肠内及肠外营养简化课件.ppt

1、 高血糖高血糖 肝脏的脂肪浸润肝脏的脂肪浸润 产生大量的产生大量的CO2CO2 消耗大量的消耗大量的02-02-尤其是败血症患者尤其是败血症患者 必需脂肪酸的缺乏必需脂肪酸的缺乏.改善门静脉系统循环，改进腹腔有关器官，改善门静脉系统循环，改进腹腔有关器官，特别是肠道的血液灌注与氧的供给特别是肠道的血液灌注与氧的供给 增进肠蠕动增进肠蠕动 促进肠道激素与免疫球蛋白的释放促进肠道激素与免疫球蛋白的释放 利于肠粘膜细胞的生长，改善肠粘膜的渗透利于肠粘膜细胞的生长，改善肠粘膜的渗透性，维护肠粘膜屏障功能，减少肠道细菌内性，维护肠粘膜屏障功能，减少肠道细菌内毒素移位毒素移位 .肠内营养肠内营养 (Ent

2、eral Nutrition,EN)(Enteral Nutrition,EN)目标：目标：TPNTPN到到PN+ENPN+EN最后最后ENEN PNPN到到ENEN的过渡的过渡4 4阶段：阶段：1.PN+1.PN+管饲管饲 2.2.单纯管饲单纯管饲 3.3.管饲管饲+经口摄食经口摄食 4.4.正常正常ENEN 营养成分：水，糖，蛋白，脂肪，维生素，矿营养成分：水，糖，蛋白，脂肪，维生素，矿物质物质.胃肠道梗阻胃肠道梗阻 胃肠道吸收功能障碍胃肠道吸收功能障碍 大剂量放化疗后或接受骨髓移植病人中重急性大剂量放化疗后或接受骨髓移植病人中重急性胰腺炎胰腺炎 严重营养不良伴胃肠功能障碍（严重营养不良伴

3、胃肠功能障碍（3-53-5天可恢复天可恢复者无须者无须PNPN）严重的分解代谢状态（严重的分解代谢状态（5-75-7天内胃肠道无法利天内胃肠道无法利用者）用者）.大手术创伤和复合性外伤（大手术创伤和复合性外伤（5-75-7天内胃肠道无法利用者于手术后天内胃肠道无法利用者于手术后4848小时内开始）小时内开始）中度应激状态中度应激状态肠瘘肠瘘肠道炎性疾病肠道炎性疾病妊娠剧吐或神经性拒食妊娠剧吐或神经性拒食需接受大手术或强烈化疗的中度营养不良（大手术前需接受大手术或强烈化疗的中度营养不良（大手术前7-107-10天开始）天开始）入院后入院后7-107-10内不能建立充足的肠内营养内不能建立充足的肠

4、内营养炎性粘连性肠梗阻炎性粘连性肠梗阻.营养良好的病人于轻度应激或创伤情况营养良好的病人于轻度应激或创伤情况下，消化道功能下，消化道功能1010天内可恢复天内可恢复 肝脏，小肠等脏器移植后功能尚未恢复肝脏，小肠等脏器移植后功能尚未恢复期间期间.无治疗价值而继续盲目治疗者无治疗价值而继续盲目治疗者 心血管功能紊乱或严重代谢紊乱期间需要心血管功能紊乱或严重代谢紊乱期间需要控制或纠正者控制或纠正者 胃肠道功能正常或能肠内营养者胃肠道功能正常或能肠内营养者 短期肠外营养预计时间小于短期肠外营养预计时间小于5 5天者天者 原发病需急诊手术者原发病需急诊手术者 肠外营养并发症的危险性大于益处者肠外营养并发

5、症的危险性大于益处者.高渗性非酮性高血糖昏迷：高渗性非酮性高血糖昏迷：多见于老年人，多见于老年人，血糖血糖33.3 mmol/L33.3 mmol/L（600mg/dL600mg/dL）很少）很少22.2 145 mmol/L,Na145 mmol/L,血血BUNBUN明显升高，渗透压明显升高，渗透压350mOsm/L350mOsm/L。小剂量。小剂量持续输注胰岛素效果好于大剂量间断给药。持续输注胰岛素效果好于大剂量间断给药。低血糖低血糖.高血氨（与氨基酸输入速度有关）高血氨（与氨基酸输入速度有关）高氯性代谢性酸中毒（高氯性代谢性酸中毒（氨基酸液含氯高氨基酸液含氯高）谷氨酰氨（谷氨酰氨（GLN

6、GLN）外援性缺乏）外援性缺乏 肉毒碱缺乏，影响脂肪酸氧化过程肉毒碱缺乏，影响脂肪酸氧化过程.必需脂肪酸（亚油酸和亚麻酸）缺乏必需脂肪酸（亚油酸和亚麻酸）缺乏 脂肪超载综合征（脂肪最大用量脂肪超载综合征（脂肪最大用量3g/kg3g/kgdayday，占总热量，占总热量70%70%）.应用脂肪乳剂的禁忌症应用脂肪乳剂的禁忌症-组织正常氧组织正常氧运输得不到保障时不宜应用运输得不到保障时不宜应用 1.1.糖尿病昏迷糖尿病昏迷 2.2.维生素维生素B1B1缺乏造成的乳酸酸中毒缺乏造成的乳酸酸中毒 3.3.急性肝坏死急性肝坏死 4.4.急性重症肝炎急性重症肝炎 5.5.任何类型的任何类型的休克休克.电

7、解质代谢异常电解质代谢异常 代谢性骨病代谢性骨病 与钙磷代谢紊乱，维与钙磷代谢紊乱，维生素生素D D，激素有关，注意钙磷监测，激素有关，注意钙磷监测，补充。补充。.肝脏酶谱升高：肝脏酶谱升高：4-204-20天开始，一般天开始，一般6 6天。达峰天。达峰后后4-104-10天恢复恢复基值。天恢复恢复基值。原因可能：原因可能：1.1.热卡过高热卡过高 2.2.热氮比过高热氮比过高 3.3.必需脂肪酸缺乏必需脂肪酸缺乏 4.4.防腐剂的肝毒性防腐剂的肝毒性 5.5.胆汁淤积胆汁淤积 .胆汁淤积（直接胆红素胆汁淤积（直接胆红素34.2mol/L34.2mol/L或以或以总胆酸为诊断标准）可用熊去氧胆

8、酸治疗。总胆酸为诊断标准）可用熊去氧胆酸治疗。胆囊炎，胆泥，胆结石形成胆囊炎，胆泥，胆结石形成.胰岛素胰岛素 胰高血糖素胰高血糖素 糖原分解及糖异生糖原分解及糖异生 血糖血糖 若葡萄糖输注过多易造成肝脏负担若葡萄糖输注过多易造成肝脏负担增加。增加。.基础能量代谢基础能量代谢 (BEE)(BEE)静息能量消耗静息能量消耗 (REE)(REE)代谢能量消耗代谢能量消耗 (MEE)(MEE)总能量消耗总能量消耗 (TEE)(TEE)基础代谢率基础代谢率 (BMR)(BMR)TEE=BEE+AME(TEE=BEE+AME(活动能耗活动能耗)+SDA)+SDA（食物特殊动力（食物特殊动力作用）作用）.男

9、性男性BEEBEE（kcal/dkcal/d）=66.473+13.751W+5.0033H-6.7550A=66.473+13.751W+5.0033H-6.7550A 女性女性BEEBEE（kcal/dkcal/d）=655.0955+9.463W+1.8496H-4.6756A=655.0955+9.463W+1.8496H-4.6756A W-W-体重（体重（kgkg，以理想体重计算合理），以理想体重计算合理）H-H-身高（身高（cmcm）；）；A-A-年龄（岁）年龄（岁）举例：男，举例：男，6060岁，岁，60kg60kg，170cm170cm，BEE=1333.47kcalBEE=

10、1333.47kcal.体重体重50Kg-1300Kcal/d50Kg-1300Kcal/d 体重体重60Kg-1500Kcal/d60Kg-1500Kcal/d 体重体重70Kg-1700Kcal/d70Kg-1700Kcal/d 体重体重80Kg-1900Kcal/d80Kg-1900Kcal/d.nREE=BEE*应激系数应激因素应激因素应激系数应激系数无并发症的大手术无并发症的大手术1.0-1.1中等创伤：中等腹膜炎中等创伤：中等腹膜炎1.25严重损伤严重损伤/感染感染/器官衰竭器官衰竭1.3-1.6烧伤面积烧伤面积=体表面积的体表面积的40%2.0.所需热量所需热量=REE=REE*

11、（活动，发热等因子）（活动，发热等因子）活动，发热等因子活动，发热等因子 1.1.肌肉做功活动（如下床、行走、搏斗或肌肉做功活动（如下床、行走、搏斗或躁动）热量增加躁动）热量增加10-25%10-25%2.2.发热增加所需热量为每天每度发热增加所需热量为每天每度5-10%5-10%.葡萄糖葡萄糖 1G=4Kcal1G=4Kcal 脂肪乳脂肪乳 10%250ML=250Kcal10%250ML=250Kcal 20%250ML=500Kcal 20%250ML=500Kcal 30%250ML=500Kcal 30%250ML=500Kcal 能全力能全力 500ML=500Kcal500ML=

12、500Kcal 蛋白质蛋白质 1G=4Kcal1G=4Kcal.脂肪过量脂肪过量 肺内沉积及高血脂肺内沉积及高血脂 糖过量糖过量 呼吸商增加，二氧化碳储留，脂肪肝，呼吸商增加，二氧化碳储留，脂肪肝，血糖血糖300mg/dL300mg/dL时会抑制免疫功能时会抑制免疫功能.底物由糖，脂肪，氨基酸混合组成底物由糖，脂肪，氨基酸混合组成 降低降低NPCNPC中糖的热卡比，中糖的热卡比，40%40%由脂肪供给由脂肪供给 提高蛋白质供给量，提高蛋白质供给量，2-3g/kg.d2-3g/kg.d，降低热氮比，降低热氮比至至100kcal100kcal：1gN1gN.降低脂肪量降低脂肪量0.5-1g/kg.

13、d0.5-1g/kg.d，监测血脂，呼吸商，监测血脂，呼吸商 多伴有糖代谢异常，亦应限制糖的使用，不应多伴有糖代谢异常，亦应限制糖的使用，不应过多强调氮平衡，仅需维持基本营养状态，减过多强调氮平衡，仅需维持基本营养状态，减轻分解代谢和负平衡的程度，降低总能量和营轻分解代谢和负平衡的程度，降低总能量和营养素的供给。养素的供给。应用应用MCT/LCTMCT/LCT脂乳，补充必需脂肪酸。脂乳，补充必需脂肪酸。.婴幼儿婴幼儿100-150ml/kg.d100-150ml/kg.d，成人，成人30-40ml 30-40ml/kg.d/kg.d 充血性心衰、肾衰时减量，发热和胃肠充血性心衰、肾衰时减量，发

14、热和胃肠丢失时增加。丢失时增加。.胰岛素：胰岛素：应激反应时病人糖耐量下降，葡萄糖应用亦应下降。高代应激反应时病人糖耐量下降，葡萄糖应用亦应下降。高代谢病人谢病人TPNTPN葡萄糖开始输注速度，儿童葡萄糖开始输注速度，儿童0.250.4g/kg.h 0.250.4g/kg.h，成人从，成人从0.25 g/kg.h 0.25 g/kg.h 开始。开始。外周静注葡萄糖不应超过外周静注葡萄糖不应超过10%10%，若超过，若超过15%15%需需cvpcvp。成人成人cvpcvp输注葡萄糖浓度可至输注葡萄糖浓度可至2530%2530%。若配成。若配成4050%4050%，会引起，会引起细胞脱水。细胞脱水

15、。严格限液且需大量热卡时浓度最高可至严格限液且需大量热卡时浓度最高可至50%50%（渗透压达（渗透压达2800 mOsm/L2800 mOsm/L）。.果糖，木糖醇和山梨醇及其混合液曾被应用，果糖，木糖醇和山梨醇及其混合液曾被应用，但肝损害大。但肝损害大。理想的碳水化合物是稳定的多聚化合物，渗理想的碳水化合物是稳定的多聚化合物，渗透压低，能与氨基酸配伍。透压低，能与氨基酸配伍。.葡萄糖是首选来源葡萄糖是首选来源 需要时应用胰岛素需要时应用胰岛素 仍以结合静脉脂乳供能仍以结合静脉脂乳供能.目的目的 提供热卡，避免葡萄糖过量，补充必需脂肪提供热卡，避免葡萄糖过量，补充必需脂肪酸。酸。特点特点 容量

16、小；热量高；有足够的胆碱供日常所需；容量小；热量高；有足够的胆碱供日常所需；不被肾排泄，无肾负担；等渗，可外周输入。不被肾排泄，无肾负担；等渗，可外周输入。组成组成 红花油或豆油，加卵磷脂和甘油。渗透压在红花油或豆油，加卵磷脂和甘油。渗透压在270380mOsm/L270380mOsm/L，10%10%脂乳脂乳1.1kcal/ml1.1kcal/ml。.由由0.51g/kg.d0.51g/kg.d起，每起，每1212天提高天提高0.5g/kg0.5g/kg，总量不超过总量不超过34g/kg.d34g/kg.d 输注时间输注时间44小时小时 占总热卡的占总热卡的2040%2040%，最好，最好5

17、0%50%。（最佳比例无定论）（最佳比例无定论）输注技术最好为全合一，简易者为脂肪和输注技术最好为全合一，简易者为脂肪和糖双能源法（糖双能源法（Y Y型接头）。型接头）。.休克休克；原因不明的昏迷；家族性获得性血脂蛋白增高；原因不明的昏迷；家族性获得性血脂蛋白增高；出血倾向；出血倾向；血栓形成和栓塞血栓形成和栓塞，脂肪栓塞；突发或继发的，脂肪栓塞；突发或继发的高血脂症；急性胰腺炎；急性肝炎，中度肝病；高血脂症；急性胰腺炎；急性肝炎，中度肝病；动脉硬动脉硬化症（心肌梗死和中风）化症（心肌梗死和中风）；暴发性严重感染和败血症；暴发性严重感染和败血症；网状内皮系统疾病；网状内皮系统疾病；糖尿病糖尿病

18、；高胆红素血症；低钾，水；高胆红素血症；低钾，水中毒，脱水。（低钾，体液过多，低渗性脱水也是肠外中毒，脱水。（低钾，体液过多，低渗性脱水也是肠外营养的禁忌）营养的禁忌）脂乳静脉给药将严重抑制微循环系统的说法已经过时。脂乳静脉给药将严重抑制微循环系统的说法已经过时。.肝功不良病人术后输脂肪乳是否加重肝损害肝功不良病人术后输脂肪乳是否加重肝损害有争议。目前有肝内淤胆（可逆），酶暂时有争议。目前有肝内淤胆（可逆），酶暂时升高，嗜酸粒增多症，肝内脂肪积聚。肝功升高，嗜酸粒增多症，肝内脂肪积聚。肝功轻中异常，短期输脂乳安全有效。轻中异常，短期输脂乳安全有效。对胆红素代谢影响对胆红素代谢影响 游离脂肪酸（

19、游离脂肪酸（FFAsFFAs）与）与白蛋白摩尔比白蛋白摩尔比4 4时，其与胆红素或药物竞争时，其与胆红素或药物竞争结合，置换出胆红素。结合，置换出胆红素。TBIL3mg/dlTBIL3mg/dl时脂乳时脂乳输入输入1g/kg.d1g/kg.d，MCTMCT无影响。无影响。.输脂乳致暂时高脂血症影响气体交换，推测与脂输脂乳致暂时高脂血症影响气体交换，推测与脂类包被红细胞膜，沉积致肺泡间隔增厚及血粘度类包被红细胞膜，沉积致肺泡间隔增厚及血粘度增加有关增加有关 脂肪沉积后发生肺栓塞脂肪沉积后发生肺栓塞 缓慢输注扩血管，抗炎。快速输注缩血管，分泌缓慢输注扩血管，抗炎。快速输注缩血管，分泌炎症介质。炎症

20、介质。ARDSARDS可引起肺动脉压和分流暂时增加，停脂乳可引起肺动脉压和分流暂时增加，停脂乳4h4h返回正常。返回正常。.中链甘油三脂（中链甘油三脂（MCTMCT）长链甘油三脂（）长链甘油三脂（LCTLCT）MCTMCT的优点：分子量小，溶解度高，易水解，体内的优点：分子量小，溶解度高，易水解，体内迅速清除；迅速清除；MCT/LCTMCT/LCT很少再脂化，不在肝脏和组织很少再脂化，不在肝脏和组织中沉积，对肝功影响小。不干扰胆红素代谢；直中沉积，对肝功影响小。不干扰胆红素代谢；直接进入线粒体供能迅速；不影响体液细胞免疫；接进入线粒体供能迅速；不影响体液细胞免疫；节氮效应显著；抑制胰腺分泌。节

21、氮效应显著；抑制胰腺分泌。目前目前MCTMCT脂肪乳脂肪乳-卡路、力能卡路、力能.脂肪超载综合症表现有高脂血症，发热，脂肪超载综合症表现有高脂血症，发热，脂肪浸润，肝肿大，脾肿大，贫血，白脂肪浸润，肝肿大，脾肿大，贫血，白细胞减少症，血小板减少症、凝血机制细胞减少症，血小板减少症、凝血机制障碍，昏迷。障碍，昏迷。.不同年龄和生理状态所需蛋白质（不同年龄和生理状态所需蛋白质（g/kg.dg/kg.d）若若NPCNPC不足，氨基酸将作为热量消耗。不足，氨基酸将作为热量消耗。N N：NPCNPC应在应在1 1：150200150200（有报道为（有报道为250250）为宜）为宜婴儿婴儿年长儿年长儿成

22、人成人术后术后脓毒脓毒血症血症多发多发创伤创伤烧伤烧伤2.52.512.512.50.510.512.12.62.12.61.51.51.81.81.531.53.作用作用 合成蛋白质；合成其它生理活性物质；分合成蛋白质；合成其它生理活性物质；分解产能。解产能。正常血浆游离氨基酸浓度正常血浆游离氨基酸浓度23 mmol/L23 mmol/L 乐凡命或复方氨基酸含乐凡命或复方氨基酸含CLCL.支链氨基酸（支链氨基酸（branched chain amion acid,BCAAbranched chain amion acid,BCAA）包括颉，亮，异亮氨基酸。唯一不被肝脏吸收。特殊包括颉，亮，异

23、亮氨基酸。唯一不被肝脏吸收。特殊作用：骨骼肌的能量来源；丙氨酸和谷氨酰氨的合成作用：骨骼肌的能量来源；丙氨酸和谷氨酰氨的合成底物；抑制氨基酸从肌肉的流动。底物；抑制氨基酸从肌肉的流动。标准氨基酸中的支链氨基酸浓度为标准氨基酸中的支链氨基酸浓度为23%23%，强化液中为，强化液中为40%40%。使用后有更多的氮储留，但无统计学差异。使用后有更多的氮储留，但无统计学差异。术后使用氨基酸术后使用氨基酸BCAA 35%52%100%BCAA 35%52%100%，其中，其中35%35%氮平衡氮平衡最好。最好。40%45%50%40%45%50%中中45%45%最好。（大白鼠）最好。（大白鼠）.防止肌肉

24、分解防止肌肉分解 促进胃肠愈合促进胃肠愈合 支持肝脏，预防脂肪肝支持肝脏，预防脂肪肝 强化免疫系统，用于骨髓移植和强化免疫系统，用于骨髓移植和AIDSAIDS 改善抑郁、愤怒和疲劳。改善抑郁、愤怒和疲劳。癌症和衰老癌症和衰老.力太（力太（N(2)-L-N(2)-L-丙氨酰丙氨酰-L-L-谷氨酰胺注射液谷氨酰胺注射液 ）每每100ml100ml含：含：N(2)-L-N(2)-L-丙氨酰丙氨酰-L-L-谷氨酰胺谷氨酰胺 20g 20g(相当于相当于L-L-丙氨酸丙氨酸8.20g8.20g，L-L-谷氨酰胺谷氨酰胺13.46g)13.46g).总量为总量为4550mmol/kg4550mmol/kg

25、，40%40%在细胞外液，在细胞外液，9%9%在细胞外液，在细胞外液，47%47%在骨骼。在骨骼。1g NaCl1g NaCl含含17mmol Na17mmol Na+生理需要量（生理需要量（NaClNaCl）4.59g4.59g（76.5153mmol76.5153mmol）尿排泄尿排泄90%90%，汗和粪，汗和粪35 mmol35 mmol，机体若停止摄钠，肾排泄几，机体若停止摄钠，肾排泄几为零。为零。TPNTPN时钠时钠40120 mmol/d40120 mmol/d，量出为入。，量出为入。在低蛋白血症伴低钠血症时，除非纠正血浆胶体渗透压，在低蛋白血症伴低钠血症时，除非纠正血浆胶体渗透压

26、，否则单纯补钠则补多排多，难以纠正。否则单纯补钠则补多排多，难以纠正。.能全力能全力 布瑞得（福宝）布瑞得（福宝）706706代血浆代血浆 君欣君欣.总钾总钾4854mmol/kg4854mmol/kg，98%98%细胞内，细胞内，2%2%细胞外。细胞外。日需钾日需钾2.5g2.5g。8090%8090%肾排泄，肾排泄，810mmol810mmol粪排，粪排，68mmol68mmol汗排。不摄钾时肾能排钾汗排。不摄钾时肾能排钾1030mmol1030mmol。应激状态下，每日消耗应激状态下，每日消耗600800g600800g瘦体组织，瘦体组织，释放出释放出5570mmol5570mmol钾。

27、合成瘦体组织钾。合成瘦体组织100g100g需钾需钾3555mmol3555mmol。.低钾时，血钾下降低钾时，血钾下降1mmol/L1mmol/L体内丢钾体内丢钾100 200 100 200 mmolmmol，血清钾，血清钾 3mmol/L 3mmol/L时，下降时，下降1mmol/L1mmol/L，体，体内丢钾内丢钾200400mmol200400mmol。低钾时每日补低钾时每日补68g68g，严重时可达，严重时可达20g20g。静脉补钾速度静脉补钾速度1g/h1g/h，严重时可达，严重时可达2g/h2g/h。.TPNTPN一般每日补钾一般每日补钾60100mmol60100mmol（约

28、（约4.5 7.5g 4.5 7.5g KClKCl）细胞外液的钾需细胞外液的钾需1515小时才能与细胞外液达到小时才能与细胞外液达到平衡，有疾病时明显延长。平衡，有疾病时明显延长。.总量总量700-1200g700-1200g，99.7%99.7%以骨盐存在，消化道以骨盐存在，消化道排泄占排泄占80%80%，肾排占，肾排占20%20%。成人需钙成人需钙0.6-1g/d0.6-1g/d（口服），（口服），TPNTPN时时200-200-400mg400mg（0.5-1g CaCl0.5-1g CaCl2 2）及维生素）及维生素D200IUD200IU。血清总钙正常值：血清总钙正常值：2.1-2

29、.55 mmol/L2.1-2.55 mmol/L。（血气钙离子参考值（血气钙离子参考值 1.12-1.32 mmol/L1.12-1.32 mmol/L）.体内总量体内总量1224g1224g，正常值，正常值0.81.2mmol/L0.81.2mmol/L（23 23 mg/dLmg/dL）。）。1g MgSO1g MgSO4 4 含镁含镁8mmol8mmol（200 mg200 mg）。镁）。镁缺乏诊断应用镁负荷试验缺乏诊断应用镁负荷试验 PNPN时每天补镁量时每天补镁量1214mmol1214mmol（1.41.7g MgSO1.41.7g MgSO4 4，57ml25%MgSO57ml

30、25%MgSO4 4）胃肠道丢失增加时补镁量增加，胃肠道丢失增加时补镁量增加，12g/d12g/d可预防可预防低镁。低镁。.补镁量过多可导致呼吸麻痹；肾功能正常时补镁量过多可导致呼吸麻痹；肾功能正常时不会中毒，肾功能不全时补镁要慎重。不会中毒，肾功能不全时补镁要慎重。Mg0.41mmol/LMg7.5mmol/L7.5mmol/L心心脏停搏。脏停搏。潘南金潘南金40 mL(40 mL(含镁离子含镁离子134.8 mg,134.8 mg,钾钾413.2 413.2 mg mg）.总量总量400800g400800g，87.6%87.6%为骨盐，肾排为骨盐，肾排60%60%，正常，正常浓度是浓度是

31、0.871.46mmol/L0.871.46mmol/L（2.54.5 mg/dL2.54.5 mg/dL）。）。0.51 mg/dL600IU/d,VitC 1g/dVitE600IU/d,VitC 1g/d的的治疗无预防性研究，但不宜超过此范围。治疗无预防性研究，但不宜超过此范围。再灌注手术（再灌注手术（CABGCABG）维生素要求增高）维生素要求增高。.为长期肠道外全营养病人补充需要量的脂溶性维生素为长期肠道外全营养病人补充需要量的脂溶性维生素a a、d d、e e、k k 静脉滴注：将本品静脉滴注：将本品1 1支（支（10ml10ml）加到英特利匹特（脂）加到英特利匹特（脂肪乳剂）内，

32、轻摇混合后输注肪乳剂）内，轻摇混合后输注 本品有成人及儿童两种注射液，本品有成人及儿童两种注射液，10ml10ml中分别含维生中分别含维生素素a a99g99g和和69g69g；维生素；维生素d20.5gd20.5g和和1g1g；维生；维生素素e e0.91mg0.91mg和和0.64mg0.64mg；维生素；维生素k115gk115g和和20g20g。此。此外均含精制大豆油外均含精制大豆油100mg100mg，精制卵磷脂，精制卵磷脂12mg12mg，甘油，甘油22.5mg22.5mg及适量氢氧化钠及适量氢氧化钠 .用以补充机体对水溶性维生素的需要，可溶用以补充机体对水溶性维生素的需要，可溶于

33、英脱利匹特注射液、维他利匹特注射液、于英脱利匹特注射液、维他利匹特注射液、无电解质的葡萄糖注射液（无电解质的葡萄糖注射液（5050100mg/ml)100mg/ml)和和注射用水中，共同输注。注射用水中，共同输注。每瓶内含维生素每瓶内含维生素B13mgB13mg、B23.6mgB23.6mg、B64mgB64mg、B125gB125g、维生素、维生素C100mgC100mg、叶酸、叶酸0.4mg0.4mg、依地、依地酸钠酸钠0.5mg0.5mg、甘氨酸、甘氨酸300mg300mg、羟基安息香酸甲、羟基安息香酸甲酯酯0.5mg0.5mg。.概念：将营养素全部混合于一个容器内，称为概念：将营养素全

34、部混合于一个容器内，称为TNATNA或全合一溶液或全合一溶液 外周外周TPNTPN渗透压低于渗透压低于600mOsm/L600mOsm/L .混合顺序：混合顺序：1.1.微量元素和电解质入氨基酸溶液微量元素和电解质入氨基酸溶液 2.2.磷酸盐入葡萄糖液磷酸盐入葡萄糖液 3.3.将将1 1，2 2入三升袋入三升袋 4.4.水溶和脂溶维生素混合后入脂肪乳水溶和脂溶维生素混合后入脂肪乳 5.5.将将4 4入三升袋入三升袋 6.6.排气，摇匀混合物排气，摇匀混合物.混合顺序重要，氨基酸对脂肪乳剂有保护作用，应避混合顺序重要，氨基酸对脂肪乳剂有保护作用，应避免免PHPH值下降或电解质引起的乳剂破裂。值下

35、降或电解质引起的乳剂破裂。钙和磷应分别稀释。钙和磷应分别稀释。混合液中尽量不加用其它药物。混合液中尽量不加用其它药物。液体总量液体总量1500ml1500ml，葡萄糖浓度在，葡萄糖浓度在023%023%间。间。现配现用，现配现用，2424小时内输完，最多不超过小时内输完，最多不超过4848小时。不用小时。不用时在时在44保存。保存。电解质不能直接加入脂肪乳中，否则可引起破乳。一电解质不能直接加入脂肪乳中，否则可引起破乳。一价阳离子浓度价阳离子浓度150mmol/L150mmol/L，Mg 3.4 mmol/L,Mg 3.4 mmol/L,Ca1.7mmol/LCa1.7mmol/L.脂肪乳氨基

36、酸（脂肪乳氨基酸（1717）葡萄糖（）葡萄糖（1111）注射液）注射液 成分成分/剂型剂型1920ml1920ml1440ml1440ml11%11%葡萄糖葡萄糖1180ml1180ml885ml885ml氨基酸氨基酸 (凡命凡命 18 Novum)18 Novum)400ml400ml300ml300ml脂肪乳脂肪乳 (英脱利匹特英脱利匹特 20%)20%)340ml340ml255ml255ml总能量总能量 (kcal)(kcal)1400140010001000.每日出入水量每日出入水量 体温、脉搏、呼吸变化、神志体温、脉搏、呼吸变化、神志 尿糖和血糖，开始尿糖和血糖，开始24/24/天

37、，稳定后天，稳定后2 2天天1 1次次 电解质，最初电解质，最初3 3日日1 1次次/天，稳定后天，稳定后2 2次次/周，怀疑电解质紊周，怀疑电解质紊乱时随时监测。乱时随时监测。血常规、肝肾功能，蛋白浓度，血常规、肝肾功能，蛋白浓度，1212次次/周。血脂周。血脂1 1次次/2/2周周 血脂廓清试验，血脂廓清试验，1 1次次/周周 体重，营养评价和氮平衡，体重，营养评价和氮平衡，1212次次/周周 血气分析，最初血气分析，最初1 1次次/日，正常后日，正常后1 1次次/12/12周周.血清渗透压（血清渗透压（285310mOsm/L285310mOsm/L），计算公式：），计算公式：2(Na2

38、(Na+k+k+)+)+血糖血糖+尿素氮（尿素氮（mmol/Lmmol/L）2424小时尿钠（小时尿钠（130217mmol/d130217mmol/d）尿钾（）尿钾（50100 mmol/d 50100 mmol/d），），代谢紊乱时代谢紊乱时1 1次次/天天 胆囊的胆囊的B B超检测，超检测，TPNTPN超过两周者超过两周者1 1次次/周周 血清氨基酸谱分析，血清氨基酸谱分析，1 1次次/周周 血清微量元素和维生素含量血清微量元素和维生素含量 微生物污染的监测微生物污染的监测.水水 ml/kg热量热量kcal/kg氨基酸氨基酸g/kg葡萄糖葡萄糖g/kg脂肪脂肪g/kg钠钠mmol/kg钾

39、钾mmol/kg钙钙mmol/kg镁镁mmol/kg基基本本30300.72211.40.70.90.110.04消消耗耗50501.52532320.150.150.2高高代代谢谢100150506033.573434340.20.30.4.NPCNPC（非蛋白热量）：一般由糖和脂肪（非蛋白热量）：一般由糖和脂肪乳供给乳供给 N N（氮）：一般由氨基酸和白蛋白供给（氮）：一般由氨基酸和白蛋白供给 N N（氮）（氮）=氨基酸或蛋白（氨基酸或蛋白（g g）/6.25/6.25.NPC/NNPC/N根据不同的代谢应激状态可以在根据不同的代谢应激状态可以在100-200100-200之间浮动。之间浮

40、动。低于低于100100，意味着机体利用氨基酸作为，意味着机体利用氨基酸作为能量来源；高于能量来源；高于200200，意味着相对过多，意味着相对过多的非蛋白热卡会转化为脂肪，导致代谢的非蛋白热卡会转化为脂肪，导致代谢并发症的发生，如肝脏脂肪浸润和高血并发症的发生，如肝脏脂肪浸润和高血糖。糖。.合理供能，避免过度营养，外科危重病人合理供能，避免过度营养，外科危重病人 HBHB公公式计算的式计算的BEEBEE增加增加1020%1020%或或2535 kcal/kg.d2535 kcal/kg.d（NPCNPC）NPCNPC由糖，脂肪双能源供应，糖由糖，脂肪双能源供应，糖34g/kg.d34g/kg

41、.d，（不，（不高于高于5g/kg.d5g/kg.d，不低于，不低于100g/d100g/d）；脂肪）；脂肪2040%2040%，11.5 g/kg.d11.5 g/kg.d。降低热氮比降低热氮比 NPC:N NPC:N 100kcal 100kcal：1g1g.危重病人高代谢状态下危重病人高代谢状态下ArgArg成为必须氨基酸。成为必须氨基酸。其作用为：其作用为：增加氮潴留，促进蛋白合成增加氮潴留，促进蛋白合成 改善肠粘膜屏障，减少细菌易位改善肠粘膜屏障，减少细菌易位 改善免疫防御及调节改善免疫防御及调节 其代谢产物其代谢产物NONO对急性胰腺炎有保护作用对急性胰腺炎有保护作用 乐凡命富含精

42、氨酸，具免疫调节功能乐凡命富含精氨酸，具免疫调节功能 .组织缺氧，水钠潴留组织缺氧，水钠潴留 能量消耗增加：呼吸肌，心肌作功增加能量消耗增加：呼吸肌，心肌作功增加 血浆蛋白降低，出现低蛋白血症，贫血血浆蛋白降低，出现低蛋白血症，贫血 电解质失衡电解质失衡 微量元素改变：急性心梗时锌下降，铜上升。微量元素改变：急性心梗时锌下降，铜上升。体外术后均下降，但体外术后均下降，但Cu/ZnCu/Zn上升。上升。.营养不良合并心衰，宜短期营养支持，纠正贫血及低蛋白血营养不良合并心衰，宜短期营养支持，纠正贫血及低蛋白血症，不强调高水平症，不强调高水平 限制能量供给，维持较低水平。术后早期（限制能量供给，维持

43、较低水平。术后早期（7-107-10天）不强调天）不强调达到氮平衡。达到氮平衡。术后早期以术后早期以PNPN为主，过渡到为主，过渡到ENEN，予低脂低氮食品，控制液体，予低脂低氮食品，控制液体入量入量 过高游离脂肪酸，加重心肌损害。过高游离脂肪酸，加重心肌损害。TPNTPN时葡萄糖时葡萄糖150-300g/d150-300g/d，脂肪脂肪25g/d25g/d，氮量，氮量5-10g/d5-10g/d。限液，浓度高，须。限液，浓度高，须CVPCVP输入。输入。FDPFDP对心肌，肝细胞保护作用，对心肌，肝细胞保护作用，5-10g/d5-10g/d。.能量能量 BEE BEE x x 应激系数：轻度

44、应激（应激系数：轻度应激（25 Kcal/kgd25 Kcal/kgd）为）为1.31.3；中度应激（；中度应激（25-30Kcal/kgd25-30Kcal/kgd）1.5 1.5；重度应激；重度应激（30-35 Kcal/kgd 30-35 Kcal/kgd）2.02.0 氮量：氮量：NPC:NNPC:N为为100Kcal:1g 100Kcal:1g 糖脂比（糖脂比（1-21-2）：）：1 1 时机时机 无循环不稳定或电解质酸碱平衡紊乱，术后第无循环不稳定或电解质酸碱平衡紊乱，术后第1 1日日可可PNPN。静脉高营养演变为营养治疗和代谢支持。静脉高营养演变为营养治疗和代谢支持。.轻度或中度

45、肝损害，无显著血糖变化。肝硬化时机轻度或中度肝损害，无显著血糖变化。肝硬化时机体往往处于胰岛素抵抗（体往往处于胰岛素抵抗（IRIR）状态，）状态，RIRI受体数量和受体数量和活性均降低，肝糖原减少活性均降低，肝糖原减少 脂肪酸利用及脂蛋白均下降，脂肪转运受阻脂肪酸利用及脂蛋白均下降，脂肪转运受阻 白蛋白合成减少，分解增加，氨基酸代谢异常白蛋白合成减少，分解增加，氨基酸代谢异常（BCAA/AAABCAA/AAA），尿素合成减少），尿素合成减少 由以葡萄糖转为以脂肪为主要能源（由以葡萄糖转为以脂肪为主要能源（40%40%增至增至60-80%60-80%）.葡萄糖葡萄糖3-3.5g/kg.d3-3.

46、5g/kg.d，150g/d150g/d，糖：胰岛素，糖：胰岛素 4-6g4-6g：1u1u 脂乳脂乳 1.5g/kg.d 1.5g/kg.d 时间大于时间大于4H 4H 避免营养过量，应限制于避免营养过量，应限制于REE10%REE10%，约，约25Kcal/kg.d25Kcal/kg.d。40-50%NPC40-50%NPC由脂肪供给（由脂肪供给（60-70%60-70%）。氮量）。氮量0.15-0.15-0.2g/kg.d 0.2g/kg.d 热氮比降至热氮比降至100-120Kcal100-120Kcal：1g1g。无证据氮。无证据氮0.2g/kg.d0.2g/kg.d有益。有益。BA

47、CCBACC强化液（强化液（35%35%）效果好。）效果好。补充白蛋白，监测血糖（补充白蛋白，监测血糖（5.55-8.35mmol/l5.55-8.35mmol/l），血三），血三酰甘油（酰甘油（4.4mmol/l4.4mmol/l）.高分解代谢引起胰岛素拮抗高分解代谢引起胰岛素拮抗 蛋白质分解增加，负氮平衡。蛋白质分解增加，负氮平衡。脂肪清除减慢脂肪清除减慢 连续动连续动-静脉血液滤过（静脉血液滤过（CAVHCAVH）连续动连续动-静静脉血液滤过透析（脉血液滤过透析（CAVHDCAVHD）连续静）连续静-静脉血液静脉血液滤过（滤过（CVVHCVVH）连续静）连续静-静脉血液滤过透析静脉血液滤

48、过透析（CVVHDCVVHD）.氮摄入氮摄入 肾损害严重未透析肾损害严重未透析0.3-0.5g/kg.d0.3-0.5g/kg.d必需氨基酸必需氨基酸40g/d GFR5-10ml/min40g/d GFR5-10ml/min，可，可0.55-0.6 g/kg.d 0.55-0.6 g/kg.d。CVVH/CVVHD 1.5-2.5g/kg.dCVVH/CVVHD 1.5-2.5g/kg.d（ENEN）能量能量 与非肾衰相似，与非肾衰相似，REEREE增加增加30%30%。或。或BEEBEE应激系数应激系数 限限液葡萄糖浓度达液葡萄糖浓度达70%70%，混合供能。，混合供能。脂肪乳脂肪乳 TP

49、NTPN超过超过5 5日应使用。有争议。预防脂肪酸缺乏用日应使用。有争议。预防脂肪酸缺乏用25g/d25g/d，或，或30-40%30-40%能量由脂肪供给，无败血症或感染能量由脂肪供给，无败血症或感染20-30%20-30%能量由脂肪供给，感染不重给能量由脂肪供给，感染不重给10-20%10-20%矿物质矿物质 快速监测快速监测 维生素维生素A A和和D D不补（时间短多不缺）不补（时间短多不缺）.TEE=TEE=（3.943.94VOVO2 2+1.11+1.11VCOVCO2 2）1.44 1.44 TEE=REETEE=REE应激系数（应激系数（1.4-2.01.4-2.0）不应太高）

50、不应太高 COPD COPD 稳定期呼吸功增加，稳定期呼吸功增加，BEEBEE应增加应增加 能量以糖和脂肪为主，采用高脂低糖，降低呼吸能量以糖和脂肪为主，采用高脂低糖，降低呼吸商商 呼衰或机械通气时蛋白质供应呼衰或机械通气时蛋白质供应1.5-2.0g/kg.d 1.5-2.0g/kg.d 热热氮比氮比150-180150-180：1 1.采用高蛋白质采用高蛋白质 高脂肪高脂肪 低糖的膳食或低糖的膳食或PN PN 蛋白质蛋白质 脂肪脂肪 低糖热量比为低糖热量比为20%20-30%50-20%20-30%50-60%60%蛋白质摄入量蛋白质摄入量1.5-2.0Kcal/d 1.5-2.0Kcal/