经皮肾镜取石术入路课件.pptx

1、经皮肾通道的理想状态n能最大限度的清除结石，又不造成肾出血和邻近器官损伤的穿刺通道，是PCNL的理想通道。PCNL理想通道需满足以下条件n1.选择穿刺肾盏与皮肤距离最短；n2.选择穿刺肾盏的穹窿部进针；n3.选择穿刺肾盏与目标肾盏之间的径向最接近直线；n4.选择的穿刺肾盏到的目标肾盏最多。通道选择肾盏穹窿进针的解剖结构原因n后组肾盏穹窿部无大的血管，所以经肾锥体从肾盏穹窿进入肾盏，如果从肾盏漏斗部穿入，则损伤段间、叶间动脉的几率13%-67%，所以经超声或C臂定位，准确经肾盏穹窿部穿入肾盏是关键。肾脏解剖图n从前面的解剖图上可以看出，穿刺针从肾锥体进针几乎不会遇到大的血管，偏移致肾柱从肾盏漏斗

2、部进针则有很大的机会损伤段间、叶间动脉。具体进针肾小盏的选择n具体进针肾小盏的选择要先确定目标肾盏，采用彩超、KUB+IUP、螺旋CT泌尿系统成像明确结石所在的具体肾盏，即为目标肾盏，肾脏背面观选择穿刺肾盏的穹窿部进针；相邻的下极小盏处理困难。放置双“J”管较困难；选择最短的皮肤到集合系统的穿刺路径；穿刺时肾下极活动度大，扩张时导丝容易脱出；血管分布：肾下盏漏斗部后方血管出现少，前方几率高，肾下盏漏斗部静脉丰富。除极少数角度小的肾盏外可以进入肾盂、输尿管上段、大部分的上中下盏。右侧存在损伤十二指肠的可能。除极少数角度小的肾盏外可以进入肾盂、输尿管上段、大部分的上中下盏。选择盏颈较宽，长度较短的

3、肾盏入路，对内镜的约束少，方便操作。俯卧位下选择后组肾盏能进入更多肾盏；肾中盏、肾下盏、输尿管难以进入。血管分布：肾下盏漏斗部后方血管出现少，前方几率高，肾下盏漏斗部静脉丰富。能最大限度的清除结石，又不造成肾出血和邻近器官损伤的穿刺通道，是PCNL的理想通道。右侧存在损伤十二指肠的可能。右侧存在损伤十二指肠的可能。取石过程中残石落入输尿管，处理困难，需其它辅助治疗；能最大限度的清除结石，又不造成肾出血和邻近器官损伤的穿刺通道，是PCNL的理想通道。相邻的下极小盏处理困难。穿刺时肾下极活动度大，扩张时导丝容易脱出；n从上图可以看出肾上级被膈肌遮挡，选择十二肋上肾上盏入路，有较大机会损伤膈肌，并穿

4、入胸腔，术中出现胸腔积液，所以肾上盏入路需要选择全麻，控制呼吸，以便于呼气相时穿刺，避免损伤膈肌穿入胸腔。穿刺径路穿刺径路升结肠升结肠腰大肌腰大肌肾下极入路特点：n1.血管分布：肾下盏漏斗部后方血管出现少，前方几率高，肾下盏漏斗部静脉丰富。n2.肾下极入路可以到达肾盂、肾上极靠内侧的肾盏。肾中盏、肾下盏、输尿管难以进入。n3.右侧存在损伤十二指肠的可能。n4.穿刺时肾下极活动度大，扩张时导丝容易脱出；n5.取石过程中残石落入输尿管，处理困难，需其它辅助治疗；n6.放置双“J”管较困难；n7.相邻的下极小盏处理困难。肾中极入路（最常用）n1.血管分布：肾中极肾盏漏斗部前后出现动脉的几率高约为65

5、%。损伤概率23%左右。n2.肾中极入路空间分布：可以进入肾盂、输尿管上段、夹角大的上中下盏，故此此入路为最常用的选择；n3.通常选十二肋上腋后线交叉点为穿刺点，存在损伤胸膜、肝、脾的可能，需要在呼气相时穿刺，呼气相穿刺不能完全避免胸膜损伤。但发生严重并发症的几率较上、下极穿刺均要小。肾上极入路（风险最高）n1.血管分布：肾上盏漏斗部血管丰富，操作中出血风险大；n2.因需采用肋上穿刺，损伤胸膜、肝、脾的概率最大。n3.肾上极入路空间分布：因与肾盂长轴一致，视野最开阔，n4.除极少数角度小的肾盏外可以进入肾盂、输尿管上段、大部分的上中下盏。n5.需选择气管插管全麻，控制呼吸。复杂的结石处理n术前

6、通过IVP、逆行造影、三维CT重建了解肾盂肾盏结构及结石分布，然后制定穿刺计划；n遵循以下原则：1.俯卧位下选择后组肾盏能进入更多肾盏；n2.选择盏颈较宽，长度较短的肾盏入路，对内镜的约束少，方便操作。n3.选择最短的皮肤到集合系统的穿刺路径；n4.必要时使用软镜或多通道穿刺，出血多时间长也可留置造瘘管后，二期手术。n4.穿刺时肾下极活动度大，扩张时导丝容易脱出；n5.取石过程中残石落入输尿管，处理困难，需其它辅助治疗；n6.放置双“J”管较困难；n7.相邻的下极小盏处理困难。通道选择肾盏穹窿进针的解剖结构原因右侧存在损伤十二指肠的可能。选择穿刺肾盏与皮肤距离最短；右侧存在损伤十二指肠的可能。

7、选择穿刺肾盏与皮肤距离最短；放置双“J”管较困难；术前通过IVP、逆行造影、三维CT重建了解肾盂肾盏结构及结石分布，然后制定穿刺计划；因需采用肋上穿刺，损伤胸膜、肝、脾的概率最大。从前面的解剖图上可以看出，穿刺针从肾锥体进针几乎不会遇到大的血管，偏移致肾柱从肾盏漏斗部进针则有很大的机会损伤段间、叶间动脉。相邻的下极小盏处理困难。取石过程中残石落入输尿管，处理困难，需其它辅助治疗；肾中极入路空间分布：可以进入肾盂、输尿管上段、夹角大的上中下盏，故此此入路为最常用的选择；能最大限度的清除结石，又不造成肾出血和邻近器官损伤的穿刺通道，是PCNL的理想通道。肾中盏、肾下盏、输尿管难以进入。从前面的解剖

8、图上可以看出，穿刺针从肾锥体进针几乎不会遇到大的血管，偏移致肾柱从肾盏漏斗部进针则有很大的机会损伤段间、叶间动脉。右侧存在损伤十二指肠的可能。俯卧位下选择后组肾盏能进入更多肾盏；取石过程中残石落入输尿管，处理困难，需其它辅助治疗；肾下极入路可以到达肾盂、肾上极靠内侧的肾盏。能最大限度的清除结石，又不造成肾出血和邻近器官损伤的穿刺通道，是PCNL的理想通道。除极少数角度小的肾盏外可以进入肾盂、输尿管上段、大部分的上中下盏。n3.通常选十二肋上腋后线交叉点为穿刺点，存在损伤胸膜、肝、脾的可能，需要在呼气相时穿刺，呼气相穿刺不能完全避免胸膜损伤。但发生严重并发症的几率较上、下极穿刺均要小。通常选十二

9、肋上腋后线交叉点为穿刺点，存在损伤胸膜、肝、脾的可能，需要在呼气相时穿刺，呼气相穿刺不能完全避免胸膜损伤。右侧存在损伤十二指肠的可能。血管分布：肾中极肾盏漏斗部前后出现动脉的几率高约为65%。取石过程中残石落入输尿管，处理困难，需其它辅助治疗；血管分布：肾下盏漏斗部后方血管出现少，前方几率高，肾下盏漏斗部静脉丰富。右侧存在损伤十二指肠的可能。放置双“J”管较困难；肾中盏、肾下盏、输尿管难以进入。取石过程中残石落入输尿管，处理困难，需其它辅助治疗；选择穿刺肾盏的穹窿部进针；除极少数角度小的肾盏外可以进入肾盂、输尿管上段、大部分的上中下盏。血管分布：肾中极肾盏漏斗部前后出现动脉的几率高约为65%。

10、选择盏颈较宽，长度较短的肾盏入路，对内镜的约束少，方便操作。术前通过IVP、逆行造影、三维CT重建了解肾盂肾盏结构及结石分布，然后制定穿刺计划；右侧存在损伤十二指肠的可能。相邻的下极小盏处理困难。通道选择肾盏穹窿进针的解剖结构原因肾中盏、肾下盏、输尿管难以进入。后组肾盏穹窿部无大的血管，所以经肾锥体从肾盏穹窿进入肾盏，如果从肾盏漏斗部穿入，则损伤段间、叶间动脉的几率13%-67%，所以经超声或C臂定位，准确经肾盏穹窿部穿入肾盏是关键。右侧存在损伤十二指肠的可能。需选择气管插管全麻，控制呼吸。肾中盏、肾下盏、输尿管难以进入。肾中盏、肾下盏、输尿管难以进入。因需采用肋上穿刺，损伤胸膜、肝、脾的概率

11、最大。除极少数角度小的肾盏外可以进入肾盂、输尿管上段、大部分的上中下盏。相邻的下极小盏处理困难。穿刺时肾下极活动度大，扩张时导丝容易脱出；但发生严重并发症的几率较上、下极穿刺均要小。放置双“J”管较困难；右侧存在损伤十二指肠的可能。能最大限度的清除结石，又不造成肾出血和邻近器官损伤的穿刺通道，是PCNL的理想通道。相邻的下极小盏处理困难。能最大限度的清除结石，又不造成肾出血和邻近器官损伤的穿刺通道，是PCNL的理想通道。选择穿刺肾盏与皮肤距离最短；血管分布：肾下盏漏斗部后方血管出现少，前方几率高，肾下盏漏斗部静脉丰富。放置双“J”管较困难；肾上极入路空间分布：因与肾盂长轴一致，视野最开阔，血管

12、分布：肾中极肾盏漏斗部前后出现动脉的几率高约为65%。血管分布：肾中极肾盏漏斗部前后出现动脉的几率高约为65%。选择穿刺肾盏与目标肾盏之间的径向最接近直线；肾下极入路可以到达肾盂、肾上极靠内侧的肾盏。肾中极入路空间分布：可以进入肾盂、输尿管上段、夹角大的上中下盏，故此此入路为最常用的选择；除极少数角度小的肾盏外可以进入肾盂、输尿管上段、大部分的上中下盏。因需采用肋上穿刺，损伤胸膜、肝、脾的概率最大。放置双“J”管较困难；必要时使用软镜或多通道穿刺，出血多时间长也可留置造瘘管后，二期手术。血管分布：肾下盏漏斗部后方血管出现少，前方几率高，肾下盏漏斗部静脉丰富。右侧存在损伤十二指肠的可能。除极少数

13、角度小的肾盏外可以进入肾盂、输尿管上段、大部分的上中下盏。需选择气管插管全麻，控制呼吸。通常选十二肋上腋后线交叉点为穿刺点，存在损伤胸膜、肝、脾的可能，需要在呼气相时穿刺，呼气相穿刺不能完全避免胸膜损伤。肾中极入路空间分布：可以进入肾盂、输尿管上段、夹角大的上中下盏，故此此入路为最常用的选择；右侧存在损伤十二指肠的可能。选择穿刺肾盏与皮肤距离最短；从前面的解剖图上可以看出，穿刺针从肾锥体进针几乎不会遇到大的血管，偏移致肾柱从肾盏漏斗部进针则有很大的机会损伤段间、叶间动脉。从上图可以看出肾上级被膈肌遮挡，选择十二肋上肾上盏入路，有较大机会损伤膈肌，并穿入胸腔，术中出现胸腔积液，所以肾上盏入路需要

14、选择全麻，控制呼吸，以便于呼气相时穿刺，避免损伤膈肌穿入胸腔。血管分布：肾上盏漏斗部血管丰富，操作中出血风险大；但发生严重并发症的几率较上、下极穿刺均要小。肾中极入路空间分布：可以进入肾盂、输尿管上段、夹角大的上中下盏，故此此入路为最常用的选择；肾上极入路空间分布：因与肾盂长轴一致，视野最开阔，选择穿刺肾盏的穹窿部进针；从上图可以看出肾上级被膈肌遮挡，选择十二肋上肾上盏入路，有较大机会损伤膈肌，并穿入胸腔，术中出现胸腔积液，所以肾上盏入路需要选择全麻，控制呼吸，以便于呼气相时穿刺，避免损伤膈肌穿入胸腔。右侧存在损伤十二指肠的可能。相邻的下极小盏处理困难。具体进针肾小盏的选择要先确定目标肾盏，采

15、用彩超、KUB+IUP、螺旋CT泌尿系统成像明确结石所在的具体肾盏，即为目标肾盏，选择最短的皮肤到集合系统的穿刺路径；血管分布：肾下盏漏斗部后方血管出现少，前方几率高，肾下盏漏斗部静脉丰富。因需采用肋上穿刺，损伤胸膜、肝、脾的概率最大。通道选择肾盏穹窿进针的解剖结构原因血管分布：肾下盏漏斗部后方血管出现少，前方几率高，肾下盏漏斗部静脉丰富。肾中极入路空间分布：可以进入肾盂、输尿管上段、夹角大的上中下盏，故此此入路为最常用的选择；肾中盏、肾下盏、输尿管难以进入。右侧存在损伤十二指肠的可能。肾上极入路空间分布：因与肾盂长轴一致，视野最开阔，放置双“J”管较困难；选择盏颈较宽，长度较短的肾盏入路，对

16、内镜的约束少，方便操作。能最大限度的清除结石，又不造成肾出血和邻近器官损伤的穿刺通道，是PCNL的理想通道。通道选择肾盏穹窿进针的解剖结构原因通常选十二肋上腋后线交叉点为穿刺点，存在损伤胸膜、肝、脾的可能，需要在呼气相时穿刺，呼气相穿刺不能完全避免胸膜损伤。取石过程中残石落入输尿管，处理困难，需其它辅助治疗；通道选择肾盏穹窿进针的解剖结构原因能最大限度的清除结石，又不造成肾出血和邻近器官损伤的穿刺通道，是PCNL的理想通道。除极少数角度小的肾盏外可以进入肾盂、输尿管上段、大部分的上中下盏。能最大限度的清除结石，又不造成肾出血和邻近器官损伤的穿刺通道，是PCNL的理想通道。能最大限度的清除结石，又不造成肾出血和邻近器官损伤的穿刺通道，是PCNL的理想通道。n5.需选择气管插管全麻，控制呼吸。