类风湿性关节炎教学讲课课件.ppt

1、类风湿性关节炎教学（优选）类风湿性关节炎教学正常关节腔内滑膜液男性：3:1少数急性起病，数日内多关节受累;多数起病缓和，病程长、数周、数月、数年。一般表现：发热、乏力、不适，体重 降低。RA临床表现：关节临床表现：关节关节疼痛、肿胀：关节僵硬感关节僵硬感：关节变形，功能丧失 RA临床表现临床表现:关节早期滑膜炎症表现，可逆可逆晚期关节破坏表现，不可逆不可逆对称性多关节炎：红，肿，热，痛 及功能障碍。常累及关节常累及关节：掌指关节、近端指间关节、腕关节掌指关节、近端指间关节、腕关节 足趾关节、膝、踝、肘、肩关节。少累及关节：远端指间关节、拇指，骶髂 关节，胸、腰椎。骶髂关节骶髂关节髋关节髋关节颞

2、下颌关节颞下颌关节颈关节颈关节胸锁关节胸锁关节肩关节肩关节肘关节肘关节腕关节腕关节掌指关节掌指关节近端指近端指间关节间关节膝关节膝关节跖趾关节跖趾关节踝关节踝关节跟距关节跟距关节掌趾关节掌趾关节早期常累及的关节早期常累及的关节晚期受影响的关节晚期受影响的关节RA：通常侵犯的关节：通常侵犯的关节晨僵晨僵：关节在较长时间静止后出现僵硬和粘胶样感觉，95%病人可出现。与关节炎症成正比。活动性指标之一。关节畸形：肌肉萎缩、肌力减退、晚期可见关节脱位、半脱位、过伸过曲，“天鹅颈”畸形及“钮扣花样”畸形。梭形肿胀天鹅颈样畸形尺侧偏斜 纽扣花样畸形B细胞激活分化为浆细胞免疫球蛋白；向关节腔内生长，造成关节粘

3、连。Fas分子或Fas分子与Fas配体比例失调影响功能障碍的病理基础。（1）、类风湿因子（RF）：2、遗传易感性：做为背景因素而起作用，HLA-DR4单倍2、肾上腺糖皮质激素：口服、注射、外用三种，3、腕及掌指关节、近端指间关节肿6周。神经系统：神经受压是常见原因。RA临床表现：关节外表现血清学抗体检测(0-3)常见关节伸侧受压部位的皮下组织控制关节炎的发展，预防和减少关 节破坏。CRP或ESR均正常B细胞激活分化为浆细胞免疫球蛋白；美国欣凯公司 爱若华病友会踝关节肿胀变形踝关节肿胀变形距下关节内翻距下关节内翻爪形趾，跖骨头跖屈、爪形趾，跖骨头跖屈、腓侧偏斜腓侧偏斜 Bakers cyst腘窝

4、囊肿腘窝囊肿滑膜细胞的正常凋亡向关节腔内生长，造成关节粘连。RA临床表现：关节外表现10 至少一个为小关节血清学抗体检测(0-3)适应症：A：有关节外症状者10 至少一个为小关节COX2选择性抑制剂。；2、肾上腺糖皮质激素：口服、注射、外用三种，但是治疗的意义在于早期，病理改变血管翳造成的损害：RA临床表现临床表现:特殊特殊关节颈椎：颈痛、活动受限。环、枢椎：关节脱位、半脱位、脊髓受压2、肩、髋关节：局部痛及活动受限3、颞颌关节：早期讲话、咀嚼时疼，晚期张口受限RA临床表现：临床表现：关节外表现类风湿结节 20-30%出现，多位于关节粗隆部及受压部位皮下、大小不等、对称分布，表示病情活动。类风

5、湿血管炎，可出现任何系统，指甲 下及指端小血管炎，组织缺血坏死。眼部可造成巩膜炎，巩膜软化。亚临床型血管炎：RF阳性者。3、改变病情抗风湿药 （DMARD）干燥综合征：1/3可有继发性SS，症状可以明显或不明显。少累及关节：远端指间关节、拇指，骶髂B细胞激活分化为浆细胞免疫球蛋白；非甾体抗炎药（NSAIDS）2、肾上腺糖皮质激素：口服、注射、外用三种，多数起病缓和，病程长、数周、数月、（优选）类风湿性关节炎教学皮肤、肺较多。3、改变病情抗风湿药 （DMARD）休息、关节制动（急性期）。（美洛昔康、尼美舒利、塞来昔布、罗非昔布等）皮下类风湿结节皮下类风湿结节类风湿结节类风湿结节图图肺：A：间质性

6、肺炎（30%）B：结节性改变 C：胸膜炎（10%）D：Caplan综合征综合征：尘肺患者合并RA 时易出现大量肺结节。或类风湿性尘肺病。E：肺动脉高压RA临床表现：临床表现：关节外表现RA临床表现：关节外表现心包炎：30%可以有中少量心包积液，临床症状不明显胃肠道：上腹不适、恶心、纳差肾脏较少受影响，但NSAIDS可影响肾脏。亦可出现淀粉样变。神经系统：神经受压是常见原因。周围神经正中神经受损腕管综合征。多发性单神经炎。RA临床表现：关节外表现血液系统，贫血，小细胞低色素贫血。Felty综合征：RA合并脾大、中性粒细胞减少，甚至贫血及血小板减少。干燥综合征：1/3可有继发性SS，症状可以明显或

7、不明显。RA临床表现：关节外表现临床表现：关节外表现向关节腔内生长，造成关节粘连。4、对称性关节炎6周。早期诊断困难，晚期很容易，是类风湿性关节炎的基本病理改变。3、改变病情抗风湿药 （DMARD）3、改变病情抗风湿药 （DMARD）根据对两种酶的抑制作用不同，NSAIDS 可分为：是类风湿性关节炎的基本病理改变。功能障碍的病理基础。目前沿用ACR1987修订的分类标准：（2）、抗角蛋白抗体谱：向关节腔内生长，造成关节粘连。实验室检查实验室检查 轻、中度贫血 活动期血小板增高 WBC正常。活动明显。病情活动明显。是一种自身抗体，临床上有IgM、lgG、lgA型RF。临床意义：A、RA中70%阳

8、性。滴度与本病活动性和严重程 度呈正比 B、见于其他CTD。C、慢性感染。D、5%正常人。实验室检查实验室检查 CIC C3、C4 升高或降低。实验室检查实验室检查 正常关节腔内滑膜液6周。2、3 个或3个以上的关节区肿胀6周。3、腕及掌指关节、近端指间关节肿6周。4、对称性关节炎6周。5、类风湿结节。6、类风湿因子阳性（1:20）所用方法在正常人中阳性率10 至少一个为小关节5血清学抗体检测血清学抗体检测(0-3)RF或抗CCP均阴性0 RF或抗CCP至少一项低滴度阳性2 RF或抗CCP至少一项高滴度阳性3滑膜炎持续时间滑膜炎持续时间(0-1)6周0 6周1急性期反应物急性期反应物(0-1)

9、CRP或ESR均正常 0 CRP或ESR增高 1目前沿用ACR1987修订的分类标准：释放炎性介质，刺激破坏软骨。促进已破坏的关节的骨恢复。是类风湿性关节炎的基本病理改变。Fas分子或Fas分子与Fas配体比例失调影响促进已破坏的关节的骨恢复。2、肩、髋关节：局部痛及活动受限Fas分子或Fas分子与Fas配体比例失调影响1、颈椎：颈痛、活动受限。对不典型、早期RA患者，可进行MRI，以求早期诊断ACR/EULAR2009年RA诊断标准6分或以上肯定RA诊断爪形趾，跖骨头跖屈、腓侧偏斜RA鉴别诊断1、骨关节炎2、强直性脊柱炎3、银屑病关节炎4、系统性红斑狼疮5、其他关节炎RARA治疗治疗 减轻关

10、节肿痛和关节外的症状；控制关节炎的发展，预防和减少关 节破坏。保持受损关节的功能。促进已破坏的关节的骨恢复。及功能障碍。中性粒细胞，粘度差，含糖量下降。滑膜肥厚：绒毛状突起,滑膜细胞增殖所致。急性期反应物(0-1)皮肤、肺较多。Fas分子或Fas分子与Fas配体比例失调影响（优选）类风湿性关节炎教学RF或抗CCP均阴性少数急性起病，数日内多关节受累;关节，胸、腰椎。4、对称性关节炎6周。CRP：病情活动明显。休息、关节制动（急性期）。关节锻炼、理疗。非甾体抗炎药（NSAIDS）肾上腺皮质激素 控制病情药 1、NSAIDS：作用机制：通过抑制环氧化物酶（COX）减少花生四烯酸转化为前列腺素PGE

11、2，达到控制关节肿痛的目的。起效快、疗效确切，不能阻止病情的进展，属于酸类化合物，口服药为主，胃肠道粘膜PG受抑制故可以胃肠道症状，长期可能有肾损害。COX-2理论抗炎药的新目标：COX-2特点：起效快、疗效确切，病理改变血管翳造成的损害：1、颈椎：颈痛、活动受限。少累及关节：远端指间关节、拇指，骶髂保持受损关节的功能。B细胞激活分化为浆细胞免疫球蛋白；3、改变病情抗风湿药 （DMARD）3、改变病情抗风湿药 （DMARD）促进已破坏的关节的骨恢复。3、改变病情抗风湿药 （DMARD）Fas分子或Fas分子与Fas配体比例失调影响4、对称性关节炎6周。根据对两种酶的抑制作用不同，NSAIDS

12、可分为：COX1选择性抑制剂。（消炎痛）非选择性抑制剂。（布洛芬，扶他林等）COX2选择性抑制剂。（美洛昔康、尼美舒利、塞来昔布、罗非昔布等）2、肾上腺糖皮质激素、肾上腺糖皮质激素：口服、注射、外用三种，长期应用副作用大，可作为过渡治疗。适应症：A：有关节外症状者 B：关节炎明显 C：关节炎急性发作者。方法：强的松 3040mg/日10mg/日or 10mg/日。有控制病情发展的作用，有免疫抑制作用，影响RA免疫病理进展，降低活动性，减少或阻止骨关节破坏。宜早用药，联合用药。首选甲氨蝶呤（MTX），是联合治疗的基本药物。包括：传统常常用用于于 R RA A 的的 D DM M A AR RD

13、Ds s 药药物物 起起效效时时间间(个个月月)常常用用剂剂量量(mg)给给药药途途径径 毒毒性性反反应应 甲甲氨氨蝶蝶呤呤 1-2 7.515 每每周周 口口服服 肌肌注注 静静注注 胃胃肠肠道道症症状状、口口腔腔炎炎、皮皮疹疹、脱脱发发，偶偶有有骨骨髓髓抑抑制制、肝肝脏脏毒毒性性，肺肺间间质质变变（罕罕见见但但严严重重，可可能能危危及及生生命命）柳柳氮氮磺磺吡吡啶啶 1-2 1000 23 次次/日日 口口服服 皮皮疹疹，偶偶有有骨骨髓髓抑抑制制、胃胃肠肠道道不不耐耐受受。对对磺磺胺胺过过敏敏者者不不宜宜服服用用 来来氟氟米米特特 1-2 1020 1 次次/日日 口口服服 腹腹泻泻、瘙瘙

14、痒痒、可可逆逆性性转转氨氨酶酶升升高高，脱脱发发、皮皮疹疹 氯氯喹喹 2-4 250 1 次次/日日 口口服服 头头晕晕、头头痛痛、皮皮疹疹、视视网网膜膜毒毒性性、心心肌肌损损害害，禁禁用用于于窦窦房房结结功功能能不不全全，传传导导阻阻滞滞者者 常常用用于于 R RA A 的的 D DM M A AR RD Ds s 药药物物 起起效效时时间间(个个月月)常常用用剂剂量量(mg)给给药药 途途径径 毒毒性性反反应应 羟羟氯氯喹喹 2-4 200 12 次次/日日 口口服服 偶偶有有皮皮疹疹、腹腹泻泻，罕罕有有视视网网膜膜毒毒性性，禁禁用用于于窦窦房房结结功功能能不不全全，传传导导阻阻滞滞者者 金金诺诺芬芬 4-6 3 12 次次/日日 口口服服 可可有有口口腔腔炎炎、皮皮疹疹、骨骨髓髓抑抑制制、血血小小板板减减少少、蛋蛋白白尿尿，但但发发生生率率低低，腹腹泻泻常常见见。硫硫唑唑嘌嘌呤呤 2-3 50150 1 次次/日日 口口服服 骨骨髓髓抑抑制制、偶偶有有肝肝毒毒性性、早早期期流流感感样样症症状状（如如发发热热、胃胃肠肠道道症症状状、肝肝功功能能异异常常）青青霉霉胺胺 3-6 250750 1 次次/日日 口口服服 皮皮疹疹、口口腔腔炎炎、味味觉觉障障碍碍、蛋蛋白白尿尿、骨骨髓髓抑抑制制、偶偶有有严严重重自自身身免免疫疫病病