神经外科患者围手术期癫痫的防治课件.ppt

1、神经外科患者围手术期癫痫的防治（优选）神经外科患者围手术期癫痫的防治术后癫痫发作的风险术后预防应用AEDs风险增加脑氧耗不能100%控制癫痫脑出血过敏反应脑水肿肝功能受损脑缺血骨髓抑制意外伤害认知功能损害认知和神经功能伤害免疫抑制工作受限药物相互作用如化疗药羞耻感停药减药出现发作围手术期癫痫的治疗围手术期癫痫的治疗 围手术期癫痫的预防传统 AEDsv苯巴比妥（PhenobarbitonePB)v苯妥英钠（PhenytoinPHT)v卡马西平（CarbamazepineCBZ)v丙戊酸钠（Sodium valproateVPA)v扑米酮（PrimidonePRM)v乙琥胺（Ethosuximid

2、eESM)v氯硝西泮（ClonazepamCZP)新型AEDs v加巴喷丁（GabapentinGBP)v拉莫三嗪（LamotrigineLTG)v左乙拉西坦（LevetiracetamLEV)v奥卡西平（OxcarbazepineOXC)v托吡酯（TopiramateTPM)v氨己烯酸（VigabatrinVGB)v唑尼沙胺（ZonisamideZNS）神经外科抗癫痫药物神经外科抗癫痫药物(AEDs)的应用推荐的应用推荐癫痫发作类型选择药物全身性强直-阵挛发作首选：丙戊酸、苯妥英左乙拉西坦、托吡酯、拉莫三嗪和唑尼沙胺也可选用失神发作首选：丙戊酸、乙琥胺非典型失神发作和失张力发作首选：丙戊酸次

3、选：拉莫三嗪肌阵挛发作首选：丙戊酸次选：拉莫三嗪、氯硝西泮部分性发作(包括继发性全身发作)首选：卡马西平、苯妥英钠次选：丙戊酸、奥卡西平、左乙拉西坦、托吡酯、拉莫三嗪等vAED治疗应针对患者癫痫发作的类型或患者可能存在癫痫发作风险进行恰当的选择v开始时应该单药治疗，最大耐受剂量仍不能有效控制时，再考虑联合用药v注意药物的相互作用以及不良反应，必要时做血药浓度监测中华医学会神经外科学分会.中华医学杂志.2013;93(23):1765-1779.脉瘤破裂合并脑内血肿或大脑中动脉动脉瘤5岁 5mg/(kg.部分性发作（包括继发性全身性发作）首选卡马西平和苯妥英，次选丙戊酸和新型抗癫痫药奥卡西平、左

4、乙拉西坦、托吡酯、拉莫三嗪等。肌阵挛发作首选药物是丙戊酸、次选为拉莫三嗪、氯硝西泮。常用抗癫痫药物使用方法及有效血药浓度The First Affiliated Hospital of Fujian Medical UniversityThe First Affiliated Hospital of Fujian Medical University但是对于之前有抽搐史、脑实质内血肿或大脑中动脉动脉瘤的患者可以考虑应用（B-2）“NS 36ml+丙戊酸钠注射液 1.The First Affiliated Hospital of Fujian Medical University5岁 5mg/

5、(kg.颅脑外伤：严重颅脑损伤的患者（典型表现为长时间的意识丧失，CT表现为颅内血肿或脑挫裂伤，或/和凹陷性骨折）可应用预防性AED治疗，开始为静脉途径负荷量，应在伤后尽早用药以减少伤后早期痫性发作（7d内）的风险（A-1）（优选）神经外科患者围手术期癫痫的防治首选：卡马西平、苯妥英钠常用抗癫痫药物使用方法及有效血药浓度苯巴比妥（PhenobarbitonePB)“NS 36ml+丙戊酸钠注射液 1.以下情况围手术期建议可预防性使用抗癫痫药物扑米酮（PrimidonePRM)术中损伤引流静脉或皮质供血动脉，预期会有明显脑水肿或皮质脑梗死根据发作类型的选药原则发作类型 一线药物二线药物可以考虑的

6、药物可能加重发作的药物强直阵挛强直阵挛 VPA、PHTLEV、TPMPB失神失神VPA、ESMTPM、LTGCBZ、OXC、PB、GBP肌阵挛肌阵挛VPACZP、LTGCBZ、OXC、PHT、GBP强直强直VPALEV、CZP、LTG、TPMPB、PHTCBZ、OXC 部分性发作（包括继发性全身性发作）首选卡马西平和苯妥英，次选丙戊酸和新型抗癫痫药奥卡西平、左乙拉西坦、托吡酯、拉莫三嗪等。失神发作首选乙琥胺和丙戊酸。非典型失神发作与失张力发作首选药物是丙戊酸，次选为拉莫三嗪。2013神经外科重症管理专家共识v 肌阵挛发作首选药物是丙戊酸、次选为拉莫三嗪、肌阵挛发作首选药物是丙戊酸、次选为拉莫三

7、嗪、氯硝西泮。氯硝西泮。v 全身性强直阵挛发作首选丙戊酸和苯妥英，新型全身性强直阵挛发作首选丙戊酸和苯妥英，新型抗癫痫药物如左乙拉西坦、托吡酯、拉莫三嗪和抗癫痫药物如左乙拉西坦、托吡酯、拉莫三嗪和唑尼沙胺唑尼沙胺(加巴喷丁加巴喷丁)也可选用。也可选用。2013神经外科重症管理专家共识注意药物的相互作用以及副作用，必要时做血药浓度监测（卡马西平、苯妥英、丙戊酸、苯巴比妥、左乙拉西坦）。常用抗癫痫药物使用方法及有效血药浓度围手术期癫痫的预防常用抗癫痫药物使用方法及有效血药浓度肌阵挛发作首选药物是丙戊酸、次选为拉莫三嗪、氯硝西泮。但是对于之前有抽搐史、脑实质内血肿或大脑中动脉动脉瘤的患者可以考虑应用

8、（B-2）氨己烯酸（VigabatrinVGB)氯硝西泮（ClonazepamCZP)首选：卡马西平、苯妥英钠术中损伤引流静脉或皮质供血动脉，预期会有明显脑唑尼沙胺（ZonisamideZNS）颅脑外伤：严重颅脑损伤的患者（典型表现为长时间的意识丧失，CT表现为颅内血肿或脑挫裂伤，或/和凹陷性骨折）可应用预防性AED治疗，开始为静脉途径负荷量，应在伤后尽早用药以减少伤后早期痫性发作（7d内）的风险（A-1）全身性强直阵挛发作首选丙戊酸和苯妥英，新型抗癫痫药物如左乙拉西坦、托吡酯、拉莫三嗪和唑尼沙胺(加巴喷丁)也可选用。The First Affiliated Hospital of Fujia

9、n Medical University（优选）神经外科患者围手术期癫痫的防治5岁 5mg/(kg.u 开始时应单药治疗，最大耐受剂量仍不能有效控制时，再考虑联合用药。u 注意药物的相互作用以及副作用，必要时做血药浓度监测（卡马西平、苯妥英、丙戊酸、苯巴比妥、左乙拉西坦）。2013神经外科重症管理专家共识常用抗癫痫药物使用方法及有效血药浓度 起始剂量起始剂量增加剂量增加剂量维持剂量维持剂量最大剂最大剂量量有效浓度有效浓度服药次数服药次数（次（次/日）日）丙戊酸钠丙戊酸钠 成人成人510mg/(kg.d)逐渐增加逐渐增加6001200mg/d1800mg/d50100mg/L23儿童儿童15mg

10、/(kg.d)2030mg/(kg.d)1530mg/kg/天天 23常用抗癫痫药物使用方法及有效血药浓度 起始剂量起始剂量增加剂量增加剂量维持剂量维持剂量最大剂量最大剂量有效浓度有效浓度服药服药次数次数 (次次/日日)卡马西平卡马西平 成人成人100200mg/d 逐渐增加逐渐增加4001200mg/d1600mg/d412mg/L23 儿童儿童44小时）小时）v恶性肿瘤手术局部放置缓释化疗药物恶性肿瘤手术局部放置缓释化疗药物v病灶侵犯皮质或手术切除过程中损伤皮质严重者病灶侵犯皮质或手术切除过程中损伤皮质严重者v复发恶性肿瘤手术并损伤皮质严重者复发恶性肿瘤手术并损伤皮质严重者v术中损伤引流静

11、脉或皮质供血动脉，预期会有明显脑水肿术中损伤引流静脉或皮质供血动脉，预期会有明显脑水肿或皮质脑梗死或皮质脑梗死乙琥胺（EthosuximideESM)The First Affiliated Hospital of Fujian Medical University神经外科抗癫痫药物(AEDs)的应用推荐氨己烯酸（VigabatrinVGB)苯巴比妥（PhenobarbitonePB)多药联合治疗的患者，每次只能减掉一种药物，并且撤掉一种药物之后，至少间隔1月，如仍无作，再撤掉第二种药物根据发作类型的选药原则脉瘤破裂合并脑内血肿或大脑中动脉动脉瘤AED治疗应针对患者癫痫发作的类型或患者可能存在

12、癫痫发作风险进行恰当的选择CBZ、OXC、PHT、GBP以下情况围手术期建议可预防性使用抗癫痫药物2013神经外科重症管理专家共识以下情况围手术期建议可预防性使用抗癫痫药物全身性强直阵挛发作首选丙戊酸和苯妥英，新型抗癫痫药物如左乙拉西坦、托吡酯、拉莫三嗪和唑尼沙胺(加巴喷丁)也可选用。中华医学会神经外科学分会.注意药物的相互作用以及副作用，必要时做血药浓度监测（卡马西平、苯妥英、丙戊酸、苯巴比妥、左乙拉西坦）。氯硝西泮（ClonazepamCZP)The First Affiliated Hospital of Fujian Medical University神经外科患者围手术期癫痫的防治

13、颅脑外伤共识推荐：严重颅脑损伤的患者（典型表现为长时间的意识丧失，CT表现为颅内血肿或脑挫裂伤，或/和凹陷性骨折）可应用预防性AED治疗，开始为静脉途径负荷量，应在伤后尽早用药以减少伤后早期痫性发作（7d内）的风险（A-1）不推荐外伤7d后常规预防性应用苯妥英钠、卡马西平或丙戊酸来减少创伤后晚期痫性发作（7d后）的风险（A-1）颅脑外伤手术后颅脑外伤手术后以下情况建议预防性应用抗癫痫药物以下情况建议预防性应用抗癫痫药物A.A.格拉斯哥昏迷评分格拉斯哥昏迷评分 10 2424小时）的昏迷或记忆缺失小时）的昏迷或记忆缺失v预防性应用AEDsv入院至去骨瓣术前v丙戊酸钠注射液 0.8 iv st!v

14、 “NS 36ml+丙戊酸钠注射液 1.2”iv泵入 2ml/hv去骨瓣术后v丙戊酸钠注射液 0.8 iv st!“NS 36ml+丙戊酸钠注射液 1.2”iv泵入 2ml/h使用2天。v术后第1天恢复胃肠道营养后改丙戊酸钠口服液鼻饲15ml q12h（按公斤体重计算剂量）。术后共使用7天。共识推荐：颅脑外伤：严重颅脑损伤的患者（典型表现为长时间的意识丧失，CT表现为颅内血肿或脑挫裂伤，或/和凹陷性骨折）可应用预防性AED治疗，开始为静脉途径负荷量，应在伤后尽早用药以减少伤后早期痫性发作（7d内）的风险（A-1）不推荐外伤7d后常规预防性应用苯妥英钠、卡马西平或丙戊酸来减少创伤后晚期痫性发作（

15、7d后）的风险（A-1）中华医学会神经外科学分会中国神经外科重症管理协作组 脑血管病在卒中后没有抽搐发作或没有亚临床发作的患者不做AEDs预防性治疗（A-1）但是对于之前有抽搐史、脑实质内血肿或大脑中动脉动脉瘤的患者可以考虑应用（B-2）对于术后无抽搐的患者，特别是病情稳定并在承受AEDs不良反应的患者，应在手术后1周逐渐减量并停用抗癫痫药物。幕上脑血管病幕上脑血管病A.A.近皮质的海绵状血管瘤或动静脉畸形（尤其是颞叶）近皮质的海绵状血管瘤或动静脉畸形（尤其是颞叶）B.B.脉瘤破裂合并脑内血肿或大脑中动脉动脉瘤脉瘤破裂合并脑内血肿或大脑中动脉动脉瘤C.C.自发性脑内血肿自发性脑内血肿D.D.术

16、中损伤引流静脉或皮质供血动脉，预期会有明显脑术中损伤引流静脉或皮质供血动脉，预期会有明显脑 水肿或皮质脑梗死水肿或皮质脑梗死 “NS 36ml+丙戊酸钠注射液 1.拉莫三嗪（LamotrigineLTG)格拉斯哥昏迷评分 10The First Affiliated Hospital of Fujian Medical University乙琥胺（EthosuximideESM)612岁 100mg/d颅脑外伤：严重颅脑损伤的患者（典型表现为长时间的意识丧失，CT表现为颅内血肿或脑挫裂伤，或/和凹陷性骨折）可应用预防性AED治疗，开始为静脉途径负荷量，应在伤后尽早用药以减少伤后早期痫性发作（7

17、d内）的风险（A-1）苯巴比妥（PhenobarbitonePB)5岁 5mg/(kg.5岁 5mg/(kg.根据发作类型的选药原则2”iv泵入 2ml/h4001200mg/d氨己烯酸（VigabatrinVGB)氨己烯酸（VigabatrinVGB)神经外科患者围手术期癫痫的防治常用抗癫痫药物使用方法及有效血药浓度不推荐外伤7d后常规预防性应用苯妥英钠、卡马西平或丙戊酸来减少创伤后晚期痫性发作（7d后）的风险（A-1）多药联合治疗的患者，每次只能减掉一种药物，并且撤掉一种药物之后，至少间隔1月，如仍无作，再撤掉第二种药物苯巴比妥（PhenobarbitonePB)根据发作类型的选药原则AE

18、D治疗应针对患者癫痫发作的类型或患者可能存在癫痫发作风险进行恰当的选择近皮质的海绵状血管瘤或动静脉畸形（尤其是颞叶）但是对于之前有抽搐史、脑实质内血肿或大脑中动脉动脉瘤的患者可以考虑应用（B-2）常用抗癫痫药物使用方法及有效血药浓度（优选）神经外科患者围手术期癫痫的防治氯硝西泮（ClonazepamCZP)病灶侵犯皮质或手术切除过程中损伤皮质严重者乙琥胺（EthosuximideESM)格拉斯哥昏迷评分 10但是对于之前有抽搐史、脑实质内血肿或大脑中动脉动脉瘤的患者可以考虑应用（B-2）脑血管病5岁 5mg/(kg.开始时应单药治疗，最大耐受剂量仍不能有效控制时，再考虑联合用药。The Fir

19、st Affiliated Hospital of Fujian Medical University2”iv泵入 2ml/hThe First Affiliated Hospital of Fujian Medical University术中损伤引流静脉或皮质供血动脉，预期会有明显脑The First Affiliated Hospital of Fujian Medical University扑米酮（PrimidonePRM)围手术期癫痫的预防AED治疗应针对患者癫痫发作的类型或患者可能存在癫痫发作风险进行恰当的选择5岁 5mg/(kg.“NS 36ml+丙戊酸钠注射液 1.（优选）神

20、经外科患者围手术期癫痫的防治格拉斯哥昏迷评分 102013;93(23):1765-1779.颅脑外伤：严重颅脑损伤的患者（典型表现为长时间的意识丧失，CT表现为颅内血肿或脑挫裂伤，或/和凹陷性骨折）可应用预防性AED治疗，开始为静脉途径负荷量，应在伤后尽早用药以减少伤后早期痫性发作（7d内）的风险（A-1）The First Affiliated Hospital of Fujian Medical University612岁 100mg/d乙琥胺（EthosuximideESM)8 iv st!“NS 36ml+丙戊酸钠注射液 1.8 iv st!“NS 36ml+丙戊酸钠注射液 1.开

21、始时应单药治疗，最大耐受剂量仍不能有效控制时，再考虑联合用药。苯巴比妥（PhenobarbitonePB)根据发作类型的选药原则5岁 5mg/(kg.但是对于之前有抽搐史、脑实质内血肿或大脑中动脉动脉瘤的患者可以考虑应用（B-2）根据发作类型的选药原则苯妥英钠（PhenytoinPHT)AED治疗应针对患者癫痫发作的类型或患者可能存在癫痫发作风险进行恰当的选择颅脑外伤氨己烯酸（VigabatrinVGB)8 iv st!“NS 36ml+丙戊酸钠注射液 1.但是对于之前有抽搐史、脑实质内血肿或大脑中动脉动脉瘤的患者可以考虑应用（B-2）乙琥胺（EthosuximideESM)对于术后无抽搐的患

22、者，特别是病情稳定并在承受AEDs不良反应的患者，应在手术后1周逐渐减量并停用抗癫痫药物。广泛脑挫伤或颅骨凹陷性骨折；（优选）神经外科患者围手术期癫痫的防治乙琥胺（EthosuximideESM)扑米酮（PrimidonePRM)神经外科抗癫痫药物(AEDs)的应用推荐612岁 100mg/dThe First Affiliated Hospital of Fujian Medical University丙戊酸钠（Sodium valproateVPA)多药联合治疗的患者，每次只能减掉一种药物，并且撤掉一种药物之后，至少间隔1月，如仍无作，再撤掉第二种药物 “NS 36ml+丙戊酸钠注射液

23、1.2013;93(23):1765-1779.根据发作类型的选药原则2”iv泵入 2ml/hThe First Affiliated Hospital of Fujian Medical University颅脑外伤：严重颅脑损伤的患者（典型表现为长时间的意识丧失，CT表现为颅内血肿或脑挫裂伤，或/和凹陷性骨折）可应用预防性AED治疗，开始为静脉途径负荷量，应在伤后尽早用药以减少伤后早期痫性发作（7d内）的风险（A-1）以下情况建议预防性应用抗癫痫药物612岁 100mg/d2013;93(23):1765-1779.The First Affiliated Hospital of Fuji

24、an Medical UniversityThe First Affiliated Hospital of Fujian Medical University根据发作类型的选药原则苯巴比妥（PhenobarbitonePB)苯巴比妥（PhenobarbitonePB)次选：丙戊酸、奥卡西平、左乙拉西坦、托吡酯、拉莫三嗪等广泛脑挫伤或颅骨凹陷性骨折；但是对于之前有抽搐史、脑实质内血肿或大脑中动脉动脉瘤的患者可以考虑应用（B-2）多药联合治疗的患者，每次只能减掉一种药物，并且撤掉一种药物之后，至少间隔1月，如仍无作，再撤掉第二种药物格拉斯哥昏迷评分 10肌阵挛发作首选药物是丙戊酸、次选为拉莫三嗪、氯硝西泮。“NS 36ml+丙戊酸钠注射液 1.5岁 5mg/(kg.8 iv st!“NS 36ml+丙戊酸钠注射液 1.神经外科患者围手术期癫痫的防治失神发作首选乙琥胺和丙戊酸。