神经小组脑梗死课件.ppt

1、 脑梗死脑梗死 姜艳艳姜艳艳 2017.07目录1认识脑梗死2脑梗死急救处理流程3溶栓治疗4其他治疗PART 1认识脑梗死定 义；又称缺血性脑卒中，又称缺血性脑卒中，是指各种原因引起的是指各种原因引起的脑部血流供应障碍，脑部血流供应障碍，使局部脑组织发生不使局部脑组织发生不可逆性损害可逆性损害,导致脑组导致脑组织缺血、缺氧性坏死织缺血、缺氧性坏死，出现相应神经功能，出现相应神经功能缺损。缺损。病 因 脑动脉粥样硬化 脑动脉炎 其他病因血管壁病变血管壁病变血液动力学改变血液动力学改变血液成分改变血液成分改变临床表现：1、一般特点：中老年患者多见，病前有梗死的危险因素，如高血压、糖尿病、冠心病及血

2、脂异常等。常在安静状态下或睡眠中起病，部分患者有TIA的前驱症状如肢体麻木、无力等。根据脑动脉血栓形成部位的不同，相应地出现神经系统局灶性症状和体征，多在发病后10余小时或1-2日达到高峰。患者一般意识清楚，在发生基底动脉血栓或大面积脑梗死时，病情严重，出现意识障碍，甚至有脑疝形成，最终导致死亡。大脑中动脉供血区是缺血性脑血管病最常累及的地方，表现病灶对侧偏瘫、偏身感觉减退、同向偏盲，优势半球受累可产生失语。梗死面积大时，病情严重者可引起颅内压增高、昏迷、脑疝，甚至死亡。基底动脉主干闭塞则出现四肢瘫痪、眼肌麻痹、瞳孔缩小，常伴有面神经、展神经、三叉神经、迷走神经及舌下神经的麻痹及小脑症状等小脑

3、后下动脉闭塞表现为眩晕，恶心，呕吐，眼震，同侧面部感觉缺失PART 2脑梗死急救处理流程病 例 患者男性，张某，患者男性，张某，6060岁岁 主诉：吐词不清，右侧肢体运动障碍，反应迟钝主诉：吐词不清，右侧肢体运动障碍，反应迟钝1 1小时。小时。病程：患者病程：患者1 1小时前在家休息时，无明显诱因，出小时前在家休息时，无明显诱因，出现吐词不清，饮水后现吐词不清，饮水后 呛咳，右侧肢体运动障碍，站立不稳，反呛咳，右侧肢体运动障碍，站立不稳，反应迟钝。无呕吐，不伴应迟钝。无呕吐，不伴 发热，畏寒，咳嗽，腹痛，腹泻等。入院发热，畏寒，咳嗽，腹痛，腹泻等。入院时平车送入病房。时平车送入病房。体征：体征

4、：T36.5 T36.5，P74P74次次/分，分，R20R20次次/分，分，BP150/100mgBP150/100mg。神志模糊，双侧瞳孔等大等圆约神志模糊，双侧瞳孔等大等圆约0.3cm0.3cm，对，对光反射灵敏。全身皮光反射灵敏。全身皮 肤无黄染，头颈部无畸形，口唇无发绀，肤无黄染，头颈部无畸形，口唇无发绀，颈软，胸廓无畸形。双颈软，胸廓无畸形。双 肺呼吸音粗未闻及干湿啰音。律齐。肺呼吸音粗未闻及干湿啰音。律齐。神经系统查体：口角无歪斜，吐词不清，双侧瞳神经系统查体：口角无歪斜，吐词不清，双侧瞳孔等大能圆约孔等大能圆约0.3cm0.3cm，对光反射灵敏，四肢肌张力不高对光反射灵敏，四肢

5、肌张力不高，右侧肌力，右侧肌力0 0级，左侧级，左侧 肌力肌力4 4级。右下肢巴氏征（级。右下肢巴氏征（+）。）。头颅头颅CTCT：头颅：头颅CTCT示左侧基底节区小片状稍低密度示左侧基底节区小片状稍低密度影。影。血常规，大小便常规，电解质血常规，大小便常规，电解质,肝肾功肝肾功,血脂均正血脂均正常常,随机血糖随机血糖 12.2mmol/L 12.2mmol/L。心电图心电图(09.5.7)(09.5.7)：窦性心律，心电轴左偏，广泛：窦性心律，心电轴左偏，广泛ST-TST-T低平。低平。尿常规尿常规(09.5.8)(09.5.8)：尿糖：尿糖2+2+，余正常。，余正常。肌力评定标准 0级级

6、完全瘫痪，肌力完全丧失。完全瘫痪，肌力完全丧失。级级 可见到或触摸到肌肉轻微的收缩，但无肢体运可见到或触摸到肌肉轻微的收缩，但无肢体运动。动。级级 肢体可在床上移动，但不能抬起。肢体可在床上移动，但不能抬起。级级 肢体能抬离床面，但不能对抗阻力。肢体能抬离床面，但不能对抗阻力。级级 能作对抗阻力的运动，但肌力减弱。能作对抗阻力的运动，但肌力减弱。级级 肌力正常肌力正常脑梗死急救处理流程脑梗死急救处理流程431265若患者突然出现以下任一症状时应考虑脑卒中的可能：双眼向一侧凝视，意识障碍或抽搐，说话不清或理解语言困难一侧肢体（伴或不伴面部）无力或麻木一侧面部麻木或口角歪斜既往少见的严重头痛、呕吐

7、/眩晕伴呕吐一侧或双眼视力丧失或模糊中华医学会神经病学分会、中华医学会神经病学分会脑血管病学组中华医学会神经病学分会、中华医学会神经病学分会脑血管病学组中国急性期缺血性脑卒中诊治指南中国急性期缺血性脑卒中诊治指南2014右侧肢体运动障碍，站立不稳。右侧肌力0级，左侧肌力4级吐词不清，饮水后呛咳反应迟钝，神志模糊脑梗死急救处理流程脑梗死急救处理流程医医 生生护护 士士病史及查体；NIHSS评分(住院医师初评)；意识障碍：Glasgow评分（15 分钟内完成）入院告知：签署各种告知书入院评估（意识状态；生活自理能力；压疮、跌倒、坠床评估）生命体征监测；GCS评分；心电监护，吸氧建立静脉通道脑梗死急

8、救处理流程脑梗死急救处理流程头颅CT示左侧基底节区小片状稍低密度影评估与诊断 对所有疑似脑卒中患者应进行头颅平扫CT/MRI检查（级推荐）。在溶栓等治疗前，应进行头颅平扫CT/MRI检查，排除颅内出血（级推荐）。中国急性期缺血性脑卒中诊治指南2014缺血性卒中的初步诊断出血？缺血？脑梗死急救处理流程脑梗死急救处理流程PART 3溶栓治疗溶栓治疗对缺血性脑卒中发病3h内（级推荐，A级证据）和3-4.5h（级推荐，B级证据）的患者，应根据适应证和禁忌症严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。中国急性期缺血性脑卒中诊治指南2014 03小时：小时：静脉溶栓静脉溶栓 04.5小时：小时：静脉溶栓静

9、脉溶栓 06小时：小时：动脉溶栓动脉溶栓 08小时：小时：介入治疗介入治疗 812小时：小时：NeuroFlo溶栓中时间窗的概念 缺血性脑卒中可进行有效治疗的时间称为治疗时间窗。再灌注治疗的目的早期恢复供血缩短缺血损害的时间缩小梗死体积使可逆性损害的缺血组织恢复改善神经损害TIME IS BRAIN溶栓的适应症1.对缺血性脑卒中发病3h内（级推荐，A级证据）和3-4.5h（级推荐，B级证据）的患者（rtPA)，或6小时内（尿激酶）（级推荐，B级证据）。2.脑功能损害的体征持续存在超过1小时，且比较严重，NIHSS评分4-25分。3.头部CT已排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死影像学改变。4.1

10、880岁。5.患者或者家属签署知情同意书。溶栓的禁忌症不可用于有高危出血倾向者1.已知出血体质；2.口服抗凝血药，INR大于1.5；3.目前或近期有严重的或危险的出血；4.已知有颅内出血史或疑有颅内出血；5.疑有蛛网膜下腔出血或处于因动脉瘤而导致蛛网膜下腔出血状态；6.近3个月内有脑梗死或心肌梗死病史。7.最近（10天内）曾进行有创的心外按压、分娩或非压力性血管穿刺；8.严重的未得到控制的动脉高血压；细菌性心内膜炎或心包炎；急性胰腺炎；最近3个月有胃肠溃疡史、食管静脉曲张、动脉瘤或动脉/静脉畸形史；出血倾向的肿瘤；严重的肝病，包括肝功能衰竭、肝硬变、门静脉高压（食管静脉曲张）及活动性肝炎；最近

11、3个月内有严重的创伤或大手术。在使用在使用rtPArtPA之前，患者应做那些检查？之前，患者应做那些检查？血糖血糖电解质电解质肝肾功能肝肾功能凝血四项凝血四项血常规血型与交叉配血血常规血型与交叉配血溶栓药物的选择；重组组织型纤溶酶原激活物（重组组织型纤溶酶原激活物（rt-PA)rt-PA)-爱通爱通力（规格：力（规格：20mg/50mg)20mg/50mg)(药品应药品应放冰箱冷藏、避光保存、药液应现配放冰箱冷藏、避光保存、药液应现配现用现用）溶栓药物及用法；溶栓药物及用法；rtPA 0rtPA 09 mg9 mgksks(最大剂量为最大剂量为90 mg)90 mg)静脉滴注，其中静脉滴注，其

12、中1010在最初在最初1 min1 min内静脉内静脉其余持续滴注其余持续滴注1 h1 h用药用药期间及用药期间及用药24 h24 h内应内应严密监护患者严密监护患者(1(1级推荐，级推荐，A A级证据级证据)中华神经科杂志，中华神经科杂志，20102010，4343（2 2）146-152146-152尿激酶尿激酶100万万150万万IU，溶于生理盐水，溶于生理盐水100200m1，持续静，持续静脉滴注脉滴注30nih，用药，用药期间应严密监护患者期间应严密监护患者(级推荐，级推荐，B级证据级证据)溶栓过程的护理1.1.体位：体位：取头低位，注意对头颅的保护，减少震动，可用取头低位，注意对头

13、颅的保护，减少震动，可用冰帽或冰袋降温以缩小梗死范围，降低脑血管再冰帽或冰袋降温以缩小梗死范围，降低脑血管再损伤的发生。损伤的发生。2.2.严密观察意识、瞳孔和肢体的活动变化：严密观察意识、瞳孔和肢体的活动变化：出血性转化是早期溶栓治疗最主要的并发症，另出血性转化是早期溶栓治疗最主要的并发症，另外再闭塞等。外再闭塞等。3 3、监测生命体征：、监测生命体征：血压控制在血压控制在180105mmhg180105mmhg以下以下4 4、观察有无出血倾向：、观察有无出血倾向：开始溶栓后开始溶栓后2 2小时及之后视需要每小时及之后视需要每6 6小小时进行时进行1 1次有关凝血及纤溶系统各项血次有关凝血及

14、纤溶系统各项血标本采集和送检。注意有出血倾向。标本采集和送检。注意有出血倾向。1、生命体征的检测密切观察意识、瞳孔、肢体肌力、语言，以判断溶栓效果及病情进展血压发病12h内每15-30分钟测1次，24h内每1h测1次，48h内每2h测1次，48小时后病情稳定者每4h测1次每4h测量体温1次，一旦体温增高，立即采取降温措施溶栓后的观察及护理高血压处理；高血压处理；降压：首选静脉药物降压：首选静脉药物拉贝洛尔或艾司洛尔拉贝洛尔或艾司洛尔(beta blockers)尼卡地平尼卡地平(calcium channel blocker)依那普利依那普利(ACE inhibitor)最好避免硝普钠：因能同

15、时增加最好避免硝普钠：因能同时增加ICP(颅内颅内压压)，降低，降低MAP,严重降低严重降低CPP（脑灌注压）（脑灌注压）（CPP=MAP-ICP）溶栓后的观察及护理2、病情的变化检测、病情的变化检测 NIHSS评分（用于评价患者神经功能指标）评分（用于评价患者神经功能指标）详细观察并记录患者的意识、肌力、语言等神经详细观察并记录患者的意识、肌力、语言等神经系统的体征变化，若临床体征加重或减轻，意识系统的体征变化，若临床体征加重或减轻，意识由清醒转为昏迷，说明病情有变化，应立即通知由清醒转为昏迷，说明病情有变化，应立即通知医生。医生。仔细聆听病人主诉：如腹痛（肠系膜上静脉栓塞仔细聆听病人主诉：

16、如腹痛（肠系膜上静脉栓塞），四肢局部疼痛、肿胀（周围静脉阻塞），四肢局部疼痛、肿胀（周围静脉阻塞）溶栓后的观察及护理3、观察出血征象、观察出血征象 皮肤及粘膜：有无皮下出血、牙龈出血、鼻出血皮肤及粘膜：有无皮下出血、牙龈出血、鼻出血、注射部位有无渗血、注射部位有无渗血 消化道系统：胃出血、便血等消化道系统：胃出血、便血等 泌尿系统：血尿泌尿系统：血尿 颅内出血：意识障碍加深等，头颅颅内出血：意识障碍加深等，头颅CT检查（用药检查（用药24小时后复查）小时后复查）溶栓后的观察及护理4、防止损伤及出血、防止损伤及出血 避免不必要的触及病人，避免不必要的触及病人，24小时内绝对卧床，避小时内绝对卧床

17、，避免插胃管，用药免插胃管，用药30分钟内尽量避免插导尿管分钟内尽量避免插导尿管 尽量减少肌肉、动静脉注射次数，药物注射完毕尽量减少肌肉、动静脉注射次数，药物注射完毕局部按压局部按压5-10分钟，观察注射部位有无发红、疼分钟，观察注射部位有无发红、疼痛，如有应及时处理。痛，如有应及时处理。注 意 避免插管 禁用阿司匹林和潘生丁/氯吡格雷 禁用肝素（甚至没有预防性剂量）禁用华法林 避免中心静脉和动脉穿刺 避免剃须5、良好沟通：将溶栓后未能达到的、良好沟通：将溶栓后未能达到的效果如实告知，针对病情做好治疗效果如实告知，针对病情做好治疗和预后的配合。和预后的配合。6、合理饮食：溶栓后给予合理的饮、合

18、理饮食：溶栓后给予合理的饮食指导，低盐低脂饮食，防止误吸。食指导，低盐低脂饮食，防止误吸。7、为降低患者的致残率，提高生活质量，应制定、为降低患者的致残率，提高生活质量，应制定适合患者的康复计划，并协助患者有效的执行。适合患者的康复计划，并协助患者有效的执行。溶栓后的观察及护理溶栓并发症 颅内出血（脑实质血肿、梗死灶继发性出血）身体其他部位出血 致命性再灌注损伤和脑水肿 溶栓后再闭塞 药物过敏溶栓并发症-出血（24h内出现）危险因素预防措施溶栓治疗距发病时间超过612小时对缺血性脑卒中发病3 h内(1级推荐，A级证据)和345 h(1级推荐，B级证据)的患者，应根据适应证严格筛选患者，尽快静脉

19、给予rtPA溶栓治疗溶栓治疗前CT已经显示大片脑梗塞根据适应证严格筛选患者未控制的高血压（BP180200/100mmHg）1.减少可能使血压增高的因素。2.溶栓治疗前、后应每10-30min测量血压一次，并详细记录，6h后每1小时测血压一次。如果收缩压180mmHg或舒张压105mmHg 应增加测量血压的频率，按医嘱给予降压药物。1.根据医嘱按0.9mg/kg总剂量2.时间大于1分钟静脉推注完10%的剂量，余液加入100ml建立静脉通道3.rt-PA的半衰期为2O30分钟，做到药液现用现配。溶栓并发症-出血（24h内出现）表 现对 策颅内出血头痛、呕吐或出现进行性意识障碍，双侧瞳孔不等大，对

20、光反应迟钝或消失，原有症状加重或出现新的肢体瘫痪体征1.停止用药2.紧急复查CT或MRI确认颅内出血3.和病人及家属协商转入神经外科治疗4.保守治疗颅外出血症状：腹部疼痛或不适，恶心，明显的出血体征：鼻粘膜、牙龈出血，穿刺部位渗血，血尿，皮肤瘀斑，呕血或咯血等。1.局部止血处理2.管理血压3.血容量管理4.病情观察：BP、HR、R、面色、意识、皮肤色泽5.外科处理溶栓并发症-再灌注损伤 原因：急性脑梗死早期先出现细胞性脑水肿，若缺血缺氧时间超过数小时，既可导致血管内皮细胞和血脑屏障损害，而导致血管源性脑水肿形成颅内高压。表现：患者出现困倦、凝视麻痹、瞳孔不对称、周期性呼吸、头痛和呕吐、眼球外展

21、麻痹和视乳头水肿 对策：立即报告医生予降颅压治疗。溶栓并发症-过敏反应 表现：突发面色苍白、意识淡漠、血压下降、皮疹、瘙痒、烦躁、生命体征改变 对策：停止输液，肾上腺素、氢化可的松缓解过敏症状，保持气道通畅，维持足够的氧合，需要插管的立即电话联系PART 4其他治疗护理选择性动脉内溶栓治疗选择性动脉内溶栓治疗 动脉内溶栓是指通过数字减影血管造影（动脉内溶栓是指通过数字减影血管造影（DSADSA）介）介入技术，选择性插管将导管末端置于闭塞血管内入技术，选择性插管将导管末端置于闭塞血管内（非接触性溶栓）或直接与栓子接触（接触性溶（非接触性溶栓）或直接与栓子接触（接触性溶栓），注入溶栓药使其直接到达

22、栓塞局部，或直栓），注入溶栓药使其直接到达栓塞局部，或直接进入血栓内部进行溶栓。接进入血栓内部进行溶栓。动脉溶栓具有用药量小、溶栓效率高动脉溶栓具有用药量小、溶栓效率高动脉溶栓适应症动脉溶栓适应症 1.1.急性持续性神经功能损害，表现为颅内外大血急性持续性神经功能损害，表现为颅内外大血管阻塞管阻塞 2.2.发病时间在发病时间在6 6小时以内，椎基底动脉系统可适当小时以内，椎基底动脉系统可适当延长延长 3.CT3.CT排除脑出血或脑血管畸形排除脑出血或脑血管畸形 动脉溶栓总量动脉溶栓总量2525万万7575万万U U，造影时间小于，造影时间小于1.51.5小小时时动脉内取栓动脉内取栓Merci装置：病死率高penumbra装置：操作复杂，价格昂贵Solitaire支架取栓：新技术，小样本效果佳在美国FDA已经批准临床应用，但在我国没有获得许可！以solitaire支架置于血栓远端完全释放，同时回撤支架和微导管，反复取栓,一般最多三次。如果考虑反复取栓造成栓子移位或者局部血管内膜损伤，可于导引导管或微导管内注射替罗非班。