精神科病史采集和病历书写课件(模板).pptx

1、一、精神科病史采集精神科病史采集要遵循的几条原则 u1、病史提供人可以是患者本人、患者家属、其它知情人等。u2、“医师做诊断必须亲自诊查患者”。出于维护患者的隐私权，最大限度地维护患者的利益、尊重患者的知情同意等基本伦理原则。u3、除非患者病情严重到不能正确讲述病史，否则应尽可能让患者自己提供病史。u4、对自己提供病史者，如需要向其他人了解病史，应先征得患者同意。u5、对本人不能提供病史者，应首先向法定监护人或近亲属了解病史。u6、如他们不了解病史（如家在外地的学生，在校发病），则可以先向有关知情人了解病史，但应将病史及了解过程随后告知法定监护人或近亲属。接待患者家属时应注意事项u（1）面对几

2、位家属，可以按照不同的关系分别接待。如先接待配偶，再接待父母和子女。然后再接待其他知情人。如果先接待知情人，应先向法定监护人说明理由，征得同意。u（2）当家属因看法和立场不同而发生争执时，医师应保持中立。u（3）与知情人交谈时只谈和病情有关的内容，不可以将患者的私人情况随便播散。u（4）患者儿的家长报告病史时，应注意观察家长的情绪变化，必要时请幼儿园或学校老师予以补充，但应先向法定监护人说明理由，征得同意。采集病史时注意事项u医生采集病史时，要取得患者家属和知情人的合作，向供史人讲明采集病史的重要性，然后耐心倾听他们介绍有关病史。由于提供病史人缺乏精神病专业只是，接触患者可能有局限性，有的可能

3、带有主观或某些偏见，因此他们提供的病史可能是不完整和不准确的，常见以下几种情况：u 1、过分强调精神因素的作用。总是讲述他们认为对患者产生了精神刺激的事件，加上大量的主观性评论。此时要适当地提出问题将话题转移到精神异常的转变过程上来。u 2、强调精神异常，忽视躯体异常。患者精神异常的出现令家属感到不安和不知所措，此时家属会详细描述患者不正常的种种表现，躯体情况常被忽视，这对器质性精神障碍非常不利。此时，医生应主动问及有无发热等躯体情况。同时应注意了解起病当时有无某种诱因、环境变化等生活事件发生，以及本次发病与这些因素存在联系等。病人有否表现精神恍惚、茫然及伴有无目的动作。注意患者的表情、姿势、

4、声调、内心体验及情感强度、稳定性，情感与其它精神活动的关系等。有无其它精神疾病、癫痫、遗传性疾病、精神发育迟滞、先天性残疾和重要的躯体疾病者；神经系统：无头晕、头痛、惊厥、抽搐及昏迷史。听诊：肠鸣音正常，35/min，胃区无振水声，肝、脾区无摩擦音，未闻及血管杂音。（1）病史收集方式除口头询问外，也要收集患者在发病前后的有关书写材料（如信件、作品），这往往会反映出患者的个性心理特征、思维方面的异常以及情感体验等。性别：女 住址:躯体及神经系统检查未见异常。神经系统疾病史、心身疾病史、中毒史、重要躯体疾病及重大手术史、颅脑外伤、抽搐、昏迷史及药瘾酒瘾史、药物过敏史等。关节无红肿、畸形及运动障碍。

5、女病人的经期情况（精神症状、情绪）；（3）面部表情与情感反应认识活动：言语及思维内容言语清楚，回答切题，未发现联想障碍。我爱人对我不好，外面有女人，还私养个女儿。然后再接待其他知情人。对工作人员与其他病人的接触有无不同。思维内容和结构：包括各种妄想、主观体验的思维障碍如思维插入、思维评论、思维被广播、思维被洞悉、被控制感、强迫观念、矛盾观念、内向性思维、语词新作等。4、病史的记录：病史记录是在前两个环节后进行，是实在有条理的分析整理后进行的。月经史：14（34）/（2830），量中等，无痛经史，末次月经时间1991-11-20。u 3、提供阳性症状多，而忽视了早期症状和不太明显的阴性症状。患者

6、出现幻觉、妄想、兴奋等阳性症状显而易见，家属也能由此判断出这是明显的精神异常，而对早期症状和阴性症状却不能直接判断，结果可能会影响对患者总病程的判断。u 4、提供情绪和行为的异常多，忽视患者思维和内心的异常体验。在采集病史时，医生需要善于引导，才可取得较为客观而全面的真实材料。病史采集中还有其他一些需要注意的问题 u（1）病史收集方式除口头询问外，也要收集患者在发病前后的有关书写材料（如信件、作品），这往往会反映出患者的个性心理特征、思维方面的异常以及情感体验等。u（2）采集老年患者的病史更应询问有无脑器质性疾病的可能，如意识障碍、人格改变和智能障碍等。u（3）住院患者在采集病史前，应认真阅读

7、门诊或急诊病历及转诊记录，以便掌握重点，但也不应受上述资料的限制而影响独立思考。如系再入院者，应认真复习上次病历，以免过多的重复，并在可能范围内重点询问末次入院后至此次住院前的病史。此外，也可补充过去病历中的不完整部分。u（4）要掌握比较全面的情况，避免先入为主等的片面性。u（5）要注意精神科知识与其他临床各科知识的交叉，避免因其他各科知识的不足导致诊断错误。病史采集主要步骤u 1、病史采集是做出正确诊断的重要环节。病史采集和精神检查相互联系和影响。病史采集和病种检查有时需交叉和反复进行，才能得到满意的结果。主要过程如下：u 2、病史的获取：通过倾听患者家属和知情人的述说，从中获取有诊断意义的

8、材料。u 3、分析和整理：以 专业知识为基础，对取得的材料进行分析、判断和综合，摒弃无临床意义的内容（“去伪存真”），最终形成有条理的病史材料。u 4、病史的记录：病史记录是在前两个环节后进行，是实在有条理的分析整理后进行的。文字描述应准确清晰并应体现出诊断和鉴别诊断思路。二、精神科病历书写基本内容u（一）一般情况u患者的姓名、性别、年龄、婚姻、文化、职业、民族、出生，宗教信仰、现住址与通信地址、入院日期、供史人情况（姓名、与患者关系、联系电话等）、病史的可靠性评价。u（二）（代）主诉u对现病史的发病异常表现、发病方式、病程特点、病程时间等的高度概括，充分表达出本次就诊的理由。通常不超过25个

9、字。（可根据转院病历摘要介绍内容，结合护送人员介绍的病情，简明扼要地描述其就医的主要症状表现及病期）u。u（三）现病史u要注意查明与发病有关因素、发病的具体日期，起病的急缓、临床症状表现及病情演变情况等。按照症状发生先后，依次描述。症状波动时，注意了解患者当时的处境。入院前接受过哪些治疗及疗效如何。与现病史密切相关的以往精神疾病病史，应在现病史中描述。患有器质性疾病尚未痊愈者，不论病史多久，均应在现病史中另段叙明。u1、起病时间与发病形式：在初步获知起病日期后，应反问一下：“在此之前是否一切正常？”以进一步确认。同时应注意了解起病当时有无某种诱因、环境变化等生活事件发生，以及本次发病与这些因素

10、存在联系等。u2、早期症状：应注意了解患者明显发病前有无生活习性、学习及工作热情、态度与状况、人际交往、个人日常卫生习惯、兴趣、睡眠、个性、行为等方面的变化。u 3、症状的发生、发展与演变：按发生的时间次序从首发症状开始描述各种症状的具体情况、背景条件、变化特点、持续时间、相互联系和造成后果等方面。u*主要临床相：分主次及按症状出现的时间顺序详细而精练、具体地描述症状发生发展过程；需区别不同症状出现及表现的轻重缓急、症状之间相互关系、症状与病前因素的关系(必然、偶然、诱因)、社会功能和人格的变化、曾经进行过的诊治情况。有否间歇期、躯体情况、与其它疾病有关的重要症状及自杀、外走和伤人毁物言行。需

11、要注意在症状出现前是否存在完全正常时期。如病程较长，应特别强调最近一年和或最近一月的症状表现。询问、记录是否存在继发于精神症状的躯体情况，如拒食者有无脱水及电解质紊乱，有无营养不足；木僵病人有无褥疮；自杀行为后的外伤和内脏受损；以及药物治疗引起的不良反应等。这是病史采集和书写不能疏忽之处。u4、既往诊治经过：历次就诊的时间、地点，医生诊断及处理，特别是用药的品种、剂量、治疗反应与症状的发作/缓解形式等。u5、发病后的一般情况：发病后的日常生活、工作学习、起床饮食与社会交往等方面的整体情况，有无伤人毁物、自残自杀等现象发生。6、间歇期有否残存症状：二次以上患病者间歇期有否性格改变、社会功能下降或

12、受损及类神经衰弱症状。由于提供病史人缺乏精神病专业只是，接触患者可能有局限性，有的可能带有主观或某些偏见，因此他们提供的病史可能是不完整和不准确的，常见以下几种情况：思维内容和结构：包括各种妄想、主观体验的思维障碍如思维插入、思维评论、思维被广播、思维被洞悉、被控制感、强迫观念、矛盾观念、内向性思维、语词新作等。颈部：颈软，无压痛，运动自如，无静脉怒张及异常血液搏动。4、婚恋经历和家庭状况：有无恋爱史，恋爱中有无挫折，结婚年龄，夫妻关系。注意患者的表情、姿势、声调、内心体验及情感强度、稳定性，情感与其它精神活动的关系等。神经系统：无头晕、头痛、惊厥、抽搐及昏迷史。胸部 胸廓对称无畸形，胸壁无肿

13、块及扩张血管，胸骨无压痛。*主要临床相：分主次及按症状出现的时间顺序详细而精练、具体地描述症状发生发展过程；然后再接待其他知情人。幼年曾按时接种卡介苗、牛痘等疫苗。4）记忆力：记忆减退，记忆增强，有无遗忘、错构及虚构。（2）言语：对兴奋病人观察言语的联贯性及其内容如何，有无模仿言语，吐字是否清晰，音调高低，是否用手势或表情示意。病史采集和精神检查相互联系和影响。坚持服药，注意自我锻炼，逐步改变内向性格。4、病史的记录：病史记录是在前两个环节后进行，是实在有条理的分析整理后进行的。他们家安了窃听器，要监视我，和我爱人一道害我。需区别不同症状出现及表现的轻重缓急、症状之间相互关系、症状与病前因素的

14、关系(必然、偶然、诱因)、社会功能和人格的变化、曾经进行过的诊治情况。口腔：口唇色泽正常，无口臭，口腔粘膜无溃疡，牙龈无肿胀出血，舌质淡红，苔薄白，伸舌居中、无震颤，扁桃体不肿大，咽部无充血，软腭抬举对称，悬雍垂居中，咽反射存在。因此，不敢吃饭、睡觉，并到处诉说随时听到丈夫在骂她，认为邻居装了窃听器，伙同丈夫监视她，常对空指骂，半夜殴打丈夫，拖到法院要求离婚。当摆动病人肢体时有何反应，肌张力情况。如情感高涨、情感低落、焦虑、情感淡漠、情感倒错、情感迟钝、病理性激情等。u（四）既往史u包括一般健康状况，此前发生的与本次就诊无直接关系的疾病史（如有直接关系，则应纳入现病史）。尤其注意从幼年起有否精

15、神疾病史、儿童期有无发热、惊厥抽搐史；神经系统疾病史、心身疾病史、中毒史、重要躯体疾病及重大手术史、颅脑外伤、抽搐、昏迷史及药瘾酒瘾史、药物过敏史等。（如有，则扼要记录其主要症状表现及治疗经过。对再次入院患者，应记录其末次出院日期，出院后工作、学习和服药维持治疗情况，以及了解与再发有关的因素等。）u（五）个人史u 精神科病史中的个人史采集十分重要，应较为全面地反映患者的成长和生活经历以及人格特点。u 1、生长发育情况：母孕期与分娩情况，早期发育情况（应包括开始认人、开始说话、开始走路等的时间），成长环境（如是否长期与父母分离，与父母关系、家庭氛围等），幼儿园经历等。u 2、受教育情况：包括在校

16、成绩、爱好的学科、与老师同学相处、在校期间有无违纪和逃学以及最终学历等。u 3、职业和工作经历：目前从事何种职业，能否胜任工作，工作中的人际关系，是否经常变换工作，是否经常违反劳动纪律或违法。u4、婚恋经历和家庭状况：有无恋爱史，恋爱中有无挫折，结婚年龄，夫妻关系。u5、月经、生育史。u6、重大生活事件：了解过去生活中遭受的重大某种创伤及患者对此的反应方式，更须关注本次发病前有无重大的生活事件。u7、病前性格特点：包括患者的性情脾气、适应环境能力的强弱、平时的情绪表露、人与人之间的关系、日常生活习惯与兴趣、嗜好和信念。说明属于何种性格特征倾向性。u（六）家族史u了解患者主要家庭成员的构成、关系

17、等情况。详细了解父母二系三代中有无与患者同病者；有无其它精神疾病、癫痫、遗传性疾病、精神发育迟滞、先天性残疾和重要的躯体疾病者；人格异常者、滥用酒和药物者；有无自杀者以及违法犯罪；父母是否近亲婚配；家庭关系是否融洽等。（了解家庭生活情况，家族成员间的关系，以及家庭环境对患者的影响程度等。）体格检查u按体格检查和神经系统检查要求进行系统检查。u一般体检如无阳性体征，记录从简。精神状况检查（合作病人）（1）一般表现（2）认识活动（3）情感活动（4）意志、动作和行为（5）自知力1.一般表现 1）病人的外貌、衣着、修饰、步态，有无奇装异服，特殊打扮，年貌是否相符，是否整洁，姿势、手势有无异常，面部表情

18、有何特点等。2）意识状况：清醒、朦胧、混浊、谵妄、昏睡、昏迷。3）定向力时间、地点及人物定向能力；自我定向等。4）接触情况主动或被动，合作情况及程度，对周围环境的态度等（合作、多礼、谦逊、倔强、粗暴、骄横、恐惧、退缩、孤僻、拘泥）。5）日常生活仪表、饮食、大小便及睡眠；女病人的经期情况（精神症状、情绪）；1）知觉障碍：错觉：种类，出现时间及频度，与其它精神症状的关系及影响。幻觉：种类，出现时间及频度，性质，对病人情感、行为的影响；与其它精神症状的关系及影响。感知综合障碍：种类，出现时间与性质等。2）注意力：（集中、散漫、增强、随境转移、迟钝），可能的影响因素。2 2、认知活动、认知活动3）思维

19、障碍：思潮及思维形式：语量和语速的异常，有无思维迟缓、思维奔逸、思维中断、思维贫乏、思维松弛及破裂性思维等。思维内容和结构：包括各种妄想、主观体验的思维障碍如思维插入、思维评论、思维被广播、思维被洞悉、被控制感、强迫观念、矛盾观念、内向性思维、语词新作等。若有妄想，其种类、内容、性质、出现时间、发展动态、涉及范围、是否固定或成系统、荒谬程度或现实程度，与其它精神症状的关系。4）记忆力：记忆减退，记忆增强，有无遗忘、错构及虚构。5）智能：一般常识、专业知识、计算力、理解力、分析综合及抽象慨括能力等。3、情感活动u 包括稳定和持续的情绪状态及其与思维、行为、外界环境的适切性。如情感高涨、情感低落、

20、焦虑、情感淡漠、情感倒错、情感迟钝、病理性激情等。注意患者的表情、姿势、声调、内心体验及情感强度、稳定性，情感与其它精神活动的关系等。（4）意志、动作和行为8岁上学，成绩良好，1973年初中毕业后分配到现单位工作，平时工作主动性差，病前性格敏感多疑，孤僻胆小，无特殊爱好，无知心朋友。1kPa，身高162cm,发育正常，营养中等，神志清晰，检查欠合作。入院情况及治疗经过：患者女性，30岁，工人，因猜疑丈夫有外遇，加害于自己8个月，消极3周入院。触诊：心尖搏动在左第五肋间锁骨中线内侧1cm处最强，无抬举性冲动、震颤及心包摩擦感。意志行为：主动言语较少，无主动要求，对未来无打算，无特殊姿态及怪异动作

21、。*主要临床相：分主次及按症状出现的时间顺序详细而精练、具体地描述症状发生发展过程；同时应注意了解起病当时有无某种诱因、环境变化等生活事件发生，以及本次发病与这些因素存在联系等。一般表现：患者由母亲陪同步入病室，意识清晰，仪容不整，蓬头垢面，接触被动，注意力不能长时集中，东张西望，对周围环境存在戒心。女病人的经期情况（精神症状、情绪）；你是哪一年参加工作的？定向力及自知力：时间、地点、人物及自身处境的辨认能力正常。认识活动：言语及思维内容言语清楚，回答切题，未发现联想障碍。5、发病后的一般情况：发病后的日常生活、工作学习、起床饮食与社会交往等方面的整体情况，有无伤人毁物、自残自杀等现象发生。（

22、2）言语：对兴奋病人观察言语的联贯性及其内容如何，有无模仿言语，吐字是否清晰，音调高低，是否用手势或表情示意。（2）言语：对兴奋病人观察言语的联贯性及其内容如何，有无模仿言语，吐字是否清晰，音调高低，是否用手势或表情示意。精神科病史中的个人史采集十分重要，应较为全面地反映患者的成长和生活经历以及人格特点。由于提供病史人缺乏精神病专业只是，接触患者可能有局限性，有的可能带有主观或某些偏见，因此他们提供的病史可能是不完整和不准确的，常见以下几种情况：肛门无外痔、肛裂及肛瘘。男的在外面乱搞，想害死我。听诊：肠鸣音正常，35/min，胃区无振水声，肝、脾区无摩擦音，未闻及血管杂音。你们和我丈夫联合起来

23、，把我关在医院里，好让他们胡搞，你们听，他们睡在一起，一面乱搞，一面还在骂我，死不要脸（把耳朵用手指塞住）”。如果先接待知情人，应先向法定监护人说明理由，征得同意。如先接待配偶，再接待父母和子女。2、受教育情况：包括在校成绩、爱好的学科、与老师同学相处、在校期间有无违纪和逃学以及最终学历等。未触及肿块、异常搏动及波动。（2）当家属因看法和立场不同而发生争执时，医师应保持中立。*主要临床相：分主次及按症状出现的时间顺序详细而精练、具体地描述症状发生发展过程；对现病史的发病异常表现、发病方式、病程特点、病程时间等的高度概括，充分表达出本次就诊的理由。因此，不敢吃饭、睡觉，并到处诉说随时听到丈夫在骂

24、她，认为邻居装了窃听器，伙同丈夫监视她，常对空指骂，半夜殴打丈夫，拖到法院要求离婚。（5）要注意精神科知识与其他临床各科知识的交叉，避免因其他各科知识的不足导致诊断错误。注意患者的表情、姿势、声调、内心体验及情感强度、稳定性，情感与其它精神活动的关系等。按精神科监护、I级护理，防消极，防冲动。此外，也可补充过去病历中的不完整部分。患者参加心理治疗的当天，必须有相应的心理治疗记录。按精神科监护、I级护理，防消极，防冲动。总是讲述他们认为对患者产生了精神刺激的事件，加上大量的主观性评论。他们说打电话了吗？就是听窃听器。他们家安了窃听器，要监视我，和我爱人一道害我。4、婚恋经历和家庭状况：有无恋爱史

25、，恋爱中有无挫折，结婚年龄，夫妻关系。由于提供病史人缺乏精神病专业只是，接触患者可能有局限性，有的可能带有主观或某些偏见，因此他们提供的病史可能是不完整和不准确的，常见以下几种情况：情感淡漠，有言语性幻听及明显的牵连观念，嫉妒、被害妄想，内容荒谬离奇，有泛化趋势，智力正常，定向力完整，自知力缺失。4、意志、动作和行为 意志减退或增强，本能活动的减退或增强，有无奋、木僵及怪异的动作行为。注意其稳定性及冲动性，与其它精神活动的关系等。u 5、自知力u 缺如、有部分自知力及自知力基本完整。精神状况检查（不合作病人）u（1）一般表现u（2）言语u（3）面部表情与情感反应u（4）动作和行为u1）意识状态

26、：从病人的自发语言、面部表情、生活自理情况及行为进行判断。u2）定向力：通过病人的自发言语、生活起居及对经常接触医护人员的反应情况作出判定。u3）姿态：姿势是否自然，有无不舒服的姿势，姿势是否长时间不变或多动不定。当摆动病人肢体时有何反应，肌张力情况。u4）日常生活：饮食及大小便能否自理，女病人能否主动料理经期卫生。对治疗护理的态度如何，睡眠情况。（1）一般表现u（2）言语：对兴奋病人观察言语的联贯性及其内容如何，有无模仿言语，吐字是否清晰，音调高低，是否用手势或表情示意。缄默不语病人是否能用文字表达出来，有无失语症表现。u（3）面部表情与情感反应：面部表情如呆板、欣快、愉快、忧愁、焦虑等，有

27、无变化，对工作人员及家属亲友等有何反应。在无人时病人是闭眼、凝视、暗自流泪或警惕周围事物的变动。当询问病人有关内容时，有无情感流露。病人有否表现精神恍惚、茫然及伴有无目的动作。u（4）动作和行为：有无本能活动亢进、蜡样屈曲、动作增多或减少、刻板动作、模仿动作及重复动作、冲动自伤自杀行为，对命令的行为是否服从，是否有抗拒、违拗、躲避、攻击及被动服从等。对工作人员与其他病人的接触有无不同。辅助检查辅助检查u1.实验室及影像检查：血常规、尿常规、大便常规、肝功能、肾功能、电解质、心电图、脑电图、胸部X线透视。结合病史和临床表现，有针对性地进行某些检查，如空腹血糖，血药浓度测定、经颅多谱勒等。u2.心

28、理测查三、精神科病历举例u完整病历（大病历）u姓名：刘 工作单位职别:u性别：女 住址:u年龄：30岁 入院日期:1991-12-12u婚否：已婚 病史采取日期1991-12-12u籍贯：市 病史记录日期1991-12-12u民族:汉 病情陈述者：秦，患者母亲，联系电话（固话，手机），欠详，可靠u主诉 猜疑丈夫有外遇，并加害于她8个月，消极3周。u现病史 患者自4月初始，无端猜疑丈夫有外遇，尾随其后跟踪监视，凡见其与异性交谈，即认为是“谈情说爱”，为此夫妻经常口角。6月10日上街，路遇女邻居带着12岁女儿在商店购物，丈夫含笑问好，患者当即认定该女孩乃他俩的“私生子”，勃然大怒，动手抓打丈夫。u

29、此后，疑心更重，认为丈夫在饭内放毒，趁熟睡时用电麻死她，好另觅新欢。因此，不敢吃饭、睡觉，并到处诉说随时听到丈夫在骂她，认为邻居装了窃听器，伙同丈夫监视她，常对空指骂，半夜殴打丈夫，拖到法院要求离婚。u11月下旬后，情绪消沉、坐卧不宁，觉得活着没意思，欲买敌敌畏自杀，因被商店人员阻止而未遂。近月来生活疏懒被动，饮食不规则，有时彻夜不眠。11月30日经我院门诊，诊断为“精神分裂症”，给以氯丙嗪治疗，因患者抗拒服药，家庭管理困难，收入住院。u既往史 平素体健，3岁时患“麻疹”两周痊愈，否认有其他急性传染病史。幼年曾按时接种卡介苗、牛痘等疫苗。1979年、1980年曾接种四联疫苗。u 系统回顾u 五

30、官：无经常眼痛、视物模糊、耳痛、鼻阻、流脓涕、咽痛等病史。u 呼吸系统：无慢性咳嗽、咯痰、咯血及呼吸困难史。u 循环系统：无心慌、气急、下肢浮肿及夜间阵发性呼吸困难史。u 消化系统：无腹痛、腹泻、呕吐、呕血、黑便及黄疸史。u 血液系统：无皮肤粘膜出血、瘀斑及牙龈出血史。u 内分泌系统：无怕冷、怕热，多汗、多食、多尿及肥胖史。u 泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难史。u 神经系统：无头晕、头痛、惊厥、抽搐及昏迷史。u 运动系统：无四肢关节红肿、疼痛、运动障碍、脱位及骨折史。u 外伤、手术史：无。u 中毒及过敏史：无。u个人史 生于南昌市，系第二胎，足月顺产，母孕期健康，幼年发育正常

31、。8岁上学，成绩良好，1973年初中毕业后分配到现单位工作，平时工作主动性差，病前性格敏感多疑，孤僻胆小，无特殊爱好，无知心朋友。6月10日上街，路遇女邻居带着12岁女儿在商店购物，丈夫含笑问好，患者当即认定该女孩乃他俩的“私生子”，勃然大怒，动手抓打丈夫。（4）动作和行为：有无本能活动亢进、蜡样屈曲、动作增多或减少、刻板动作、模仿动作及重复动作、冲动自伤自杀行为，对命令的行为是否服从，是否有抗拒、违拗、躲避、攻击及被动服从等。触诊：语音震颤两侧相等，无摩擦感。男的在外面乱搞，想害死我。在饭里放毒药，睡着时用电麻我。外伤、手术史：无。错觉：种类，出现时间及频度，与其它精神症状的关系及影响。皮肤

32、 色泽正常，弹体好，无水肿、多汗、皮疹、紫癜、黄疸及皮下结节。6、间歇期有否残存症状：二次以上患病者间歇期有否性格改变、社会功能下降或受损及类神经衰弱症状。8.如系再入院者，应认真复习上次病历，以免过多的重复，并在可能范围内重点询问末次入院后至此次住院前的病史。认识活动：言语及思维内容言语清楚，回答切题，未发现联想障碍。关节无红肿、畸形及运动障碍。由于提供病史人缺乏精神病专业只是，接触患者可能有局限性，有的可能带有主观或某些偏见，因此他们提供的病史可能是不完整和不准确的，常见以下几种情况：意志行为：主动言语较少，无主动要求，对未来无打算，无特殊姿态及怪异动作。五官：无经常眼痛、视物模糊、耳痛、

33、鼻阻、流脓涕、咽痛等病史。智能：远、近记忆无障碍，一般计算无困难，分析与综合能力正常，一般常识掌握尚佳。2、受教育情况：包括在校成绩、爱好的学科、与老师同学相处、在校期间有无违纪和逃学以及最终学历等。此时要适当地提出问题将话题转移到精神异常的转变过程上来。神经系统 颅神经未见异常，眼底正常，肢体运动及感觉正常，两侧肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、膝腱反射、跟腱反射、腹壁反射均正常，未引出病理反射，无脑膜刺激征。然后再接待其他知情人。我爱人对我不好，外面有女人，还私养个女儿。u月经史：14（34）/（2830），量中等，无痛经史，末次月经时间1991-11-20。u1987年与现丈夫自由恋爱，1

34、990年2月结婚，夫妻感情尚好，丈夫作风正派。1990年3月怀孕，5月中旬人流，近2月因夫妻间无法共同生活已分居。u家族史 丈夫体健。父母及一兄一妹身体健康，舅舅有“精神病”史15年，1983年死于“心脏病”，表兄有“精神分裂症”史5年，在我院门诊治疗，目前病情较稳定。体格检查u一般状况 体温37.2，脉搏76/min，呼吸18/min，血压15.2/10.1kPa，身高162cm,发育正常，营养中等，神志清晰，检查欠合作。u皮肤 色泽正常，弹体好，无水肿、多汗、皮疹、紫癜、黄疸及皮下结节。u淋巴结 全身浅表淋巴结均不肿大。u 头部u 头颅：大小形状正常，无外伤及疤痕。头发浓黑，分布均匀。u

35、眼部：眉毛无脱落，睫毛无倒生，眼睑无浮肿，眼球不突出，运动自如，球睑结膜无充血水肿，巩膜无黄染，角膜透明，两侧瞳孔等大同圆，对光反应灵敏，调节的正常。两眼近视均1.5，远视力未查。u 耳部：两侧耳廓无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛，听力粗测正常。u 鼻部：无畸形及阻塞，外鼻道无分泌物及血迹，鼻甲无肥大，鼻中隔无偏曲，嗅觉正常，各鼻窦区无压痛。u 口腔：口唇色泽正常，无口臭，口腔粘膜无溃疡，牙龈无肿胀出血，舌质淡红，苔薄白，伸舌居中、无震颤，扁桃体不肿大，咽部无充血，软腭抬举对称，悬雍垂居中，咽反射存在。u颈部：颈软，无压痛，运动自如，无静脉怒张及异常血液搏动。气管居中，甲状腺不肿大，无结节，震

36、颤、压痛及血管杂音。u胸部 胸廓对称无畸形，胸壁无肿块及扩张血管，胸骨无压痛。乳房发育正常、对称，无压痛，未触及包块。u肺脏 视诊：呈胸式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动两侧对称。u 触诊：语音震颤两侧相等，无摩擦感。u 叩诊：反响正常，肺下界在肩胛下角线第9肋间，呼吸移动度4cm。u 听诊：呼吸音及语音传导双侧对称，无增强或减低现象，无摩擦音及干、湿性罗音。u 心脏 视诊：心前区无隆起，心尖搏动在左第5肋间、锁骨中线内侧1cm处，搏动范围1cm。u 触诊：心尖搏动在左第五肋间锁骨中线内侧1cm处最强，无抬举性冲动、震颤及心包摩擦感。u 叩诊：心界不大，如右表。u 右(cm)肋间左(cm)u 1

37、.7 2.5u 2.5 4.4u 3.4 6.5u 8.6u 锁骨中线距前正中线9.4cm。u 听诊：心率76/min，律齐，各瓣音区心音正常，未闻及杂音，P2A2，无心包摩擦音。u腹部 视诊：腹壁平坦、对称，无静脉曲张及胃肠蠕动波，脐部下凹。u 触诊：腹壁柔软，无压痛及反跳痛。未触及肿块、异常搏动及波动。肝、脾、胆囊、两肾均未触及。u 叩诊：肝浊音上界在右锁骨中线第5肋间，肝、脾区无叩击痛，腹部无移动性浊音。u 听诊：肠鸣音正常，35/min，胃区无振水声，肝、脾区无摩擦音，未闻及血管杂音。u外阴及肛门 外生殖器发育正常，外阴部未见溃疡、白斑。肛门无外痔、肛裂及肛瘘。u脊柱及四肢 脊柱无畸形

38、、压痛及叩击痛。肋脊角无压痛及叩击痛。四肢无畸形、杵状指、趾、水肿、外伤、骨折及静脉曲张。关节无红肿、畸形及运动障碍。甲床无微血管搏动，股动脉及肱动脉无枪击音，桡动脉搏动正常，血管壁硬度正常。u神经系统 颅神经未见异常，眼底正常，肢体运动及感觉正常，两侧肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、膝腱反射、跟腱反射、腹壁反射均正常，未引出病理反射，无脑膜刺激征。植物神经系统未见异常。精神检查u一般表现：患者由母亲陪同步入病室，意识清晰，仪容不整，蓬头垢面，接触被动，注意力不能长时集中，东张西望，对周围环境存在戒心。u感知觉：有言语性幻觉，无错觉及感知综合障碍。一个人时耳朵里听到有什么声音吗？他（指丈夫）随

39、时都在骂我，该打，该死，还让我去当妓女。现在还有吗？有时有。（侧耳倾听）听得清楚吗？很清楚。看到过人吗？没有找到。u认识活动：言语及思维内容言语清楚，回答切题，未发现联想障碍。有明显的牵连观念，嫉妒、被害妄想，内容荒谬离奇，有泛化趋势。你是什么时候结婚的？82年3月，结婚一年多就不好了。为什么不好？男的在外面乱搞，想害死我。和谁乱搞？和很多人,有老太婆，也有年轻的；还私养了个女儿，都十多岁了，你抓到过吗？看到过他们讲话，没有抓到过。讲话就是有意思吗？他自己说讲着玩，就是玩女人。他是怎么害你的？在饭里放毒药，睡着时用电麻我。你看到过吗？没看到。是感觉到的，吃饭后胃痛。为什么想害你？骗我的嫁妆，想

40、另找一个。你告过他吗？告过，单位的人不管。邻居好吗？他们家安了窃听器，要监视我，和我爱人一道害我。你怎么知道的？他们说打电话了吗？就是听窃听器。u智能：远、近记忆无障碍，一般计算无困难，分析与综合能力正常，一般常识掌握尚佳。你是哪一年参加工作的？你是哪一年参加工作的？19801980年初中毕业后分到缝纫机厂的。年初中毕业后分到缝纫机厂的。早上吃的什么饭？早上吃的什么饭？两个馒头，一点酱菜。（对）两个馒头，一点酱菜。（对）请记住请记住375964375964两分钟后复诵两分钟后复诵3759643759641 1斤鸡蛋斤鸡蛋1.151.15元，买一斤半需多少钱？元，买一斤半需多少钱？很快即回答很快

41、即回答1.731.73元。元。小孩和矮子有什么不同？小孩和矮子有什么不同？小孩是年龄小，矮子个子小。小孩是年龄小，矮子个子小。“画蛇添足”是什么意思？多此一举。多此一举。桔子和香蕉有什么异同处？桔子和香蕉有什么异同处？都是水果，样子、味道不一样。都是水果，样子、味道不一样。一斤铁和一斤棉花哪个重？一斤铁和一斤棉花哪个重？一样重。一样重。u情感反应：淡漠，与思维内容及环境不协调，面带笑容地谈论丈夫有外遇，加害自己的过程，有时无故发笑。有什么伤心事吗？我爱人对我不好，外面有女人，还私养个女儿。家里人对你好吗？他（指丈夫）要害死我，娘家人不帮我说话，单位也不管。（面露笑容）那你怎么办呢？管他的。（无

42、故发笑）u意志行为：主动言语较少，无主动要求，对未来无打算，无特殊姿态及怪异动作。u定向力及自知力：时间、地点、人物及自身处境的辨认能力正常。对疾病过程竟毫无认识，自知力缺失。你叫什么名字？杜丽丽。今年多大了？30岁。现在是什么时间？上午，刚吃过早饭就来了。（对）谁陪你来的？我母亲。这里是什么地方？精神病院。你有毛病吗？没有，我很好。为什么住到医院里来了？他们冤枉我，把我送来的。准备住多长时间？一季度。u检验及其他检查u血常规：红细胞4.51012/L，血红蛋白125g/L，白细胞6.5109/L,N68%,L29%,E3%。u尿常规：无异常 粪常规：黄、软、镜检无异常。uX线胸片：心、肺正常

43、。u小结u患者女性，30岁，工人，因猜疑丈夫有外遇，加害于自己8个月，消极3周入院。病前性格内向，敏感而多疑，其丈夫作风正派，夫妻感情尚好，无明显诱发因素，家族中舅舅和表兄有“精神病”史。躯体及神经系统检查未见异常。精神检查见意识清晰，仪容不整，蓬头垢面，接触被动，注意力不集中，对周围环境怀有戒心。情感淡漠，有言语性幻听及明显的牵连观念，嫉妒、被害妄想，内容荒谬离奇，有泛化趋势，智力正常，定向力完整，自知力缺失。u初步诊断:精神分裂症 偏执型u医师签名诊断讨论及诊疗计划u（一）诊断讨论u初步诊断：精神分裂症 偏执型。u诊断依据 病前性格内向，敏感而多疑，有明确重型精神病家族史。发病年龄30岁，

44、慢性起病，病程8个月，持续进展。主要表现为明确的牵连观念，嫉妒、被害妄想，内容荒谬离奇，有泛化趋势。知、情、意三者不协调，情感、行为受幻觉、妄想支配，无自知力。意识清晰，智力正常，躯体及神经系检查未见异常，可除外器质性精神病及精神发育不全。小孩是年龄小，矮子个子小。他（指丈夫）要害死我，娘家人不帮我说话，单位也不管。病史采集和精神检查相互联系和影响。说明属于何种性格特征倾向性。精神科病史中的个人史采集十分重要，应较为全面地反映患者的成长和生活经历以及人格特点。4、婚恋经历和家庭状况：有无恋爱史，恋爱中有无挫折，结婚年龄，夫妻关系。智能：远、近记忆无障碍，一般计算无困难，分析与综合能力正常，一般

45、常识掌握尚佳。患者参加心理治疗的当天，必须有相应的心理治疗记录。皮肤 色泽正常，弹体好，无水肿、多汗、皮疹、紫癜、黄疸及皮下结节。有明显的牵连观念，嫉妒、被害妄想，内容荒谬离奇，有泛化趋势。11月30日经我院门诊，诊断为“精神分裂症”，给以氯丙嗪治疗，因患者抗拒服药，家庭管理困难，收入住院。结合病史和临床表现，有针对性地进行某些检查，如空腹血糖，血药浓度测定、经颅多谱勒等。8岁上学，成绩良好，1973年初中毕业后分配到现单位工作，平时工作主动性差，病前性格敏感多疑，孤僻胆小，无特殊爱好，无知心朋友。3）姿态：姿势是否自然，有无不舒服的姿势，姿势是否长时间不变或多动不定。幼年曾按时接种卡介苗、牛

46、痘等疫苗。因此，不敢吃饭、睡觉，并到处诉说随时听到丈夫在骂她，认为邻居装了窃听器，伙同丈夫监视她，常对空指骂，半夜殴打丈夫，拖到法院要求离婚。我爱人对我不好，外面有女人，还私养个女儿。父母及一兄一妹身体健康，舅舅有“精神病”史15年，1983年死于“心脏病”，表兄有“精神分裂症”史5年，在我院门诊治疗，目前病情较稳定。1980年初中毕业后分到缝纫机厂的。内分泌系统：无怕冷、怕热，多汗、多食、多尿及肥胖史。症状波动时，注意了解患者当时的处境。鉴别诊断u偏执型精神病：其特点为持久的偏执性妄想，行为和情感反应与妄想一致，一般无幻觉及人格障碍。本病人临床特点与其不符，可除外。u抑郁症：以情感低落、联想

47、迟缓、意志减退为主征，一般和知、情、意三者协调统一。本病人虽有消极自杀言行，主要是受幻觉、妄想支配，亦可除外此病。（二）诊疗计划u 1.按精神科监护、I级护理，防消极，防冲动。u 2.氯丙嗪50mg，2/d，渐加至治疗量，必要时加用苯海索（安坦）2mg,2/d。u 3.进一步查血、尿、大便常规；查肝、肾功能；查心电图及胸部X线检查、脑电图。u 预后估计 患者为精神分裂症，慢性起病，病程短，未经治疗，预计近期疗效较好，但有明确家族遗传史，远期疗效欠佳。u 医师签名：/u 病程记录u 1991-12-12患者女性，30岁，工人，因猜疑丈夫有外遇，加害于自己8个月，于今日入院。精神检查：仪容不整，蓬

48、头垢面，接触被动，情感淡漠。明显的躁动，在病房内大吵大闹，说医院工作人员和其丈夫串通一起来整她，伴有明显言语性幻听，如“好呀！你们和我丈夫联合起来，把我关在医院里，好让他们胡搞，你们听，他们睡在一起，一面乱搞，一面还在骂我，死不要脸（把耳朵用手指塞住）”。u 鉴于情感、思维、行为均有明显障碍，有明显迫害妄想及幻听，内容荒谬，脱离现实而分裂色彩明显，初步诊断精神分裂症，为控制其兴奋、躁动，给予肌注氯丙嗪50mg，半小时后安静卧床，仍不断自言自语。已嘱护理注意观察，严防逃跑及自伤行为。u出院记录u 入院情况及治疗经过：患者女性，30岁，工人，因猜疑丈夫有外遇，加害于自己8个月，消极3周入院。病前性

49、格内向，敏感而多疑，其丈夫作风正派，夫妻感情尚好，无明显诱发因素，家族中舅舅和表兄有“精神病”史。躯体及神经系统检查未见异常。精神检查见意识清晰，仪容不整，蓬头垢面，接触被动，注意力不集中，对周围环境怀有戒心。情感淡漠，有言语性幻听及明显的牵连观念，嫉妒、被害妄想，内容荒谬离奇，有泛化趋势，智力正常，定向力完整，自知力缺失。入院后进一步查血、尿、常规正常，肝、肾功能，胸部透视，心电图均正常。诊断为精神分裂症（偏执型），给予小剂量氯丙嗪治疗，10天后加至治疗量400mg/d，一月半后精神症状逐渐好转，三月后症状基本消失，于今年2月15日减少氯丙嗪剂量为350mg/d。观察一月，目前病情稳定，意识

50、清晰，仪容规整，接触好，注意力能集中，情感反应适切，幻听及妄想基本消失，无消极意念，自知力恢复，对出院后的生活和工作有一定打算。于1992年3月10日正式出院，共住院90天。u u出院诊断 精神分裂症，偏执型。u出院情况：痊愈。出院医嘱：1.全休壹月，门诊随访。2.继续服氯丙嗪，中午150mg，晚上200mg，盐酸苯海索（安坦）2mg,bid。3.坚持服药，注意自我锻炼，逐步改变内向性格。结束语u 病史采集和病历书写是做好精神科医师的基本功，其前提是要学好精神科基础理论（症状学、精神现状检查），并在临床工作中反复训练，才能熟练掌握。u 病程记录中如果有团体心理治疗应记录 患者参加心理治疗的当天