系统性血管炎诊治进展示范课件.ppt
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- 系统性 血管炎 诊治 进展 示范 课件
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1、系统性血管炎诊治进展梅长林v概述概述v病因与发病机制病因与发病机制v分类分类v临床表现与诊治临床表现与诊治v血管炎(血管炎(Vasculitis)是一组由于免疫功能紊乱引起的是一组由于免疫功能紊乱引起的以血管炎症及破坏为主要病理改变的异质性疾病以血管炎症及破坏为主要病理改变的异质性疾病v血管炎可导致血管血管炎可导致血管局部形成血管瘤,局部形成血管瘤,或狭窄甚至闭塞,或狭窄甚至闭塞,从而导致血管供血从而导致血管供血区供血不足,出血区供血不足,出血或梗死。或梗死。v流行病学调查的资料主要来源于欧洲流行病学调查的资料主要来源于欧洲v总体年发病率为总体年发病率为39141.54/百万成年人口百万成年人
2、口 v最常见的原发性血管炎为巨细胞动脉炎、最常见的原发性血管炎为巨细胞动脉炎、WG、MPA和和CSS 名称名称构成比(构成比(%)巨细胞动脉炎巨细胞动脉炎21.421.4结节性多动脉炎(经典型结节性多动脉炎(经典型PANPAN和和MPAMPA)11.811.8过敏性紫癜过敏性紫癜9.39.3韦格纳肉芽肿韦格纳肉芽肿8.58.5白细胞碎裂性血管炎白细胞碎裂性血管炎8.58.5多发性大动脉炎多发性大动脉炎6.36.3川崎病川崎病5.25.2变应性肉芽肿性血管炎变应性肉芽肿性血管炎2.02.0其它其它27.027.0v除多发性大动脉炎和巨细胞动脉炎以女性多除多发性大动脉炎和巨细胞动脉炎以女性多见外,
3、其他疾病均为男性略多于女性,或无见外,其他疾病均为男性略多于女性,或无明显性别差异。明显性别差异。v5050岁以上患者岁以上患者5050岁以下患者岁以下患者51 51 vPANPAN、WGWG等发病高峰期在等发病高峰期在5050多岁多岁v川崎病发生于儿童期川崎病发生于儿童期v多发性大动脉炎以青年发病为主,多发性大动脉炎以青年发病为主,4040岁以上很少发病岁以上很少发病v过敏性紫癜绝大多数发生于过敏性紫癜绝大多数发生于4 47 7岁的儿童岁的儿童v巨细胞动脉炎发生于巨细胞动脉炎发生于6060岁以上的老年人,随年龄的增岁以上的老年人,随年龄的增加发病率增加,加发病率增加,8080岁以上发病率是岁
4、以上发病率是6060岁的岁的6 63030倍。倍。v概述概述v病因与发病机制病因与发病机制v分类分类v临床表现与诊治临床表现与诊治v遗传因素遗传因素v环境因素环境因素v病原体细菌、病毒、立克次体等病原体细菌、病毒、立克次体等v药物药物D盐酸青霉胺、丙硫氧嘧啶、盐酸青霉胺、丙硫氧嘧啶、白三烯拮抗剂等白三烯拮抗剂等多发于老年人,平均发病年龄70岁(5090岁)。胃肠道症状1/3病人出现阵发性腹部绞痛,脐周为主轻症患者 泼尼松 4060mg/dLAMP2与ANCA相关性血管炎多死于充血性心力衰竭和心肌梗死系统性血管炎诊治进展梅长林发病高峰为3050岁EUVASCYCLOPS研究哮喘可用肾上腺能兴奋药
5、,但血管炎期禁用ANCA相关性血管炎治疗策略除多发性大动脉炎和巨细胞动脉炎以女性多见外,其他疾病均为男性略多于女性,或无明显性别差异。50岁以上患者50岁以下患者51ChurgStrauss syndrome皮肤紫癜高于皮面,不伴血小板减少遗传HLA13,DR7符合以上标准4条或4条以上者可确诊,诊断的敏感性为85%,特异性为99.MTX 肝功能异常69/100万,HBV患者中发病率明显增高为77/100万致敏T细胞介导的型变态反应Guillevin等建议如果患者存在下列5个危险因子(Five factors score,FFS)中的任何一个时就应同时加用细胞毒药物治疗:蛋白1g/d;v血管直
6、接感染血管直接感染奈瑟菌感染奈瑟菌感染结核结核梅毒梅毒疱疹病毒性血管疱疹病毒性血管炎炎v免疫损伤免疫损伤免疫复合物介导免疫复合物介导过敏性紫癜过敏性紫癜冷球蛋白血症性血管炎冷球蛋白血症性血管炎狼疮性血管炎狼疮性血管炎类风湿性血管炎类风湿性血管炎v免疫损伤免疫损伤抗体介导抗体介导Goodpastures综合征综合征Kawasaki病病v免疫损伤免疫损伤ANCAANCA相关相关WGWGCSSCSSMPAMPA抗中性粒细胞胞浆抗体抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)(ANCA)与与ANCAANCA相关的血管炎相关的血管炎v溶酶体相关膜蛋白溶酶体相关膜蛋白2(Lysosome Associated Mem
7、brane Protein 2,LAMP2),又称),又称CD107bv激活的血小板及内皮细胞膜表面均有表达,在中性粒细胞激活的血小板及内皮细胞膜表面均有表达,在中性粒细胞中表达于细胞内含中表达于细胞内含PR3/MPO的囊泡表面的囊泡表面v作用尚不明确作用尚不明确vKain等提出分子拟态是等提出分子拟态是ANCA阳性的寡免疫复合物性阳性的寡免疫复合物性FNGN患者发病的基础,而发病过程中涉及的抗原并非患者发病的基础,而发病过程中涉及的抗原并非PR3/MPO,而是,而是LAMP2.v在寡免疫复合物性在寡免疫复合物性FNGN患者体内,抗患者体内,抗LAMP2抗体水平抗体水平v 升高升高.Kain
8、R,et al.J Exp Med.1995v大鼠静脉注射兔抗人大鼠静脉注射兔抗人LAMP2免疫球蛋白后,所有的大鼠免疫球蛋白后,所有的大鼠均发生严重肾损害均发生严重肾损害22 24h后即发生局灶性毛细血管坏死后即发生局灶性毛细血管坏死21 48h后出现新月体肾炎后出现新月体肾炎对照组注射非特异性兔抗人抗体后无改变对照组注射非特异性兔抗人抗体后无改变Kain R,et al.Nat.Med.2008v免疫损伤免疫损伤T细胞介导细胞介导TA(GCA)Takayasu arteritisWGCSSKawasaki diseasev机制不明机制不明巨细胞动脉炎巨细胞动脉炎结节性多动脉炎结节性多动脉炎
9、可发生于任何种族和任何年龄,平均发病年龄为5060岁ANCA相关性血管炎治疗策略消瘦、腿部肌肉痉挛性疼痛(腓肠肌多见)、咳嗽、咯血、紫癜等Microscopic polyangitisGuillevin等建议如果患者存在下列5个危险因子(Five factors score,FFS)中的任何一个时就应同时加用细胞毒药物治疗:蛋白1g/d;ChurgStrauss syndrome神经系统脑出血、神经炎、头痛、一过性偏瘫、癫痫发作Acta Pdiatrica,2009EUVASCYCAZARAM研究男女发病率之比2 1LAMP2与ANCA相关性血管炎全身症状发热、乏力、厌食、关节痛和体重减轻Ka
10、in等提出分子拟态是ANCA阳性的寡免疫复合物性FNGN患者发病的基础,而发病过程中涉及的抗原并非PR3/MPO,而是LAMP2.肺脏表现肺部浸润、结节、空洞或间质纤维化Takayasus arteritisPolyarteritis nodosa激素 泼尼松 12.与ANCA相关的血管炎临床表现本病可分为周身型和局限型(不完全型)总体年发病率为39141.Allergology Int.Vasculitis syndromeImmunecomplexesAutoantibodies(Auto-)Reactive T-cellsKnown autoantigensComplementGiant
11、 cell arteritisTakayasus arteritisPolyarteritis nodosaaKawasakis syndromeMicroscopic polyangitisWegeners granulomatosisChurg-Strauss syndromeHenoch-Schonlein purpuraEssential cryoglobulinaemic vasculitisCutaneous leucocyclastic angitisa HBV相关时相关时v概述概述v病因与发病机制病因与发病机制v分类分类v临床表现与诊治临床表现与诊治v大血管大血管v巨细胞(颞)
12、动脉炎巨细胞(颞)动脉炎vTakayasuTakayasu动脉炎动脉炎v中血管中血管v结节性多动脉炎(经典型结节性多动脉炎)结节性多动脉炎(经典型结节性多动脉炎)vKawasaki Kawasaki 病病v小血管小血管v韦格纳肉芽肿病(韦格纳肉芽肿病(Wegeners granulomatosis,WGWegeners granulomatosis,WG)v显微镜下多血管炎(显微镜下多血管炎(Microscopic polyangiitis,MPAMicroscopic polyangiitis,MPA)v变应性肉芽肿性血管炎(变应性肉芽肿性血管炎(ChurgStrauss syndrome,
13、ChurgStrauss syndrome,CSSCSS)v过敏性紫癜过敏性紫癜v原发性冷球蛋白血症性血管炎原发性冷球蛋白血症性血管炎v皮肤白细胞碎裂性血管炎皮肤白细胞碎裂性血管炎Jennette et al.Arthritis Rheum 1994;37:187-192J.C Jennette et al.NEJM 1997免疫复合物免疫复合物Anti-GBM寡免疫复合物寡免疫复合物v绝大多数新月体性肾炎及成人寡免疫复合物性系绝大多数新月体性肾炎及成人寡免疫复合物性系统性小血管炎均与统性小血管炎均与ANCAANCA相关。相关。v概述概述v病因与发病机制病因与发病机制v分类分类v临床表现与诊治
14、临床表现与诊治v多见于儿童和青少年,多见于儿童和青少年,2 2岁以下儿童罕见岁以下儿童罕见v发病率约发病率约101020/1020/10万万v男男:女女 =21=21v病变主要累及毛细血管壁病变主要累及毛细血管壁v病因病因v感染支原体、柯萨奇病毒、链球菌感染等感染支原体、柯萨奇病毒、链球菌感染等v药物万古霉素、链激酶、双氯芬酸、卡托药物万古霉素、链激酶、双氯芬酸、卡托普利等普利等v其它食物、寒冷刺激、骨髓增生异常综合其它食物、寒冷刺激、骨髓增生异常综合征、小细胞肺癌等征、小细胞肺癌等v发病机制发病机制v免疫复合物多聚免疫复合物多聚IgA沉积于肾脏、肠系膜及沉积于肾脏、肠系膜及皮肤,通过激活补体
15、旁路系统而造成组织皮肤,通过激活补体旁路系统而造成组织免疫损伤免疫损伤vIL1通过自分泌或旁分泌的形成影响肾小球通过自分泌或旁分泌的形成影响肾小球系膜细胞的功能系膜细胞的功能v血管内凝血机制,血栓形成参与血管内凝血机制,血栓形成参与HSPN的发的发病病肠绞痛,呈弥漫性,餐后加剧或肠缺血,通常伴血性腹泻Polyarteritis nodosaWegners granulomatosis锁骨下动脉与主动脉区有血管杂音。Guillevin等建议如果患者存在下列5个危险因子(Five factors score,FFS)中的任何一个时就应同时加用细胞毒药物治疗:蛋白1g/d;Essential cry
16、oglobulinaemic vasculitisActa Pdiatrica,2009C Jennette et al.Microscopic polyangiitis男女发病率之比2 1Takayasus arteritis皮肤损害受累头皮可因缺血而发炎肿胀只在效应期可能相关;Behcets syndromeBVAS达到25即为高危胃肠道症状1/3病人出现阵发性腹部绞痛,脐周为主本病肾脏受累不多见,主要表现为间歇性蛋白尿、血尿肾动脉病变可引起顽固性肾性高血压LAMP2与ANCA相关性血管炎v肾外表现肾外表现v皮疹皮疹v关节肿痛关节肿痛1/21/22/32/3患者可出现,膝关节、踝关节患者可
17、出现,膝关节、踝关节多见多见v胃肠道症状胃肠道症状1/31/3病人出现阵发性腹部绞痛,脐周病人出现阵发性腹部绞痛,脐周为主为主v神经系统脑出血、神经炎、头痛、一过性偏瘫、神经系统脑出血、神经炎、头痛、一过性偏瘫、癫痫发作癫痫发作v心血管系统心肌炎心血管系统心肌炎v肾脏表现约肾脏表现约30%30%患者出现患者出现v血尿血尿v蛋白尿程度不等,多为中等量蛋白尿程度不等,多为中等量v浮肿浮肿v高血压高血压v肾功能异常肾功能异常v根据光镜分为以下根据光镜分为以下6 6型型v 微小病变微小病变v 单纯性系膜增生,不伴毛细血管襻局灶性改变单纯性系膜增生,不伴毛细血管襻局灶性改变及新月体及新月体vaa局灶节段
18、性系膜增生局灶节段性系膜增生vbb弥漫性系膜增生弥漫性系膜增生v 局灶或弥漫性系膜增生,局灶或弥漫性系膜增生,50%50%新月体新月体 v 局灶或弥漫性系膜增生,局灶或弥漫性系膜增生,50%50%75%75%新月体新月体v 局灶或弥漫性系膜增生,局灶或弥漫性系膜增生,75%75%新月体新月体v 膜增殖性肾小球肾炎膜增殖性肾小球肾炎 初发年龄初发年龄2020岁岁 皮肤紫癜高于皮面,不伴血小板减少皮肤紫癜高于皮面,不伴血小板减少肠绞痛,呈弥漫性,餐后加剧或肠缺血,通常伴血性腹泻肠绞痛,呈弥漫性,餐后加剧或肠缺血,通常伴血性腹泻 组织活检,小动脉和小静脉壁有中性粒细胞浸润组织活检,小动脉和小静脉壁有
19、中性粒细胞浸润符合上述符合上述4 4条中条中2 2条或条或2 2条以上者可诊断本病,敏感性为条以上者可诊断本病,敏感性为87.1%87.1%,特异性为,特异性为87.7%87.7%缺憾:未提及肾损害表现缺憾:未提及肾损害表现v一般治疗一般治疗v消除致病因素消除致病因素v控制感染控制感染v必要时给予抗组胺药物必要时给予抗组胺药物vVit CVit C及及Vit PVit P改善毛细血管脆性改善毛细血管脆性v抗凝治疗肝素抗凝治疗肝素 100100200U/kgd200U/kgdv抑制免疫治疗抑制免疫治疗激素激素 泼尼松泼尼松 1 12.5mg/kgd2.5mg/kgd,1 14 weeks4 we
20、eksCTX 0.5CTX 0.51.0g/m1.0g/m2 2,隔月,隔月1 1次次AZA 50mg tidAZA 50mg tidCysACysAv预后预后预后大多良好,病程一般预后大多良好,病程一般3 36 6个月个月只有关节及皮肤症状者病程较短,腹部症状明只有关节及皮肤症状者病程较短,腹部症状明显者病程较长显者病程较长并发肾炎进展为肾功能衰竭,或有脑部病变并并发肾炎进展为肾功能衰竭,或有脑部病变并发脑出血者预后严重发脑出血者预后严重v韦格纳肉芽肿韦格纳肉芽肿(Wegener granulomatosis,WG)特征为全呼特征为全呼吸道的肉芽肿性病变,伴有累及中等血管及小血管的坏死吸道的
21、肉芽肿性病变,伴有累及中等血管及小血管的坏死性血管炎和肾小球肾炎。性血管炎和肾小球肾炎。v发病高峰为发病高峰为30305050岁岁 v男男 :女女3:23:2v典型的韦格纳肉芽肿三联征是指累及上呼吸道、典型的韦格纳肉芽肿三联征是指累及上呼吸道、肺及肾的病变,无肾脏受累者被称为局限性韦格肺及肾的病变,无肾脏受累者被称为局限性韦格纳肉芽肿纳肉芽肿v病因病因v病因尚未明确,由于冬春季多发,可能与病因尚未明确,由于冬春季多发,可能与微生物感染有关微生物感染有关vHLADRI和和HLADQw7阳性的患者中阳性的患者中WG有有较高的发生率较高的发生率v发病机制发病机制 vcANCA高度相关(高度相关(70
22、80%)v临床表现本病可分为周身型和局限型(不完全型)临床表现本病可分为周身型和局限型(不完全型)v周身型周身型v呼吸系统持续性上呼吸道感染或副鼻窦炎呼吸系统持续性上呼吸道感染或副鼻窦炎v皮肤约皮肤约60%患者出现,表现为紫癜、缺血性溃疡和皮下结节患者出现,表现为紫癜、缺血性溃疡和皮下结节v不同程度的肾脏损害血尿、蛋白尿、肾功能减退不同程度的肾脏损害血尿、蛋白尿、肾功能减退v神经系统约神经系统约1/3的患者出现,表现为昏迷、偏瘫、脑干病变等的患者出现,表现为昏迷、偏瘫、脑干病变等v五官约五官约2/3的患者有眼部症状,可表现为角膜炎、巩膜炎的患者有眼部症状,可表现为角膜炎、巩膜炎v其它消化系统、
23、心脏受累、关节受累等其它消化系统、心脏受累、关节受累等v临床表现本病可分为周身型和局限型(不完全型)临床表现本病可分为周身型和局限型(不完全型)v局限型局限型v型上呼吸道与肺部病变为主,此型常不伴肾脏损害型上呼吸道与肺部病变为主,此型常不伴肾脏损害v型以鼻咽、口腔或眼病变为主型以鼻咽、口腔或眼病变为主v型此型以中枢神经系统、皮肤损害或网状内皮系统增生型此型以中枢神经系统、皮肤损害或网状内皮系统增生为首发症状为首发症状 v一般治疗一般治疗v控制感染甲氧苄啶控制感染甲氧苄啶v加强局部治疗上颔窦穿刺引流、局部热敷、加强局部治疗上颔窦穿刺引流、局部热敷、超短波、红外线等超短波、红外线等v对症支持对症支
24、持v免疫抑制治疗免疫抑制治疗v激素泼尼松激素泼尼松 12mg/kgd 46周;周;1015mg/d 维持维持vCTX23mg/kgd 口服;口服;0.51.0g/m2 静滴静滴vAZA1.52mg/kgdv联合用药联合用药vPred+CTX 诱导缓解,诱导缓解,AZA维持治疗维持治疗vAZA 200mg/d+Cys A 0.5mg/dv其它治疗其它治疗v丙种球蛋白丙种球蛋白0.5 gm/kgd0.5 gm/kgdvTNFTNF拮抗剂拮抗剂EtanerceptEtanercept(WGETWGET研究,研究,20052005)、)、InfliximabInfliximab(类克)、(类克)、Ad
25、alimumab Adalimumab v抗抗B B细胞抗体细胞抗体Rituximab 375mg/m2/week vdRituximab 375mg/m2/week vdv随机、双盲、对照研究随机、双盲、对照研究vEtanercept vs 对照药物对照药物v所有患者均接受标准激素诱导缓解治疗,重症所有患者均接受标准激素诱导缓解治疗,重症患者甲强患者甲强 1.0 g/d 3d 冲击治疗冲击治疗v结论结论v缓解率缓解率 Etanercept组与对照组区别不大组与对照组区别不大(70%vs 75%)v复发率复发率 Etanercept组与对照组相同(均组与对照组相同(均为为57%)v不良事件发生
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