糖尿病肾病专家共识课件.ppt
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1、糖尿病肾病1目录糖尿病是ESRD最重要的原因糖尿病肾病的诊断糖尿病肾病的早期防治控制血糖、控制血压、控制蛋白尿;控制血脂、控制蛋白摄入糖尿病肾病ESRD的治疗2慢性肾脏病(CKD)的诊断标准以下任何一种表现持续时间超过3个月:(一个或更多)白蛋白尿 AER30 mg/24h;ACR30 mg/g(3mg/mmol)尿沉渣异常肾脏受损的标志 由于肾小管功能紊乱导致的电解质及其他异常组织学检测异常影像学检查有结构异常有肾脏移植病史GFR降低GFR60 ml/min/1.73m2(GFR分期的3a期到5期)3CKD分期肾脏损伤:定义为病理学、尿液、血液异常或影像学检查异常Kidney Disease
2、:Improving Global Outcomes(KDIGO)CKD Work Group.Kidney inter,Suppl.2013;3:1 150.4DM和HT是CKD发生及进展的最主要的危险因素Levev AS et al:Ann Intern Med 2003,139:137-141危险因素易感因素开始因素进展因素ESRD定义对肾脏损害的易感性直接引起肾脏损害发病后,引起肾脏损害加重,肾功能下降加速使肾衰竭发病率、死亡率增加实例老年,CKD家族史,肾脏质量下降,低出生体重,美国少数民族,低收入DM,HT,自身免疫病,系统感染,泌尿系感染,尿路结石,药物毒性大量蛋白尿,高血压,D
3、M血糖控制不佳,吸烟低透析量,临时血管通路,低血浆白蛋白,晚期进入DM:糖尿病HT:高血压CKD:慢性肾病 ESRD:终末期肾病5美国2型糖尿病患者中合并CKD的比例可达40%Koro CE,et al.Clin Ther;2009.31:2608-2617数据来自1999-2004年第4次美国国家健康与营养调查研究对象:年龄20岁的2型糖尿病患者,n=1462CKD40%3期6中国2型糖尿病患者中合并CKD的比例可达64%研究对象:上海市区年龄30岁的2型糖尿病患者,n=1009CKD64%Lu B,et al.J Diabetes&its Complications.2008.96-103
4、7透析患者数(千人)糖尿病:ESRD最常见的病因透析的首要原因糖尿病50.1%肾小球肾炎13%高血压27%其他10%United States Renal Data System.Annual data report.2000.患者数预测95%可信区间19841988199219962000200420080100300200400700600500r2=99.8%243,524281,355520,2408患者数(千人)患者数(千人)对糖尿病和非糖尿病所致ESRD发病率和患病率增长的预测USRDS:2003 ADR.AJKD 42(Suppl 5):S55,20031980199020002
5、0102020 2030020015010050300250发病率糖尿病其他19902000201020202030019801,0007505002501,5001,250患病率糖尿病其他9目录糖尿病是ESRD最重要的原因糖尿病肾病的诊断糖尿病肾病的早期防治控制血糖、控制血压、控制蛋白尿;控制血脂、控制蛋白摄入糖尿病肾病ESRD的治疗10关于糖尿病肾脏疾病传统概念:糖尿病肾病Diabetic nephropathy,DN2007年K/DOQI指南的新概念:糖尿病肾脏疾病Diabetic kidney disease,DKD糖尿病肾小球病Diabetic glomerulopathy,DGNa
6、tional Kidney Foundation.KDOQI Clinical Practice Guigelines and Clinical Practice Recommendations for Diabetes and Chronic KidneyDisease.Am J Kid Dis,2007,49(2 suppl 2):S1-S18211尿白蛋白排泄异常的定义由于尿白蛋白排泄具有较大的变异性,因此,至少需要有两次样本结果异常(首选晨尿,两次检查之间间隔3-6月)才能认为患者已经跨过上述某个阈值留样前24小时内曾进行体力活动,感染,发热,充血性心力衰竭,显著高血糖,怀孕,显著高血
7、压,尿路感染和血尿均可增导致尿白蛋白超过基线值分组正常微量白蛋白尿大量白蛋白尿单一时间点样本(mg/g肌酐)3030-30030024h尿样本(mg/24h)3030-300300一定时间段内的尿样本(ug/min)2020-20020012糖尿病肾脏疾病(DKD)DKD定义包含了尿白蛋白排泄率增加:(1)微量白蛋白尿,白蛋白中度升高,目前认为这一现象与肾功能稳定但大量白蛋白尿和肾衰发生风险增加相关(2)大量白蛋白尿,白蛋白升高更为明显,与肾小球滤过率(GFR)进行性下降,血压升高和肾衰风险升高相关13NDRD非糖尿病肾病(non-diabetic renal disease,NDRD)回顾性
8、研究:8%-81%小样本前瞻性研究:20%-30%1.Eberhard R,Stephan RO.Nephropathy in patients with type 2 diabetes mellitus.NEJM,1999,341(15):1127-1133.2.Eberhard R.Diabetic nephropathy.Saudi J Kidney Dis Transplant,2006,17(4):481-490.14不典型糖尿病肾损害不典型糖尿病肾损害-意大利的Fioretto等肾小球轻微病变基础上,又包含以下任意一项:严重的肾小管间质病变严重的与大血管动脉粥样硬化相关的肾小动脉玻
9、璃样变系膜区无或仅轻度增宽,但肾小球球性硬化比例超过251.Fioretto P,Mauer M,et al.Patterns of renal injury in NIDDM patients with microalbuminuria.Diabetologia,1996,39:1569-1576.2.李学旺,李航.中华肾脏病杂志,200815如何解读尿白蛋白排泄的异常只用白蛋白尿的排泄诊断DKD的局限在大多数情况下,仍然可使用临床指标诊断DKD尿蛋白排泄率正常的患者可以存在晚期DKD微量白蛋白尿患者可能存在显著的肾脏损害,也可能没有肾脏损害的病理学证据由于总人群的糖尿病患病率高,部分患者可
10、能患有其他类型CKD16其他病因引起的诊断线索KDOQI.Am J Kidney Dis.2007;49(2 Suppl 2):S12-154无视网膜病变GFR低或迅速降低蛋白尿急剧增多或出现肾病综合征顽固性高血压ACEI/ARB治疗2-3月GFR下降30%17国际和国内指南建议:动态监测糖尿病患者的肾功能血清肌酐(sCr)水平每年监测一次*尿白蛋白/肌酐比值每年监测一次1.MDRD方程在我国慢性肾脏病患者中的改良和评估.中华肾脏病杂志.2006;22(10):589-595.2.中国2型糖尿病防治指南.北京大学医学出版社.2010年.估算的肾小球率过滤(eGFR)男性 eGFR(mlmin-
11、1/1.73m2)=175X血肌酐-1.234X年龄-0.179女性 eGFR(mlmin-1/1.73m2)=0.79X175X血肌酐-1.234X年龄-0.179sCr单位:mg/dL根据GFR进行CKD分期*无论患者尿白蛋白/肌酐比值是否正常18目录糖尿病是ESRD最重要的原因糖尿病肾病的诊断糖尿病肾病的早期防治控制血糖、控制血压、控制蛋白尿;控制血脂、控制蛋白摄入糖尿病肾病ESRD的治疗19进展和逆转:CKD防止新概念Conceptual Model for CKD2002 KDOQI GuidelinesConceptual Model for CKD(revised)Levey A
12、S.Am J Kidney Dis 2009ComplicationsNormalIncreasedriskDamageGFRKidneyFailureCKDdeathComplicationsNormalIncreasedriskDamageGFRKidneyFailureDeath20糖尿病肾病肾脏病进展的防治糖尿病肾保护及治疗四原则Miyata T.Nephrol Dial Transplant 2006;10:14肾脏疾病进展的促进因素降低血压、治疗微量白蛋白尿,降低血压是基石对任何阶段的糖尿病将血糖控制在正常调整血脂停止吸烟、减肥、锻炼高血压,尤其是肾小球毛细血管内高血压以及产生的高
13、滤过饮食蛋白的供应长期糖尿病继发性甲状旁腺机能亢进脂代谢异常(高甘油三酯血症、高胆固醇血症)蛋白尿代谢性酸中毒21早期诊断显著减少慢性肾脏病进展为终末期肾病的可能研究对象N=121395年龄18T2DM合并CKD回顾性观察性研究,Logistic回归分析评估患者进展为终末期肾病的可能性早期诊断定义:检测sCr的两周内医生做出CKD诊断Meyers JL,et al.Postgrad Med.2011;123(3):133-43研究方法研究结论早期诊断可使患者进展为终末期肾病的危险性减少80%(p0.0001)22慢性肾脏病/终末期肾病中葡萄糖/胰岛素的动态平衡Garg R et al:Diab
14、etes Management in the Kidney Patient.Med Clin N Am 97(2013)135 15623严格控制血糖与肾脏病预后糖尿病患者血糖控制不好会导致微血管及大血管疾病及不良预后,无论在1和2型糖尿病严格控制血糖,可推迟DN和减缓DN的发展速度在明显的糖尿病肾病患者尤其是GFR已经下降者,严格控制血糖能否减缓CKD的进展仍未明确CKD3-5期的CKD患者,严格控制血糖可导致严重的低血糖,3-5期CKD患者个体化的控制血糖是明智的Jun M,et al:Contrib Nephrol.2011;170:196-208.doi:10.1159/0003256
15、64.Epub 2011 Jun 924CKD患者低血糖比高血糖的危害更大加重肾功能不全内分泌学(廖二元主编)急性低血糖减少约22的肾血流肾功能不全肾小球滤过降低1925不同肾功能分期患者的口服降糖药选择一览表26控制血压Hopkins K et al.Clin J Am Soc Nephrol 2009;4:S92S94糖尿病患者,GFR为50ml/min若收缩压为160mmHg平均每年GFR丢失约为12-14ml/min/yr大约4-5年后透析治疗若收缩压低于130mmHg平均每年GFR丢失约为2-5ml/min/yr10-20年内不需要透析治疗27GFR(mL/min/y)Bakris
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