类风湿关节炎的诊治进展讲课课件.pptx

1、内容内容l 类风湿关节炎的诊断标准类风湿关节炎的诊断标准l 类风湿关节炎治疗目标类风湿关节炎治疗目标l 类风湿关节炎目标治疗的策略类风湿关节炎目标治疗的策略2009RA分类标准同ACR87标准的区别RF或抗CCP均阴性Arthritis Res 2002;4:26673.70*lnESR+0.临床疾病活动性评分（CDAI)MTX+TNFa拮抗剂是治疗RA的金标准国内：艾拉莫德受累关节数(0-5)中大关节指：肩、肘、髋、膝和踝关节小关节指：掌指关节（MCPs)、近端指间关节（PIPs）、第一指间关节（1st IP）、跖趾关节2-5（MTP 2-5）、腕关节Arthritis Res 2002;4

2、:26673.12 如治疗后患者病情持续缓解，可考虑逐渐减药，首先减量或停用皮质激素，其次减生物制剂，特别是生物制剂与其他传统DMARDs联合使用时。换成非TNF生物制剂合并使用叶酸明显减少胃肠副作用5-15mg/w）每周使用是长期最有效和安全的药物受累关节数(0-5)1 中大关节0 2-10 中大关节1 1-3 小关节2 4-10 小关节3 10 至少一个为小关节5血清学抗体检测(0-3)RF或抗CCP均阴性0 RF或抗CCP至少一项低滴度阳性2 RF或抗CCP至少一项高滴度阳性3滑膜炎持续时间(0-1)6周0 6周1急性期反应物(0-1)CRP或ESR均正常 0 CRP或ESR增高 16分

3、或以上分或以上肯定肯定RA诊诊断断ACR/EULAR2009年年RA诊断标准诊断标准再评价或有非FDA规定的严重不良反应中大关节指：肩、肘、髋、膝和踝关节以达到低疾病活动度或者缓解为目标废除了晨僵、皮下结节和对称性关节炎Ann Intern Med 2008;148(2):12434.合并使用叶酸明显减少胃肠副作用当预后不良因素去除后可再调整为传统DMARDs药物。Keystone et al.RA的全面控制包括以下方面：新观念：Treat to target类风湿关节炎的诊断标准关节炎或滑膜炎是必备条件：临床（关节肿胀和压痛），超声、MRI再评价或有任何不良反应Tight controlRa

4、ndomised comparison of combined step-down prednisolone,methotrexate and sulphasalazine with sulphasalazine alone in early rheumatoid arthritis.2009RA2009RA分类标准同分类标准同ACR87ACR87标准的区别标准的区别l 排除其它疾病为前提排除其它疾病为前提l 强调抗强调抗CCPCCP抗体和抗体和RFRFl 增加了增加了CRPCRP和和ESRESRl 废除了晨僵、皮下结节和对称性关节炎废除了晨僵、皮下结节和对称性关节炎l 不再把不再把“持续持续

5、6 6周周”作为必要条件作为必要条件诊断诊断RA必备的条件：必备的条件：关节炎关节炎l 关节炎或滑膜炎关节炎或滑膜炎是必备条件：临床（关节肿胀是必备条件：临床（关节肿胀和压痛），超声、和压痛），超声、MRIMRIl 排除其他疾病所致的关节炎排除其他疾病所致的关节炎（未分化炎性关节（未分化炎性关节炎）炎）其他注意事项其他注意事项l 受累关节：指压痛和肿胀关节，但不包括远端指间关节受累关节：指压痛和肿胀关节，但不包括远端指间关节、第一腕掌（拇腕，、第一腕掌（拇腕，1st CMC 1st CMC）关节和第一跖趾关节（）关节和第一跖趾关节（1st MTP1st MTP）l 中大关节指：肩、肘、髋、膝和

6、踝关节中大关节指：肩、肘、髋、膝和踝关节l 小关节指：掌指关节（小关节指：掌指关节（MCPs)MCPs)、近端指间关节（、近端指间关节（PIPsPIPs）、）、第一指间关节（第一指间关节（1st IP1st IP）、跖趾关节、跖趾关节2-5 2-5（MTP 2-5MTP 2-5）、腕关节、腕关节鉴别诊断鉴别诊断l 骨关节炎l 强直性脊柱炎l 痛风l 其他弥漫性结缔组织病（SLE、SS、MCTD）l 肿瘤相关性关节炎（肺癌、肝癌、淋巴瘤、白血病）ASAS与与RARA鉴别鉴别 强直性脊柱炎强直性脊柱炎 40 40岁男性多见岁男性多见 中轴关节为主，也可以外中轴关节为主，也可以外周关节受累，但以下肢

7、关周关节受累，但以下肢关节为多见节为多见 不对称性不对称性 HLA-B27 HLA-B27（+）类风湿关节炎类风湿关节炎 中年女性多见中年女性多见 外周小关节受累外周小关节受累 不累及脊柱关节（除颈椎外）不累及脊柱关节（除颈椎外）对称性对称性 RF RF（+）抗）抗CCPCCP抗体（抗体（+）内容内容l 类风湿关节炎的诊断标准类风湿关节炎的诊断标准l 类风湿关节炎治疗目标类风湿关节炎治疗目标l 类风湿关节炎目标治疗策略类风湿关节炎目标治疗策略RA的全面控制包括以下方面：临床指标：临床指标：达到低疾病活动度或临床缓解（例如，DAS283.2或DAS282.6）影像学指标：影像学指标：关节破坏无进

8、展（mTSS0.5）功能指标：功能指标：保持正常功能水平（HAQ-DI0.5）RARA疾病的全面控制疾病的全面控制DAS28=0.56*(TJC28)+0.28*(SJC28)+0.70*lnESR+0.014*总体评价总体评价DAS评分系统评分系统(Disease Activity Score,DAS)临床缓解：临床缓解：DAS28 2.6简化的疾病活动性评分（简化的疾病活动性评分（SDAI)SDAI=SJC+TJC+PGA+EGA+CRP临床缓解：临床缓解：SDAI 3.3临床疾病活动性评分（临床疾病活动性评分（CDAI)CDAI)CDAI=SJC+TJC+PGA+EGA 临床缓解：临床缓

9、解：CDAI 2.8RA演变过程演变过程遗传遗传/环境因环境因素素无症状的炎症无症状的炎症自身免疫异常自身免疫异常定义定义的的RA炎症、自身炎症、自身免疫进展免疫进展炎性炎性 关节炎关节炎Phase 1Phase 2Phase 3Phase 4Phase 5“Pre-RA”早期诊断：早期诊断：2010新新RA分类标准分类标准 检查：关节超声检查：关节超声 MRI新观念：新观念：Treat to target Tight control 药物：药物：生物制剂生物制剂 小分子小分子“靶向靶向”药物药物 国内：国内：艾拉莫德艾拉莫德为何临床指标需要至少达到低疾病活动度为何临床指标需要至少达到低疾病活

10、动度(LDA)?(LDA)?mTSS 的平均变化的平均变化Keystone et al.,EULAR 2009 OP-0192ap0.05 vs.MTX;bp0.05 vs.ADA.PREMIERPREMIER研究数据：研究数据：6 6个月时不同个月时不同DAS28DAS28评分的患者在评分的患者在2 2年时的年时的mTSSmTSS平均变化平均变化内容内容l 类风湿关节炎的诊断标准类风湿关节炎的诊断标准l 类风湿关节炎治疗目标类风湿关节炎治疗目标l 类风湿关节炎目标治疗策略类风湿关节炎目标治疗策略药物选择：单药治疗和联合用药转换成另一种TNFi或者非TNFi中华内科杂志，201014 有预后不

11、良因素存在的患者，应考虑MTX和生物制剂联合治疗。Chan ESL,Cronstein BN.Ann Rheum Dis,May 5,2010.如果未能达标，根据疾病活动度调整治疗方案。Pincus T,Yazici Y,Sokka T.5 未使用过DMARDs药物的患者，可以考虑单药使用传统的DMARDs药物。12 如治疗后患者病情持续缓解，可考虑逐渐减药，首先减量或停用皮质激素，其次减生物制剂，特别是生物制剂与其他传统DMARDs联合使用时。肿瘤相关性关节炎（肺癌、肝癌、淋巴瘤、白血病）CRP或ESR增高药物选择：其它传统DMARDs临床疾病活动性评分（CDAI)废除了晨僵、皮下结节和对称

12、性关节炎Smolen,et al.Ann Rheum Dis;2010;69:6316372012ACR指南强调指南强调RA分层治疗分层治疗CREMERA20低高有无DMARD单药治疗DMARD联合(二或三联)治疗DMARD单药 或HCQ+MTX有无中预后不良因素疾病活动度预后不良因素TNF拮抗剂+/-MTX或DMARD联合(二联或三联)治疗根据疾病活动度、预后不良因素根据疾病活动度、预后不良因素进行早期进行早期RA分层治疗分层治疗CREMERA21以达到低疾病活动度或者缓解为目标早期RA(10mg/d10mg/d长期使用应避免长期使用应避免u小剂量（小剂量（5mg/d10 至少一个为小关节5

13、血清学抗体检测(0-3)RF或抗CCP均阴性0 RF或抗CCP至少一项低滴度阳性2 RF或抗CCP至少一项高滴度阳性3滑膜炎持续时间(0-1)6周0 6周1急性期反应物(0-1)CRP或ESR均正常 0 CRP或ESR增高 16分或以上分或以上肯定肯定RA诊诊断断ACR/EULAR2009年年RA诊断标准诊断标准诊断诊断RA必备的条件：必备的条件：关节炎关节炎l 关节炎或滑膜炎关节炎或滑膜炎是必备条件：临床（关节肿胀是必备条件：临床（关节肿胀和压痛），超声、和压痛），超声、MRIMRIl 排除其他疾病所致的关节炎排除其他疾病所致的关节炎（未分化炎性关节（未分化炎性关节炎）炎）鉴别诊断鉴别诊断l

14、 骨关节炎l 强直性脊柱炎l 痛风l 其他弥漫性结缔组织病（SLE、SS、MCTD）l 肿瘤相关性关节炎（肺癌、肝癌、淋巴瘤、白血病）根据疾病活动度、预后不良因素进行确诊根据疾病活动度、预后不良因素进行确诊RA分层治疗分层治疗F.转换另外一种TNFi或非TNFi有严重不良反应低疾病活动度无预后不良因素低疾病活动度有预后不良因素或至少中活动度C.加或转换为TNFiE.换成非TNF生物制剂 G.转换成另一种TNFi或者非TNFi再评价以达到低疾病活动度或者缓解为目标再评价A.加MTX、HCQ或LEF再评价DMARD单药MTX单药或包括MTX在内的DMARD联合治疗再评价再评价或有非FDA规定的严重

15、不良反应再评价或有任何不良反应D.加或转为阿巴西普或利妥昔再评价B.加或转其他DMARD1 1 RARA治疗的时机：治疗的时机：RARA一经诊断就应使用传统的一经诊断就应使用传统的DMARDsDMARDs治疗治疗2 RA2 RA治疗的目标：尽可能在较短的时间内（一般治疗的目标：尽可能在较短的时间内（一般3-63-6个月左右）达到临床缓解或低个月左右）达到临床缓解或低度活动。如果未能达标，根据疾病活动度调整治疗方案。度活动。如果未能达标，根据疾病活动度调整治疗方案。3 3 对于活动性对于活动性RARA患者，患者，MTXMTX应作为治疗方案中首选的应作为治疗方案中首选的DMARDsDMARDs药物之一。药物之一。4 4 如如MTXMTX禁忌或不能耐受，其他可以作为禁忌或不能耐受，其他可以作为DMARDsDMARDs首选的药物包括首选的药物包括SASPSASP、来氟米特、来氟米特、HCQHCQ等。等。