神经重症营养支持护理课件.ppt
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1、神经疾病患者肠内营养支持的护理 首都医科大学宣武医院神经内科ICU刘芳营养不良 人数 ICUICU机械通气 住院 死亡率气管切开(天)(天)(天)()()正常143222312400轻微不良139108103313815中等不良232940284071361722严重不良184436413782402867术后营养不足的后果(国外)中枢性呼吸循环衰竭,死亡率62%多器官功能障碍或衰竭,死亡率为23%脑损伤并发低蛋白血症的研究脑损伤并发低蛋白血症的研究 (20012001宣武医院宣武医院N-ICUN-ICU)血清白蛋白下降发生在病后12周43%的患者预后不良宿英英.神经系统急危重症监护与治疗,1
2、79脑损伤患者严重并发症-低蛋白血症p预示营养不足或机体处于强烈应激状态,病情危重;预示不良结局:1.血清白蛋白每下降10g/l,死亡率增加137%,并发症增加89%,住ICU时间和住院时间分别增加28%和71%。2.严重血清白蛋白下降患者(血清白蛋白4周胃肠造口术鼻胃肠管高度肺吸入风险高度肺吸入风险是 否空场造口胃造口 是 否鼻肠管鼻胃管 是否 根据患者情况给予风险评估d.置管方式的选择营养不良置管频率高导管断裂误吸判定喂养管的深度:p从鼻尖到耳垂,再从耳垂到剑突的距离。p多插入57cm(全长为5060cm)则比较容易确认胃内水泡音。护理技术读本p判定胃管固定的位置:p单独使用听诊法准确率为
3、84%,p回抽胃内容物准确率50%p测PH值准确率为56%最好用2种以上方法,或在x线透视下加以确认。二、二、置管技术置管技术-放置鼻胃管放置鼻胃管2011版临床营养护理指南:延长鼻胃管延长鼻胃管置入长度,保证胃管末置入长度,保证胃管末端达到幽门后。(端达到幽门后。(B B级推级推荐荐)胃动力正常病人的使用指导:p向病人解释插管过程。将引导钢丝完全插入管道钢丝完全插入管道,使钢丝末使钢丝末端连接柄与鼻肠管连接头固定。端连接柄与鼻肠管连接头固定。(图1)p使病人处于坐位或半坐位坐位或半坐位。测定需要插入的管道长度,方法是:测定胸骨剑突至鼻尖再到耳垂的距离(图2),然后在离管道末端的同样距离处作一
4、标记,另外再在该记号外另外再在该记号外25厘米厘米和和50厘米处分别做第二、第三标记厘米处分别做第二、第三标记。鼻肠管放置的方法1p管道头部用无菌生理盐水或灭菌水湿润,以利于插管 (图3)。p选择一侧鼻腔,将管道沿鼻腔壁慢慢插入(图4)。当管道进入喉部时,将病人的头轻轻向前弯曲,要求病人尽量多做吞咽动作,同时将管道轻轻推进,不应强行插入,注意避免误插入气管,继续插管至第一个标记处。p通过X线透视或抽取液体测定pH值以确定管道的位置(图5-6)。p管道位置确定以后,向管道内注入至少向管道内注入至少20毫升无菌生毫升无菌生理盐水或灭菌水理盐水或灭菌水(图7)。将引导钢丝撤出管道约将引导钢丝撤出管道
5、约25厘米厘米(图8),然后继续插管至第二个标记处(图9),最后将引导钢丝完全取出。不应将管道固定于鼻部,而应将管道悬空约应将管道悬空约40厘米厘米,再将管道固定于近耳垂部(图10)。p在胃动力正常的情况下,管道会在8-12小时内通过幽门(图11),当管道的第三个标记到达病人的鼻部后固定管道。当管道的第三个标记到达病人的鼻部后固定管道。p通过X线确认管道的位置正确后即可开始输注营养液了(图12)。病例分析时间胃内残留/腹胀营养途径肠内营养液2月21日入院给予瑞高2月24日开始腹胀,肠鸣音减弱甚至消失3月13日70TPN停用EN3月14日303月16日1003月17日1604月3日未见TPN+E
6、N改用鼻肠管,同时加入白普力4月8日未见EN患者女性,脑炎癫痫持续状态,持续大剂量应用镇静剂,先后出现腹胀、肠鸣音消失,胃内残留等EN不耐受现象,但通过给予鼻肠管的留置,患者胃内残留、腹胀情况均好转国外文献报道:用PH指导技术,在非手术病人中放置鼻肠管,盲插成功率达到90%。p准备:润滑8Fr聚氨酯导管(导管必须带导丝和7g的重力头)p取仰卧位,床头抬高30p选择鼻孔p测量距离,并画标注,然后先放置在胃里。再平均分几次将10ml气体分别打入胃并抽吸胃内容物,周期性排空导管直到液体出现。p用PH试纸测定抽吸物的PH值,并记录。p降低病人床头至0(水平位置),翻转病人直至其完全斜躺在左侧或者右侧。
7、p轻轻把管送过幽门处。Rugeles S,Gomez G,Porrss C,et al:Sondas de slimentacion enteral:experiencia con la tecnica de coiocacioncon guia de pH.Kheirurgia1995;1(1):6-29(Article in Spanish)放置鼻肠管方法2p入室前的评估:奶制品糖原的耐受性、糖尿病史、胃肠道疾病、体重p洼田氏饮水试验 1级(优)能顺利一次将水饮下 2级(良)分2次以上能不呛咳的咽下 3级(中)能1次咽下,但有呛咳 4级(可)分2次以上咽下有呛咳 5级(差)频繁咳嗽,不能全
8、部咽下三、营养护理评估三、营养护理评估 胃肠能否工作胃肠能否工作 能否安全工作能否安全工作(呕吐、腹胀、潴留液(呕吐、腹胀、潴留液增加、腹泻、出血)增加、腹泻、出血)“If the gut works,use it”反流误吸加重感染胃残留增多长期带胃管p浓度浓度-从低到高从低到高p容量容量-从少到多从少到多:由由500ml/d500ml/d 10001500ml/d10001500ml/dp速度速度-从慢到快:由从慢到快:由50ml/h50ml/h 80100ml/h 80100ml/h胃肠道有适应与耐受的过程 四、营养给予a.a.输注原则:输注原则:b.输注方式文献:86所医院肠内营养给予方
9、法p输注方式以重力滴注为主,占61.2%p泵输注仅占总体比例30.7%p仍有8.1%病人的肠内营养还是以推注方式给予泵推注比例最高为ICU重力滴注比例最高为外科方式方法优点缺点一次注入营养制剂置于注射器中每次150200ml46次/日简便、易操作、经济不易堵管符合进食生理规律易污染,出现胃肠道不适,容易胃潴留、返流、呕吐误吸重力输注通过无菌管路与鼻胃管连接持续812h,10001500ml/日同上胃内容物易潴留,胃排空延缓 持续营养泵输注通过营养泵,使用无菌管路直接与鼻胃管连接每日1次连续输注持续812小时 使危重患者减少胃内残留和误吸,有利于血糖水平的控制 消费增加(营养泵)肠内营养泵输注的
10、优势p可以精确控制肠内营养液的输注p可提供适当的压力以克服阻力保证输入的速度p可减少胃肠道不良反应,提高患者对EN的耐受性,同时有利于血糖的控制最新指南推荐:使用营养泵输注EN,禁忌使用输液泵代替Bankhead R,Boullata J,Brantley S,et al.Enteral nutrition practice recommendations J.JPEN,2009,33(2):122-167.Bankhead R,Boullata J,Brantley S,et al.Enteral nutrition practice recommendations J.JPEN,2009,
11、33(2):122-167.XN=100N=100例例PEGPEG患者患者Shang E,Geiger N,Sturm JW et al Pump-assisted versus gravity-controlled enteral nutrition in long-term percutaneous endoscopic Shang E,Geiger N,Sturm JW et al Pump-assisted versus gravity-controlled enteral nutrition in long-term percutaneous endoscopic gastrosto
12、my patients:a prospective controlled trial.JPEN J Parenter Enteral,2003,May-Jun;27(3):216-9 gastrostomy patients:a prospective controlled trial.JPEN J Parenter Enteral,2003,May-Jun;27(3):216-9 输注泵显著降低肠内营养并发症输注泵显著降低肠内营养并发症c.给予注意事项1.脑损伤患者热量选择(D级推荐)急性应激期患者:2025kcal/kg/d 轻症卧床患者:2025kcal/kg/d 轻症非卧床患者:253
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