真菌性脓毒症诊治对策授课课件.ppt

1、真菌性脓毒症诊治对策（优选）真菌性脓毒症诊治对（优选）真菌性脓毒症诊治对策策CRP折点为1mg/dl时，敏感度为88%，特异度70%。中国当代儿科杂志 2007;9(4):347-350体温38或50%单纯白念40.2%同时感染白念和非白念其他不详306例确诊ICI 患者,95%患者以念珠菌血症为唯一的诊断依据非白念株菌的菌株数非白念株菌的菌株数腹腔真菌脓毒症病原体分布特点腹腔真菌脓毒症病原体分布特点 前瞻性队列研究。入组腹腔脓毒症和器官功能衰竭的患者221名。腹腔脓毒症定义为消化道穿孔伴有持续的炎症反应导致的脓毒症或脓毒性休克和器官功能衰竭。术中或术后取腹腔引流液做细菌或真菌培养。微生物分离

2、率为66.9%（170/221）。上消化道感染念珠菌分离率高于下消化道感染。Infection.2009 Dec;37(6):522-7.真菌性脓毒症诊断对策真菌性脓毒症诊断对策真菌性脓毒症治疗对策真菌性脓毒症治疗对策 大纲大纲延迟抗感染治疗影响脓毒症患者生存率延迟抗感染治疗影响脓毒症患者生存率1989-2004在美国和加拿大10家医院14个ICU进行的回顾性队列研究。共入组2731名脓毒性休克患者。抗真菌治疗在低血压出现后每延误1h，生存几率减少12%。只有50%的患者在确诊低血压后接受了有效的*抗感染治疗。*培养阴性的脓毒症患者，有效的抗感染治疗指治疗药物与指南推荐的经验性治疗药物相符。C

3、rit Care Med 2006;34:15891596进展一：降钙素原（进展一：降钙素原（PCT）对真菌性脓毒症诊断价值）对真菌性脓毒症诊断价值PCTPCT与脓毒症的关系最早在与脓毒症的关系最早在19931993年柳叶刀中报道。年柳叶刀中报道。PCT PCT 诊断细菌诊断细菌脓毒症的敏感度和特异度（脓毒症的敏感度和特异度（88%,81%88%,81%），高于），高于CRPCRP（75%,67%75%,67%）。）。PCTPCT在病原体感染早期开始分泌，改善早期诊断脓毒症的准确性，在病原体感染早期开始分泌，改善早期诊断脓毒症的准确性，反映感染程度和评估预后。反映感染程度和评估预后。起始正确选

4、择抗感染药物对脓毒症患者预后很重要。目前一些起始正确选择抗感染药物对脓毒症患者预后很重要。目前一些研究者开始关注研究者开始关注PCTPCT在鉴别细菌和真菌脓毒症中的作用。在鉴别细菌和真菌脓毒症中的作用。特殊病原体感染中的特殊病原体感染中的PCTPCT水平水平病因病因降钙素原临界点降钙素原临界点(ng/mL)评论评论参考文献参考文献侵袭性真菌感染 0.5 第1天诊断IFI敏感度和特异度分别为 73%，69%。第3天是67%，71%Eur J Clin Microbiol Infect Dis(2005)24:272275军团菌0.5(平均 13.5)敏感性86.7%Clin Microbiol

5、Infect 2009;15:10201025肺结核2(平均 4.16)敏感性30%特异性82%,建议在HIV患者中使用Int J Tuberc Lung Dis.2006;10(5):510-5.支原体0.5(0.2-0.96)敏感性20%,反应严重程度中国当代儿科杂志 2007;9(4):347-3502003-2005年共招募意大利维罗纳大学医院入外科 ICU至少48h，具有念珠菌高危因素和脓毒症表现的患者共130人。体温38或36时 作血培养，每天检测PCT和CRP值。取作血培养当天的PCT和CRP值分析。Journal ofInfection(2010)60,425-430脓毒症和器

6、官衰竭标志物在细菌和念珠菌脓毒症患者中的差异脓毒症和器官衰竭标志物在细菌和念珠菌脓毒症患者中的差异本研究中细菌脓毒症患者PCT和CRP较真菌脓毒患者高。取PCT折点为2ng/ml时，鉴别诊断真菌脓毒症的敏感度92%，特异度93%。CRP折点为100mg/L时，敏感度82%，特异度53%。两者联合评估并不增加念珠菌脓毒症的敏感度和特异度。Journal ofInfection(2010)60,425-430PCT对鉴别细菌和念珠菌感染的临床意义对鉴别细菌和念珠菌感染的临床意义1999-2003从希腊雅典一所500个床位的教学医院入组603名SIRS并有IFI高危因素的患者。从发热当天开始1、3、

7、5、10天检测血PCT、CRP和甘露聚糖抗原。最后符合2002EORTC标准，确诊或临床诊断为IFI脓毒症患者44名和确诊细菌脓毒症患者47名。PCT折点取0.5 ng/ml，第1天诊断IFI敏感度和特异度分别为 73%，69%。第3天是67%，71%。联合CRP100mg/l时，敏感度和特异度分别为84%和65%。Eur J Clin Microbiol Infect Dis(2005)24:272275PCT对鉴别细菌和念珠菌感染的临床意义对鉴别细菌和念珠菌感染的临床意义前瞻性观察35例有感染症状和体征早产新生儿在出生第3、7、10天时CRP和PCT水平。血培养确诊细菌或真菌感染。用t检验

8、比较细菌感染组和真菌感染组的差异。取PCT折点为0.7ng/ml鉴别诊断真菌和细菌脓毒症时，敏感度96%，特异度84%。CRP折点为1mg/dl时，敏感度为88%，特异度70%。Inflamm Res 2010;59(8):5816.取作血培养当天的PCT和CRP值分析。起始正确选择抗感染药物对脓毒症患者预后很重要。CID 2009,48:503-536;Am J Respir Crit Care Med 183.1999;28:10719.CID 2009,48:503-536;Am J Respir Crit Care Med 183.Ellis回顾队列研究观察到32%念珠菌血症患者发生M

9、ODS，30%发生脓毒症，38%发生脓毒性休克。2009 Dec;37(6):522-7.PCT对鉴别细菌和念珠菌感染的临床意义前瞻性观察35例有感染症状和体征早产新生儿在出生第3、7、10天时CRP和PCT水平。中国当代儿科杂志 2007;9(4):347-350腹腔脓毒症定义为消化道穿孔伴有持续的炎症反应导致的脓毒症或脓毒性休克和器官功能衰竭。Int J Tuberc Lung Dis.血培养确诊细菌或真菌感染。038+念珠菌多处定植x1.2008 July;46(7):22222226.进展二：血标本阳性培养时间（进展二：血标本阳性培养时间（TTP）对）对快速诊断导管相关性念珠菌血症的价

10、值快速诊断导管相关性念珠菌血症的价值本研究数据来自以色列2005-2006年全国念珠菌血症监测系统中的两个医学中心。两个中心使用的是BacT/Alert自动血培养系统。参与研究患者至少有一次血培养阳性，共61名，78.7%有中央静脉插管。参加者分为三组：确诊确诊CRC：导管头分离到15个念珠菌菌落，并与血培养种属一致。疑诊疑诊CRC：念珠菌血症并有插管，但未做导管头培养。无无CRC：导管头未分离到念珠菌，或未做导管头培养但能确定念珠菌血症的原因。J Clin Microbiol.2008 July;46(7):22222226.血标本阳性培养时间（血标本阳性培养时间（TTP）对快速诊断）对快速

11、诊断导管相关性念珠菌血症的价值导管相关性念珠菌血症的价值J Clin Microbiol.2008 July;46(7):22222226.确诊导管相关性念珠菌血症平均TTP为17.3h，显著性短于非导管相关性念珠菌血症38.2h（P 0.001）。取折点为30h时，敏感度和特异度分别为100%和51.4%。ROC为0.76。真菌性脓毒症诊断对策真菌性脓毒症治疗对策2012 May;73(1):45-8.2009 Dec;37(6):522-7.分值越高，发生念珠菌感染可能性越大血标本阳性培养时间（TTP）对快速诊断导管相关性念珠菌血症的价值只有50%的患者在确诊低血压后接受了有效的*抗感染治

12、疗。306例确诊ICI 患者,95%患者以念珠菌血症为唯一的诊断依据腹腔脓毒症定义为消化道穿孔伴有持续的炎症反应导致的脓毒症或脓毒性休克和器官功能衰竭。联合CRP100mg/l时，敏感度和特异度分别为84%和65%。两者联合评估并不增加念珠菌脓毒症的敏感度和特异度。只有50%的患者在确诊低血压后接受了有效的*抗感染治疗。PCT对鉴别细菌和念珠菌感染的临床意义 TTP对鉴别诊断光滑、克柔念珠菌血症的价值对鉴别诊断光滑、克柔念珠菌血症的价值克柔念珠菌对氟康唑天然耐药，光滑念珠菌对氟康唑呈剂量依赖性耐药。因此早期鉴别克柔，光滑念珠菌对治疗方案的 选择有重要意义。如果TTP24.7h，光滑或克柔念珠菌

13、的可能性最小。敏感度97.1%，特异度58.9%，阳性预测值36.6%，阴性预测值98.8%。Journal of Medical Microbiology(2012),61,701704Clin Infect Dis.2012 May;73(1):45-8.克柔念珠菌对氟康唑天然耐药，光滑念珠菌对氟康唑呈剂量依赖性耐药。Viscoli等报道的是欧洲癌症研究组织开展的一项监测研究，249例念珠菌血症中脓毒性休克发生率为10%。2008 July;46(7):22222226.PCT对鉴别细菌和念珠菌感染的临床意义入组腹腔脓毒症和器官功能衰竭的患者221名。腹腔脓毒症定义为消化道穿孔伴有持续的炎

14、症反应导致的脓毒症或脓毒性休克和器官功能衰竭。-全胃肠外营养（days1-3），PCT在病原体感染早期开始分泌，改善早期诊断脓毒症的准确性，反映感染程度和评估预后。无CRC：导管头未分离到念珠菌，或未做导管头培养但能确定念珠菌血症的原因。2012 May;73(1):45-8.常见念珠菌属血培养阳性时间常见念珠菌属血培养阳性时间TTPJournal of Medical Microbiology(2012),61,701704进展三危重患者侵袭性念珠菌感染预测方法进展三危重患者侵袭性念珠菌感染预测方法 方法方法 临界值临界值意义意义敏感度敏感度特异度特异度念珠菌定植指数念珠菌定植指数念珠菌定植

15、部位数量念珠菌定植部位数量/受受检部位检部位(咽，气管和胃等咽，气管和胃等)数量数量0.5分值越高，发生念珠菌感分值越高，发生念珠菌感染可能性越大染可能性越大72.4%47.4%念珠菌评分念珠菌评分严重败血症严重败血症x2.038+念珠念珠菌多处定植菌多处定植x1.12+手术手术x0.997+胃肠外营养胃肠外营养x0.9082.5分值越高，发生念珠菌感分值越高，发生念珠菌感染可能性越大染可能性越大81%74%临床预测规则临床预测规则临床危险因素组合临床危险因素组合机械通气至少机械通气至少24h+中央静中央静脉插管（脉插管（day1-3）+接受接受广谱抗生素治疗（广谱抗生素治疗（day 1-3）

16、+一下任意一下任意1项：项：-全胃肠外营养（全胃肠外营养（days1-3），），-透析治疗（透析治疗（days 1-3）-大型外科手术大型外科手术-胰腺炎胰腺炎-接受类固醇治疗接受类固醇治疗-接受其他免疫抑制剂治疗接受其他免疫抑制剂治疗50%83%Leon C,Ruiz-Santana,Saavedra P,et al.Crit Care Med.2009;37:1624-33.Ostrosky-Zeichner L,Pappas PG,Shoham S,et al.Mycoses 2011;54:4651.Leon C,Ruiz-Santana,Saavedra P,et al.Int J

17、Tuberc Lung Dis.038+念珠菌多处定植x1.*培养阴性的脓毒症患者，有效的抗感染治疗指治疗药物与指南推荐的经验性治疗药物相符。96128,2011;Intensive Care Med(2009)35:2062142012 May;73(1):45-8.Journal of Medical Microbiology(2012),61,701704腹腔脓毒症定义为消化道穿孔伴有持续的炎症反应导致的脓毒症或脓毒性休克和器官功能衰竭。PCT在病原体感染早期开始分泌，改善早期诊断脓毒症的准确性，反映感染程度和评估预后。血标本阳性培养时间（TTP）对快速诊断导管相关性念珠菌血症的价值两者

18、联合评估并不增加念珠菌脓毒症的敏感度和特异度。306例确诊ICI 患者,95%患者以念珠菌血症为唯一的诊断依据真菌性脓毒症诊断对策真菌性脓毒症诊断对策真菌性脓毒症治疗对策真菌性脓毒症治疗对策 大纲大纲Chest.2009;136:1237-1248.1996-2005，从加拿大、美国、阿拉伯共22个医学中心收集到5,715个脓毒性休克患者。分析起始抗生素治疗和患者生存率的关系。不恰当经验性抗微生物治疗显著增加患者死亡率。血标本阳性培养时间（TTP）对快速诊断导管相关性念珠菌血症的价值Int J Tuberc Lung Dis.PCT对鉴别细菌和念珠菌感染的临床意义参与研究患者至少有一次血培养阳

19、性，共61名，78.共入组2731名脓毒性休克患者。进展三危重患者侵袭性念珠菌感染预测方法2003;41:5218.进展三危重患者侵袭性念珠菌感染预测方法上消化道感染念珠菌分离率高于下消化道感染。Crit Care Med 2006;34:15891596该指南总结了念珠菌血症和脓毒症的经验性用药选择。Patel GP,Simon D,Scheetz M,et al.如何治疗真菌性脓毒症如何治疗真菌性脓毒症根据近期临床试验的数据证实，对于选择棘白菌素类或两性霉根据近期临床试验的数据证实，对于选择棘白菌素类或两性霉素素B作为初始治疗的患者，若临床症状改善，并且致病菌可能作为初始治疗的患者，若临床

20、症状改善，并且致病菌可能对氟康唑敏感（如白色念珠菌、近平滑念珠菌以及热带念珠对氟康唑敏感（如白色念珠菌、近平滑念珠菌以及热带念珠菌），降阶梯选择氟康唑治疗是合理的。菌），降阶梯选择氟康唑治疗是合理的。2009 IDSA念珠菌指南如何治疗真菌性脓毒症：降阶梯疗法如何治疗真菌性脓毒症：降阶梯疗法SWISS MED WKLY 2006；136：447-463瑞典5所教学医院感染病学家、临床微生物学家和临床流行病学家浏览了近年发表的成人侵袭性真菌感染文献后，制定了一套瑞典念珠菌指南。该指南总结了念珠菌血症和脓毒症的经验性用药选择。脓毒症的首选药物是卡泊芬净。非粒缺患者经验性治疗的药物选择非粒缺患者经验

21、性治疗的药物选择中重症血流动力学不稳定，曾接触唑类，有光滑、克柔高危因素中重症血流动力学不稳定，曾接触唑类，有光滑、克柔高危因素AmBL-AmBABCDABLCCASMICFLUVORIIDSA1st-lineB-III1st-lineB-IIIASID 2nd-line A 1st-line C1st-line C 1st-line C1st-line B 2nd-line B ATSB-IIIB-IIIB-IIIB-IIIB-IIIB-IIIGermany2nd-line2nd-line2nd-line2nd-line1st-line1st-line念珠菌专家共识首选首选首选CID 200

22、9,48:503-536;Am J Respir Crit Care Med 183.96128,2011;Intensive Care Med(2009)35:206214 Internal Medicine Journal 38(2008)468476;中国感染与化疗杂志,2011,11(2):81-96 经验性治疗的药物选择非粒缺患者经验性治疗的药物选择非粒缺患者轻症，血流动力学稳定，未接触过唑类，无轻症，血流动力学稳定，未接触过唑类，无光滑、克柔高危因素光滑、克柔高危因素AmBL-AmBABCDABLCCASMICFLUVORIIDSA2nd-lineB-III2nd-lineB-II

23、I1st-lineB-III1st-lineB-III1st-lineB-IIIASID 2nd-line A 2nd-line B 2nd-line B 2nd-line B 2nd-line B 1st-line A2nd-line B ATSB-IIB-IIB-IIGermany2nd-line2nd-line2nd-line2nd-line2nd-line1st-line2nd-line重症推荐推荐推荐推荐推荐推荐推荐推荐念珠菌专家共识首选CID 2009,48:503-536;Am J Respir Crit Care Med 183.96128,2011;Intensive Car

24、e Med(2009)35:206214 Internal Medicine Journal 38(2008)468476;中华内科杂志,2007,46(11):960-971中国感染与化疗杂志,2011,11(2):81-96 真菌性脓毒症诊断对策真菌性脓毒症治疗对策进展一：降钙素原（PCT）对真菌性脓毒症诊断价值降钙素原临界点(ng/mL)CRP折点为1mg/dl时，敏感度为88%，特异度70%。2009;136:1237-1248.参与研究患者至少有一次血培养阳性，共61名，78.血标本阳性培养时间（TTP）对快速诊断导管相关性念珠菌血症的价值克柔念珠菌对氟康唑天然耐药，光滑念珠菌对氟康

25、唑呈剂量依赖性耐药。根据近期临床试验的数据证实，对于选择棘白菌素类或两性霉素B作为初始治疗的患者，若临床症状改善，并且致病菌可能对氟康唑敏感（如白色念珠菌、近平滑念珠菌以及热带念珠菌），降阶梯选择氟康唑治疗是合理的。-透析治疗（days 1-3）前瞻性观察35例有感染症状和体征早产新生儿在出生第3、7、10天时CRP和PCT水平。2012 May;73(1):45-8.第1天诊断IFI敏感度和特异度分别为 73%，69%。2009;136:1237-1248.真菌性脓毒症诊断对策真菌性脓毒症治疗对策Ostrosky-Zeichner L,Pappas PG,Shoham S,et al.Jou

26、rnal of Medical Microbiology(2012),61,701704只有50%的患者在确诊低血压后接受了有效的*抗感染治疗。瑞典5所教学医院感染病学家、临床微生物学家和临床流行病学家浏览了近年发表的成人侵袭性真菌感染文献后，制定了一套瑞典念珠菌指南。根据近期临床试验的数据证实，对于选择棘白菌素类或两性霉素B作为初始治疗的患者，若临床症状改善，并且致病菌可能对氟康唑敏感（如白色念珠菌、近平滑念珠菌以及热带念珠菌），降阶梯选择氟康唑治疗是合理的。腹腔脓毒症定义为消化道穿孔伴有持续的炎症反应导致的脓毒症或脓毒性休克和器官功能衰竭。真菌性脓毒症诊断对策真菌性脓毒症治疗对策上消化道感染念珠菌分离率高于下消化道感染。中国当代儿科杂志 2007;9(4):347-350Advances in Sepsis 2008 6(3)CID 2009,48:503-536;如何治疗真菌性脓毒症：降阶梯疗法如何治疗真菌性脓毒症：降阶梯疗法根据2009年念珠菌指南，对于血流动力学不稳定的念珠菌感染经验性治疗 推荐棘白菌素。