第十五章心力衰竭课件.ppt

1、心泵功能心泵功能 心脏的主要功能就是通过心肌有力协调的心脏的主要功能就是通过心肌有力协调的收缩和舒张，将血液源源不断的泵入血管中收缩和舒张，将血液源源不断的泵入血管中,为血液循环提供源动力。心脏的这种活动犹为血液循环提供源动力。心脏的这种活动犹如一个水泵如一个水泵,故又称为故又称为心泵功能。心泵功能。=心率心率每搏输出量每搏输出量r左心左心：回流回流肺循环肺循环中的中的动脉血动脉血 并将血液泵入并将血液泵入体循环体循环；r右心右心：回流回流体循环体循环中的中的静脉血静脉血 将血液泵入将血液泵入肺循环肺循环。心泵功能心泵功能心功能不全心功能不全代偿阶段代偿阶段失代偿阶段失代偿阶段心功能不全与心力

2、衰竭心功能不全与心力衰竭 （Cardiac insufficiency and heart failureCardiac insufficiency and heart failure）（心力衰竭）（心力衰竭）心衰的病因与诱因心衰的病因与诱因1 心衰防治的病理生理基础心衰防治的病理生理基础6 6 心衰时临床表现的病理生理基础心衰时临床表现的病理生理基础5心衰的分类心衰的分类24心衰的发生机制心衰的发生机制心功能不全时机体的代偿心功能不全时机体的代偿3第第 一一 节节 心力衰竭的病因和诱因心力衰竭的病因和诱因心血管疾病心血管疾病据预测，至据预测，至2020年，我国每年因心血管疾病死亡的人数年，我

3、国每年因心血管疾病死亡的人数将可能达到将可能达到400万万。根据世界卫生组织公布的根据世界卫生组织公布的20192019世界卫生统计报告世界卫生统计报告:心血管病、癌症、慢性呼吸系统疾病、糖尿病心血管病、癌症、慢性呼吸系统疾病、糖尿病等非传等非传染性疾病染性疾病-21世纪人类最大的健康威胁，约世纪人类最大的健康威胁，约3600多万人多万人/年死亡；年死亡；我国心血管疾病（我国心血管疾病（心脏病、卒中心脏病、卒中）的发病和死亡率一）的发病和死亡率一直呈持续上升趋势；直呈持续上升趋势；全国心血管病患者大约有全国心血管病患者大约有2.32.3亿亿人，约人，约300300万人万人/年死亡，年死亡，1

4、1例例心血管病心血管病/死亡死亡 3 3个人个人，心血管病死亡，心血管病死亡 340340人人/小时小时；心肌收缩性降低心肌收缩性降低心肌结构破坏心肌结构破坏能量代谢异常能量代谢异常心脏负荷过重心脏负荷过重基基 本本 病病 因因心肌炎（风湿、细菌、病毒性等）、心肌炎（风湿、细菌、病毒性等）、心肌病（克山病）、心肌中毒（锑、心肌病（克山病）、心肌中毒（锑、阿霉素中毒）、冠心病等阿霉素中毒）、冠心病等心肌缺血、缺氧、心肌缺血、缺氧、VitB1缺乏等。缺乏等。心室舒张及心室舒张及充盈受限充盈受限心室肥厚、纤维化、限制性心肌病心室肥厚、纤维化、限制性心肌病（顺应性顺应性）；急性或慢性缩窄性）；急性或慢

5、性缩窄性心包炎；二尖瓣、三尖瓣狭窄等。心包炎；二尖瓣、三尖瓣狭窄等。双双室室左左 室室Pressure overloadVolume overload右右室室血液粘稠度血液粘稠度如：高脂血症如：高脂血症主主A A瓣狭窄、主动脉瓣狭窄、主动脉缩窄、高血压缩窄、高血压肺动脉瓣狭窄、肺动肺动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺栓塞及慢脉高压、肺栓塞及慢性阻塞性肺疾患等性阻塞性肺疾患等严重贫血、甲亢、动严重贫血、甲亢、动-静脉瘘等静脉瘘等主主A A瓣关闭不全、瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全肺动脉瓣肺动脉瓣or三尖瓣关三尖瓣关闭不全、房间隔闭不全、房间隔or室室间隔缺损间隔缺损（伴有左向伴有左向右分流右分

6、流）各种感染各种感染 酸碱紊乱及酸碱紊乱及 电解质紊乱电解质紊乱 心律失常心律失常 妊娠与分娩妊娠与分娩 劳累劳累 紧张紧张 激动激动 气温气温骤变骤变 洋地黄洋地黄中毒中毒 .常常 见见 诱诱 因因（一）各（一）各 种种 感感 染染内毒素直接或间接损伤心肌内毒素直接或间接损伤心肌 心肌收缩力心肌收缩力呼吸道感染呼吸道感染肺循环阻力肺循环阻力右心后负荷右心后负荷发热发热交感交感心率心率 心肌耗氧量心肌耗氧量 舒张期舒张期心肌供血心肌供血供氧供氧呼吸道感染呼吸道感染交感（交感（+）血管收缩、血管收缩、外周阻力外周阻力左心左心后负荷后负荷（二）酸碱失衡及电解质紊乱（二）酸碱失衡及电解质紊乱高钾血症

7、高钾血症酸中毒酸中毒l脂肪酸、糖的氧化发生障碍脂肪酸、糖的氧化发生障碍ATP生成生成lH+抑制肌球蛋白头部抑制肌球蛋白头部ATP酶活性酶活性能量能量利用障碍利用障碍K+Ca2+l影响影响Ca转运，兴奋转运，兴奋-收缩耦联障碍，收缩耦联障碍，心肌收缩力心肌收缩力 抑制胞外抑制胞外 Ca2+内流内流;抑制肌浆网的抑制肌浆网的Ca2+释放释放;H+竞争性抑制竞争性抑制Ca2+与肌钙蛋白结合与肌钙蛋白结合舒张期舒张期 冠脉血流冠脉血流心率心率 耗氧量耗氧量 心肌缺血心肌缺血房室活动协调性紊乱房室活动协调性紊乱 有效泵血有效泵血（三）心律失常（三）心律失常-既是病因、也是常见诱因既是病因、也是常见诱因快

8、速型快速型（四）妊娠与分娩（四）妊娠与分娩血容量增加血容量增加 加重心脏负荷加重心脏负荷临产前临产前20%20%(五五)其他其他 过度劳累，情绪紧张、激动，气温骤变等均可诱过度劳累，情绪紧张、激动，气温骤变等均可诱发心力衰竭。发心力衰竭。治疗措施不当：治疗措施不当：使用洋地黄制剂、使用洋地黄制剂、受体阻断剂、受体阻断剂、抗心律失常药物使用不当；过量、过快输液等。抗心律失常药物使用不当；过量、过快输液等。-加重心脏负荷加重心脏负荷增加心脏负担增加心脏负担损害心肌细胞损害心肌细胞削弱心肌舒缩功能削弱心肌舒缩功能 （心肌耗氧量（心肌耗氧量、供氧量、供氧量）第第 二二 节节心力衰竭的分类心力衰竭的分类

9、一、根据心衰的发生部位一、根据心衰的发生部位:左心衰竭左心衰竭右心衰竭右心衰竭全心衰竭全心衰竭肺动脉高压、肺栓塞、慢肺动脉高压、肺栓塞、慢阻肺、肺动脉狭窄、先心阻肺、肺动脉狭窄、先心病等病等体循环回流受阻体循环回流受阻右室前、后负荷右室前、后负荷心输出量心输出量肺血液循环受阻肺血液循环受阻冠心病、高血压、冠心病、高血压、主动脉瓣膜病等主动脉瓣膜病等心肌炎、心肌病、严重贫心肌炎、心肌病、严重贫血均可使左、右心同时受血均可使左、右心同时受累；一侧心衰波及另一侧累；一侧心衰波及另一侧二、二、按心输出量的高低：按心输出量的高低：低输出量性心衰低输出量性心衰 （low-output HF）高输出量性心衰

10、高输出量性心衰 （high-output HF）继发于高代谢率疾病或高动力循环疾病（甲继发于高代谢率疾病或高动力循环疾病（甲亢、严重贫血、严重亢、严重贫血、严重VitB1VitB1缺乏、动缺乏、动-静脉瘘静脉瘘等）等）低输出量低输出量型心衰型心衰高输出量高输出量型心衰前型心衰前高输出量高输出量型心衰型心衰正常正常心输出量心输出量平均值平均值正常群体正常群体轻度心衰轻度心衰中度心衰中度心衰重度心衰重度心衰 三、三、按心功能受损的严重程度按心功能受损的严重程度：代偿完全，处于：代偿完全，处于心功能心功能级（级（无症状、无症状、体力活动不受限），或体力活动不受限），或心功能心功能级（级（体体力活动略

11、受限）力活动略受限）：体力活动明显受限（：体力活动明显受限（心功能心功能级级），），轻度活动即可出现气喘、心悸、疲乏等轻度活动即可出现气喘、心悸、疲乏等症状症状：安静状态下即有症状，：安静状态下即有症状，心功能心功能级级四、按心肌收缩与舒张功能的障碍分类：四、按心肌收缩与舒张功能的障碍分类：l收缩功能不全性心衰（收缩性心衰）收缩功能不全性心衰（收缩性心衰）l舒张功能不全性心衰（舒张性心衰）舒张功能不全性心衰（舒张性心衰）第第 三三 节节 心功能不全时机体的代偿心功能不全时机体的代偿完全代偿完全代偿不完全代偿不完全代偿失代偿失代偿一、神经一、神经-体液调节机制的激活体液调节机制的激活 交感神经系

12、统激活交感神经系统激活 肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统激活醛固酮系统激活 心泵功能受损，心排出量心泵功能受损，心排出量交感交感-肾上腺髓质系统（肾上腺髓质系统（+）肾素肾素 血管紧张血管紧张素素醛固酮系统（醛固酮系统（+）心输出量心输出量CA心率心率 心收缩力心收缩力外周血外周血管收缩管收缩维持维持BP、组织血、组织血液灌流；液灌流；血液血液重分配重分配钠水潴留钠水潴留维持循环维持循环血量血量肾血流肾血流二、心脏本身的代偿反应二、心脏本身的代偿反应心率加快心率加快心腔紧张源性扩张心腔紧张源性扩张心肌收缩性增强心肌收缩性增强心室重塑心室重塑U 心率加快心率加快主要由于交感神经兴奋交感

13、神经兴奋引起。p压力感受器压力感受器p容量感受器容量感受器心率加快的代偿意义：心率加快的代偿意义：快速代偿反应：动员迅速，贯穿始终；快速代偿反应：动员迅速，贯穿始终；在一定范围内可提高心输出量在一定范围内可提高心输出量代偿作用局限；代偿作用局限；心率过快（心率过快（180180次次/分）反而使心排血量降低分）反而使心排血量降低ABAB5050100100150150200200250250 肌小节肌小节细肌丝细肌丝M带带Z带带Z带带最适长度（最适长度（Lmax）紧张源性扩张紧张源性扩张肌源性扩张肌源性扩张U 心腔扩张：心腔扩张：U 心肌收缩性增强心肌收缩性增强 主要受主要受交感神经交感神经的调

14、控。通常用的调控。通常用等容收缩期心室内压的最大变化速率等容收缩期心室内压的最大变化速率（+dp/dt）来表示。来表示。-肾上腺素能受体肾上腺素能受体Gs腺苷酸环化酶腺苷酸环化酶(AC)(AC)ATPCAMP儿茶酚胺儿茶酚胺心肌细胞膜心肌细胞膜PKA（+）L型钙通道蛋白型钙通道蛋白Ca2+Gq蛋白蛋白磷脂酶磷脂酶CPIP2DG+IP3肌浆网肌浆网Ca2+1 1受体受体细胞膜细胞膜儿茶酚胺儿茶酚胺（）H H+-Na-Na+交交换蛋白换蛋白NaNa+-Ca-Ca2+2+交换交换（）二、心脏本身的代偿反应二、心脏本身的代偿反应心率加快心率加快心腔扩张心腔扩张心肌收缩力增强心肌收缩力增强心室重塑心室重

15、塑功能代偿功能代偿 -结构代偿结构代偿 又称又称心肌重构心肌重构指慢性心功能不全时，在长期机械刺激或指慢性心功能不全时，在长期机械刺激或化学刺激作用下，引起化学刺激作用下，引起心肌细胞心肌细胞、非心肌非心肌细胞细胞及及细胞外基质细胞外基质在在结构、功能、数量结构、功能、数量甚甚至至细胞表型细胞表型等方面产生一系列的慢性等方面产生一系列的慢性代偿代偿性、增生性性、增生性、适应性适应性改变。改变。心室重塑心室重塑（ventricular remodeling）U 心肌肥大心肌肥大向心性肥大向心性肥大（concentric hypertrophyconcentric hypertrophy）长期压力

16、负荷过重，心肌节呈长期压力负荷过重，心肌节呈增生增生离心性肥大离心性肥大（eccentric hypertrophyeccentric hypertrophy）长期容量负荷过重，心肌节呈长期容量负荷过重，心肌节呈增生增生正常正常压力负荷压力负荷过重过重容量负荷容量负荷过重过重向心性肥大向心性肥大离心性肥大离心性肥大代偿局限性：代偿局限性：心肌肥大一旦超过某个限度（心肌过心肌肥大一旦超过某个限度（心肌过度肥大），对心功能的代偿迅速减低，转变为失代偿，度肥大），对心功能的代偿迅速减低，转变为失代偿，促进心衰发生。促进心衰发生。心肌肥大的代偿意义：心肌肥大的代偿意义：特点特点：慢，但经济、持久、有效

17、；：慢，但经济、持久、有效；心肌总收缩力心肌总收缩力、增加心脏泵血、维持心输出量；增加心脏泵血、维持心输出量；降低心室壁张力，减少氧耗，减轻心脏负担。降低心室壁张力，减少氧耗，减轻心脏负担。刺激因素：刺激因素：机械刺激、化学刺激（机械刺激、化学刺激（Ang-、Ald等等）p胎儿期基因重新表达胎儿期基因重新表达胎儿型蛋白合成胎儿型蛋白合成肥大心肌舒缩功能降低的主要原因肥大心肌舒缩功能降低的主要原因U 心肌细胞表型改变：心肌细胞表型改变：成纤维细胞增生、胶原成纤维细胞增生、胶原（、型）型）早期：维持心肌细胞位置，防止侧滑（室壁变早期：维持心肌细胞位置，防止侧滑（室壁变薄）；维系肥大心肌细胞有序排列

18、，增加抗牵薄）；维系肥大心肌细胞有序排列，增加抗牵拉能力拉能力-代偿代偿晚期：晚期：室壁顺应性室壁顺应性、僵硬度、僵硬度-失代偿失代偿U 非心肌细胞及细胞外基质的变化：非心肌细胞及细胞外基质的变化：二、心脏本身的代偿反应二、心脏本身的代偿反应心率加快心率加快心腔紧张源性扩张心腔紧张源性扩张心肌收缩力增强心肌收缩力增强心室重塑心室重塑功能代偿功能代偿 -结构代偿结构代偿二、心外代偿二、心外代偿增加血容量增加血容量（Blood volume increase）肾小球滤过率肾小球滤过率肾小管重吸收钠水肾小管重吸收钠水肾内血流重新分布肾内血流重新分布 肾小球滤过分数增加肾小球滤过分数增加Ald、ADH

19、；PGE2、ANP Ald、ADH血流重分布血流重分布（Redistribution of blood）红细胞增多红细胞增多（Increase of red blood cells）组织利用氧的能力增强组织利用氧的能力增强（Increased use of oxygen）第第 四四 节节 心力衰竭的发生机制心力衰竭的发生机制肌动蛋白肌动蛋白肌球蛋白肌球蛋白一、正常心肌舒缩的分子基础一、正常心肌舒缩的分子基础 收缩蛋白收缩蛋白 向肌球蛋白向肌球蛋白 、肌钙蛋白肌钙蛋白 。调节蛋白调节蛋白细肌丝（肌动蛋白）肌钙蛋白肌钙蛋白向肌球蛋白向肌球蛋白肌动蛋白肌动蛋白肌动蛋白向肌球蛋白向肌球蛋白肌球蛋白肌球

20、蛋白肌钙蛋白肌钙蛋白收缩阈值收缩阈值（10-5mol/l）心肌收缩（胞浆心肌收缩（胞浆CaCa2+2+升高）升高）Ca2+心肌舒张（胞浆心肌舒张（胞浆CaCa2+2+降低）降低）舒张阈值舒张阈值（10-7mol/l）心肌兴奋-收缩耦联心肌收缩功能降低心肌收缩功能降低心肌舒张功能障碍心肌舒张功能障碍 心脏各部分舒缩活动的协调性障碍心脏各部分舒缩活动的协调性障碍二、心力衰竭的发病机制二、心力衰竭的发病机制(一一)心肌收缩功能降低心肌收缩功能降低心肌收缩相关蛋白的破坏心肌收缩相关蛋白的破坏心肌能量代谢障碍心肌能量代谢障碍心肌兴奋心肌兴奋-收缩耦联障碍收缩耦联障碍g收缩相关蛋白质的破坏收缩相关蛋白质的

21、破坏u最常见原因最常见原因-急性心肌梗死急性心肌梗死u梗死面积达左室壁面积的梗死面积达左室壁面积的10%，射血分数射血分数；达；达23%可发生心衰；达可发生心衰；达40%即可引起心源性休克。即可引起心源性休克。严重缺血、缺氧、感染、严重缺血、缺氧、感染、中毒等损伤性因素中毒等损伤性因素心肌结构破坏：细胞心肌结构破坏：细胞 变性、坏死变性、坏死收缩蛋白和调节蛋白：收缩蛋白和调节蛋白：数量数量、结构损伤、功结构损伤、功能抑制能抑制心肌细胞凋亡心肌细胞凋亡 对来自心衰病人心肌标本的研究也对来自心衰病人心肌标本的研究也证实，心肌的证实，心肌的凋亡指数凋亡指数高高35.5%35.5%，而对，而对照仅为照

22、仅为0.20.20.4%0.4%。g 心肌能量代谢紊乱心肌能量代谢紊乱w能量利用障碍：能量利用障碍：u能量生成障碍：能量生成障碍：v能量储备障碍：能量储备障碍：（二）心肌能量代谢紊乱（二）心肌能量代谢紊乱-心肌缺血缺氧、心肌缺血缺氧、VitB1缺乏症缺乏症经经ATP酶水解转为的机械能酶水解转为的机械能；钙泵钙泵、钠泵、钠泵 细胞肿胀、钙超载；细胞肿胀、钙超载；线粒体内线粒体内Ca2+ATP收缩相关蛋白的合成、更新收缩相关蛋白的合成、更新能量生成障碍能量生成障碍ATP：冠脉供血不足、严重贫冠脉供血不足、严重贫血、休克、心肌过度肥血、休克、心肌过度肥大等大等g 心肌能量代谢紊乱心肌能量代谢紊乱u能

23、量生成障碍：能量生成障碍：v能量储备障碍：能量储备障碍：ATPPiADP+肌酸肌酸 磷酸肌酸磷酸肌酸磷酸肌酸激酶磷酸肌酸激酶肌球蛋白肌球蛋白ATP酶有三种同工酶酶有三种同工酶:V1():活性最高活性最高 V2():活性次之活性次之 V3():活性最低活性最低l心肌过度肥大：心肌过度肥大：其肌球蛋白其肌球蛋白头部头部ATP酶活性下降，由正常酶活性下降，由正常的的V1 型转变为型转变为 V3 型。型。l酸中毒：酸中毒：抑制抑制ATP酶活性酶活性g 心肌能量代谢紊乱心肌能量代谢紊乱w能量利用障碍：能量利用障碍：u能量生成障碍：能量生成障碍：v能量储备障碍：能量储备障碍：肌质网肌质网g心肌兴奋心肌兴奋

24、-收缩耦联障碍收缩耦联障碍(钙转运障碍钙转运障碍)1 12 23 31.肌浆网处理肌浆网处理 Ca2+功能障碍功能障碍 缺血缺氧缺血缺氧ATP不足不足肌浆网肌浆网Ca2+泵活性泵活性肌浆网肌浆网Ca2+摄取能力摄取能力Ca2+释放通道释放通道 CaCa2+2+泵泵CaCa2+2+Ca2+Ca2+Ca2+钙储存蛋白钙储存蛋白肌浆网结构示意图肌浆网肌浆网Ca2+储存量储存量肌浆网肌浆网Ca2+释放量释放量Ca2+释放通道释放通道(Rynodine receptor)Ca2+-ATPaseCa2+Ca2+Ca2+Ca2+钙储存蛋白钙储存蛋白肌浆网结构示意图-酸中毒酸中毒2.胞外胞外Ca2+内流障碍内

25、流障碍1 12 2CaCa内流的两条途径内流的两条途径电压依赖性电压依赖性 受体操纵性受体操纵性两种钙通道：两种钙通道：Na+-Ca2+交换体交换体膜内电位变正，膜内电位变正，反向反向转运转运激活：激活：3 3个个NaNa+外流外流、1 1个个CaCa2+2+内流内流-受体受体腺苷酸环化酶腺苷酸环化酶ATPcAMPL-钙钙通道磷酸化通道磷酸化交感神经兴奋交感神经兴奋去甲肾上腺素去甲肾上腺素心肌收缩力心肌收缩力钙通道开放、钙内流钙通道开放、钙内流PKA心肌过度肥大：心肌过度肥大：细胞膜上细胞膜上-受体密度相对受体密度相对，NECa2+内流障碍的原因：内流障碍的原因：ROC-Ca2+通道开放通道开

26、放交感长期兴奋交感长期兴奋-受体对受体对NE的敏感性的敏感性（酸中毒）酸中毒）高钾血症高钾血症 ：K+和和Ca2+在细胞膜上可竞争拮抗在细胞膜上可竞争拮抗 酸中毒酸中毒 H+与肌钙蛋白与肌钙蛋白亲和力亲和力比比Ca2+大大3.肌钙蛋白结合肌钙蛋白结合Ca2+障碍障碍心肌感染、中毒、心肌感染、中毒、缺血、缺氧缺血、缺氧氧化应激钙稳态氧化应激钙稳态失衡线粒体损伤失衡线粒体损伤心肌缺血、缺氧、心肌缺血、缺氧、VitB1VitB1缺乏缺乏心肌过度肥大、酸心肌过度肥大、酸中毒使中毒使ATPATP酶活性酶活性肌质网摄取、储肌质网摄取、储存、释放存、释放Ca2+酸中毒、高钾血酸中毒、高钾血症、症、NENE酸

27、中毒酸中毒心肌细胞坏死心肌细胞坏死心肌细胞凋亡心肌细胞凋亡能量生成障碍能量生成障碍能量利用障碍能量利用障碍肌浆网处理肌浆网处理Ca2+障碍障碍Ca2+内流减少内流减少Ca2+与肌钙蛋与肌钙蛋白结合障碍白结合障碍心肌结心肌结构破坏构破坏能量代谢能量代谢障碍障碍兴奋收缩兴奋收缩耦联障碍耦联障碍心心肌肌收收缩缩性性 心力衰竭的发生机制心力衰竭的发生机制 (Pathogenesis of heart failure)心肌收缩力减弱心肌收缩力减弱(二二)心室舒张功能障碍心室舒张功能障碍 心室舒张是保证心室有足够的血液充盈的基心室舒张是保证心室有足够的血液充盈的基本因素。因此本因素。因此心室舒张与心肌收缩

28、对维持正常的心室舒张与心肌收缩对维持正常的心脏泵血同等重要心脏泵血同等重要。据研究，大。据研究，大约约30%的心力衰的心力衰竭是由于舒张功能异常所致竭是由于舒张功能异常所致。钙离子复位延缓钙离子复位延缓 肌球肌球肌动蛋白复合体解离障碍肌动蛋白复合体解离障碍 心室舒张势能减少心室舒张势能减少 心室顺应性降低心室顺应性降低(二二)心室舒张功能障碍心室舒张功能障碍Ca2+复位延缓复位延缓 心肌收缩末期，产生正常舒张的心肌收缩末期，产生正常舒张的首要因素是首要因素是-胞浆中胞浆中Ca2+浓度要迅速降至浓度要迅速降至“舒张阈值舒张阈值”（即（即从从10-5M降至降至10-7M），这样），这样Ca2+才能

29、与肌钙蛋白才能与肌钙蛋白脱离，向肌球蛋白复位，促使心室舒张。脱离，向肌球蛋白复位，促使心室舒张。肌浆网肌浆网Ca2+Ca泵泵Ca2+肌钙蛋白肌钙蛋白uATPvNa-Ca交换体与交换体与Ca2+亲和力亲和力Ca2+复位延缓复位延缓细胞膜钙泵细胞膜钙泵肌浆网膜钙泵肌浆网膜钙泵肌球肌动蛋白复合体解离障碍肌球肌动蛋白复合体解离障碍心室舒张势能减少心室舒张势能减少v收缩末期由于心室几何构型改变而产生的促使心室复位的力量（即弹性回缩力弹性回缩力）v影响心肌收缩的各种因素均可使舒张势能减少v冠脉血液充盈也会影响心冠脉血液充盈也会影响心室舒张室舒张指心室在单位压力变化下所引起的容积改变指心室在单位压力变化下所

30、引起的容积改变(即即心肌伸心肌伸展性能展性能)，其倒数是，其倒数是心室僵硬度心室僵硬度。心室顺应性降低心室顺应性降低 心室舒张末期容积心室舒张末期容积心室舒张末期压力心室舒张末期压力顺应性降低顺应性降低顺应性正常顺应性正常顺应性升高顺应性升高主要原因：主要原因：室壁增厚（心肌肥大）、心肌室壁增厚（心肌肥大）、心肌炎症、水肿、间质增生及心肌炎症、水肿、间质增生及心肌纤维化等纤维化等影响：影响：扩张充盈受限；扩张充盈受限；舒张末期压力舒张末期压力肺淤血肺淤血妨碍冠脉灌流妨碍冠脉灌流胞内胞内Ca2+外排外排 肌肌浆网摄取浆网摄取Ca2+ATP不足不足心肌收缩性心肌收缩性 冠冠脉灌流脉灌流心肌炎症、水

31、肿、心肌炎症、水肿、纤维化、间质增生纤维化、间质增生及室壁增厚及室壁增厚钙离子复位延缓钙离子复位延缓肌球肌球-肌动蛋白复肌动蛋白复合体解离障碍合体解离障碍心室舒张势能减心室舒张势能减弱弱心室顺应性降低心室顺应性降低心肌舒张心肌舒张功能障碍功能障碍心力衰竭的发生机制心力衰竭的发生机制 (Pathogenesis of heart failure)心肌收缩力减弱心肌收缩力减弱心室舒张功能异常心室舒张功能异常(三三)心脏各部分舒缩活动不协调心脏各部分舒缩活动不协调破坏心脏舒缩活动协调性最常见原因：破坏心脏舒缩活动协调性最常见原因：据估计，房室活动不协调时可使心输出量下降据估计，房室活动不协调时可使心

32、输出量下降40%；两心室不同步舒缩时，心输出量下降两心室不同步舒缩时，心输出量下降5070%；同一心室，由于病变呈区域性分布：同一心室，由于病变呈区域性分布：心肌梗死心肌梗死 各种类型的心律失常各种类型的心律失常 三种心肌三种心肌“”(三三)心脏各部分舒缩活动不协调心脏各部分舒缩活动不协调心力衰竭心力衰竭收缩相关蛋白的破坏收缩相关蛋白的破坏心肌能量代谢障碍心肌能量代谢障碍兴奋兴奋-收缩耦联障碍收缩耦联障碍钙离子复位延缓钙离子复位延缓肌球肌球-肌动蛋白解离障碍肌动蛋白解离障碍心室舒张势能心室舒张势能心室顺应性心室顺应性心律失常心律失常心肌梗死心肌梗死第五节第五节心衰临床表现的病理生理学基础心衰临

33、床表现的病理生理学基础心输出量减少心输出量减少动脉系统血液充盈不足动脉系统血液充盈不足静脉系统淤血静脉系统淤血一、心功能的变化一、心功能的变化射血分数射血分数：=心搏出量心搏出量/心室舒张末期容量心室舒张末期容量 反应反应心肌收缩力心肌收缩力的常用指标。的常用指标。心输出量心输出量：反应反应心脏泵血心脏泵血的综合指标的综合指标心脏指数心脏指数：（指单位体表面积的每分心输出量）一、心功能的变化一、心功能的变化心力储备心力储备：反应心脏的代偿能力；最早出现的改变反应心脏的代偿能力；最早出现的改变心室舒张末期压力心室舒张末期压力：右心衰竭，如右心衰竭，如果同时伴有外果同时伴有外周循环障碍，周循环障碍

34、，CVPor？二、动脉系统充盈不足及其主要变化二、动脉系统充盈不足及其主要变化-心衰时最具特征性心衰时最具特征性 的血流动力学变化的血流动力学变化BP：正常（慢性）、降低（急性）：正常（慢性）、降低（急性）皮肤苍白或发绀皮肤苍白或发绀骨骼肌骨骼肌-易疲乏无力易疲乏无力脑供血不足：头痛、失眠、烦躁不安、眩晕、嗜睡、昏迷脑供血不足：头痛、失眠、烦躁不安、眩晕、嗜睡、昏迷尿量减少尿量减少代谢性酸中毒：循环性缺氧代谢性酸中毒：循环性缺氧 低张性缺氧（左心衰低张性缺氧（左心衰肺淤血）肺淤血）二、动脉系统充盈不足及其主要变化二、动脉系统充盈不足及其主要变化-心源性休克心源性休克三、静脉系统淤血及其主要变化

35、三、静脉系统淤血及其主要变化-肺循环淤血、肺静脉压增高肺循环淤血、肺静脉压增高-体循环淤血、体静脉压增高体循环淤血、体静脉压增高（一）肺循环淤血（一）肺循环淤血左心衰竭左心衰竭 射血射血左室舒张末期压力左室舒张末期压力肺静肺静脉回流受阻脉回流受阻 肺淤血、肺水肿肺淤血、肺水肿p 肺顺应性肺顺应性p 气道阻力气道阻力；p 低氧血症低氧血症 呼吸运动呼吸运动p 刺激肺毛细血管旁刺激肺毛细血管旁J-J-感受器感受器 呼吸运动呼吸运动临床主要表现：临床主要表现：呼吸困难呼吸困难 “呼吸费力、喘不过气呼吸费力、喘不过气”呼吸困难的三种表现形式呼吸困难的三种表现形式:见于轻度心衰，仅在体力活动见于轻度心衰

36、，仅在体力活动时出现，休息后可缓解消失。时出现，休息后可缓解消失。见于重度心衰，安静时即感到呼吸困见于重度心衰，安静时即感到呼吸困难，不能平卧，必须采取端坐位或半难，不能平卧，必须采取端坐位或半卧位方可减轻呼吸困难的程度。卧位方可减轻呼吸困难的程度。是左心衰的典型表现。常见于左心衰竭已是左心衰的典型表现。常见于左心衰竭已发生端坐呼吸的患者，表现为夜间入睡后发生端坐呼吸的患者，表现为夜间入睡后突感气闷而被惊醒，并立即坐起喘气和咳突感气闷而被惊醒，并立即坐起喘气和咳嗽后缓解。嗽后缓解。（心性哮喘心性哮喘）劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难 夜间阵发性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难 端端 坐坐 呼呼 吸吸 劳

37、力性呼吸困难的原因劳力性呼吸困难的原因：体力活动时，体力活动时，回心血量回心血量 肺淤血肺淤血；心率心率舒张期舒张期左室充盈左室充盈肺淤血肺淤血 冠脉灌注冠脉灌注加重心肌缺血加重心肌缺血心功能心功能机体机体需氧需氧，但衰竭心脏不能相应地提高泵血，机体缺，但衰竭心脏不能相应地提高泵血，机体缺氧加重，兴奋呼吸中枢，产生氧加重，兴奋呼吸中枢，产生“气急气急”症状。症状。端坐体位可使呼吸困难减轻的原因：端坐体位可使呼吸困难减轻的原因：端坐时受重力影响端坐时受重力影响,下肢血下肢血液回流液回流肺淤血肺淤血；下肢水肿液返流入血下肢水肿液返流入血肺肺淤血淤血；膈肌下移，胸腔容积膈肌下移，胸腔容积，有，有利于

38、肺的扩张，改善肺通气。利于肺的扩张，改善肺通气。（特别是心衰伴有腹水和肝（特别是心衰伴有腹水和肝脾肿大时！）脾肿大时！）夜间阵发性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难p平卧后胸腔容积平卧后胸腔容积通气通气；下半身静脉回流；下半身静脉回流、下、下肢水肿液返流肢水肿液返流肺淤血肺淤血；p入睡后迷走入睡后迷走N相对兴奋相对兴奋支气管收缩支气管收缩气道阻力气道阻力p入睡后中枢相对抑制，反射的敏入睡后中枢相对抑制，反射的敏感性感性只有当肺淤血较为严重、只有当肺淤血较为严重、PaO2降低到一定程度时，才能兴降低到一定程度时，才能兴奋呼吸中枢。奋呼吸中枢。肺淤血肺淤血 肺水肿肺水肿主要临床表现：主要临床表现：发绀、气

39、促、端坐呼吸、咳嗽、咯粉红色泡沫样痰等发绀、气促、端坐呼吸、咳嗽、咯粉红色泡沫样痰等(二）体循环淤血二）体循环淤血主要表现：主要表现：n心性水肿：心性水肿：颈静脉怒张、肝颈静脉怒张、肝-颈静脉返流征（颈静脉返流征（+）n肝、脾肿大和消化道淤血：肝、脾肿大和消化道淤血：心源性肝硬化（慢性）心源性肝硬化（慢性）食欲不振、消化不良、恶心、呕吐、腹泻等食欲不振、消化不良、恶心、呕吐、腹泻等n水、电解质代谢紊乱：水、电解质代谢紊乱：稀释性低钠血症、低钾血症等。稀释性低钠血症、低钾血症等。凹陷性水肿凹陷性水肿1.1.静脉淤血和静脉压升高静脉淤血和静脉压升高2.2.全身性水肿全身性水肿3.3.肝明显肿大肝明

40、显肿大 当心功能不全特别是慢性心功能不全时，由当心功能不全特别是慢性心功能不全时，由于钠、水潴留和血容量增加，患者常常出现心腔扩于钠、水潴留和血容量增加，患者常常出现心腔扩大、静脉淤血及组织水肿的表现，因此又称充血性大、静脉淤血及组织水肿的表现，因此又称充血性心力衰竭。心力衰竭。充血性心力衰竭充血性心力衰竭第第 六六 节节 心功能不全防治的病理生理基础心功能不全防治的病理生理基础防治原则：防治原则：患者女性，患者女性，5353岁，农民，岁，农民，19911991年年7 7月月2727日入院。日入院。心慌、气心慌、气短短1616年，近年，近1010天加重，伴有发热，咳痰，呕吐。天加重，伴有发热，

41、咳痰，呕吐。现病史现病史 该患者于该患者于1616年前常于劳累后咳嗽、心慌、气喘，但休息年前常于劳累后咳嗽、心慌、气喘，但休息后可缓解。后可缓解。6 6年前开始一般体力劳动即感心慌、气短，双下年前开始一般体力劳动即感心慌、气短，双下肢出现轻度水肿，吐白色泡沫痰。经治疗后症状好转，但每肢出现轻度水肿，吐白色泡沫痰。经治疗后症状好转，但每于劳动后反复发作。入院前于劳动后反复发作。入院前1010天，又因着凉感冒、发热、寒天，又因着凉感冒、发热、寒战、咳嗽，咳黄色痰，咽疼、流涕、鼻塞，并且心悸、呼吸战、咳嗽，咳黄色痰，咽疼、流涕、鼻塞，并且心悸、呼吸困难逐渐加重，胸闷、恶心伴有呕吐，右上腹饱胀，不能平

42、困难逐渐加重，胸闷、恶心伴有呕吐，右上腹饱胀，不能平卧，双下肢明显水肿。上述症状逐日加重，痰量增多，高烧卧，双下肢明显水肿。上述症状逐日加重，痰量增多，高烧不退，食欲差，尿量明显减少，故来院就诊。不退，食欲差，尿量明显减少，故来院就诊。体检：体检：T39T39，P116P116次次/分，分，R28R28次次/分，分，BP13.3/9.3kPaBP13.3/9.3kPa（100/70mmHg).100/70mmHg).发育正常，营养欠佳，声音嘶哑，呼吸发育正常，营养欠佳，声音嘶哑，呼吸急促，端坐位，口唇发绀，眼睑水肿，咽部红肿，扁桃急促，端坐位，口唇发绀，眼睑水肿，咽部红肿，扁桃体肿大，颈静脉怒

43、张，四肢末端轻度发绀，两肺散在大体肿大，颈静脉怒张，四肢末端轻度发绀，两肺散在大小水泡音及哮鸣音，心尖搏动在左第五助间锁骨中线外小水泡音及哮鸣音，心尖搏动在左第五助间锁骨中线外1.5cm1.5cm，心界向左扩大，心率，心界向左扩大，心率120120次次/min/min，节律不整，心，节律不整，心音强弱不等，心尖部可闻及收缩期吹风样杂音及舒张期音强弱不等，心尖部可闻及收缩期吹风样杂音及舒张期隆隆样杂音。隆隆样杂音。既往史：既往史：2222年前曾患风湿性心脏病，无肾炎、肝炎、结年前曾患风湿性心脏病，无肾炎、肝炎、结核等病史，无过敏史。核等病史，无过敏史。肝肋下肝肋下3.2cm3.2cm，剑突下，剑

44、突下4.5cm4.5cm，质地中等，触痛明，质地中等，触痛明显。肝颈返流实验（显。肝颈返流实验（+），脾在肋下），脾在肋下2.5cm2.5cm，腹部移动性浊，腹部移动性浊音（音（+），双下肢凹陷性水肿（），双下肢凹陷性水肿（+）。）。RBC 4.8RBC 4.810101212/L/L，WBC 12.8WBC 12.810109 9/L/L，中性，中性细胞细胞8585、嗜酸性细胞、嗜酸性细胞2 2、淋巴细胞、淋巴细胞1313，Hb110g/LHb110g/L，血小板血小板808010109 9/L/L。血沉。血沉 26mm/h26mm/h，抗，抗“O”500UO”500U。PaOPaO2 21

45、0.8kPa10.8kPa（81mmHg81mmHg），），PaCOPaCO2 28kPa8kPa（60mmHg60mmHg），），HCOHCO3 3-23mM23mM，BEBE-6mM-6mM，pHpH7.237.23。尿蛋白（。尿蛋白（+），尿比重），尿比重1.0251.025，血钾，血钾6.6mM6.6mM，非蛋白氮（，非蛋白氮（NPNNPN）46mM46mM。心电图显示。心电图显示异位节律，异位节律，T T波高尖，波高尖，STST段下移，两心室肥厚。段下移，两心室肥厚。X X线显示线显示两肺纹理增粗，双肺散在大小不等、模糊不清的片状阴两肺纹理增粗，双肺散在大小不等、模糊不清的片状阴影，

46、心脏向两侧扩大，肺动脉段突出。影，心脏向两侧扩大，肺动脉段突出。入院后经强心、利尿、抗感染等综合治疗，症状稍有入院后经强心、利尿、抗感染等综合治疗，症状稍有改善。但于次日晚改善。但于次日晚1010时，患者病情突然加重，时，患者病情突然加重，胸痛，呼吸胸痛，呼吸极度困难极度困难，咳出大量粉红色泡沫样痰，两肺中下部有密集，咳出大量粉红色泡沫样痰，两肺中下部有密集的中小水泡音，全肺可闻哮鸣音，心律呈奔马律。的中小水泡音，全肺可闻哮鸣音，心律呈奔马律。T38T38，血压血压6.1/1.9kPa6.1/1.9kPa（46/14mmHg46/14mmHg）。立即进行抢救，）。立即进行抢救，6h6h后，患后

47、，患者皮下及注射部位出现片状者皮下及注射部位出现片状紫斑与点状出血紫斑与点状出血，恶心，恶心，呕吐，呕吐，吐出多量咖啡样液体吐出多量咖啡样液体，测得，测得凝血酶原时间延长凝血酶原时间延长，血浆，血浆鱼精鱼精蛋白副凝实验阳性蛋白副凝实验阳性，血小板，血小板404010109 9/L/L。抢救无效死亡。抢救无效死亡。1.1.找出主要病理过程，分析其发生机制。找出主要病理过程，分析其发生机制。2.2.分析各个病理生理学改变之间有何关系。分析各个病理生理学改变之间有何关系。肺部感染肺部感染发热发热诱发急性诱发急性心力衰竭心力衰竭；全心衰全心衰肺、体静脉回流障碍肺、体静脉回流障碍肺淤血、心性肺淤血、心性水肿水肿。肺淤血肺淤血、心衰、心衰低张性、循环性低张性、循环性缺氧缺氧、CO2排出排出代代谢性酸中毒谢性酸中毒合并合并呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒。(+代谢性碱中毒代谢性碱中毒）心衰心衰肾血流肾血流肾功能障碍肾功能障碍心性水肿心性水肿、酸中毒、酸中毒、高钾血症高钾血症;心衰心衰心源性心源性休克休克DIC加重心衰加重心衰急性肺水肿急性肺水肿，形，形成成恶性循环恶性循环死亡。死亡。该病例病理生理学改变的发生发展过程大致如下：该病例病理生理学改变的发生发展过程大致如下：The end