缺血性脑血管病的治疗进展(医学讲座培训课件).ppt

1、（医学讲座培训课件）1.急性脑梗死的溶栓治疗 2.急性脑梗塞的血管内治疗 3.颈动脉狭窄的血管内治疗（医学讲座培训课件）溶栓途径：静脉溶栓 动脉溶栓（医学讲座培训课件）静脉溶栓：包括应用rtPA和尿激酶。目前指南推荐rtPA静脉溶栓治疗前循环缺血性梗死的时间为发病后4.5小时内(4.5小时），尿激酶为6小时内(6小时）。有关椎基底动脉所致的脑梗死溶栓治疗的时间窗、安全性与有效性研究不多，遵循现行指南的基础上，根据患者具体情况个体化处理。（医学讲座培训课件）发病3小时内rt-PA静脉溶栓的适应证 1.缺血性卒中导致的神经功能缺损症状 2.症状出现小于3小时 3.年龄大于等于18岁 4.患者或家属

2、签署知情同意书（医学讲座培训课件）发病3小时内rt-PA静脉溶栓的禁忌症 1.近3个月有严重头颅外伤史或卒中史 2.可疑SAH 3.近一周内有在不易压迫部位的动脉穿刺 4.既往有颅内出血 5.颅内肿瘤、AVM、AN 6.近期有颅内或椎管内手术 7.血压升高：收缩压大于等于180mmHg，（医学讲座培训课件）或舒张压大于等于100mmHg 8.活动性内出血 9.急性出血倾向，包括血小板计数低于100*109/L 或其他情况 10.48小时内接受过肝素治疗（APTT超出正常范围上限）11.一口服抗凝剂者INR大于1.7或PT大于15秒 12.目前正在使用的凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂，各种敏感的实

3、验室检查异常（医学讲座培训课件）（如APTT、INR、血小板、TT或恰当的Xa因子测定等）13.血糖小于2.7mmol/L 14.CT示多脑叶梗死（低密度影大于1/3大脑半球范围）（医学讲座培训课件）相对禁忌症 1.轻型卒中或症状快速改善的卒中 2.妊娠 3.痫性发作后出现的神经功能损害症状 4.近2周内有大型外科手术或严重外伤 5.近3周内有胃肠或泌尿系统出血 6.近3个月内有心肌梗死 发病34.5小时内rt-PA静脉溶栓的适应证 1.缺血性卒中导致的神经功能缺损症状 2.症状出现小于3小时 3.年龄大于等于18岁 4.患者或家属签署知情同意书（医学讲座培训课件）禁忌症同3小时 相对禁忌症

4、在3小时基础上另行补充如下：1.年龄大于80岁 2.严重卒中（NIHSS评分大于25分）3.口服抗凝药（不考虑INR水平）4.有糖尿病和缺血性卒中病史（医学讲座培训课件）发病6小时内尿激酶静脉溶栓的适应证 1.缺血性卒中导致的神经功能缺损症状 2.症状出现小于6小时 3.年龄大于等于1880岁 4.意识清楚或嗜睡 5.脑CT无明显早期脑梗死低密度改变 6.患者或家属签署知情同意书（医学讲座培训课件）禁忌症同发病3小时rt-PA溶栓（医学讲座培训课件）静脉溶栓的使用方法：rtPA：0.9mg/kg(最大剂量为90mg）静脉滴注，其中10%在最初1分钟内静脉推注，其余持续滴注1小时，用药期间及用药

5、24小时内应严密监护患者；尿激酶：100150万IU，溶于生理盐水100200ml，持续静脉滴注30分钟，用药期间应严密监护患者（医学讲座培训课件）AIS发病发病4.5h内内，对于出血风险高的患者，对于出血风险高的患者，可以选择静脉给予低剂量可以选择静脉给予低剂量rt-PA。用法：。用法：rt-PA0.6mg/kg（最大剂量为最大剂量为60mg），其中），其中总量的总量的15%在最初在最初1min内静脉推注，剩余内静脉推注，剩余的的85%以输液泵，以输液泵，持续滴注持续滴注1h（IIa类推荐，类推荐，B级证据）级证据）。（医学讲座培训课件）血管源性水肿是血管源性水肿是rt-PA治疗后治疗后罕见

6、并发症罕见并发症，占rt-PA溶栓患者的1.3%-5.9%，其中症状严重需紧急麻醉科干预的占0.3%-0.8%。临临床通常首先表现为半侧舌体水肿，然后波床通常首先表现为半侧舌体水肿，然后波及对侧，甚至造成急性上呼吸道梗阻，通及对侧，甚至造成急性上呼吸道梗阻，通常常24h内水肿可消退内水肿可消退。诱发危险因素包括应用血管紧张素转化酶抑制剂类降压药或CT显示岛叶和额叶受累。治疗可采用类固醇激素和抗组胺药物，症状严重者需紧急气管插管或切开，人工呼吸机辅助通气等抢救。（医学讲座培训课件）1.适应证、禁忌证、相对禁忌证：可参考静脉溶栓相关内容，需特别指出动脉溶栓有益于经过严格选择的急性缺血性脑卒中患者：

7、发病6小时内由大脑中动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓；发病24小时内、后循环大血管闭塞的重症脑卒中患者，经过严格评估可行动脉溶栓；部分静脉溶栓禁忌证的患者评估后可选择动脉溶栓。2.用法：动脉溶栓rtPA剂量一般为静脉溶栓的1/3，一般剂量不超过22mg，注射速度通常为1mg/min，或采用脉冲注射的方法；尿激酶的最高剂量一般不超过60万单位。3.静脉-动脉序贯溶栓是一种可供选择的方法。血管内介入治疗（导管吸栓/支架取栓）1.序贯治疗 2.桥接治疗 迅速判断大血管病变 1.大血管（大于/等于A1、M、P1）2.判断大血管闭塞，有两种办法：临

8、床病情评估及影像检查，目前临床普遍采用NIHSS评分8分或10分以上作为判断大血管闭塞的指标，其敏感度及特异度均在80%以上。影像检查：CTA、MRA、DSA 关于时间窗：前循环8小时（需6小时内完成股动脉穿刺），后循环12-24小时。适应证 1.年龄在18岁以上。2.大血管闭塞卒中患者应尽早实施血管内介入治疗。前循环闭塞发病6h以内，推荐血管介入治疗；前循环闭塞发病在6-24h，经过严格的影像学筛选，推荐血管介入治疗；后循环大血管闭塞发病在24h以内，可行血管介入治疗。3.CT排除颅内出血、蛛网膜下腔出血。4.急性缺血性脑卒中，影像学检查证实为大血管闭塞。5.患者或法定代理人签署知情同意书。

9、禁忌证 1.若进行动脉溶栓，参考静脉溶栓禁忌证标准。2.活动性出血或已知有明显出血倾向者。3.严重心、肝、肾功能不全。4.血糖22.2mmol/L。5.药物无法控制的严重高血压。接受局部麻醉的患者与全身麻醉患者相比，手术并发症概率基本一致，且最终梗死核心体积较小，良好预后概率更高。仅推荐对伴有严重躁动、意识水平降低（格拉斯哥昏迷量表评分分）、呼吸道保护反射丧失、呼吸障碍的患者使用全身麻醉。快速完成脑血管造影，明确动脉闭塞部位。关于肝素化：DSA术前是否需要肝素化治疗取决于患者前期是否接受静脉溶栓，对完成 rt-PA 治疗的患者可不用肝素化处理，对未行静脉溶栓的患者常规按体重计算（30 U/kg

10、）或经验性给予肝素2000。（医学讲座培训课件）（医学讲座培训课件）1.机械取栓：目前绝大多数观点认为在各个单一模式横向比较中，支架型取栓装置无论从再通率、患者获益情况等均明显好于其他单一治疗模式。2.球囊成形与支架置入：仅推荐对慎重选择的或经机械取栓后效果不佳的颅内血管闭塞患者行球囊碎栓及支架置入操作。3.导管吸栓 1.微导管定位：另Y阀接压力袋，连接微导管。单微导丝或微导管微导丝（0.014）技术通过血栓，到达血栓远端，如不确定，可撤出微导丝，以1ml注射器行微导管造影，明确血栓远端位置及分支灌注情况，并判断微导管是否在真腔内，微导管远端应超出血栓远端2mm（Solitaire4mm支架至

11、少配0.021内径微导管，如Rebar18。Solitaire6mm支架至少配0.027内径微导管，如Rebar27、Marksman）。关于Navien颅内支撑导管：5F：105、115（岩段到大脑中动脉；基底动脉，大孔径回吸/局部抽吸）、125（岩段到大脑中动脉；基底动脉，大孔径回吸/局部抽吸）。6F：95、105、115（岩段到眼动脉段，大孔径回吸）（医学讲座培训课件）2.冲洗保护鞘：将Solitaire支架保护鞘部分插入Y阀，远端不能超过Y部分，关闭远端三通开关，冲洗保护鞘，确保液体由保护鞘远端进入并从保护鞘近端流出，从而实现保护鞘冲洗。3.将Solitaire送进微导管：松开Y阀，将

12、保护鞘置于微导管毂的前段，直至确认鞘的前端到位，顶在内壁上。固定Y阀，推送导丝，将Solitaire支架推送进微导管，待推送导丝柔软部分（银色）完全进入微导管，再前进10cm后，移出保护鞘。注意事项：要确保保护鞘与微导管紧密相连，推送微导丝时，应注意手感，若有阻力，应停止，查找原因。4.输送Solitaire支架：持续推送Solitaire直至其远端Marker超过血栓（但不要推出微导管），与微导管Marker重合，并尽量确保血栓位于支架有效长度的中后段。注意事项：如果推送过程中遇到额外阻力，应停止推送，确认受阻原因，在阻力存在下强行推送，可能破坏装置及发生并发症。5.临时支架成形术：释放So

13、litaire：固定推送导丝，以保持支架在原位不动，同时回撤微导管，尽量缓慢、轻柔，以免血栓切割，栓子逃逸。确保支架完全释放：微导管头端必须撤至Solitaire近端Marker完全暴露。注意事项：Solitaire释放后，应在原位保持5分钟（开放闭塞动脉，迅速为远端供血，提升缺氧耐受；新鲜血液是最好的溶栓剂，含有纤溶酶、TPA；增加血栓与装置紧密结合度，提高取栓成功率）。（医学讲座培训课件）6.取栓前准备：固定推送导丝，向前推送微导管，微导管头端前送至Solitaire近端Marker以远3-4mm，锁紧Y阀，确保微导管与Solitaire连为一体，以确保同步进行。关闭各路冲洗盐水，在导引导

14、管末端连接50ml注射器，助手进行持续负压抽吸。7.取栓：导引导管视情况，应尽量前送，将Solitaire与微导管作为整体回撤，导引导管尾端注射器持续抽吸，直到Solitaire撤出，并有通畅的倒流血流。注意事项：起始时尽量慢，防止可能存在的器械与周围结构“卡锁”（如动脉粥样斑块或动脉开口）；遇特别迂曲或血管明显变径的血管部位时，应略降低回撤速度，减少血栓逃逸可能；进入导引导管时，应属于是否存在阻力。（医学讲座培训课件）8.取栓后：推器械尾端，从微导管头端轻柔取出Solitaire，以减少装置与微导管内腔涂层磨损；如果需要进行二次取栓，推荐使用原装置，Solitaire清洗后应装入保护鞘，重复

15、上述步骤。（1）心电监测及管理：在急性缺血性脑卒中血管内介入再通操作过程中，应常规进行心电监护。如果出现各种异常节律及波形，则应及时明确原因，必要时联合相关科室协同处理。（2）血氧监测及管理：参考美国麻醉协会对一般手术的指南要求，建议对加用镇定药物的患者可常规予鼻导管低流量吸氧并实施脉氧监测，按需调整，吸入氧浓度应维持脉氧在92以上且氧分压60 mmHg。（3）血压管理：对于静脉溶栓后接受介入治疗患者，血压应严格控制在180/100 mmHg 以下，以避免rt-PA后脑出血发生。对未接受静脉溶栓而直接行介入手术再通患者，为预防可能发生的过度灌注，应将血压控制在相对较低的范围内。术中突然出现血压

16、异常波动，应警惕颅内出血或急性心功能不全等并发症发生建议应在手术过程中，每35 min 测量患者血压，根据患者心脏功能、血管情况、侧支循环等多因素综合评估，寻求适合个体患者的血压阈值。闭塞血管开通后，血压应控制比基础血压低2030 mmHg,但不能低于90/60 mmHg。（1）颅内出血：具体治疗方式目前尚未取得共识，临床多以外科治疗和对症处理为主，以控制颅内压、维持生命体征为主要目的。其中，肝素抗凝引起的出血，可予鱼精蛋白中和；rt-PA引起的出血，可应用新鲜冰冻血浆等，但临床效果仍待进一步验证。（2）脑血管栓塞：在再通手术中，常发生责任血管的邻近分支或次级分支血管栓塞。此时可根据原定再通模

17、式、栓塞位置、患者整体情况等综合选择进一步的处理策略不建议在未经审慎考虑的前提下应用尿激酶、rt-PA等溶栓药物。（3）血管再通后闭塞：目前对于血管再通后闭塞并无共识的处理范式，可考虑急诊支架置入或动脉静脉使用血小板膜糖蛋白b/a受体抑制剂。（医学讲座培训课件）中国心血管病报告显示，脑卒中是目前我国城乡居民主要疾病死亡构成比中最主要的原因，成为中国男性和女性的首位死因，农村脑卒中的死亡率为150.17/10万人，城市卒中的死亡率为125.56/10万人。脑卒中患者当中缺血性卒中约占80%左右，其中约25%30%的颈动脉狭窄与缺血性脑卒中有着密切的关系。在我国脑卒中患者年轻化趋势明显，4064岁

18、的劳动力人群占近50%，而且危险因素的控制率在我国很低。有症状性颈动脉狭窄 既往6个月内有TIA、一过性黑矇、患侧颅内血管导致的轻度或非致残性卒中等临床症状中一项或多项的颈动脉狭窄称为有症状性颈动脉狭窄。无症状性颈动脉狭窄 既往6个月内无颈动脉狭窄所致的短暂性脑缺血发作（TIA）、卒中或其他相关神经症状，只有头晕或轻度头痛的临床表现视为无症状性颈动脉狭窄。颈动脉狭窄程度的测量 多数研究采用的评价颈动脉狭窄程度的方法为欧洲颈动脉外科试验法（RCST）和北美症状性颈动脉内膜切除试验法（NASCRT）两种，都采用相同的狭窄分度方法，推荐后者。狭窄分级 根据血管造影颈动脉内径缩小程度将颈内动脉的狭窄程

19、度分为4级：(1)轻度狭窄：30%；(2)中度狭窄：30%69%；(3)重度狭窄：70%99%；(4)完全闭塞：闭塞前状态测量狭窄度99%。（医学讲座培训课件）NASCRT法采用颈动脉膨大部以远正常处管腔内径为基础内径（A），RCST法采用颈动脉膨大处模拟内径为基础内径（C），两者都采取颈内动脉最窄处宽度（B）为测量的基准（图1）。NASCRT法狭窄度=(1B/A)100%（如颈内动脉分叉后全程狭窄，则取对侧颈动脉作比较）。，RCST法狭窄度=(1B/C)100%，RCST的80%99%的狭窄大致和NaSCRT的70%99%的狭窄相对应，本指南推荐采用NASCRT法测量狭窄度。图片 手术时机选

20、择（1）急性缺血性脑卒中在发病6周后手术较为安全，对于近期出现症状发作，影像学检查提示为不稳定斑块时应尽量争取尽早手术，可以建议于2周内手术；（2）对于TIA或轻微卒中患者，如果没有早期血管重建术的禁忌证，可以在事件出现2周内进行干预；（3）如为双侧病变,根据临床情况两侧手术间隔可以在2至4周，有症状侧和(或)狭窄严重侧优先手术。手术指征（1）有症状性颈动脉狭窄，患者无创影像学检查证实颈动脉狭窄度70%或血管造影发现狭窄超过50%，并要求该治疗中心术后30天内各种原因中风和死亡发生率6%，CAS可作为CEA的备选治疗方案。（2）无症状性颈动脉狭窄，患者无创影像学检查证实70%或血管造影发现狭窄

21、度60%，该治疗中心术后30天内各种原因的中风和死亡的发生率3%，致残性中风或死亡发生率应1%，CAS可以作为CEA的备选治疗方案。（3）颈部解剖不利于CEA外科手术的患者应选择CAS，例如颈部放疗史或颈部根治术，CEA术后再狭窄，继发于肌纤维发育不良的颈动脉狭窄，对侧的喉返神经麻痹，严重的颈椎关节炎、外科手术难以显露的病变，颈动脉分叉位置高、锁骨平面以下的颈总动脉狭窄。（4）CEA髙危患者：心排血量低（心脏射血分数30%），未治疗或控制不良的心律失常，心功能不全；近期心梗病史，不稳定心绞痛；严重慢性阻塞性肺气肿；对侧颈动脉闭塞；串联病变；颈动脉夹层等。（医学讲座培训课件）（1）12个月内颅内

22、自发出血；（2）30天内曾发生大面积脑卒中或心肌梗死；（3）3个月内有进展性脑卒中；（4）伴有较大的颅内动脉瘤，不能提前处理或同时处理者；（5）慢性完全闭塞无明显脑缺血症状者；（6）凝血功能障碍，对肝素以及抗血小板类药物有禁忌证者；（7）无法耐受麻醉者；（8）重要脏器如心、肺、肝和肾等严重功能不全者；（9）严重痴呆。（10）颈动脉严重长段钙化；（11）腔内方法无法到达的病变(主动脉弓分支严重扭曲、无合适导入动脉、主动脉弓解剖特殊）；（12）CEA的禁忌证也适用于CAS。围术期药物治疗 术前药物的应用：建议术前至少45天使用阿司匹林（100300mg/D）加氯吡格雷（75mg/D）进行双联抗血小

23、板治疗；或者在术前46小时前服用氯吡格雷（300600mg）。术后双联抗血小板治疗至少服用4周，如果合并冠心病和再狭窄的危险因素建议延长至3个月5。建议长期服用低剂量阿司匹林（75100mg/D）。对于不能耐受氯吡格雷的患者，可以使用其他抗血小板药物如西洛他唑、沙格雷酯、贝前列素钠、替格瑞洛等替代。血压及心率的控制：在CAS术前，建议使用抗高血压药物有效控制血压。但对术前TIA反复发作，收缩压在180mmHg以内的患者，术前不建议强烈降压，以防止低灌注诱发脑卒中。CAS围术期出现血流动力学不稳定状态，建议使用血管活性药物维持血压稳定，以减少术后高灌注及脑缺血的风险。术前心率低于50次/分或有重

24、度房室传导阻滞者，可考虑术中植入临时起搏器。Case1 患者李XX，男，60岁，发现言语含糊伴左侧肢体活动不灵1小时入院。既往“高血压病”10余年。查体：神清，言语含糊，伸舌偏左，双瞳孔等大等圆，直径3.0mm，光反射灵敏，眼动活动充分，左侧肌力0级，左侧巴氏征（+）急诊予“阿替普酶”静脉溶栓后一度好转后再次加重。行全脑DSA检查，示：右侧大脑中动脉闭塞，桥接取栓。Case2患者刘XX，男，77岁。呼叫不应答约6小时入院。既往“冠心病、脑梗死、蛛网膜下腔出血？”病史。查体：血压110/80mmHg,昏睡，眼震（-），双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，光反射存在，右侧中枢性面瘫，颈软，双肺呼吸音清，HR81次/分，律齐，四肢肌张力正常，肌力查体欠合作。颅脑MRI：脑内多发梗死。MRA；左侧大脑中动脉及双侧大脑前动脉改变，闭塞？狭窄？谢谢（医学讲座培训课件）