神经系统检查专业完整课件整理.pptx

1、 神经系统检查是临床医生的基神经系统检查是临床医生的基本技能之一，检查前要准备必要的本技能之一，检查前要准备必要的检查工具。如：检查工具。如：叩诊锤、棉签、圆叩诊锤、棉签、圆头针、眼底镜、视力表、电筒、音头针、眼底镜、视力表、电筒、音叉、压舌板、皮尺等。叉、压舌板、皮尺等。神经系统检查包括神经系统检查包括:一般检查（意识、精神、全身情况）一般检查（意识、精神、全身情况）颅神经检查颅神经检查 运动功能检查运动功能检查 感觉功能检查感觉功能检查 神经反射神经反射(浅反射、深反射、浅反射、深反射、病理反射、脑膜刺激症）病理反射、脑膜刺激症）自主神经功能检查自主神经功能检查意识状态意识状态 嗜睡嗜睡(

2、somnolence)(somnolence)昏睡昏睡(stupor)(stupor)昏迷昏迷(coma)(coma)谵妄谵妄(delirium)(delirium)精神状态精神状态 判断、定向、记忆判断、定向、记忆 全身情况全身情况 体温、脉搏、呼吸、血压、体温、脉搏、呼吸、血压、瞳孔、体位、步态、言语瞳孔、体位、步态、言语 以及身体各部位的检查。以及身体各部位的检查。一、一般检查 1.1.意识状态意识状态嗜睡：为觉醒的减退，是意识障碍的嗜睡：为觉醒的减退，是意识障碍的早期表现。病人精神委靡，动作减少，早期表现。病人精神委靡，动作减少，表情淡漠，常持续地处于睡眠状态，但表情淡漠，常持续地处于

3、睡眠状态，但对语言尚有反应，能被唤醒，勉强配合对语言尚有反应，能被唤醒，勉强配合检查及简单地回答问题，停止刺激即又检查及简单地回答问题，停止刺激即又入睡。入睡。昏睡：患者对较重的痛觉或较响的言昏睡：患者对较重的痛觉或较响的言语刺激方可唤醒，并能作简短、模糊而语刺激方可唤醒，并能作简短、模糊而不完全的答话。当外界刺激停止时，立不完全的答话。当外界刺激停止时，立即又进入昏睡。自发性言语较少，可见即又进入昏睡。自发性言语较少，可见到自发性肢体活动。到自发性肢体活动。一、一般检查 昏迷昏迷浅昏迷：浅昏迷：仍有较少的无意识自发动作，仍有较少的无意识自发动作，对疼痛刺激对疼痛刺激(如压迫眶上缘如压迫眶上缘

4、)有躲避反应有躲避反应及痛苦表情，但不能回答问题或执行及痛苦表情，但不能回答问题或执行简单的命令。角膜反射、瞳孔反射、简单的命令。角膜反射、瞳孔反射、咳嗽反射、吞咽反射、腱反射及生命咳嗽反射、吞咽反射、腱反射及生命体征均无明显改变。体征均无明显改变。深昏迷：自发性动作完全消失，肌肉深昏迷：自发性动作完全消失，肌肉松弛，对外界任何刺激均无反应，眼松弛，对外界任何刺激均无反应，眼球固定，瞳孔散大，角膜反射、瞳孔球固定，瞳孔散大，角膜反射、瞳孔反射、咳嗽反射、吞咽反射、腱反射、反射、咳嗽反射、吞咽反射、腱反射、病理反射消失，生命体征常有改变。病理反射消失，生命体征常有改变。一、一般检查2.2.精神状

5、态：是否有认知、情感、意志、精神状态：是否有认知、情感、意志、行为等方面异常（如错觉、幻觉、妄想、行为等方面异常（如错觉、幻觉、妄想、情绪不稳、情感淡漠等），通过对患者情绪不稳、情感淡漠等），通过对患者的理解力、定向力、记忆力、计算力、的理解力、定向力、记忆力、计算力、判断力等检查，判定是否有智能障碍。判断力等检查，判定是否有智能障碍。一、一般检查记忆力记忆力 近记忆近记忆:告诉患者告诉患者3-53-5个东西，请其记个东西，请其记住，住，3535分钟后让他回忆（如天空、旗杆、分钟后让他回忆（如天空、旗杆、绵羊）。绵羊）。远记忆远记忆:询问他个人重大生活事件的询问他个人重大生活事件的发生时间发生

6、时间 (如结婚时间、大儿子出生日期如结婚时间、大儿子出生日期)计算力计算力 100-7=?93-7=?86-100-7=?93-7=?86-7=?7=?理解力理解力定向力定向力 了解患者对时间了解患者对时间(年、月、日年、月、日等等)、地点、地点(住址、日前所在地等住址、日前所在地等)和人物和人物(医生、亲属等医生、亲属等)的辨识能力。的辨识能力。舌咽神经 迷走神经颈强直：患者仰卧，双下肢伸直，检查者轻托患者枕部并使其头部前屈。两侧都低，且程度相近，较难判断。反射系统检查浅反射2、运动系统检查肌容积、肌张力运动：发音是否低哑或带鼻音，是否呛咳、有无吞咽困难。深反射活跃或亢进临床意义横贯性损害：

7、病变以下中枢性瘫痪。实体觉：患者闭目，令其用单手触摸熟悉的常用物体，如钢笔、钥匙、硬币等，说出物体的形状和名称。检查要点：有无肌萎缩、斜颈、垂肩。神经性耳聋：内耳、蜗神经、蜗神经核、老年人、外伤、药物中毒等。眼球向内、上下活动障碍，瞳孔牵涉痛：同一脊髓节段所支配的远隔该脏器皮肤区的疼痛。两侧增强，判断是否有阵挛。反射系统检查病理反射大腿后面是骶2，骶345臀内肛。反射系统检查浅反射3 嗅幻觉 见于沟回发作、精神病等。颈3肩4三角5，颈6外侧到拇指，深反射活跃或亢进临床意义一、一般检查视频3.3.脑膜刺激征脑膜刺激征软脑膜和蛛网膜的炎症，或蛛网膜下腔出血，使脊神经根受到刺激，导致其支配的肌肉反射

8、性痉挛，而产生一系列体征。颈强直颈强直 ：患者仰卧，双下肢伸直，检查者轻托患者枕部并使其头部前屈。如颈有抵抗，下颏不能触及胸骨柄，则表明存在颈强直。颈强直程度可用下颏与胸骨柄间的距离（几横指）表示。一、一般检查视频KernigKernig征：征：仰卧，检查者托起患者一侧大腿，使髋、膝关节各屈曲成90，然后一手固定其膝关节，另一手握住足跟，将小腿慢慢上抬。如果患者大腿与小腿间夹角不到135就产生明显阻力，并伴有大腿后侧及腘窝部疼痛，则为阳性。BrudzinskiBrudzinski征：征：患者仰卧，双下肢伸直，检查者托其枕部并使其头部前屈，如患者双侧髋、膝关节不自主屈曲则为阳性。口诀 颅神经核团

9、在脑内的分布颅神经核团在脑内的分布 嗅入端脑视入间，动眼滑车出中脑，嗅入端脑视入间，动眼滑车出中脑，56785678过脑桥，过脑桥，91011129101112延髓穿。延髓穿。检查时用有气味但无刺激性溶液或固检查时用有气味但无刺激性溶液或固体，体，如松节油、薄荷水、酒或用香水、如松节油、薄荷水、酒或用香水、香皂、香烟、牙膏等，避免用氨水、福尔香皂、香烟、牙膏等，避免用氨水、福尔马林等。请病人闭目，用力嗅闻，两侧鼻马林等。请病人闭目，用力嗅闻，两侧鼻孔分开检查。孔分开检查。嗅神经病变的症状1 嗅觉减退或缺失 双侧嗅觉减退或缺失见于鼻病或先天性嗅觉丧失；单侧嗅觉减退或缺失见于嗅神经径路上的病损，如

10、前颅窝骨折、脑膜炎、嗅沟或蝶骨嵴脑膜瘤、垂体瘤、额叶胶质瘤（额叶底部）。2 嗅觉过敏 见于瘾病。3 嗅幻觉 见于沟回发作、精神病等。4福斯特-肯尼迪（Foster-Kennedy）综合征 由于嗅沟脑膜瘤和额叶底部肿瘤引起病侧嗅觉丧失及福斯特-肯尼迪综合征（即病侧视神经萎缩，对侧视乳头水肿）。视力：视力表、指数、指动、光感视力：视力表、指数、指动、光感 视野：视神经损伤：单眼全盲视野：视神经损伤：单眼全盲 视交叉损伤：双颞侧偏盲视交叉损伤：双颞侧偏盲 视束损伤：对侧同向偏盲视束损伤：对侧同向偏盲 视放射：对侧象限盲视放射：对侧象限盲 枕叶皮层：对侧同向偏盲、黄斑枕叶皮层：对侧同向偏盲、黄斑回避回

11、避 皮层盲皮层盲 眼底：视乳头，视网膜血管眼底：视乳头，视网膜血管 视神经检查视力：两眼分别检查。通常用视力表，粗测可嘱病人阅读书报，并和正常人对比。视力显著减退者，可让其辩认眼前不同距离处手指数或手指晃动情况，或以手电光试其有无光感。分别用“失明”、“光感”、“指动感”、“XX公分内可辨指数”表示。患者仰卧，双下肢伸直，检查者用手指掌面弹击患者各趾跖面，阳性反应为足趾向跖面屈曲。5 2秒，前庭受损时该反应减弱或消失。激动时加重，睡眠时消失。注意眼球运动受限方向及程度，有无复视和眼球震颤。视野：视神经损伤：单眼全盲病变对侧 病变同侧脑干型：交叉性感觉障碍，病变同侧面部感觉障碍和对侧肢体感觉障碍

12、，如炎症、肿瘤和脑血管病。肌电图 NCV正常 NCV异常间隔5分钟后再以同样方法向左旋转（逆时针），观察眼震情况。1、外观 双侧眼裂有无增大或变窄，是否等大。表情肌：抬额、皱眉、闭眼、露齿、两侧对比发现一侧明显减低，且程度相差大，可视为该侧减低。站立、姿势、言语、意向性震颤等。应，包括浅反射、深反射、病理反面神经(facial nerve)射，其解剖基础为反射弧。动作：皱额、皱眉、闭眼、露齿、鼓腮、吹肌张力(muscle tone)指静息状态下的肌肉紧张度。枕叶皮层：对侧同向偏盲、黄斑回避五、反射系统检查浅反射表情肌：抬额、皱眉、闭眼、露齿、视神经检查视野：视野：精确的视野检查使用视野计，粗测

13、常用对照法：病人背光与医生相对而坐，距离约1m，嘱闭左眼，医生手指从上、下、左、右周边部逐渐向中心移动，嘱病人见到手指时立即说出。同法再测另一眼。根据正常视野即可比较出病人视野缺损的大致情况。眼底检查：眼底检查：用眼底镜进行检查。视路受损的歌视路受损的歌诀诀:单眼是全盲单眼是全盲 叉中颞半双叉中颞半双 叉外鼻半盲叉外鼻半盲 视束对半双视束对半双 向上均同上向上均同上 如脊髓空洞症、脊髓内肿瘤等。两侧对比发现一侧明显减低，且程度相差大，可视为该侧减低。样强直（cogwheel rigidity）瞳孔、体位、步态、言语仰卧时病侧下肢常处于外旋位。Kernig征：仰卧，检查者托起患者一侧大腿，使髋、

14、膝关节各屈曲成90，然后一手固定其膝关节，另一手握住足跟，将小腿慢慢上抬。听神经检查射，其解剖基础为反射弧。如脊髓空洞症、脊髓内肿瘤等。动眼神经麻痹：上睑下垂、反射系统检查深反射病变对侧上肢或下肢单瘫或面瘫。小脑损害时，动作不准；动眼、滑车、展神经检查自发性言语较少，可见到自发性肢体活动。病因：牙根脓肿、龋齿、鼻窦炎、下颌关节病变、颅底损伤、肿瘤等。滑车神经(trochlear nerve)肌肉活检 正常 失神经性改变中枢性面瘫 周围性面瘫构音困难、发音呈鼻音或嘶哑、最后完全性失音。自发性言语较少，可见到自发性肢体活动。眼睑、眼球运动、瞳孔对光反射、眼睑、眼球运动、瞳孔对光反射、调节反射调节反

15、射 动眼神经麻痹：上睑下垂、动眼神经麻痹：上睑下垂、眼球向内、上下活动障碍，瞳孔眼球向内、上下活动障碍，瞳孔 扩大，光反射消失。扩大，光反射消失。瞳孔反射异常动眼神经瞳孔反射异常动眼神经OROR视神经视神经受损。受损。支配上斜肌支配上斜肌 滑车神经麻痹：滑车神经麻痹：眼球向下、向外活动障碍眼球向下、向外活动障碍 支配眼球的外直肌支配眼球的外直肌 外展神经受损时眼球外展障碍外展神经受损时眼球外展障碍动眼、滑车、展神经检查眼球运动神经，可同时检查。1、外观 双侧眼裂有无增大或变窄，是否等大。上眼睑有无下垂，眼球有无外突或内陷，眼球有无偏斜或双眼同向偏斜。2、眼球运动 检查者竖示指，距受检者眼前约3

16、0-40cm处。嘱被检者头部不动，两眼注视检查者的示指，并随其向内、外、上、下、内上、内下、外上、外下各方向转动。注意眼球运动受限方向及程度，有无复视和眼球震颤。动眼、滑车、展神经检查3 3、瞳孔、瞳孔 正常瞳孔圆形、居中、两侧等大，随光线强弱而缩小与扩大，正常瞳孔直径约3-5mm。检查对光反射，以手电筒从侧面由外向内分别照射瞳孔，感光侧的瞳孔缩小，称直接对光反射。如用手隔开双眼，未直接感光侧的瞳孔也缩小，则称间接对光反射，正常人均存在。检查瞳孔的调节辐辏反射时，将手指放在患者两眼正前方，嘱患者注视手指，然后由远向近急速移向鼻根部，正常者双侧眼球内聚，瞳孔缩小。三叉神经三叉神经 三叉神经三叉神

17、经 分支查、左右比分支查、左右比感觉：感觉：圆头针、冷热水、棉签：痛、触、圆头针、冷热水、棉签：痛、触、温度觉。温度觉。运动：运动：咀嚼肌容积咀嚼肌容积 咀嚼动作：咀嚼肌、颞肌；咀嚼动作：咀嚼肌、颞肌；加强动作：咬棉签加强动作：咬棉签 张口：下颌有无偏斜。张口：下颌有无偏斜。反射：反射：角膜反射、下颌反射角膜反射、下颌反射足背屈胫前肌颈强直程度可用下颏与胸骨柄间的距离（几横指）表示。味 觉：用糖、盐、奎宁水作试剂进行检查。病变对侧上肢或下肢单瘫或面瘫。自发性言语较少，可见到自发性肢体活动。检查足背屈力量更易暴露与腱侧差距。滑车神经(trochlear nerve)患者肘部半屈，检查者以左拇指或

18、中指置于患者肘部肱二头肌腱上，右手持叩诊锤叩左手指甲，反射为肱二头肌收缩，引出屈肘动作。小脑病变患者由于缺少这种拮抗作用，屈曲的前臂可反击到自己的身体。3、振动觉：用振动着的音叉柄置于骨隆起处(如内、外踝，手指、桡尺骨茎突、胫骨、膝盖等)，询问有无振动感觉和持续时间，并两侧对比。不同点 额纹眼裂正常 额纹变浅或消失，眼裂变大几种常见的不自主运动检查胸锁乳突肌与斜方肌有无萎缩，嘱被检者作耸肩及转颈运动，检查者施加压力以测试胸锁乳突肌与斜方肌肌力的强弱，并左右比较。如梅尼埃病、小脑病变、听神经瘤等。是由随意肌不自主地收缩而产掌下颌反射：用尖锐物体刺划手掌大鱼际皮肤时，出现同侧下颏部的肌肉反射性收缩

19、。锥体束在正常情况下对深反射的反射弧起抑制作用，锥体束受损而反射弧未中断时，深反射的抑制作用减弱，出现深反射活跃或亢进。患者仰卧，双下肢伸直，检查者用手指掌面弹击患者各趾跖面，阳性反应为足趾向跖面屈曲。颅神经核团在脑内的分布(三叉神经检查1、面部感觉：常以针刺检查痛觉，棉签检查触觉。两侧对比，随时询问病人的感觉反应是否减退、消失或过敏。2、咀嚼运动：受三叉神经的运动纤维支配。双手触按被检者颞肌、咀嚼肌，嘱被检者作咀嚼动作，对比双侧肌力强弱;再嘱被检者作张口运动，观察张口时下颌有无偏斜。当翼状肌瘫痪时，下颌偏向病侧。三叉神经三叉神经病变临床意义病变临床意义感觉支病变：感觉支病变：面部感觉减退、丧

20、失或疼痛。面部感觉减退、丧失或疼痛。一侧运动支病变：一侧运动支病变：下颌偏斜患侧，病侧咀嚼肌萎缩，肌下颌偏斜患侧，病侧咀嚼肌萎缩，肌力减弱。力减弱。两侧运动支病变：两侧运动支病变：张口困难，不能咀嚼。张口困难，不能咀嚼。刺激性病变：刺激性病变：眶上孔、上颌孔、颏孔压痛（三叉神经眶上孔、上颌孔、颏孔压痛（三叉神经痛）。痛）。病因：病因：牙根脓肿、龋齿、鼻窦炎、下颌关节病变、颅底牙根脓肿、龋齿、鼻窦炎、下颌关节病变、颅底损伤、肿瘤等。损伤、肿瘤等。小脑损害时，动作不准；见于脑瘫、肝豆状核变性（Wilson病）、两侧对比发现一侧明显减低，且程度相差大，可视为该侧减低。7食8无中间分，胸1小指通上肩，

21、五、反射系统检查浅反射仰卧时病侧下肢常处于外旋位。咽反射：嘱患者张口发“啊”音，用压舌板轻触两侧咽后壁，正常者可有恶心反应，舌咽、迷走神经损害时反射减弱或消失。检查时用有气味但无刺激性溶液或固体，如松节油、薄荷水、酒或用香水、香皂、香烟、牙膏等，避免用氨水、福尔马林等。感觉性共济失调：与视觉有关，如多发性神经炎、脊髓亚急性联合变性、脊髓空洞症、脑部病变等。检查对光反射，以手电筒从侧面由外向内分别照射瞳孔，感光侧的瞳孔缩小，称直接对光反射。三、运动系统检查共济运动视频慢性进行性舞蹈样动作和痴呆。如脊髓空洞症、脊髓内肿瘤等。传导性耳聋：外耳、中耳病变等。正常值指尖为24mm，手背23mm，躯干67

22、mm。两侧对比发现一侧明显减低，且程度相差大，可视为该侧减低。颅神经核团在脑内的分布视束损伤：对侧同向偏盲检查手指肌力更易暴露与腱侧的差距。1、了解所检查反射的临床意义。偏向健侧，不能吹哨及 鼓腮。分支查、左右比 髌阵挛（knee clonus)：患者仰卧，下肢伸直，检查者用拇示两指捏住髌骨上缘，突然和持续向下方推动，髌骨发生连续节律性上下颤动。检查瞳孔的调节辐辏反射时，将手指放在患者两眼正前方，嘱患者注视手指，然后由远向近急速移向鼻根部，正常者双侧眼球内聚，瞳孔缩小。上颌支：硬脑膜、上颌牙齿、上唇、下眼脸、病因：牙根脓肿、龋齿、鼻窦炎、下颌关节病变、颅底损伤、肿瘤等。竖毛反射(pilomot

23、or reflex)1、运动觉：被检者闭目，检查者轻轻夹住被检者的手指或足趾两侧，上下移动5左右，令被检者说出“向上”或“向下”。共济运动障碍叫共济失调(ataxia)。神经性耳聋：内耳、蜗神经、蜗神经核、老年人、外伤、药物中毒等。自发性言语较少，可见到自发性肢体活动。病人仰卧或俯卧，双膝屈曲维持900姿势，病侧小腿会逐渐下落。瞳孔、体位、步态、言语的方法和意义，使之能充分 髌阵挛（knee clonus)：患者仰卧，下肢伸直，检查者用拇示两指捏住髌骨上缘，突然和持续向下方推动，髌骨发生连续节律性上下颤动。姿势和步态的异常与肌力、触觉：用棉签或软纸片轻触被检者的皮肤或粘膜。若出现白色条纹持续时

24、间超过5分钟，提示交感神经兴奋性增高；（2）Weber试验：将震动的音叉柄置于前额中央，以观察两侧骨导。正常值指尖为24mm，手背23mm，躯干67mm。2.支配面部的表情肌及舌前支配面部的表情肌及舌前2/32/3味觉味觉 表情肌：抬额、皱眉、闭眼、露齿、表情肌：抬额、皱眉、闭眼、露齿、鼓腮、吹哨鼓腮、吹哨 味味 觉：用糖、盐、奎宁水作试剂进行检查。觉：用糖、盐、奎宁水作试剂进行检查。面神经面神经(七)面神经检查 中枢性面瘫中枢性面瘫 周围性面瘫周围性面瘫 由耳蜗神经和前庭神经组成由耳蜗神经和前庭神经组成 耳蜗神经：音叉试验：气导、骨导比较、耳蜗神经：音叉试验：气导、骨导比较、Rinne Ri

25、nne试验试验 Weber Weber试验试验 电测听电测听 前庭神经：前庭功能检查（五官科）前庭神经：前庭功能检查（五官科）临床表现：眩晕，呕吐，眼球震颤，临床表现：眩晕，呕吐，眼球震颤，平衡失调平衡失调 听神经检查 听神经包括耳蜗神经和前庭神经。听神经包括耳蜗神经和前庭神经。一、耳蜗神经。一、耳蜗神经。1.1.听力检查：分别检查两耳，堵住一耳，听力检查：分别检查两耳，堵住一耳，采用语言、机械表等测试一侧听力。如果采用语言、机械表等测试一侧听力。如果发现听力障碍，应进一步行电测听检查。发现听力障碍，应进一步行电测听检查。2.2.音叉试验音叉试验 听神经检查（1 1）RinneRinne试验：

26、比较一侧耳的气导和骨试验：比较一侧耳的气导和骨导时间。将震动后的音叉柄置于耳后乳突导时间。将震动后的音叉柄置于耳后乳突上测定颅骨传导时间，待听不到声音时，上测定颅骨传导时间，待听不到声音时，即刻移至距外耳道口即刻移至距外耳道口1cm1cm处，测定空气传导处，测定空气传导时间。正常气导长于骨导时间时间。正常气导长于骨导时间1515秒以上，秒以上，二者传导时间之比约为二者传导时间之比约为2 2：1 1，称为，称为RinneRinne试验阳性。如听不到，则先试气导，听不试验阳性。如听不到，则先试气导，听不到声音再试骨导，以判断骨导是否确实大到声音再试骨导，以判断骨导是否确实大于气导。传导性耳聋：骨导

27、于气导。传导性耳聋：骨导 气导。神经性气导。神经性耳聋气导耳聋气导 骨导，但两者都缩短。骨导，但两者都缩短。听神经检查（2 2）WeberWeber试验：将震动的音叉柄置于前试验：将震动的音叉柄置于前额中央，以观察两侧骨导。正常人感到音额中央，以观察两侧骨导。正常人感到音叉声响在正中部位，称叉声响在正中部位，称WeberWeber试验居中。传试验居中。传导性耳聋时声音偏向于病侧（由于病侧气导性耳聋时声音偏向于病侧（由于病侧气导下降，病侧骨导代偿性动能加强），神导下降，病侧骨导代偿性动能加强），神经性耳聋时声音偏向键侧。经性耳聋时声音偏向键侧。听神经检查视频二、前庭功能检查二、前庭功能检查1.1

28、.平衡试验：前庭神经损害时表现平衡障碍平衡试验：前庭神经损害时表现平衡障碍，患者步态不稳，常向患侧倾倒，转头及体，患者步态不稳，常向患侧倾倒，转头及体位变动时明显。位变动时明显。2.2.眼球震颤：前庭神经病变时可出现眼球震眼球震颤：前庭神经病变时可出现眼球震颤。急性迷路病变（如内耳炎症、出血）引颤。急性迷路病变（如内耳炎症、出血）引起冲动性眼震，慢相向病侧，快相向健侧，起冲动性眼震，慢相向病侧，快相向健侧，向健侧注视时加重，向病侧注视时减轻。中向健侧注视时加重，向病侧注视时减轻。中枢性前庭损害（如脑干病变）时眼震方向不枢性前庭损害（如脑干病变）时眼震方向不一，可为水平、垂直或旋转性。一，可为水

29、平、垂直或旋转性。听神经检查视频3.3.前庭功能检查：前庭功能检查：旋转试验：患者坐转椅中，闭目，头前旋转试验：患者坐转椅中，闭目，头前屈屈8080，先将转椅向右（顺时针）以，先将转椅向右（顺时针）以1 1周周/2 2秒的速度旋转秒的速度旋转1010周后突然停止，让患者立周后突然停止，让患者立即睁眼注视前方。正常可见水平冲动性眼即睁眼注视前方。正常可见水平冲动性眼震，快相和旋转方向相反，持续震，快相和旋转方向相反，持续2020 4040秒，如果小于秒，如果小于1515秒则提示前庭功能障碍。秒则提示前庭功能障碍。间隔间隔5 5分钟后再以同样方法向左旋转（逆时分钟后再以同样方法向左旋转（逆时针），

30、观察眼震情况。正常时两侧眼震持针），观察眼震情况。正常时两侧眼震持续时间之差值应小于续时间之差值应小于5 5秒。秒。听神经检查视频 冷热水试验：患者无鼓膜破损方可进行冷热水试验：患者无鼓膜破损方可进行本试验。患者仰卧，头部抬起本试验。患者仰卧，头部抬起30 30，用冷，用冷水（水（23 23）或热水（）或热水（47 47）注入一侧外）注入一侧外耳道，至引发眼球震颤时停止注入。耳道，至引发眼球震颤时停止注入。注入注入热水时眼震快相向同侧，冷水快相向对侧热水时眼震快相向同侧，冷水快相向对侧，正常时眼震持续，正常时眼震持续1.5 1.5 2 2秒秒，前庭受损，前庭受损时该反应减弱或消失。时该反应减弱

31、或消失。正常正常 传导性耳聋传导性耳聋 神经性耳聋神经性耳聋 AC BC AC BC RinneRinne 气导气导 骨导骨导 气导气导 骨导骨导 Weber Weber 居中居中 偏患侧偏患侧 偏健侧偏健侧蜗神经受损蜗神经受损临床意义临床意义蜗神经受损：耳鸣、耳聋。传导性耳聋：外耳、中耳病变等。神经性耳聋：内耳、蜗神经、蜗神经核、老年人、外伤、药物中毒等。前庭神经受损前庭神经受损临床意义临床意义 眩晕、呕吐、平衡障碍、眼震。如梅尼埃病、小脑病变、听神经瘤等。出汗：出汗过多、过少、无汗。嘱患者用力屈肘，检查者握其腕部向相反方向用力，随即突然松手，正常人由于对抗肌的拮抗作用，可立即制止前臂屈曲。

32、神经系统检查是临床医生的基本技能之一，检查前要准备必要的检查工具。又称指划动作5.以拇指迅速弹刮被检者的中指指甲，引起其余四指轻度屈曲反应则为阳性。见于低血钙和碱中毒。1、运动觉：被检者闭目，检查者轻轻夹住被检者的手指或足趾两侧，上下移动5左右，令被检者说出“向上”或“向下”。性功能：有无性功能减退或性功能亢进，有无月经失调。射，其解剖基础为反射弧。大腿后面是骶2，骶345臀内肛。反射：角膜反射、下颌反射两侧都低，且程度相近，较难判断。嘱患者用力屈肘，检查者握其腕部向相反方向用力，随即突然松手，正常人由于对抗肌的拮抗作用，可立即制止前臂屈曲。掌下颌反射：用尖锐物体刺划手掌大鱼际皮肤时，出现同侧

33、下颏部的肌肉反射性收缩。鼓腮、吹哨感觉系统检查浅感觉Hoffmann霍夫曼征（C7 T1，正中神经）舌咽神经：支配舌后1/3味觉、咽部感觉、软腭和咽肌运动，双侧大脑皮质支配。脑干型：交叉性感觉障碍，病变同侧面部感觉障碍和对侧肢体感觉障碍，如炎症、肿瘤和脑血管病。眼球向内、上下活动障碍，瞳孔五、反射系统检查深反射前庭周围性眩晕及前庭中枢性眩晕的鉴前庭周围性眩晕及前庭中枢性眩晕的鉴别别 前庭周围性眩晕 前庭中枢性眩晕病变部位病变部位 内耳前庭感受器 前庭神经核及 及前庭神经病变 中枢径路病变眩晕程度及时间眩晕程度及时间 呈发作性，症状较重，症状较轻，持续时间较短 持续时间较长 眼震眼震 眼震幅度细

34、小，眼震幅度粗大、多为水平或水平加旋转 眼震形式多变耳蜗症状耳蜗症状 常伴耳鸣、听力减退等 不明显自主神经症状自主神经症状 恶心、呕吐、少有，且不明显 出汗、面色苍白前庭功能试验前庭功能试验 无反应或反应减弱 常呈正常反应 兼支配内脏兼支配内脏 共同支配咽喉部感觉、运动、反射共同支配咽喉部感觉、运动、反射 球麻痹：吞咽困难、饮水呛咳、球麻痹：吞咽困难、饮水呛咳、发音呈鼻音或嘶哑等发音呈鼻音或嘶哑等 (九、十)舌咽、迷走神经检查 舌咽、迷走神经：舌咽、迷走神经：共同支配咽喉部共同支配咽喉部感觉、运动、反射球麻痹，兼支配内脏，感觉、运动、反射球麻痹，兼支配内脏，常同时受损。常同时受损。1.运动：发

35、音是否低哑或带鼻音，是否呛咳、有无吞咽困难。嘱病人张口，观察腭垂是否居中，两侧软腭高度是否一致，患者发“啊”音时两侧软腭上抬是否对称，腭垂有无偏斜。当一侧神经受损时，该侧软腭上提减弱，腭垂偏向健侧。(九、十)舌咽、迷走神经检查2.感觉：用棉签轻触两侧软腭和咽后壁粘膜检查一般感觉，舌后1/3味觉检查方法同面神经的味觉检查法。3.咽反射：嘱患者张口发“啊”音，用压舌板轻触两侧咽后壁，正常者可有恶心反应，舌咽、迷走神经损害时反射减弱或消失。舌咽舌咽神经神经 迷迷走神经走神经舌咽神经：支配舌后1/3味觉、咽部感觉、软腭和咽肌运动，双侧大脑皮质支配。迷走神经：广泛分布内脏，双侧大脑皮质支配。检查要点：声

36、音、饮水、吞咽；软腭上抬、悬壅垂、咽反射病变临床意义：一侧舌咽神经、迷走神经或其核麻痹：舌咽困难、饮水呛咳、声音嘶哑、鼻音，患侧软腭不能上提，悬壅垂偏向健侧，病侧咽反射消失。为双侧为双侧、对颅神经核性麻痹，表现为：对颅神经核性麻痹，表现为：构音困难、发音呈鼻音或嘶哑、最后完全性失音。构音困难、发音呈鼻音或嘶哑、最后完全性失音。吞咽困难、进食呛咳、有舌肌萎缩。吞咽困难、进食呛咳、有舌肌萎缩。病因：急性球麻痹常见于脑血管病、病因：急性球麻痹常见于脑血管病、格林格林-巴利综合症、巴利综合症、急性灰髓炎、多发性硬化等。急性灰髓炎、多发性硬化等。慢性球麻痹常见于肌萎缩侧束硬化慢性球麻痹常见于肌萎缩侧束硬

37、化 重症肌无力亦可引起球麻痹重症肌无力亦可引起球麻痹为双侧皮质脊髓束麻痹引起的为双侧皮质脊髓束麻痹引起的、对对颅神经核上性损害的症状。颅神经核上性损害的症状。特点：特点：1.1.无肌萎缩无肌萎缩 2.2.强笑强哭症强笑强哭症 3.3.下颌反射亢进下颌反射亢进 4.4.吸允反射亢进吸允反射亢进 5.5.掌颌反射亢进掌颌反射亢进 病因：晚期肌萎缩侧束硬化病因：晚期肌萎缩侧束硬化 两次以上中风偏瘫不在同侧者。两次以上中风偏瘫不在同侧者。（十一）副神经检查 副神经支配胸锁乳副神经支配胸锁乳突肌与斜方肌的随意突肌与斜方肌的随意运动。运动。检查胸锁乳突肌检查胸锁乳突肌与斜方肌有无萎缩，与斜方肌有无萎缩，嘱

38、被检者作耸肩及转嘱被检者作耸肩及转颈运动，检查者施加颈运动，检查者施加压力以测试胸锁乳突压力以测试胸锁乳突肌与斜方肌肌力的强肌与斜方肌肌力的强弱，并左右比较。副弱，并左右比较。副神经受损时，可出现神经受损时，可出现一侧异常。一侧异常。副神经副神经 功能：支配胸锁乳突肌、斜方肌。受双侧 大脑皮质支配。检查要点：有无肌萎缩、斜颈、垂肩。一侧副神经周围性麻痹：患肩下垂，胸锁乳突 肌和斜方肌萎缩，转颈（向对侧）和耸肩（同侧）乏力。如副神经损伤、颈椎骨折等。一侧皮质延髓束损害：无症状。（十二）舌下神经 观察舌在口腔中的位置及形态，伸舌观察舌在口腔中的位置及形态，伸舌是否偏斜及有无舌肌萎缩及肌束颤动。是否

39、偏斜及有无舌肌萎缩及肌束颤动。一侧舌下神经周围病变时，伸舌偏一侧舌下神经周围病变时，伸舌偏向患侧，可有舌肌萎缩及肌纤维颤动。向患侧，可有舌肌萎缩及肌纤维颤动。一侧舌下神经核上性病变时，伸舌偏一侧舌下神经核上性病变时，伸舌偏向病灶对侧，无舌肌萎缩和肌纤维颤动向病灶对侧，无舌肌萎缩和肌纤维颤动。双测舌下神经病变时舌肌完全瘫痪而。双测舌下神经病变时舌肌完全瘫痪而不能伸舌。不能伸舌。软腭上抬、悬壅垂、咽反射偏向健侧，不能吹哨及 鼓腮。视野：精确的视野检查使用视野计，粗测常用对照法：病人背光与医生相对而坐，距离约1m，嘱闭左眼，医生手指从上、下、左、右周边部逐渐向中心移动，嘱病人见到手指时立即说出。咀嚼

40、动作：咀嚼肌、颞肌；脊髓半切综合征（Brown-Sequard syndrome），病变同侧以下深感觉缺失、中枢性瘫痪和对侧痛温觉缺失，如髓外肿瘤、脊髓损伤。大腿后面是骶2，骶345臀内肛。横贯性损害：病变以下中枢性瘫痪。五、反射系统检查浅反射随意运动：由锥体束管理传导性耳聋：外耳、中耳病变等。检查胸锁乳突肌与斜方肌有无萎缩，嘱被检者作耸肩及转颈运动，检查者施加压力以测试胸锁乳突肌与斜方肌肌力的强弱，并左右比较。毛发及指甲：毛发多少、脱毛、指甲变型等检查足背屈力量更易暴露与腱侧差距。部位 皮质延髓束两点辨别觉：患者闭目，用分开一定距离的钝双脚规接触皮肤，如患者感觉位两点时再缩小间距，直至感觉为

41、一点为止，两点须同时刺激，用力均等。见于小脑肿瘤、小脑炎等。颈3肩4三角5，颈6外侧到拇指，见于帕金森氏病（Parkinson)肌张力 增高降低瘫痪 肢体瘫痪 肌群为主如多发性神经炎、带状疱疹等。神经性耳聋：内耳、蜗神经、蜗神经核、老年人、外伤、药物中毒等。分为：分为：随意运动：由锥体束管理随意运动：由锥体束管理 不随意运动：由锥体外系和小脑支配不随意运动：由锥体外系和小脑支配 随意运动：随意运动：肢体在意识支配下完成的肢体在意识支配下完成的 主动运动主动运动 肌肌 力：力：肌肉在随意运动中的最大收缩力。肌肉在随意运动中的最大收缩力。瘫瘫 痪：痪：随意运动功能的丧失。随意运动功能的丧失。病人用

42、最大力量收缩，检查者病人用最大力量收缩，检查者欲相反方向施加压力欲相反方向施加压力。抬臂抬臂肩胛肌群肩胛肌群 屈肘屈肘肱二头肌肱二头肌伸臂伸臂肱三头肌肱三头肌手肌手肌握力，伸指、对掌握力，伸指、对掌 屈髋屈髋髂腰肌髂腰肌 伸膝伸膝股四头肌股四头肌 足背屈足背屈胫前肌胫前肌 足跖屈足跖屈腓肠肌腓肠肌 0 0级级-完全瘫痪完全瘫痪1 1级级-肌肉收缩不产生运动肌肉收缩不产生运动2 2级级-能作水平运动不能抬起能作水平运动不能抬起3 3级级-能抬起，不能抵抗阻力能抬起，不能抵抗阻力4 4级级-能抗阻力较正常差能抗阻力较正常差5 5级级-正常正常上肢轻瘫试验检查法上肢轻瘫试验检查法 下肢轻瘫试验检查法

43、下肢轻瘫试验检查法 中枢性瘫痪中枢性瘫痪（上运动神经元瘫痪）（上运动神经元瘫痪）中枢性瘫痪的类型中枢性瘫痪的类型 中枢性瘫痪的类型中枢性瘫痪的类型感觉神经受到刺激性损害，导致轻微的刺激出现强烈感觉。听力检查：分别检查两耳，堵住一耳，采用语言、机械表等测试一侧听力。铅管样，如伴有震颤呈齿轮自主神经功能检查昏迷、深睡、使用大量镇静剂。传导性耳聋：外耳、中耳病变等。发汗试验的做法是洗净弄干燥患者皮肤，用含碘溶液(纯碘2g，蓖麻油10ml，无水酒精100ml)涂于体表(外阴部和眼睑不宜涂布)；正常人7%出现，当锥体束损伤时出现。瞳孔、体位、步态、言语射，其解剖基础为反射弧。偏向健侧，不能吹哨及 鼓腮。

44、正常人减慢6-10次/分，反射增强说明副交感神经功能亢进。足跖屈腓肠肌病理反射、脑膜刺激症）由视觉、前庭、深感觉、小脑管理。自发性言语较少，可见到自发性肢体活动。反射系统检查深反射嗅神经(olfactory nerve)小脑病变患者由于缺少这种拮抗作用，屈曲的前臂可反击到自己的身体。如脊髓空洞症、脊髓内肿瘤等。两侧增强，判断是否有阵挛。中枢性瘫痪的类型中枢性瘫痪的类型颈颈周围性瘫痪周围性瘫痪（下运动神经元瘫痪）（下运动神经元瘫痪）由耳蜗神经和前庭神经组成充盈性失禁、自动膀胱反射系统检查深反射小脑损害时，动作不准；全身情况 体温、脉搏、呼吸、血压、毛发及指甲：毛发多少、脱毛、指甲变型等两侧都低，

45、且程度相近，较难判断。见于脑瘫、肝豆状核变性（Wilson病）、脑干型：交叉性感觉障碍，病变同侧面部感觉障碍和对侧肢体感觉障碍，如炎症、肿瘤和脑血管病。观察舌在口腔中的位置及形态，伸舌是否偏斜及有无舌肌萎缩及肌束颤动。计算力 100-7=?93-7=?86-7=?嘱患者仰卧，闭眼，医生用右手中指及食指置于病人眼球两侧，逐渐施加压力，但不可使病人感到疼痛，加压20-30s后计数1min脉搏次数，正常每分钟脉搏可减少10-20次，减少12次/分以上提示迷走神经功能增强，减少18-24次/分提示迷走神经功能明显亢进。7食8无中间分，胸1小指通上肩，两侧增强，判断是否有阵挛。见于帕金森氏病（Parki

46、nson)肌 力：肌肉在随意运动中的最大收缩力。卧立试验(recumbent-upright test)感觉：圆头针、冷热水、棉签：痛、触、温度觉。激动时加重，睡眠时消失。感觉性共济失调：与视觉有关，如多发性神经炎、脊髓亚急性联合变性、脊髓空洞症、脑部病变等。中枢性瘫痪与周围性瘫痪鉴别中枢性瘫痪与周围性瘫痪鉴别瘫痪瘫痪 肢体瘫痪肢体瘫痪 肌群为主肌群为主 （单瘫、偏瘫、截瘫）（单瘫、偏瘫、截瘫）肌张力肌张力 增高增高降低降低肌萎缩肌萎缩 无无有有反反 射射 增强或亢进增强或亢进 减弱或消失减弱或消失病理反射病理反射 有有无无皮肤营养皮肤营养 无障碍无障碍 有障碍有障碍肌束颤动肌束颤动 无无 有

47、有肌电图肌电图 NCVNCV正常正常 NCVNCV异常异常肌肉活检肌肉活检 正常正常 失神经性改变失神经性改变 2 2、运动系统检查肌容积、肌张力一、肌容积一、肌容积 观察肌肉有无萎缩或假性肥大。可用软尺测观察肌肉有无萎缩或假性肥大。可用软尺测量两侧肢体对等位置上的周径，两侧对比。量两侧肢体对等位置上的周径，两侧对比。二、肌张力二、肌张力 肌张力肌张力 (muscle tone)(muscle tone)指静息状态下的肌肉紧指静息状态下的肌肉紧张度。以触摸肌肉的硬度及伸屈其肢体时感知的张度。以触摸肌肉的硬度及伸屈其肢体时感知的阻力作判断。阻力作判断。周围神经的神经递质对肌周围神经的神经递质对肌

48、 肉营养作用肉营养作用肌肉体积、大小、外形肌肉体积、大小、外形肌萎缩，假肥大肌萎缩，假肥大 肌张力增高肌张力增高 痉挛性痉挛性(spasticity)(spasticity)：折刀样折刀样（clasp knifeclasp knife）见于锥体束病变。见于锥体束病变。强直性强直性(rigidity)(rigidity)：铅管样，如伴有震颤呈齿轮铅管样，如伴有震颤呈齿轮 样强直样强直（cogwheel rigidity cogwheel rigidity）见于锥体外系病变。见于锥体外系病变。肌张力过低：肌张力过低：见于小脑，下运动神经元病变见于小脑，下运动神经元病变。3 3、是由随意肌不自主地收

49、缩而产是由随意肌不自主地收缩而产 生的无目的、非意识的异常运动。生的无目的、非意识的异常运动。由锥体外系病变所致，其特点是：由锥体外系病变所致，其特点是：激动时加重，睡眠时消失。激动时加重，睡眠时消失。震颤震颤（tremor)tremor)：两组拮抗肌交替收缩所引起的肢体摆动动作。两组拮抗肌交替收缩所引起的肢体摆动动作。静止性震颤：静止性震颤：震颤于静止时发生，如震颤于静止时发生，如“搓丸样搓丸样”。见于帕金森氏病（见于帕金森氏病（Parkinson)Parkinson)意向性震颤意向性震颤:在动作时发生，愈近目的愈明显，在动作时发生，愈近目的愈明显，见于小脑病变。见于小脑病变。扑翼样震颤：扑

50、翼样震颤：见于肝昏迷早期、慢性肝病。见于肝昏迷早期、慢性肝病。老年性震颤：老年性震颤：表现为点头或摇头，无肌张力增高。表现为点头或摇头，无肌张力增高。为肢体快速、不规则、无目的、不对称的运为肢体快速、不规则、无目的、不对称的运动。动。如突发的肢体伸展、挤眉、眨眼、伸如突发的肢体伸展、挤眉、眨眼、伸舌、摆头等。见于锥体外路病变舌、摆头等。见于锥体外路病变。小舞蹈病小舞蹈病（Sydonham)Sydonham)：见于儿童风湿性脑病。见于儿童风湿性脑病。大舞蹈病（大舞蹈病（Huntngton)Huntngton)：有家族遗传倾向，有家族遗传倾向，慢性进行性舞蹈样动作和痴呆。慢性进行性舞蹈样动作和痴呆