糖尿病酮症酸中毒DKA课件.ppt

1、 糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒(DKA)diabetic ketoacidosis1概述概述DKA是临床上最常见、最重要、经及时合理的治疗是临床上最常见、最重要、经及时合理的治疗 可可逆转的糖尿病急性并发症。逆转的糖尿病急性并发症。DKA的发病诱因的发病诱因DKA的发病机理的发病机理DKA的临床表现的临床表现DKA的诊断的诊断DKA的治疗的治疗DKA的实验室检查的实验室检查2发病诱因发病诱因感染感染:是最常见最主要的诱因是最常见最主要的诱因饮食不当、胃肠疾患：饮食不当、胃肠疾患：尤其伴有严重呕吐、腹泻、高热时，常导致严重失水尤其伴有严重呕吐、腹泻、高热时，常导致严重失水和进食不足而和进食不

2、足而DKA。治疗不当治疗不当（Insulin中断或不适当减量）中断或不适当减量）各种应激情况各种应激情况 （AMI、急性脑血管意外、创伤、手术、麻醉、妊娠、急性脑血管意外、创伤、手术、麻醉、妊娠、分娩、严重的精神刺激等）分娩、严重的精神刺激等）拮抗胰岛素的激素分泌过多：拮抗胰岛素的激素分泌过多：如大量使用糖皮质激素、如大量使用糖皮质激素、胰高血糖素、皮质醇增多症。胰高血糖素、皮质醇增多症。3诱发糖尿病酮症酸中毒的原因诱发糖尿病酮症酸中毒的原因 心肌梗塞新诊断新诊断1型糖尿病型糖尿病感染感染原因未知原因未知其它原因其它原因治疗错误治疗错误心肌梗死心肌梗死4DKA 病理生理病理生理 insulin

3、 deficiency进行性进行性-cell 衰竭衰竭 已经诊断的糖尿病病人漏已经诊断的糖尿病病人漏打胰岛素打胰岛素相对失效包括药物本身失相对失效包括药物本身失效或组织吸收不好效或组织吸收不好 stress感染感染,败血症败血症 counterregulatory hormonesGlucagon 胰高糖素胰高糖素Catecholamines 儿茶酚胺儿茶酚胺Cortisol 可的松可的松growth hormone 生长激素生长激素Sexual hormones 性激素性激素56临床表现临床表现原糖尿病症状加重：原糖尿病症状加重：肢软无力，极度口渴，多饮多尿，肢软无力，极度口渴，多饮多尿，体

4、重下降。体重下降。消化道症状：消化道症状：DKA时胃黏膜受到刺激早期可产生厌食、时胃黏膜受到刺激早期可产生厌食、恶心、呕吐。后期发生胃扩张时可产生严重的呕吐。恶心、呕吐。后期发生胃扩张时可产生严重的呕吐。部分患者有部分患者有腹痛腹痛。呼吸系统症状呼吸系统症状：代谢性酸中毒刺激延髓呼吸中枢，引：代谢性酸中毒刺激延髓呼吸中枢，引起呼吸改变。当起呼吸改变。当pH7.2时可引起深而快的呼吸；当时可引起深而快的呼吸；当pH7.0时则发生呼吸中枢抑制。部分患者呼吸中可嗅时则发生呼吸中枢抑制。部分患者呼吸中可嗅到类似烂苹果的气味。到类似烂苹果的气味。7临床表现临床表现神经系统症状神经系统症状：个体差异较大，

5、早期有头痛、头晕、：个体差异较大，早期有头痛、头晕、萎靡、倦怠，继而烦躁、嗜睡。部分患者有不同程度萎靡、倦怠，继而烦躁、嗜睡。部分患者有不同程度的意识障碍，昏迷者约的意识障碍，昏迷者约10%。脱水和休克症状脱水和休克症状：中、重度的：中、重度的DKA常有脱水。脱水达常有脱水。脱水达体重的体重的5%可出现尿量减少，皮肤干燥、眼球下陷等；可出现尿量减少，皮肤干燥、眼球下陷等；脱水达体重的脱水达体重的15%时可有循环衰竭，如血压下降、心时可有循环衰竭，如血压下降、心率加速，重者可危及生命。率加速，重者可危及生命。诱因之表现诱因之表现：各种诱因疾病均有其特殊的临床表现：各种诱因疾病均有其特殊的临床表现

6、 8实验室检查实验室检查1.尿尿 尿糖、尿酮体强阳性。尿糖、尿酮体强阳性。2.血血血糖血糖明显增高，多在明显增高，多在16.733.3mmol/L血酮体血酮体升高，多大于升高，多大于4.8 mmol/L血酸碱度血酸碱度：二氧化碳结合力降低，轻者为：二氧化碳结合力降低，轻者为13.518.0 mmol/L，重度则重度则9.0 mmol/L；血血PH7.35；BE负值增负值增大大(2.3 mmol/L)。电解质电解质：血钾血钾早期正常或偏高，治疗后血钾可降低。早期正常或偏高，治疗后血钾可降低。血钠、血氯降低。血钠、血氯降低。尿素氮和肌酐尿素氮和肌酐可升高（肾前性）可升高（肾前性）血白细胞血白细胞总

7、数升高，中性粒细胞比例升高总数升高，中性粒细胞比例升高 9诊断标准诊断标准DKA的诊断并不困难，对临床凡具有的诊断并不困难，对临床凡具有DKA症状而疑为症状而疑为DKA的患者，立即查尿糖和尿酮体。如尿糖、尿酮体的患者，立即查尿糖和尿酮体。如尿糖、尿酮体阳性的同时血糖增高、血阳性的同时血糖增高、血pH或碳酸氢盐降低者，无论或碳酸氢盐降低者，无论既往有无糖尿病史即可诊断。既往有无糖尿病史即可诊断。表现为急腹症，但无定位体征，要考虑本病。表现为急腹症，但无定位体征，要考虑本病。10v是否有诱发原因？v目前的治疗及问题v所使用的药物病史病史v脱水v血压下降(体位性)、休克v酮体(呼吸中有烂苹果味)v酸

8、中毒(Kussmaul 呼吸)v诱发原因，如肺炎，泌尿系感染v糖尿病并发症，特别是心血管病变v体温过低v胃储留体格检查体格检查v血糖检查(便携式血糖仪)v尿酮体(酮体试纸)v血酮体(酮体试纸)床旁检查床旁检查静脉血v葡萄糖vNa+、K+、Cl-、HCO3-v尿素氮，肌酐v渗透压(测定或者计算)v酮体(如果可能)v计算离子间隙v乳酸(如果怀疑有明显的乳酸酸血症)v视力检查(高甘油三酯血症)动脉血vPH、标准碱、剩余碱vPo2、Pco2其它v心电图、心肌酶v全血计数v胸部X-线检查v血、尿、痰细菌培养实验室检查实验室检查诊断流程诊断流程11治疗原则治疗原则输液输液：多少？速度？种类？（先快后慢，先

9、盐后糖，：多少？速度？种类？（先快后慢，先盐后糖，先晶体后胶体）先晶体后胶体）胰岛素治疗胰岛素治疗：小剂量（：小剂量（0.1U/公斤体重公斤体重/小时）小时）纠正电解质及酸碱平衡失调纠正电解质及酸碱平衡失调：重视补钾，慎补碱。：重视补钾，慎补碱。处理诱发病和防治并发症处理诱发病和防治并发症121、总量总量：第一天：第一天：40006000ml，重者可达，重者可达8000ml；2、速度速度：先快后慢：第一个：先快后慢：第一个2小时小时10002000ml，以后每以后每2小时小时5001000ml，24小时完成总量；小时完成总量；3、性质性质：血糖超过：血糖超过13.9mmol/L时，用生理盐水；

10、时，用生理盐水；血糖低于血糖低于13.9mmol/L时，用时，用5%葡萄糖葡萄糖+胰岛素胰岛素一、补液一、补液（）13 二、胰岛素应用：二、胰岛素应用：小剂量胰岛素持续静脉滴注法：小剂量胰岛素持续静脉滴注法：0.1 u/kg.h胰岛素应用注意点胰岛素应用注意点为促进合成代谢和减少酮体生成，持续供给胰岛素和为促进合成代谢和减少酮体生成，持续供给胰岛素和葡萄糖底物是重要的。葡萄糖底物是重要的。特别敏感的小病儿，有时建议特别敏感的小病儿，有时建议0.05U/kg/h当血糖下降到当血糖下降到12-15mmol/L时改为糖盐水输注。维持血时改为糖盐水输注。维持血糖在糖在8-12mmol/L之间之间14三

11、、纠正电解质、酸碱平衡紊乱三、纠正电解质、酸碱平衡紊乱1、补钾：、补钾：酸中毒时，氢离子进入细胞内，替换出钾酸中毒时，氢离子进入细胞内，替换出钾-显示显示 不出低钾；不出低钾；酸中毒纠正后，血钾降低明显，要尽快补钾；酸中毒纠正后，血钾降低明显，要尽快补钾；2、补碱：、补碱：一般不纠酸，以防脑水肿！一般不纠酸，以防脑水肿！轻度酸中毒：胰岛素应用后酸中毒可自行纠正；轻度酸中毒：胰岛素应用后酸中毒可自行纠正；重度酸中毒（重度酸中毒（PH小于小于7.1、CO2CP小于小于10mmol/L）时：补时：补5%碳酸氢钠碳酸氢钠250ml -补碱不要太积极补碱不要太积极15四、诱因及并发症治疗四、诱因及并发症治疗休克休克严重感染严重感染心力衰竭、心律失常心力衰竭、心律失常肾衰竭肾衰竭 脑水肿脑水肿16掌握要点掌握要点DKA的发病诱因DKA的临床表现DKA的实验室检查DKA的诊断DKA的治疗17“thanks”18