经桡动脉pci术后多发性出血一例窦克非培训课程课件.pptx

1、患者情况患者情况w女性，女性，6464岁，体重岁，体重60kg60kgw高血压高血压3030年，最高年，最高200/120mmHg200/120mmHg，长期药物治，长期药物治疗，血压控制满意疗，血压控制满意w发作性胸痛发作性胸痛1010个月，加重个月，加重7 7个月个月w2006-01-182006-01-18AMI AMI w急诊急诊PCI,LAD100%,PCI,LAD100%,植入植入VISION3.0VISION3.018mmm18mmm支支架，架，LCX50%,LCX50%,远端远端100%100%患者情况患者情况w2006-01-232006-01-23（术后第五天），急性前壁再

2、梗，（术后第五天），急性前壁再梗，CAG CAG LADLAD支架内大量血栓，支架内大量血栓，9595狭窄，植入狭窄，植入DRIVER2.5DRIVER2.518mm18mm支架成功，支架成功，LCXLCX植入植入Coreflex Coreflex 2.52.519mm19mm支架成功，症状缓解支架成功，症状缓解w术后坚持按术后坚持按PCIPCI常规服药常规服药w2006-08-072006-08-07胸痛再发，入院胸痛再发，入院w查体：查体：血压血压 130/80mmHg130/80mmHg 心率心率 7070次次/分，心肺查体分，心肺查体未见异常，双下肢不肿。未见异常，双下肢不肿。患者情况

3、患者情况w入院诊断入院诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病劳力性心绞痛劳力性心绞痛PCIPCI术后术后心功能心功能I I级级痛风痛风诊疗经过w08-0708-07血常规：血常规：WBC6.65WBC6.6510109 9L,L,Hb127gHb127g10109 9/L,PC195/L,PC19510109 9/L,APTT,PTA,IN/L,APTT,PTA,INR R未查，未查，UCGUCG未查未查w08-09PCI08-09PCI术，造影及术，造影及PCIPCI结果（图片）结果（图片）2.020mm球囊2.533mm2.533mm FB支架3.033mm抢救经过w1212

4、：3030，突然恶心大汗，突然恶心大汗，Bp90/60 mmHg,Bp90/60 mmHg,HR68HR68次次/min,/min,心肺（心肺（-），局部穿刺点，上肢及腋窝未见出），局部穿刺点，上肢及腋窝未见出血征象，急查血常规、床旁超声、床旁胸片（待血征象，急查血常规、床旁超声、床旁胸片（待报），经鞘管快速补液报），经鞘管快速补液500ml500ml，推，推DA 2DA 23mg3mg共共3 3次次抢救经过抢救经过w1212：4545呕吐胃内容物，无出血呕吐胃内容物，无出血w1212：5050血常规报告血常规报告Hb80g/lHb80g/l，血压测不到，血压测不到，心率心率5656次次/mi

5、n/min，静注多巴胺，静注多巴胺5 5，10mg,10mg,静脉静脉泵入泵入1001001600ug/min1600ug/min，并配血，血压，并配血，血压90/60mmHg90/60mmHg，HR 90HR 90次次minmin，床旁超声未见，床旁超声未见心包积液，床旁相纵隔稍宽，无肺淤血和心包积液，床旁相纵隔稍宽，无肺淤血和胸腔积液胸腔积液抢救经过抢救经过w加压输血，鞘管内冲击补液，多巴胺加压输血，鞘管内冲击补液，多巴胺2500ug/min,2500ug/min,肾上腺素肾上腺素7ug/min7ug/min持续泵入，血压维持在持续泵入，血压维持在100-100-120/60-70mmHg

6、120/60-70mmHg，HR95-110HR95-110次次minminw停用肝素，停用肝素，ASAASA和波立维和波立维w至至1717：0000共输血共输血2000ml,2000ml,血浆血浆800ml,800ml,加补液共加补液共6900ml6900ml，床旁超声示少量心包积液，床旁相纵隔，床旁超声示少量心包积液，床旁相纵隔宽宽08-10 CT示：少量心包积液，中量胸腔积液，CT值偏高，不除外出血；7：00:床旁相纵隔宽纵隔后血肿08-09 15:00发作性胸痛10个月，加重7个月不除外钢丝、导管损伤血管，所以，PCI整个过程操作动作要轻柔，就是在撤出引导导管的最后时刻，也要在透视下看

7、到导管伸直方可慢慢撤出12：30，突然恶心大汗，Bp90/60 mmHg,HR68次/min,心肺（-），局部穿刺点，上肢及腋窝未见出血征象，急查血常规、床旁超声、床旁胸片（待报），经鞘管快速补液500ml，推DA 23mg共3次肝素90mg(11250u),ASA0.2006-08-07胸痛再发，入院08-07血常规：WBC6.术前有利于对手术风险的评估劳力性心绞痛血容量下降：失血（局部，纵隔，腹膜后，大血管走行区域，消化道，心包）术前有利于对手术风险的评估3和波立维术前375mg心肌收缩力下降：心肌缺血（主动）；08-09 15:00超声少量心包积液和胸腔积液08-09 15:00停用肝素

8、，ASA和波立维2006-08-07胸痛再发，入院抢救经过抢救经过w08-1008-107 7：00:00:床旁相纵隔宽纵隔后血肿床旁相纵隔宽纵隔后血肿 超声少量心包积液和胸腔积液超声少量心包积液和胸腔积液08-09 15:00 08-10 7:0008-09 15:0008-10 7:0012：45呕吐胃内容物，无出血08-10 CT示：少量心包积液，中量胸腔积液，CT值偏高，不除外出血；低血容量：血压低心率快，快速补液、补血、升压药；发作性胸痛10个月，加重7个月018mmm支架，LCX50%,远端100%术后一旦出现并发症，可作为基线对照，更有利于并发症的准确诊断心率下降：迷走反射，心肌

9、缺血08-09PCI术，造影及PCI结果（图片）518mm支架成功，LCX植入Coreflex 2.12：50血常规报告Hb80g/l，血压测不到，心率56次/min，静注多巴胺5，10mg,静脉泵入1001600ug/min，并配血，血压90/60mmHg，HR 90次min，床旁超声未见心包积液，床旁相纵隔稍宽，无肺淤血和胸腔积液08-09PCI术，造影及PCI结果（图片）高血压30年，最高200/120mmHg，长期药物治疗，血压控制满意7：00:床旁相纵隔宽纵隔后血肿12：45呕吐胃内容物，无出血2006-01-23（术后第五天），急性前壁再梗，CAG LAD支架内大量血栓，95狭窄，

10、植入DRIVER2.血容量下降：失血（局部，纵隔，腹膜后，大血管走行区域，消化道，心包）12：45呕吐胃内容物，无出血65109L,Hb127g109/L,PC195109/L,APTT,PTA,INR未查，UCG未查劳力性心绞痛该患者是多发的浆膜腔出血,心包，胸腔和腹膜后多个腔隙，考虑因抗凝药物剂量大，自发性出血抢救经过抢救经过w08-10 CT08-10 CT示：少量心包积液，中量胸腔积液，示：少量心包积液，中量胸腔积液，CTCT值偏高，不除外出血；腹膜后血肿（肾，值偏高，不除外出血；腹膜后血肿（肾，脾周间隙）脾周间隙）w08-1508-15CTCT心包，胸腔积液同前，右侧腹股沟心包，胸腔

11、积液同前，右侧腹股沟区，腹膜后间隙仍可见中等度密度影，有吸区，腹膜后间隙仍可见中等度密度影，有吸收，脾和肝隔下间隙积液消失收，脾和肝隔下间隙积液消失抢救经过抢救经过w08-1708-17，2121：3030患者胸痛出汗，患者胸痛出汗，ECG ST V1-5ECG ST V1-5抬高，抬高，TV2-6TV2-6高尖，之后双相，倒置，考虑支高尖，之后双相，倒置，考虑支架内血栓，架内血栓，w08-1908-19，加用，加用ASA0.1 qd,ASA0.1 qd,培达培达100ug bid100ug bidw08-2808-28CTCT各间隙积液基本消失各间隙积液基本消失w08-31 08-31 带药

12、出院带药出院出血原因分析出血原因分析w该患者是多发的浆膜腔出血该患者是多发的浆膜腔出血,心包，胸腔和腹膜后心包，胸腔和腹膜后多个腔隙，考虑因抗凝药物剂量大，自发性出血多个腔隙，考虑因抗凝药物剂量大，自发性出血肝素肝素90mg(11250u),ASA0.390mg(11250u),ASA0.3和波立维术前和波立维术前375mg375mg术前术前1 1天低分子肝素天低分子肝素1 1次次w不除外钢丝、导管损伤血管，所以，不除外钢丝、导管损伤血管，所以，PCIPCI整个过程整个过程操作动作要轻柔，就是在撤出引导导管的最后时刻，操作动作要轻柔，就是在撤出引导导管的最后时刻，也要在透视下看到导管伸直方可慢

13、慢撤出也要在透视下看到导管伸直方可慢慢撤出诊疗体会诊疗体会 影响血压的因素：影响血压的因素：心率下降心率下降 ：迷走反射，心肌缺血：迷走反射，心肌缺血心脏节律紊乱：室速心脏节律紊乱：室速心肌收缩力下降：心肌缺血（主动）；心包填塞心肌收缩力下降：心肌缺血（主动）；心包填塞（被动）（被动）血管张力下降：迷走反射血管张力下降：迷走反射血容量下降：失血（局部，纵隔，腹膜后，大血管血容量下降：失血（局部，纵隔，腹膜后，大血管走行区域，消化道，心包）走行区域，消化道，心包）诊疗体会诊疗体会 PCI PCI后血压下降常见原因及对策后血压下降常见原因及对策迷走反射：血压低心率慢，对补液及血管活性药物迷走反射：

14、血压低心率慢，对补液及血管活性药物反应较好反应较好心包填塞：血压低心率快，对补液反应差。应引流心包填塞：血压低心率快，对补液反应差。应引流低血容量：血压低心率快，快速补液、补血、升压低血容量：血压低心率快，快速补液、补血、升压药；查明出血原因药；查明出血原因诊疗体会诊疗体会当当PCIPCI术后患者出现低血压，伴有打哈欠、恶术后患者出现低血压，伴有打哈欠、恶心、呕吐时，患者可能有致命的内出血心、呕吐时，患者可能有致命的内出血快速补液，多巴胺，肾上腺素等维持血液动快速补液，多巴胺，肾上腺素等维持血液动力学稳定，紧急配血、输血，迅速检查明确力学稳定，紧急配血、输血，迅速检查明确出血部位出血部位发现出

15、血破口或者输血、补液和升压药物难发现出血破口或者输血、补液和升压药物难以维持血压者，应急请外科会诊以维持血压者，应急请外科会诊诊疗体会诊疗体会wPCIPCI术是一高风险的手术，术前一定要完善常术是一高风险的手术，术前一定要完善常规检查，如超声、胸片等规检查，如超声、胸片等术前有利于对手术风险的评估术前有利于对手术风险的评估术后一旦出现并发症，可作为基线对照，更术后一旦出现并发症，可作为基线对照，更有利于并发症的准确诊断有利于并发症的准确诊断抢救经过患者情况患者情况w2006-01-232006-01-23（术后第五天），急性前壁再梗，（术后第五天），急性前壁再梗，CAG CAG LADLAD支

16、架内大量血栓，支架内大量血栓，9595狭窄，植入狭窄，植入DRIVER2.5DRIVER2.518mm18mm支架成功，支架成功，LCXLCX植入植入Coreflex Coreflex 2.52.519mm19mm支架成功，症状缓解支架成功，症状缓解w术后坚持按术后坚持按PCIPCI常规服药常规服药w2006-08-072006-08-07胸痛再发，入院胸痛再发，入院w查体：查体：血压血压 130/80mmHg130/80mmHg 心率心率 7070次次/分，心肺查体分，心肺查体未见异常，双下肢不肿。未见异常，双下肢不肿。08-09 15:0008-10 7:00抢救经过抢救经过w08-10

17、CT08-10 CT示：少量心包积液，中量胸腔积液，示：少量心包积液，中量胸腔积液，CTCT值偏高，不除外出血；腹膜后血肿（肾，值偏高，不除外出血；腹膜后血肿（肾，脾周间隙）脾周间隙）w08-1508-15CTCT心包，胸腔积液同前，右侧腹股沟心包，胸腔积液同前，右侧腹股沟区，腹膜后间隙仍可见中等度密度影，有吸区，腹膜后间隙仍可见中等度密度影，有吸收，脾和肝隔下间隙积液消失收，脾和肝隔下间隙积液消失急诊PCI,LAD100%,植入VISION3.肝素90mg(11250u),ASA0.3和波立维术前375mg2006-08-07胸痛再发，入院12：45呕吐胃内容物，无出血08-19，加用ASA

18、0.08-09PCI术，造影及PCI结果（图片）女性，64岁，体重60kg发作性胸痛10个月，加重7个月PCI术是一高风险的手术，术前一定要完善常规检查，如超声、胸片等LAD植入支架成功，术中顺利，11：30返回病房，术后心肺听诊无异常2006-01-18AMI急诊PCI,LAD100%,植入VISION3.LAD植入支架成功，术中顺利，11：30返回病房，术后心肺听诊无异常急诊PCI,LAD100%,植入VISION3.08-09PCI术，造影及PCI结果（图片）加压输血，鞘管内冲击补液，多巴胺2500ug/min,肾上腺素7ug/min持续泵入，血压维持在100-120/60-70mmHg

19、，HR95-110次min术前有利于对手术风险的评估术前有利于对手术风险的评估12：50血常规报告Hb80g/l，血压测不到，心率56次/min，静注多巴胺5，10mg,静脉泵入1001600ug/min，并配血，血压90/60mmHg，HR 90次min，床旁超声未见心包积液，床旁相纵隔稍宽，无肺淤血和胸腔积液LAD植入支架成功，术中顺利，11：30返回病房，术后心肺听诊无异常3和波立维术前375mg冠状动脉粥样硬化性心脏病08-10 CT示：少量心包积液，中量胸腔积液，CT值偏高，不除外出血；LAD植入支架成功，术中顺利，11：30返回病房，术后心肺听诊无异常发作性胸痛10个月，加重7个月

20、7：00:床旁相纵隔宽纵隔后血肿女性，64岁，体重60kg533mm FB支架PCI术是一高风险的手术，术前一定要完善常规检查，如超声、胸片等至17：00共输血2000ml,血浆800ml,加补液共6900ml，床旁超声示少量心包积液，床旁相纵隔宽08-09PCI术，造影及PCI结果（图片）血管张力下降：迷走反射该患者是多发的浆膜腔出血,心包，胸腔和腹膜后多个腔隙，考虑因抗凝药物剂量大，自发性出血肝素90mg(11250u),ASA0.3和波立维术前375mg术前有利于对手术风险的评估术前1天低分子肝素1次7：00:床旁相纵隔宽纵隔后血肿LAD植入支架成功，术中顺利，11：30返回病房，术后心

21、肺听诊无异常1 qd,培达100ug bid3和波立维术前375mg7：00:床旁相纵隔宽纵隔后血肿术后坚持按PCI常规服药PCI术是一高风险的手术，术前一定要完善常规检查，如超声、胸片等2006-01-23（术后第五天），急性前壁再梗，CAG LAD支架内大量血栓，95狭窄，植入DRIVER2.518mm支架成功，LCX植入Coreflex 2.冠状动脉粥样硬化性心脏病2006-08-07胸痛再发，入院65109L,Hb127g109/L,PC195109/L,APTT,PTA,INR未查，UCG未查08-09PCI术，造影及PCI结果（图片）7：00:床旁相纵隔宽纵隔后血肿不除外钢丝、导管

22、损伤血管，所以，PCI整个过程操作动作要轻柔，就是在撤出引导导管的最后时刻，也要在透视下看到导管伸直方可慢慢撤出1 qd,培达100ug bid3和波立维术前375mg518mm支架成功，LCX植入Coreflex 2.12：30，突然恶心大汗，Bp90/60 mmHg,HR68次/min,心肺（-），局部穿刺点，上肢及腋窝未见出血征象，急查血常规、床旁超声、床旁胸片（待报），经鞘管快速补液500ml，推DA 23mg共3次1 qd,培达100ug bid2006-08-07胸痛再发，入院超声少量心包积液和胸腔积液当PCI术后患者出现低血压，伴有打哈欠、恶心、呕吐时，患者可能有致命的内出血3和

23、波立维术前375mg2006-01-23（术后第五天），急性前壁再梗，CAG LAD支架内大量血栓，95狭窄，植入DRIVER2.超声少量心包积液和胸腔积液1 qd,培达100ug bid08-09PCI术，造影及PCI结果（图片）08-09 15:0012：50血常规报告Hb80g/l，血压测不到，心率56次/min，静注多巴胺5，10mg,静脉泵入1001600ug/min，并配血，血压90/60mmHg，HR 90次min，床旁超声未见心包积液，床旁相纵隔稍宽，无肺淤血和胸腔积液LAD植入支架成功，术中顺利，11：30返回病房，术后心肺听诊无异常不除外钢丝、导管损伤血管，所以，PCI整个

24、过程操作动作要轻柔，就是在撤出引导导管的最后时刻，也要在透视下看到导管伸直方可慢慢撤出2006-01-23（术后第五天），急性前壁再梗，CAG LAD支架内大量血栓，95狭窄，植入DRIVER2.加压输血，鞘管内冲击补液，多巴胺2500ug/min,肾上腺素7ug/min持续泵入，血压维持在100-120/60-70mmHg，HR95-110次min急诊PCI,LAD100%,植入VISION3.518mm支架成功，LCX植入Coreflex 2.7：00:床旁相纵隔宽纵隔后血肿08-10 CT示：少量心包积液，中量胸腔积液，CT值偏高，不除外出血；08-28CT各间隙积液基本消失2006-0

25、1-18AMI女性，64岁，体重60kg术前有利于对手术风险的评估2006-08-07胸痛再发，入院肝素90mg(11250u),ASA0.停用肝素，ASA和波立维高血压30年，最高200/120mmHg，长期药物治疗，血压控制满意急诊PCI,LAD100%,植入VISION3.术后坚持按PCI常规服药急诊PCI,LAD100%,植入VISION3.查体：血压 130/80mmHg 心率 70次/分，心肺查体未见异常，双下肢不肿。2006-01-23（术后第五天），急性前壁再梗，CAG LAD支架内大量血栓，95狭窄，植入DRIVER2.1 qd,培达100ug bid08-10 CT示：少量

26、心包积液，中量胸腔积液，CT值偏高，不除外出血；08-09PCI术，造影及PCI结果（图片）超声少量心包积液和胸腔积液当PCI术后患者出现低血压，伴有打哈欠、恶心、呕吐时，患者可能有致命的内出血08-10 CT示：少量心包积液，中量胸腔积液，CT值偏高，不除外出血；08-09PCI术，造影及PCI结果（图片）血容量下降：失血（局部，纵隔，腹膜后，大血管走行区域，消化道，心包）心肌收缩力下降：心肌缺血（主动）；术后坚持按PCI常规服药12：50血常规报告Hb80g/l，血压测不到，心率56次/min，静注多巴胺5，10mg,静脉泵入1001600ug/min，并配血，血压90/60mmHg，HR

27、 90次min，床旁超声未见心包积液，床旁相纵隔稍宽，无肺淤血和胸腔积液当PCI术后患者出现低血压，伴有打哈欠、恶心、呕吐时，患者可能有致命的内出血当PCI术后患者出现低血压，伴有打哈欠、恶心、呕吐时，患者可能有致命的内出血3和波立维术前375mg出血原因分析出血原因分析w该患者是多发的浆膜腔出血该患者是多发的浆膜腔出血,心包，胸腔和腹膜后心包，胸腔和腹膜后多个腔隙，考虑因抗凝药物剂量大，自发性出血多个腔隙，考虑因抗凝药物剂量大，自发性出血肝素肝素90mg(11250u),ASA0.390mg(11250u),ASA0.3和波立维术前和波立维术前375mg375mg术前术前1 1天低分子肝素天低分子肝素1 1次次w不除外钢丝、导管损伤血管，所以，不除外钢丝、导管损伤血管，所以，PCIPCI整个过程整个过程操作动作要轻柔，就是在撤出引导导管的最后时刻，操作动作要轻柔，就是在撤出引导导管的最后时刻，也要在透视下看到导管伸直方可慢慢撤出也要在透视下看到导管伸直方可慢慢撤出