肺栓塞北京协和医院优质案例课件.ppt
- 【下载声明】
1. 本站全部试题类文档,若标题没写含答案,则无答案;标题注明含答案的文档,主观题也可能无答案。请谨慎下单,一旦售出,不予退换。
2. 本站全部PPT文档均不含视频和音频,PPT中出现的音频或视频标识(或文字)仅表示流程,实际无音频或视频文件。请谨慎下单,一旦售出,不予退换。
3. 本页资料《肺栓塞北京协和医院优质案例课件.ppt》由用户(晟晟文业)主动上传,其收益全归该用户。163文库仅提供信息存储空间,仅对该用户上传内容的表现方式做保护处理,对上传内容本身不做任何修改或编辑。 若此文所含内容侵犯了您的版权或隐私,请立即通知163文库(点击联系客服),我们立即给予删除!
4. 请根据预览情况,自愿下载本文。本站不保证下载资源的准确性、安全性和完整性, 同时也不承担用户因使用这些下载资源对自己和他人造成任何形式的伤害或损失。
5. 本站所有资源如无特殊说明,都需要本地电脑安装OFFICE2007及以上版本和PDF阅读器,压缩文件请下载最新的WinRAR软件解压。
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 肺栓塞 北京 协和医院 优质 案例 课件
- 资源描述:
-
1、肺栓塞北京协和医院优选肺栓塞北京协和医院3 一、发病情况一、发病情况 肺栓塞肺栓塞(pulmonary embolism)(pulmonary embolism):肺动脉或肺动脉:肺动脉或肺动脉某一分枝被血栓或栓子堵塞而引起的病理过程,某一分枝被血栓或栓子堵塞而引起的病理过程,是许多疾病一种严重并发症。是许多疾病一种严重并发症。肺梗死肺梗死:栓塞后肺组织产生严重的血供障碍,发:栓塞后肺组织产生严重的血供障碍,发生坏死。生坏死。发病概况发病概况:国外发病率高:国外发病率高。(美国每年约美国每年约 70 万人万人患肺栓塞,每年死于肺栓塞者约占死亡人数的患肺栓塞,每年死于肺栓塞者约占死亡人数的 10
2、 15,在临床死亡原因中,在临床死亡原因中,肺栓塞居第三肺栓塞居第三位位)。北京协和医院肺栓塞的尸检检出率:北京协和医院肺栓塞的尸检检出率:3 3,日本在日本在 19721972年肺栓塞的死检率:年肺栓塞的死检率:1.51.5。4 二、基础疾病二、基础疾病 1.1.高龄高龄:50506565岁发病率最高,岁发病率最高,9090致命肺致命肺栓塞在栓塞在 50 50 岁以上。岁以上。2.2.心脏病心脏病:重要危险因素、见于心房纤颤合:重要危险因素、见于心房纤颤合并心力衰竭。风心病,动脉硬化性心脏病易并心力衰竭。风心病,动脉硬化性心脏病易发生肺栓塞。发生肺栓塞。3.3.肥胖肥胖:体重超过相应的标准值
3、时,血栓栓:体重超过相应的标准值时,血栓栓塞性疾病的发生率较高。塞性疾病的发生率较高。4.4.肿瘤肿瘤:癌症发生肺栓塞危险较大。肺,胰:癌症发生肺栓塞危险较大。肺,胰腺,消化道和生殖系统的肿瘤易合并肺栓塞。腺,消化道和生殖系统的肿瘤易合并肺栓塞。与肿瘤细胞产生激活凝血系统的物质有关。与肿瘤细胞产生激活凝血系统的物质有关。5 5.5.妊娠与分娩妊娠与分娩:孕妇血栓性疾病发生率比同:孕妇血栓性疾病发生率比同龄妇女要高,第三胎和多胎孕妇易患血栓症。龄妇女要高,第三胎和多胎孕妇易患血栓症。6.6.长期卧床长期卧床:术后、创伤、偏瘫等,可引起:术后、创伤、偏瘫等,可引起血流循环减慢,为静脉血栓的形成创造
4、条件。血流循环减慢,为静脉血栓的形成创造条件。7.7.药物药物:口服避孕药可诱发凝血因子、血小:口服避孕药可诱发凝血因子、血小板、纤维蛋白溶解系统和血浆脂蛋白的改变,板、纤维蛋白溶解系统和血浆脂蛋白的改变,因而也易发生血栓,进而造成肺栓塞。因而也易发生血栓,进而造成肺栓塞。8.8.深静脉血栓深静脉血栓:大多数肺栓塞的栓子来源于:大多数肺栓塞的栓子来源于下肢深部静脉血栓。下肢深部静脉血栓。9.9.免疫系统异常:抗心磷脂抗体(免疫系统异常:抗心磷脂抗体(ACA)ACA)是一是一种可用心磷脂作为抗原来进行免疫测定的一种可用心磷脂作为抗原来进行免疫测定的一种抗体。种抗体。ACAACA的存在,常伴有血栓
5、形成的倾向。的存在,常伴有血栓形成的倾向。6 肺栓塞的先肺栓塞的先兆因素:兆因素:1.1.静脉血瘀静脉血瘀滞滞 2.2.高凝状态高凝状态 3.3.术后或分术后或分娩后娩后7 三、栓子的来源和性质三、栓子的来源和性质(1)(1)深静脉血栓:髂外静脉、股静脉、深股静深静脉血栓:髂外静脉、股静脉、深股静脉、静脉、其次为生殖腺静脉(卵巢或睾丸脉、静脉、其次为生殖腺静脉(卵巢或睾丸静脉)、子宫静脉、盆腔静脉丛、静脉)、子宫静脉、盆腔静脉丛、大隐静脉大隐静脉等;等;(2)(2)右心房或右心室血栓;右心房或右心室血栓;(3)(3)感染性病灶;感染性病灶;(4)(4)肿瘤:瘤栓;肿瘤:瘤栓;(5)(5)脂肪栓
6、:下肢长骨骨折所致多见;脂肪栓:下肢长骨骨折所致多见;(6)(6)羊水栓;羊水栓;(7)(7)空气栓。空气栓。8栓子大多数来自下肢和盆腔的深静脉,栓子大多数来自下肢和盆腔的深静脉,来自下肢静脉占来自下肢静脉占 7979。血栓尾部漂浮在血流中,静脉内压发血栓尾部漂浮在血流中,静脉内压发生急剧变化或静脉血流量明显增加生急剧变化或静脉血流量明显增加(用力大便、长期卧床后突然活动)(用力大便、长期卧床后突然活动)均可造成血栓脱落。均可造成血栓脱落。血栓脱落后迅速通过大静脉和右心,血栓脱落后迅速通过大静脉和右心,阻塞肺动脉,造成肺栓塞。阻塞肺动脉,造成肺栓塞。栓子以栓子以血栓栓塞血栓栓塞多见多见(82(
7、82),瘤栓),瘤栓(1313),脂肪栓(),脂肪栓(3 3),羊水栓(),羊水栓(1 1)。9下肢深静脉造影示:左下肢股静脉阻塞,股静脉内有充盈缺损,呈杯口样改变。*原有心肺疾病代偿功能很差时,可产生晕厥及高血压。溶栓药物输入后,检查APTT或ACT,待其降至对照值的 1.(5)腔静脉有较大的游离血栓。肺动脉高压征象:较大的肺动脉或较多肺动脉分支发生栓塞时,使未被栓塞的肺动脉内血流量突然增加,高度充血及扩张。下肢无力、静脉曲张、不对称性下肢浮肿;(一)病理改变:肺栓塞常见为多发及双侧性的,下肺多于上肺,好发于右下叶肺,约达85。新抗凝片(acenocoumarol)等。因为华法令可透过胎盘和
8、导致胎儿畸形。(1)血管阻塞范围:肺血管床丧失越多,肺动脉内血流阻力就越大,右心室负荷也越大。(4)小肺动脉栓塞:肺亚段动脉及其分枝栓塞。ECG 示:右心室肥厚,心电轴右偏*故 LMWH 可每日一次或两次注射并无需实验室监测。(4)巨大肺栓塞,由于反复栓塞,患者处于垂危状态;肺动脉高压征象:较大的肺动脉或较多肺动脉分支发生栓塞时,使未被栓塞的肺动脉内血流量突然增加,高度充血及扩张。急性右心室扩张和肺动脉高压。(1)新抗凝片,作用快,口服后3648小时即达高峰,首次剂量为24 mg,维持量为12mg/日,*当有显著改变时,应警惕出血的危险,严重出血时可予 10 6-氨基已酸 2050 ml,以对
9、抗纤维蛋白溶解剂的作用。肺栓塞血栓的常肺栓塞血栓的常见来源:髂外静见来源:髂外静脉、股静脉、深脉、股静脉、深股静脉、膕静脉、股静脉、膕静脉、后胫静脉、腓腸后胫静脉、腓腸肌静脉丛;肌静脉丛;肺栓塞栓子的少肺栓塞栓子的少见来源:右心、见来源:右心、生殖腺静脉生殖腺静脉(卵巢卵巢或睾丸静脉或睾丸静脉)、子、子宫静脉、盆腔静宫静脉、盆腔静脉丛、股外旋静脉丛、股外旋静脉脉(来自髋部来自髋部)、大隐静脉、小隐大隐静脉、小隐静脉静脉。10 四、发病机理四、发病机理 18561856年年VirchowVirchow指出:血流的瘀滞、血管壁的指出:血流的瘀滞、血管壁的损伤及高凝状态是发生静脉血栓的重要因素。损伤
10、及高凝状态是发生静脉血栓的重要因素。1.1.血流的瘀滞血流的瘀滞:久病卧床、下肢静脉曲张、:久病卧床、下肢静脉曲张、肥胖、休克、充血性心衰,历时较长的腹腔肥胖、休克、充血性心衰,历时较长的腹腔和盆腔手术。和盆腔手术。2.2.静脉血管壁的损伤静脉血管壁的损伤:股静脉穿刺及插管、:股静脉穿刺及插管、肿瘤、烧伤、糖尿病等,血管壁损伤时,导肿瘤、烧伤、糖尿病等,血管壁损伤时,导致血管内皮细胞损伤,促使凝血和血栓形成。致血管内皮细胞损伤,促使凝血和血栓形成。3.3.高凝状态高凝状态:恶性肿瘤、真性红细胞增多、:恶性肿瘤、真性红细胞增多、高胱胺酸尿、败血症、感染性心内膜炎及口高胱胺酸尿、败血症、感染性心内
11、膜炎及口服避孕药。胰腺癌有最高的深静脉血栓,服避孕药。胰腺癌有最高的深静脉血栓,DVTDVT可为恶性肿瘤的预兆。可为恶性肿瘤的预兆。11 五、病理和病理生理学五、病理和病理生理学(一)(一)病理改变病理改变:肺栓塞常见为多发及双侧:肺栓塞常见为多发及双侧性的,下肺多于上肺,好发于右下叶肺,约性的,下肺多于上肺,好发于右下叶肺,约达达8585。栓子可从几毫米至数十厘米,按栓。栓子可从几毫米至数十厘米,按栓子的大小和阻塞部位可分为:子的大小和阻塞部位可分为:(1)(1)急性巨大肺栓塞:急性巨大肺栓塞:急性发作,起病过程急性发作,起病过程为几小时到为几小时到 24 24 小时,肺动脉干被栓子阻塞小时
12、,肺动脉干被栓子阻塞达达 50%50%,相当于两个或两个以上的肺叶动脉,相当于两个或两个以上的肺叶动脉被阻塞。被阻塞。当栓子完全阻塞肺动脉或其主要分枝时,也当栓子完全阻塞肺动脉或其主要分枝时,也称称骑跨型栓塞骑跨型栓塞。12(2)(2)急性次巨大肺栓塞急性次巨大肺栓塞:不到两个肺叶动脉:不到两个肺叶动脉受阻。受阻。(3)(3)中等肺栓塞中等肺栓塞:主肺段和亚肺段动脉栓塞。:主肺段和亚肺段动脉栓塞。(4)(4)小肺动脉栓塞小肺动脉栓塞:肺亚段动脉及其分枝栓:肺亚段动脉及其分枝栓塞。塞。当肺动脉主要分枝受阻时,肺动脉即扩张,当肺动脉主要分枝受阻时,肺动脉即扩张,右心室急剧扩大,静脉回流受阻,产生右
13、心右心室急剧扩大,静脉回流受阻,产生右心衰竭的病理表现。若能及时去除肺动脉的阻衰竭的病理表现。若能及时去除肺动脉的阻塞,仍可恢复正常。塞,仍可恢复正常。如未得到正确治疗,并反复发生肺栓塞,肺如未得到正确治疗,并反复发生肺栓塞,肺血管进行性闭塞至肺动脉高压血管进行性闭塞至肺动脉高压(慢性血栓栓塞慢性血栓栓塞性肺动脉高压性肺动脉高压),继而出现慢性肺原性心脏病。,继而出现慢性肺原性心脏病。13(二)病理生理(二)病理生理 1.1.呼吸生理的改变呼吸生理的改变(1)(1)肺泡死腔增大:被栓塞的区域出现有通气、无血肺泡死腔增大:被栓塞的区域出现有通气、无血流灌注带,造成通气流灌注带,造成通气 -灌注失
14、衡,无灌注的肺泡不灌注失衡,无灌注的肺泡不能进行有效的气体交换。能进行有效的气体交换。(2)(2)通气受限:栓子释放通气受限:栓子释放5 5羟色胺、组织胺、缓激羟色胺、组织胺、缓激肽等,引起气腔及支气管痉孪,气道阻力明显增高。肽等,引起气腔及支气管痉孪,气道阻力明显增高。(3)(3)肺泡表面活性物质丧失:表面活性物质维持肺泡肺泡表面活性物质丧失:表面活性物质维持肺泡的稳定性。当肺血流终止的稳定性。当肺血流终止2 23 3小时后,表现活性物小时后,表现活性物质即减少,肺泡变形及塌陷,出现充血性肺不张,质即减少,肺泡变形及塌陷,出现充血性肺不张,患者有咯血。患者有咯血。(4)(4)低氧血症:原因:
15、低氧血症:原因:V/QV/Q比例失调,心衰时,混合比例失调,心衰时,混合静脉血氧分压低下;当肺动脉压明显增高时,通气静脉血氧分压低下;当肺动脉压明显增高时,通气-灌注明显失常,严重时可出现分流。灌注明显失常,严重时可出现分流。14 2.2.血液动力学改变血液动力学改变:肺栓塞后肺血管床减少,:肺栓塞后肺血管床减少,肺血管阻力和肺动脉压力增加,肺毛细管血肺血管阻力和肺动脉压力增加,肺毛细管血流阻力增加,引起急性右心衰竭,心输出量流阻力增加,引起急性右心衰竭,心输出量骤然降低,血压下降等。骤然降低,血压下降等。70%70%病人平均肺动病人平均肺动脉压脉压 20 mm Hg,20 mm Hg,一般为
16、一般为 252530 mm Hg30 mm Hg,(1)(1)血管阻塞范围血管阻塞范围:肺血管床丧失越多,肺动:肺血管床丧失越多,肺动脉内血流阻力就越大,右心室负荷也越大。脉内血流阻力就越大,右心室负荷也越大。(2)(2)栓塞前心肺疾病状态栓塞前心肺疾病状态:原有严重心肺疾病,:原有严重心肺疾病,对肺栓塞的耐受性较差。肺血管床已有很大对肺栓塞的耐受性较差。肺血管床已有很大损伤,右心功能差,肺内气体交换已受影响。损伤,右心功能差,肺内气体交换已受影响。发生肺栓塞后,肺动脉高压程度比无心肺疾发生肺栓塞后,肺动脉高压程度比无心肺疾患的肺栓塞者为显著。患的肺栓塞者为显著。15 3.3.神经体液介质的变
17、化神经体液介质的变化 栓子在肺血管移动,引起血小板脱颗粒,释栓子在肺血管移动,引起血小板脱颗粒,释放各种血管活性物质;放各种血管活性物质;血管活性物质要腺嘌呤、肾上腺素、核苷酸、血管活性物质要腺嘌呤、肾上腺素、核苷酸、组织胺、组织胺、5-5-羟色胺、二磷酸腺苷、血小板活羟色胺、二磷酸腺苷、血小板活化因子、儿茶酚胺、血栓素化因子、儿茶酚胺、血栓素A A、缓激肽、前、缓激肽、前列腺素及纤维蛋白降解产物等,列腺素及纤维蛋白降解产物等,神经体液介质均可促使血管收缩及刺激肺各神经体液介质均可促使血管收缩及刺激肺各种神经受体,引起呼吸困难、心率加快、咳种神经受体,引起呼吸困难、心率加快、咳嗽、支气管和血管
18、痉挛,血管通透性增加,嗽、支气管和血管痉挛,血管通透性增加,同时也损伤肺的非呼吸代谢功能。同时也损伤肺的非呼吸代谢功能。16*当有显著改变时,应警惕出血的危险,严重出血时可予 10 6-氨基已酸 2050 ml,以对抗纤维蛋白溶解剂的作用。妊娠与分娩:孕妇血栓性疾病发生率比同龄妇女要高,第三胎和多胎孕妇易患血栓症。目前可作下腔静脉置网术,即在肾静脉至下腔静脉开口之下方,用不吸收的血管缝线,缝制间隔为 1 mm网,滤过由下腔静脉进入肺动脉的致命大血栓,并避免上述方法的并发症。但可以只有肺栓塞存在,而无肺梗死。溶栓治疗的出血并发症约5%-7%,死亡率为1%。巨大肺栓塞,常于手术后活动或大便用力时发
19、生:为预防过敏反应,用药前半小时,先肌肉注射非乃更 25 mg及静脉内注入氟美松 5 mg。当肺血流终止23小时后,表现活性物质即减少,肺泡变形及塌陷,出现充血性肺不张,患者有咯血。(四)胸部 X 线表现故在孕妇中最好选用肝素抗凝治疗,尤其是 LMWH 尤为适用。为避免肺动脉造影发生危险,应先测肺动脉压,若肺动脉压较高,易在造影中产生心脏骤停,需在右心转流术下进行造影。近二个月内有过中风或颅内手术史。*盆腔静脉区反复脱落小栓子,引起反复肺栓塞。*原有心肺疾病代偿功能很差时,可产生晕厥及高血压。北京协和医院肺栓塞的尸检检出率:3,晕厥:提示有大的肺栓塞存在,发作时均可伴脑供血不足。胸膜疼痛,患者
20、不能呼吸,可伴有咯血。1015的肺栓塞患者产生肺梗死。目前可作下腔静脉置网术,即在肾静脉至下腔静脉开口之下方,用不吸收的血管缝线,缝制间隔为 1 mm网,滤过由下腔静脉进入肺动脉的致命大血栓,并避免上述方法的并发症。*指皮肤、粘膜、显微镜下血尿、血痰或小量咯血、呕血等。(三)肺栓塞与肺梗死的区别(三)肺栓塞与肺梗死的区别 肺梗死肺梗死(pulmonary infarction)(pulmonary infarction):指肺组织指肺组织因肺动脉血流灌注和因肺动脉血流灌注和/或静脉流出受损,导致或静脉流出受损,导致局部组织缺血、坏死。这种血管障碍的病理局部组织缺血、坏死。这种血管障碍的病理基础
21、为血栓或栓子。基础为血栓或栓子。肺栓塞肺栓塞(pulmonary embolism)(pulmonary embolism):指血栓或栓指血栓或栓子阻塞肺动脉或肺动脉分支所造成的病理过子阻塞肺动脉或肺动脉分支所造成的病理过程、因而肺血管床发生栓塞。程、因而肺血管床发生栓塞。17血栓阻塞肺动脉血栓阻塞肺动脉(肺栓塞肺栓塞),导致远端肺组织坏死,导致远端肺组织坏死(肺梗死肺梗死)18肺动脉阻塞导致肺梗死,示支气管管腔内出血肺动脉阻塞导致肺梗死,示支气管管腔内出血19肺栓塞合并肺梗死所致胸痛,示意图显示肺梗死后发生肺栓塞合并肺梗死所致胸痛,示意图显示肺梗死后发生血性胸液;胸片示肺梗死后肺浸阴影。血性
22、胸液;胸片示肺梗死后肺浸阴影。20 肺栓塞后肺实质发生坏死,形成肺梗死;但肺栓塞后肺实质发生坏死,形成肺梗死;但可以只有肺栓塞存在,而无肺梗死。可以只有肺栓塞存在,而无肺梗死。10101515的肺栓塞患者产生肺梗死。无心肺的肺栓塞患者产生肺梗死。无心肺疾病的患者,肺栓塞后,很少产生肺梗死。疾病的患者,肺栓塞后,很少产生肺梗死。原因:原因:肺组织的供氧来自三方面:肺动脉系统、支肺组织的供氧来自三方面:肺动脉系统、支气管动脉系统及局部肺野的气道。当支气管气管动脉系统及局部肺野的气道。当支气管动脉和动脉和/或气道受累及时才发生肺梗死,但有或气道受累及时才发生肺梗死,但有慢性肺部疾病、心力衰竭、休克或
23、恶性肿瘤慢性肺部疾病、心力衰竭、休克或恶性肿瘤时,即使小的栓子也易发生肺梗死。另外与时,即使小的栓子也易发生肺梗死。另外与肺血管栓塞的程度及速度也有关。肺血管栓塞的程度及速度也有关。21 六、临床表现六、临床表现(一)症状(一)症状 1.1.呼吸困难及气短呼吸困难及气短:最重要症状,可伴紫绀。:最重要症状,可伴紫绀。呼吸困难程度和持续时间与栓子大小有关。呼吸困难程度和持续时间与栓子大小有关。栓塞较大时,呼吸困难严重且持续时间长。栓塞较大时,呼吸困难严重且持续时间长。栓塞较小时,只有短暂呼吸困难或仅持续几分钟栓塞较小时,只有短暂呼吸困难或仅持续几分钟 反复发生小栓塞,可多次发生突发的呼吸困难。反
24、复发生小栓塞,可多次发生突发的呼吸困难。*呼吸困难特征是浅而速,呼吸困难特征是浅而速,R 40R 405050次次/分。分。2.2.胸痛胸痛:钝痛,较大的栓塞可有夹板感。:钝痛,较大的栓塞可有夹板感。胸骨后压迫性痛为肺动脉高压、或右心室缺血所致。胸骨后压迫性痛为肺动脉高压、或右心室缺血所致。冠状动脉供血不足,也常可发生心肌梗塞样疼痛。冠状动脉供血不足,也常可发生心肌梗塞样疼痛。栓塞部位附近的胸膜有纤维素性炎症,产生呼吸有栓塞部位附近的胸膜有纤维素性炎症,产生呼吸有关的胸膜性疼痛关的胸膜性疼痛22 3.3.晕厥晕厥:提示有大的肺栓塞存在,发作时均:提示有大的肺栓塞存在,发作时均可伴脑供血不足。应
25、与中枢神经系统疾病鉴可伴脑供血不足。应与中枢神经系统疾病鉴别。别。4.4.咯血咯血:肺梗死或充血性肺不张时,可有咯:肺梗死或充血性肺不张时,可有咯血,均为小量咯血,每次数口到血,均为小量咯血,每次数口到202030 ml30 ml。5.5.休克休克:1010可发生休克,均为巨大栓塞,可发生休克,均为巨大栓塞,伴肺动脉反射性痉挛,心输出量急骤下降,伴肺动脉反射性痉挛,心输出量急骤下降,血压下降,患者大汗淋漓,焦虑等,严重者血压下降,患者大汗淋漓,焦虑等,严重者可猝死。可猝死。6.6.其它其它:室上性心动过速、充血性心力衰竭:室上性心动过速、充血性心力衰竭突然发作或加重。慢性阻塞性肺部疾病恶化,突
展开阅读全文