓子阻塞达 50%,相当于两个或两个以上的肺叶动脉被阻塞。MRI快速成像:正常血流腔隙呈高信号,对显示肺动脉及主要分支的“充盈缺损”对肺动脉血栓栓塞的诊断更为明显。另外与肺血管栓塞的程度及速度也有关。胸膜疼痛,患者不能呼吸,可伴有咯血。如不能进行DVT 无创检查(DUS 等),或检查后仍难以诊断时,则应作 CV。造影增强 CT:可显示右、左肺动脉及其分支的血栓栓塞,表现为腔内“充盈缺损”。(2)栓塞前心肺疾病状态:(一)一般项目:白细胞、血沉、乳酸脱氢酶、CPK、SGOT、胆红素升高,但无特异性。栓塞部位附
11、近的胸膜有纤维素性炎症,产生呼吸有关的胸膜性疼痛肺栓塞后因肺不张、心衰、肺泡表面活性物质丧失致肺毛细血管渗透性改变,可闻及细湿罗音。当患者无限制性或阻塞性通气障碍时,VD/VT 40,提示肺栓塞可能。(1)急性巨大肺栓塞:急性发作,起病过程为几小时到 24 小时,肺动脉干被栓子阻塞达 50%,相当于两个或两个以上的肺叶动脉被阻塞。晕厥:提示有大的肺栓塞存在,发作时均可伴脑供血不足。另外与肺血管栓塞的程度及速度也有关。(4)心力衰竭时对洋地黄制剂反应不好。*另一征象是外围的肺纹理突然变纤细,或突然终止,如残根样。下肢无力、静脉曲张、不对称性下肢浮肿;栓塞较小时,只有短暂呼吸困难或仅持续几分钟。浸
12、润阴影:肺出血、水肿所造成,为圆形或密度高低不等的片状影,呈非节段性分布,多数分布两肺下叶,以右侧多见,并好发于后基底段。恶性肿瘤、真性红细胞增多、高胱胺酸尿、败血症、感染性心内膜炎及口服避孕药。若能及时去除肺动脉的阻塞,仍可恢复正常。并发肺梗死时有发热、胸痛、咯血、黄痰及胸腔积液。当肺血流终止23小时后,表现活性物质即减少,肺泡变形及塌陷,出现充血性肺不张,患者有咯血。四、发病机理四、发病机理 18561856年年VirchowVirchow指出:指出:血流的瘀滞、血流的瘀滞、血管壁的损伤及血管壁的损伤及 高凝状态是发生静脉血栓的重要因素。高凝状态是发生静脉血栓的重要因素。1.1.血流的瘀滞
13、血流的瘀滞:活动受限,久病卧床、下:活动受限,久病卧床、下肢静脉曲张、肥胖、休克、充血性心衰,肢静脉曲张、肥胖、休克、充血性心衰,接受历时较长的腹腔和盆腔手术。接受历时较长的腹腔和盆腔手术。2.2.静脉血管壁的损伤静脉血管壁的损伤:股静脉穿刺及插管、肿瘤、烧伤、糖尿病股静脉穿刺及插管、肿瘤、烧伤、糖尿病等,血管壁损伤时,导致血管内皮细胞损等,血管壁损伤时,导致血管内皮细胞损伤,促使凝血和血栓形成。伤,促使凝血和血栓形成。3.3.高凝状态高凝状态:恶性肿瘤、真性红细胞增多、高胱胺酸尿、恶性肿瘤、真性红细胞增多、高胱胺酸尿、败血症、感染性心内膜炎及口服避孕药。败血症、感染性心内膜炎及口服避孕药。胰
14、腺癌有最高的深静脉血栓,胰腺癌有最高的深静脉血栓,DVTDVT可为恶可为恶性肿瘤的预兆。性肿瘤的预兆。五、病理和病理生理学五、病理和病理生理学(一)(一)病理改变病理改变:肺栓塞常见为多发及双侧性的,下肺多于上肺,好发于右下叶肺,:肺栓塞常见为多发及双侧性的,下肺多于上肺,好发于右下叶肺,约达约达8585。栓子可从几毫米至数十厘米,按栓子的大小和阻塞部位可分为:。栓子可从几毫米至数十厘米,按栓子的大小和阻塞部位可分为:(1)(1)急性巨大肺栓塞:急性巨大肺栓塞:急性发作,起病过程为几小时到急性发作,起病过程为几小时到 24 24 小时,肺动脉干被栓子阻小时,肺动脉干被栓子阻塞达塞达 50%50
15、%,相当于两个或两个以上的肺叶动脉被阻塞。,相当于两个或两个以上的肺叶动脉被阻塞。当栓子完全阻塞肺动脉或其主要分枝时,也称当栓子完全阻塞肺动脉或其主要分枝时,也称骑跨型栓塞骑跨型栓塞。血栓尾部漂浮在血流中,静脉内压发生急剧变化或静脉血流量明显增加(用力大便、劳累、长期卧床后突然活动)均可造成血栓脱落。风心病栓子可来自静脉系统。肺血管床丧失越多,肺动脉内血流阻力就越大,右心室负荷也越大。股静脉穿刺及插管、肿瘤、烧伤、糖尿病等,血管壁损伤时,导致血管内皮细胞损伤,促使凝血和血栓形成。(1)血管腔内充盈缺损:肺动脉内有充盈缺损或血管终断对诊断肺栓塞最有意义;栓塞部位附近的胸膜有纤维素性炎症,产生呼吸
16、有关的胸膜性疼痛(2)室壁运动异常:室间隔运动异常(42),巨大肺栓塞,手术后活动或大便用力时发生:胸膜疼痛,患者不能呼吸,可伴有咯血。突然发生晕厥、或重度呼吸困难,伴紫绀、休克、大汗淋漓、四肢厥冷、甚至室颤或心脏骤停,可突然死亡。左下肺肺梗死:肺梗死部位有滲出;若能及时去除肺动脉的阻塞,仍可恢复正常。胸片常正常,右膈明显升高(因肺不张)风心病,动脉硬化性心脏病易发生肺栓塞。检出肺动脉内栓子:为超声诊断的直接依据,直接检出肺动脉内栓子并评估其位置、阻塞程度累及范围,但检出率低。血栓脱落后迅速通过大静脉和右心,阻塞肺动脉。突然发生晕厥、或重度呼吸困难,伴紫绀、休克、大汗淋漓、四肢厥冷、甚至室颤或
17、心脏骤停,可突然死亡。(3)三尖瓣环扩张伴少至中量的三尖瓣返流。下肢深静脉血栓:诊断肺栓塞的特征。血栓脱落进入肺循环造成肺栓塞。肿瘤:癌症发生肺栓塞危险较大。通常无心肺疾病的患者,发生肺栓塞后,很少产生肺梗死。原有严重心肺疾病,对肺栓塞的耐受性较差。(2)急性次巨大肺栓塞:不到两个肺叶动脉受阻。(3)中等肺栓塞:主肺段和亚肺段动脉栓塞。(4)小肺动脉栓塞:肺亚段动脉及其分枝栓塞。当肺动脉主要分枝受阻时,肺动脉即扩张,右心室急剧扩大,静脉回流受阻,产生右心衰竭的病理表现。若能及时去除肺动脉的阻塞,仍可恢复正常。如未得到正确治疗,并反复发生肺栓塞,肺血管进行性闭塞至肺动脉高压(慢性血栓栓塞性肺动脉
18、高压),继而出现慢性肺原性心脏病。(二)病理生理(二)病理生理 1.1.呼吸生理的改变呼吸生理的改变(1)(1)肺泡死腔增大:被栓塞的区域出现有肺泡死腔增大:被栓塞的区域出现有通气、无血流灌注带,造成通气通气、无血流灌注带,造成通气 -灌注灌注失衡,无灌注的肺泡不能进行有效的气失衡,无灌注的肺泡不能进行有效的气体交换。体交换。(2)(2)通气受限:栓子释放通气受限:栓子释放5 5羟色胺、组羟色胺、组织胺、缓激肽等,引起气腔及支气管痉织胺、缓激肽等,引起气腔及支气管痉孪,气道阻力明显增高。孪,气道阻力明显增高。(3)(3)肺泡表面活性物质丧失:表面活性物肺泡表面活性物质丧失:表面活性物质维持肺泡
19、的稳定性。当肺血流终止质维持肺泡的稳定性。当肺血流终止2 23 3小时后,表现活性物质即减少,肺泡变形小时后,表现活性物质即减少,肺泡变形及塌陷,出现充血性肺不张,患者有咯血。及塌陷,出现充血性肺不张,患者有咯血。(4)(4)低氧血症:原因:低氧血症:原因:V/QV/Q比例失调,心衰比例失调,心衰时,混合静脉血氧分压低下;当肺动脉压时,混合静脉血氧分压低下;当肺动脉压明显增高时,通气明显增高时,通气-灌注明显失常,严重灌注明显失常,严重时可出现分流。时可出现分流。2.2.血液动力学改变血液动力学改变:肺栓塞后肺血管床减少,肺栓塞后肺血管床减少,肺血管阻力和肺动脉压力增加,肺血管阻力和肺动脉压力
20、增加,肺毛细管血流阻力增加,肺毛细管血流阻力增加,引起急性右心衰竭,心输出量骤然降低,引起急性右心衰竭,心输出量骤然降低,血压下降等。血压下降等。70%70%病人平均肺动脉压病人平均肺动脉压 20 mm Hg,20 mm Hg,一一般为般为 252530 mm Hg30 mm Hg,(1)(1)血管阻塞范围血管阻塞范围:肺血管床丧失越多,肺动脉内血流阻力就越大,肺血管床丧失越多,肺动脉内血流阻力就越大,右心室负荷也越大。右心室负荷也越大。(2)(2)栓塞前心肺疾病状态栓塞前心肺疾病状态:原有严重心肺疾病,对肺栓塞的耐受性较差。原有严重心肺疾病,对肺栓塞的耐受性较差。肺血管床已有很大损伤,右心功
21、能差,肺内气肺血管床已有很大损伤,右心功能差,肺内气体交换已受影响。体交换已受影响。发生肺栓塞后,肺动脉高压程度比无心肺疾患发生肺栓塞后,肺动脉高压程度比无心肺疾患的肺栓塞者为显著。的肺栓塞者为显著。(三)肺栓塞与肺梗死的区别(三)肺栓塞与肺梗死的区别肺梗死肺梗死(pulmonary infarction)(pulmonary infarction):指肺组织因肺动脉血流灌注和指肺组织因肺动脉血流灌注和/或静脉流出受或静脉流出受损,导致局部组织缺血、坏死。这种血管障碍的病理基础为血栓或栓子。损,导致局部组织缺血、坏死。这种血管障碍的病理基础为血栓或栓子。肺栓塞肺栓塞(pulmonary emb
22、olism)(pulmonary embolism):指血栓或栓子阻塞肺动脉或肺动脉分支所造成的指血栓或栓子阻塞肺动脉或肺动脉分支所造成的病理过程、因而肺血管床发生栓塞。病理过程、因而肺血管床发生栓塞。血栓阻塞肺动脉(肺栓塞),导致远端肺组织坏死(肺梗死)肺动脉阻塞导致肺梗死,示支气管管腔内出血肺栓塞合并肺梗死所致胸痛,示意图显示肺梗死后发生血性胸液;胸片示肺梗死后肺浸阴影。肺栓塞后可使肺实质发生坏死,形成肺梗肺栓塞后可使肺实质发生坏死,形成肺梗死;死;但可以只有肺栓塞存在而无肺梗死。但可以只有肺栓塞存在而无肺梗死。10101515的肺栓塞患者产生肺梗死。的肺栓塞患者产生肺梗死。通常无心肺疾病
23、的患者,发生肺栓塞后,通常无心肺疾病的患者,发生肺栓塞后,很少产生肺梗死。很少产生肺梗死。原因:原因:肺组织的供氧来自三方面:肺组织的供氧来自三方面:肺动脉系统、肺动脉系统、支气管动脉系统支气管动脉系统 及局部肺野的气道。及局部肺野的气道。当支气管动脉和当支气管动脉和/或气道受累及时才发生肺梗死,或气道受累及时才发生肺梗死,有慢性肺部疾病、心力衰竭、休克或恶性肿瘤有慢性肺部疾病、心力衰竭、休克或恶性肿瘤时,即使小的栓子也易发生肺梗死。另外与肺时,即使小的栓子也易发生肺梗死。另外与肺血管栓塞的程度及速度也有关。血管栓塞的程度及速度也有关。六、临床表现六、临床表现(一)症状(一)症状1.1.呼吸困
24、难及气短呼吸困难及气短:最重要症状,可伴紫绀。:最重要症状,可伴紫绀。呼吸困难程度和持续时间与栓子大小有关。栓塞较大时,呼吸困难严重且持续时呼吸困难程度和持续时间与栓子大小有关。栓塞较大时,呼吸困难严重且持续时间长。栓塞较小时,只有短暂呼吸困难或仅持续几分钟。间长。栓塞较小时,只有短暂呼吸困难或仅持续几分钟。反复发生小栓塞,可多次发生突发呼吸困难。反复发生小栓塞,可多次发生突发呼吸困难。*呼吸困难特征是浅而速,呼吸困难特征是浅而速,R 40R 405050次次/分。分。2.2.胸痛胸痛:钝痛,较大的栓塞可有夹板感。钝痛,较大的栓塞可有夹板感。胸骨后压迫性痛为肺动脉高压、或右心室胸骨后压迫性痛为
25、肺动脉高压、或右心室缺血所致。缺血所致。冠状动脉供血不足,也可发生心肌梗塞样冠状动脉供血不足,也可发生心肌梗塞样疼痛。疼痛。栓塞部位附近的胸膜有纤维素性炎症,产栓塞部位附近的胸膜有纤维素性炎症,产生呼吸有关的胸膜性疼痛生呼吸有关的胸膜性疼痛3.3.晕厥晕厥:提示有大的肺栓塞存在,发作时均可伴脑供血不足。应与中枢神经系统疾病:提示有大的肺栓塞存在,发作时均可伴脑供血不足。应与中枢神经系统疾病鉴别。鉴别。4.4.咯血咯血:肺梗塞或充血性肺不张时,可有咯血,均为小量咯血,每次数口到:肺梗塞或充血性肺不张时,可有咯血,均为小量咯血,每次数口到202030 30 mlml。5.5.休克休克:1010可发
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